tomada de decisão em saúde:revisão

TOMADA DE DECISÃO EM SAÚDE:
REVISÃO SISTEMÁTICA E AVALIAÇÃO ECONÔMICA
ALESSANDRA MACIEL ALMEIDA
2012
REVISÕES SISTEMÁTICAS
Porque necessitamos da prática de saúde baseada em
evidência?
• Determinada conduta trará mais benefícios que malefícios
para meu paciente?
• Qual o melhor tratamento para meu paciente?
• Vale a pena solicitar determinado exame diagnóstico?
Citações em Reumatologia
PRINCIPAL RAZÃO PARA OBTER RESPOSTAS DAS
REVISÃO SISTEMÁTICAS
Banco de
dados
Medline
Lilacs
Total
Total de
citações
11.599
517
12.116
Um ano
(2011)
866
35
901
Média
diária
2,4
0,1
2,5
Geralmente não conseguimos nos manter informados!!!!!
REVISÕES SISTEMÁTICAS
• Revisão estruturada da literatura direcionada para responder
a uma pergunta clínica específica.
• Utiliza meios sistemáticos para busca da literatura.
• Aplica critérios predefinidos de inclusão e exclusão de
estudos.
• Avalia criticamente o risco de viés dos estudos incluídos e
fornece a razão da exclusão de estudos.
• Sintetiza dados dos estudos para formular conclusões
combinadas e ponderadas.
REVISÃO SISTEMÁTICA
TIPOS
Quantitativa
Qualitativa
• os dados dos estudos
selecionados
são
sintetizados, mas não
estatisticamente
combinados
• usa métodos estatísticos para
combinar os resultados de dois
ou mais estudos
• Esta combinação pode produzir
uma conclusão mais robusta do
que
fornecida por estudo
individual.
METANÁLISE
VANTAGENS DE UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
• Metodologia clara e reprodutível;
• Evita duplicação de esforços.
• Pode ser rapidamente atualizada, com a inclusão de novos
estudos publicados.
• Evita controvérsias na literatura, pois o que importa não é o
número de estudos favoráveis, mas a soma de todos
adequadamente estudados;
• Auxilia decisões em políticas de saúde.
http://periodicos.saude.gov.br
Aaltonen et al
PLoS One. 2012;7(1):e30275.
SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF THE EFFICACY
AND SAFETY OF EXISTING TNF BLOCKING AGENTS IN
TREATMENT OF RHEUMATOID ARTHRITIS.
Systematic Review and Meta-Analysis of the Efficacy and Safety of
Existing TNF Blocking Agents in Treatment of Rheumatoid
Arthritis.
• Revisões sistemáticas e meta-análises anteriores tem estudado o assunto,
e concluíram que os anti-TNF são eficazes, sendo mais vantajoso utilizá-los
em terapia combinada (associado ao MTX).
• Foram descobertas pequenas diferenças (eficácia e segurança) entre as
substâncias individuais.
• Surgimento de publicações recentes de ensaios clínicos randomizados com
dados adicionais disponíveis para revisões sistemáticas, e estudos sobre
duas novas substâncias, o anti-TNF pegolcertolizumabe e o anticorpo
monoclonal golimumabe*.
Systematic Review and Meta-Analysis of the Efficacy and Safety
of Existing TNF Blocking Agents in Treatment of Rheumatoid
Arthritis.
• Medicamentos avaliados (infliximabe, etanercepte, adalimumabe,
pegolcertolizumabe e golimumabe*) para o tratamento da artrite
reumatóide.
• Objetivo: revisão sistemática e meta-análise sobre a eficácia e segurança
desses medicamentos para o tratamento de AR comparado ao
metotrexato (MTX), placebo ou em associação (anti-TNF+MTX).
BUSCA
• Termos: rheumatoid arthritis, anti-TNF, infliximab, etanercept,
adalimumab, golimumab, certolizumab, randomized clinical trials and
systematic review.
• Bases de dados consultadas: Medline, Cochrane Library, SCOPUS
(including Embase), ISI web of knowledge.
• Clinical trial register (clinicaltrials.gov): pesquisas não publicadas.
• Não houve restrição de idioma.
RISCO DE VIÉS
MEDIDA DE RESULTADO
EFICÁCIA -AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY (ACR):20,50,70
• Melhora na contagem do número de articulações dolorosas ou
edemaciadas.
• E melhora em, pelo menos, três dos seguintes itens:
–
–
–
–
Avaliação global da atividade da doença pelo médico e paciente
Avaliação da dor
Incapacidade física
Reagentes sanguíneos de fase aguda (taxa de sedimentação dos eritrócitos ou proteína
C reativa)
SEGURANÇA
• Frequência de eventos adversos, eventos adversos graves, infecções,
infecções graves,reação no local da aplicação.
