Leishmaniose Visceral

Hospital Regional da Asa Sul
Caso Clínico:
Leishmaniose Visceral
Apresentação:Aline Luiza Freire do Nascimento
Coordenação: Luciana Sugai
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
11/7/2008
Caso Clínico
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Identificação:M.V.S.,3 anos e 9 meses, natural e procedente de Unaí-MG
Informante : Mãe adotiva
QP: Dor na barriga há 2 meses
HDA: Mãe relata que a criança iniciou quadro de dor abdominal difusa sem
fatores de melhora associado , sem relação com alimentação. Relata que no
último mês ,associado ao quadro álgico, a criança apresentou picos febris
(38,5º-39º C) diários principalmente no final da tarde. Refere que a febre cedia
com antitérmicos comuns. Nega vômitos, náuseas e diarréia.Refere que nas
últimas duas semanas notou aumento considerável do volume abdominal.
Procurou serviço médico em Unaí-MG onde foi realizado hemograma que
mostrou uma plaquetopenia e anemia. Foi encaminhado para o HRAS para
investigação diagnóstica e conduta.
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Revisão de Sistemas
Nega perda de peso
Nega alterações oculares e de visão
Nega otalgia, otorréia e diminuição da audição
Nega epistaxe e rinorréia
Nega gengivorragia ou qualquer outro sangramento.
Nega taquicardia, palpitação, claudicação e edema.
Nega disfagia, pirose, constipação ou diarréia.
Nega melena e hematoquezia.
Nega tosse, dispnéia, coriza, sibilância
Nega disúria, hematúria, polaciúria, nictúria e dor lombar.
Nega alterações de consciência e da marcha
Antecedentes Pessoais:
 Refere que a criança nasceu de parto cesariano a termo.
Mãe teve pré eclampsia.
 Teve icterícia neonatal e fez fototerapia por poucos
dias. Relata calendário vacinal em dia.
 Refere que a criança mamou ao seio exclusivamente até
o sexto mês e depois junto com a alimentação , foi
desmamado aos 2 anos ( época em que foi adotado).
 Relata atraso do desenvolvimento neuropsicomotor
( andou com 2 anos e falou com 3 anos).
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Antecedentes Patológicos:
Nega doenças da infância. Nega internações
prévias. Faz acompanhamento no ambulatório
de genética. Nega cirurgias prévias, traumas ,
hemotransfusões e alergia a medicamentos.
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Hábitos de Vida:
Reside em casa com a mãe, residência de 3
cômodos com luz elétrica, água encanada e rede
de esgoto. Nega animais domésticos. Refere
vários animais doentes perto da casa onde mora
(cães).
Refere que a criança está freqüentando a creche
sem intercorrências.
Nega tabagistas ou etilistas no domicílio.
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Ao exame físico:
Regular estado geral, prostrado, hipocorado (++/4+), acianótico, anictérico,
hidratado, febril (38,5ºC) Bom estado nutricional.
Boca e orofaringe: sem alterações.
AR: Boa expansibilidade.Murmúrio vesicular fisiológico bilateralmente sem
ruídos adventícios. FR:20irpm
ACV: RCR 2T com bulhas normofonéticas sem sopros.FC:82bpm
Abdome: Globoso, flácido, RHA+ , indolor a palpação superficial e profunda,
Baço palpável a 7cm do rebordo costal esquerdo e fígado palpável a 5 cm do
rebordo costal direito.
Genitália externa: Sem alterações
Extremidades:Sem edema e bem perfundidas.
Exames
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Rx de tórax : normal
Hemograma:
Leucócitos:4.400
Plaquetas: 115.000
HM 3,5
HG 9,4
HT 29,1
VCM:81,5
HCM:26,2
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TGO 51
TGP 13
Eletroforese de Proteínas:
PT 7,3
Albumina 3,7
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Mielograma: Medula puncionada em crista ilíaca
ântero-posterior esquerda com saída de material
ricamente medular normocelular, bem
representada em todas as séries
Presença de parasitas isolados extracelulares
(leishmania)
Evolução
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Paciente iniciou tratamento com Glucantime
após resultado do mielograma.
