Coma mixedematoso

Coma mixedematoso
 Forma grave de hipotiroidismo, com reconhecimento difícil pela baixa
prevalência e sintomatologia não específica. Assim, o diagnóstico é
facilitado se considerado.
 Mais freqüente em mulheres, principalmente acima dos 60 anos e na
época de inverno (exposição a baixas temperaturas).
Fatores precipitantes
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INFECÇÃO/ SEPSE
EXPOSIÇÃO AO FRIO INTENSO
DROGAS E MEDICAMENTOS
DOENÇA PULMONAR
AVC
ADMINISTRAÇÃO DE SEDATIVOS
ISUFICIÊNCIA CARDÍACA
SANGRAMENTO GASTRINTESTINAL
CIRURGIA
QUEIMADURAS
TRAUMA
HIPONATREMIA
HIPOTIROIDISMO NÃO TRATADO OU MÁ ADERÊNCIA AO
TRATAMENTO
Causas básicas
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TIREOIDECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL PRÉVIA
TRATAMENTO ABLATIVO COM IODO RADIOATIVO
TIROIDITE DE HASHIMOTO DE LONGA EVOLUÇÃO
DOENÇAC HIPOTALAMICAS-HIPOFISÁRIAS
DROGAS: AMIODARONA, CONTRASTES IODADOS, LÍTIO,
RIFAMPICINA, ANTICONVULSIVANTES
Quadro clínico: essencial para o diagnóstico: alteração do nível da
consciência (maioria não está em coma) + termorregulação defeituosa +
fatores precipitantes
 maioria com antecedente de hipotiroidismo com quadro clínico
compatível com esse diagnóstico;
 bradicardia associada a insuficiência respiratória (hipercapnia e
hipoxemia), derrame pericárdico e hipotensão; sinais de ICC
 dor e distensão abdominal com náuseas e vômitos, pseudo-obstrução,
atonia gástrica e diminuição da motilidade intestinal (íleo paralítico e
megacólon);
 hipotermia mesmo em quadro infeccioso;
 alteração do nível de consciência: desorientação, letargia, confusão,
psicose, convulsões e coma. Reflexos tendíneos diminuídos ou
ausentes.
 atrofia e perda de massa muscular.
 edema de face, pés, mãos, macroglossia. Derrame pleural, pericárdico
e/ou ascite.Retenção urinária
 Pele seca, fria e pêlos ralos e finos.
 Radiografia de tórax: aumento da área cardíaca e ECG bradicardia
sinusal com complexos de baixa voltagem difusa
Laboratório
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Hiponatremia /SIADH /Hipocloremia /aumento da creatinina;
Hipoxemia/ Hipercapnia, Acidose respiratória;
Anemia leve e normocrômica/ leucocitose ou leucopenia;
Aumento de creatinofosfoquinase, geralmente >500U/L;
Hipercolesterolemia e hipoglicemia;
Aumento de transaminases;
Hormonal: diminuição de T4 e T3 totais, diminuição de T4 livre e
aumento de TSH. No hipotiroidismo central ou co-existência da
Síndrome do eutiroideo doente, TSH baixo ou nos limites inferiores
da normalidade.Pode ocorrer hipocortisolismo ou deficiência de
outros hormônios hipofisários.
Avaliação Laboratorial no Coma Mixedematoso
T4 livre
TSH
CPK Gasometria arterial
Glicemia
Sódio/ Potássio
Hemograma
Cortisol
Uréia/ Creatinina
Hemocultura
Urina I e Urocultura
Eletrocardiograma
Radiografia de tórax
Colesterolemia
Diagnóstico diferencial:
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intoxicação exógena
hipoglicemia
hipercalcemia
AVC
hematoma subdural
hiponatremia
doença do eutiroidiano doente (pode estar associado ao
mixedema)
Tratamento: deve ser realizado em unidade de terapia intensiva.
1) Rápida reposição hormonal (mesmo antes dos resultados laboratoriais);
Ataque VO
Manutenção EV
LEVOTIROXINA
(T4)
300-500ug
ou
2ug/Kg
500ug
50-100ug/dia
Manutenção VO
100-175ug/dia
Ataque EV
LIOTIRONINA ASSOCIADOS
(T3)
(T4 +T3)
10-20ug
T4:200-300ug
T3:10ug
10ug 4/4h por T4: 50ug a
24hs; após 10mg 100ug/ dia
6/6h ou 8/8h
T3:10ug
de
8/8h a 12/12h
T4: 50ug a
100ug/dia
Também pode ser feito o seguinte esquema:
• LT4 e.v.: 250 a 500 mcg inicialmente e depois 75 a 150 mcg diariamente;
• LT4 v.o.: por sonda, 500 a 1000 mcg inicial e posteriormente 100 a 200 mcg
por dia;
• T3 e.v.: 75 a 200 mcg no 1o. dia e depois 25 a 50 mcg em 3 ou 4 doses
divididas;
• T3 v.o.: 100 a 250 mcg no 1o. dia e depois 50 a 100 mcg em doses divididas.
2) Melhor via para reposição é a endovenosa; Se não disponível EV fornecer
VO ou por sonda.Manter EV até paciente poder ingerir T4 VO.
3) Maioria dos autores preconiza uso isolado de T4 (pelos riscos cardíacos
da reposição com T3);
4) Se insuficiência adrenal transitória: hidrocortisona endovenosa -100mg
cada 6 a 8 horas até melhora clínica ou cortisol > 34ug/ dL ou teste da
cortrosina normal.Redução progressiva posteriormente;
5) Medidas de suporte:
 aquecimento central, evitando aquecimento periférico. Se
persistência de hipotermia após 48hs, considerar uso de T3;
 ventilação mecânica;
 hiponatremia: Nab >120 mEq/L  somente reposição
hormonal.Casos mais graves tratamento com solução hipertônica
na dose de 0,5 a 1 mEq/L/h mantendo 130mEq/L nas primeiras
24horas. Atenção para volume.
 controle glicêmico e reposição de glicose;
 correção de hipovolemia e avaliação da necessidade de drogas
vasoativas;
 procura de foco infeccioso precipitante.Coleta de dois pares de
hemoculturas, urina I e urocultura.
 a ingestão alimentar não deverá ser permitida até que o paciente
esteja alerta e com ruídos hidroaéreos ativos, quando, então,
alimentação pastosa deverá ser gradualmente instituída
Fatores de mau prognóstico: idade avançada, bradicardia com freqüência
cardíaca menor que 44 bp/ min; e temperatura corporal abaixo de 34°C,
hipotermia persistente não responsiva até 72 h de terapia, septicemia, infarto
do miocárdio e hipotensão arterial.