Manteve picos febris (38,5º) até o D5 de
Glucantime
Hoje paciente está em bom estado geral , sem
queixas e afebril há 48h, hepatoesplenomegalia
mantida e indolor.
Programada alta com seguimento ambulatorial.
Leishmaniose Visceral
Leishmaniose Visceral
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Calazar- origem do nome Kal- azar (febre negra)
Epidemiologia
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No Brasil:
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Casos descritos em todos os estados litorâneos
do Pará ao Paraná e nos estados centrais de
Minas Gerais, Mato Grosso e Goiás.
Agente Etiológico
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Protozoário da espécie donovani e gênero
leishmania.
Agente etiológico
Tipos
 L. donovani infantum- causadora da
leishmaniose visceral na Europa e Ásia.
 L. donovani donovani-comum na Índia e na
África.
 L. donovani chagasi- comum na América do Sul
e na América Central.
Formas: Promastigota (flagelada) e Amastigota
(imóvel).
Vetor
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É transmitida ao homem pela picada do
mosquito fêmea flebotomíneo (Lutzomya
longipalpis)
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Nomes vulgares: Cangalha, asa dura, birigui e
mosquito palha.
Ciclo
Reservatório
Etiopatogenia
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Forma promastigota inoculada
Fagocitada por células mononucleares (amastigota no
interior)
Ruptura dos fagócitos liberação de amastigotas
Parasitismo disseminado de células do sistema
reticulendotelial.
Aumento de fígado, baço, linfonodos e repleção da
medula óssea.
Redução da hematopoiese medular, seqüestro esplênico,
hemólise intravascular, hemorragias, anemia,
trombocitopenia e leucopenia.
Tipos
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Inaparente
Clássica
Oligossintomática
Aguda
Refratária
Quadro Clínico
Período de incubação - Varia de 10 dias a 24 meses,
sendo, em média, 2 a 4 meses.
Mais Frequentes:
 Febre prolongada
 Esplenomegalia
 Hepatomegalia
 Emagrecimento, palidez e anorexia
 Adinamia, apatia e desânimo
 Distensão e desconforto abdominal
Quadro Clínico
Menos Freqüentes:
 Anemia
 Sangramento
 Adenomegalia
 Desnutrição
 Pigmentação cutânea
 Infecções
 Queda de cabelo, petéquias, equimoses
 Icterícia
 Diarréia
Diagnóstico
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Hemograma- anemia, leucopenia, neutropenia,
eosinopenia, plaquetopenia.
Proteínas séricas- hipergamaglobulinemia
policlonal e hipoalbuminemia. Dosagem de
proteínas: há uma forte inversão da relação
albumina/globulina, com padrões tão
acentuados quanto no mieloma múltiplo.
Proteína C e VHS aumentados
Transaminases aumentadas em até 3 vezes
Confirmação Diagnóstica
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Mielograma e mielocultura (sensibilidade de
50-90%).
Punção ou aspiração hepática ou esplênica
( se não há plaquetopenia<40.000 ou
coagulopatia)-sensibilidade de 75 a 90%.
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Sorologia:
 Imunofluorescência indireta- > 1:32 na forma
clássica, com sensibilidade e especificidade de
90%.
 Elisa- sensibilidade e especificidade de 96%.
 Fixação do complemento.
Diagnóstico Diferencial
Várias doenças podem apresentar quadro
clínico semelhante tais como:
 Salmolenose
 Malária
 Toxoplasmose generalizada
 Histoplasmose generalizada
 Doenças linfoproliferativas
 Doenças de depósito lisossomal.
Tratamento
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Antimoniais Pentavalentes (Glucantime) menos
tóxicos que os antimoniais trivalentes.
Rápida excreção- (mais de 90% da dose injetada
excretada na urina em poucas horas).
Mecanismo de Ação –Leishmanicida e
Imunoestimulador.
Tratamento
Esquema recomendado pela OMS:
20mg/kg/dia de N-metilglucamina
( Glucantime) por quatro semanas com dose
máxima de 850mg/dia.
No mínimo 20 e no máximo 40 dias consecutivos.
Fazer acompanhamento clínico e com exames
complementares para detecção de possíveis
manifestações de intoxicação (hemograma e
ECG).
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Efeitos Colaterais
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Artralgia, mialgia, dor abdominal, náuseas,
cefaléia, alterações renais, alterações hepáticas e
cardiotoxicidade- arritmias e alterações
eletrocardiográficas.
Tratamento
A anfotericina B é a droga leishmanicida mais potente disponível comercialmente, atuando
nas formas promastigotas e amastigotas, tanto in vitro quanto in vivo. A experiência clínica acumulada com
seu uso no tratamento da LV vem aumentando ao longo dos últimos anos. Tem sido
demonstrado que doses menores do medicamento podem ser utilizadas sem prejuízo
da eficácia com conseqüente diminuição de sua toxicidade.
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A anfotericina B está indicada como primeira escolha em pacientes com sinais de gravidade idade
inferior a 6 meses ou superior a 65 anos, desnutrição grave, co-morbidades, incluindo
infecções bacterianas ou uma das seguintes manifestações clínicas: icterícia, fenômenos hemorrágicos
– (exceto epistaxe), edema generalizado, sinais de toxemia (letargia, má perfusão, cianose,
taquicardia ou bradicardia, hipoventilação ou hiperventilação e instabilidade hemodinâmica). Na
impossibilidade de administração desse fármaco, recomenda-se o encaminhamento do paciente
a um hospital de referência ou o uso do antimoniato de N-metil glucamina, com extrema cautela
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Tratamento de suporte
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Antibioticoprofilaxia
Antibioticoterapia
Suporte nutricional
Suporte hemoterápico.
Critérios de cura
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Os critérios de cura são essencialmente clínicos. O desaparecimento da febre acontece
por volta do segundo ao quinto dia de medicação específica e a redução do volume do
baço e do fígado pode ser verificada nas primeiras semanas.
Os parâmetros hematológicos melhoram a partir da segunda semana.
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A normalização das proteínas séricas se dá de forma lenta e pode levar meses.
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O retorno do apetite, a melhora do estado geral e o ganho ponderal são evidentes
desde o início do tratamento. Nessa situação, o controle parasitológico ao término do
tratamento é dispensável.
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Ao final do tratamento, a presença de eosinófilos no sangue periférico é um índice de
bom prognóstico.
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O paciente tratado deve ser acompanhado durante 12 meses. Ao final desse período, se
permanecer estável, será considerado clinicamente curado.
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Profilaxia
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Controle sanitário
Inquérito sorológico de cães da área afetada e sacrifício
dos cães acometidos.
Borrifação com piretróide das áreas com cães
infectados.
Vigilância e tratamento precoce de todos os casos
humanos.
Alerta permanente a população quanto aos sinais da
doença.
Mosquiteiros, repelentes, telas nas janelas e canis.
Limpeza urbana e peridomicilio.
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Ainda não há vacina eficaz.
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A doença é de notificação compulsória.
Bibliografia
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Infecções e Parasitoses em Pediatria- Calil Kairalla Farhat
Tratado de Pediatria –Nelson 16ª edição.
Pediatria Básica- Eduardo Marcondes 8ª edição.
Leishmaniose visceral grave normas e condutas -Manual do
ministério da saúde
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_lv_grave_nc.pdf
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Doenças causadas por protozoários-
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Leishmaniose Visceral atualização-
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Blackbook Pediatria 2005 3º edição
www.fop.unicamp.br/microbiologia/aulas/protozoarios.pdf
www.bibliomed.com.br/lib/ShowDoc.cfm?LibDocID=13822&ReturnCatID
=1804 - 37k