• Perdas de acompanhamento devido eventos adversos e falta de eficácia.
Eficácia anti-TNF vs controle
melhora de 50% no ACR em seis meses de tratamento
Infliximabe e
Golimumabe
não diferem
do controle em
6 meses de
tratamento
Eficácia anti-TNF vs controle melhora no ACR em 3,6 e 12 meses de tratamento
3 meses
6 meses
12 meses
Anti-TNF são mais eficazes que controle em 3, 6 e 12 meses.
Os resultados em 12 meses foram piores que 3 ou 6 meses.
Eficácia anti-TNF vs controle: melhora no ACR em 3,6 e 12 meses de tratamento
Duração da doença
3 meses
6 meses
12 meses
Melhores resultados em 12 meses para pacientes com duração da doença (mais de 2
anos).
Eficácia anti-TNF+MTX vs anti-TNF
Anti-TNF+MTX foi superior à monoterapia do anti-TNF.
Eficácia anti-TNF+MTX vs MTX
3 meses
6 meses
12 meses
Pacientes em terapia combinada (anti-TNF+MTX) apresentaram resultados superiores ao
MTX.
Resultados piores em 12 meses.
Eficácia anti-TNF+MTX vs MTX: virgens de tratamento e com uso prévio de MTX
Os pacientes virgens de tratamento tem piores respostas ACR comparado aos que
utilizaram MTX anteriormente.
REVISÕES SISTEMÁTICAS
• A revisão sistemática é apenas uma parte do processo que
resulta na decisão clínica.
• A conduta clínica deve ser baseada no resultado das pesquisas,
na experiência do profissional, no contexto do atendimento
(ambiente e particularidades dos pacientes), na situação
econômica e também na opinião do paciente.
• Considerando todos esses fatores, teremos a diretrizes clínicas.
AVALIAÇÕES ECONÔMICAS EM SAÚDE
CENÁRIO ATUAL E AVALIAÇÕES ECONÔMICAS
Aumento da
capacidade de
oferecer
tratamentos:
introdução de
novas tecnologias
Aumento da preocupação com
os custos e os resultados da
assistência médica
Aumento na demanda
de assistência médica
O benefício adicional à saúde (eficácia e efetividade)
compensa o custo adicional?
Relação entre Ganho de Saúde e Custo
Inúmeras oportunidades em nosso SS
Intervenção
Fonte: Ferraz MB
Investimentos / Custos
Ganho de Saúde
Grande Ganho de Saúde
Pequeno investimento / custo
Intervenção
Custos
Ganho de Saúde
Relação entre Ganho de Saúde e Custo
Fonte: Ferraz MB
ANÁLISE DE CUSTO-EFETIVIDADE
• Frequentemente, a melhor estratégia de tratamento também
será a de maior custo, com isso a decisão deve levar em conta
se o benefício adicional compensa o custo adicional.
FORMAS DE AVALIAÇÕES ECONÔMICAS EM SAÚDE
Tipo de análise
Medida dos
custos
Medida dos
efeitos
Custo - efetividade
Custo-benefício
Custo- Utilidade
QALY
AVALIAÇÕES ECONÔMICAS EM SAÚDE
RECURSOS UTILIZADOS
Custos diretos médicos
• Consultas
• Exames
• Internações
• Reabilitação
Custos diretos não médicos
• Transporte e locomoção para
tratamento (paciente e
acompanhante);
• Dietas especiais;
• Refeições em deslocamento;
• Adaptação da casa ou do carro;
• Contratação de funcionário para
ajuda das atividades rotineiras
do paciente.
O QUE É SER CUSTO-EFETIVO?
• O valor adicional que será pago pelo benefício adicional está
dentro de um parâmetro aceitável de investimento no sistema
de saúde do país?
Qual é este valor?
• É o valor que o sistema de saúde aceita investir em uma nova
intervenção em saúde.
 USA – US$ 50.000,00
 Brasil – (R$ 21.252,00 - R$63.756,00; ano referência:2011)
(Recomendação da OMS – 1 a 3 x PIB per capita)
AVALIAÇÃO ECONÔMICA DO
ADALIMUMABE, ETANERCEPTE E INFLIXIMABE NO
TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATÓIDE NO ESTADO
DO PARANÁ
Venson et al.
Physis Revista de Saúde Coletiva, 21 [ 2 ]: 359-376, 2011
PANORAMA BRASIL-SUS
• No SUS, em 2002 (Portaria SAS/MS nº 865) introduzia o
infliximabe para o tratamento da artrite reumatóide.
• Em 2006, etanercepte e o adalimumabe foram incorporados
como opções de tratamento para os pacientes refratários às
opções disponíveis.
• Esses medicamentos estão incluídos no Componente
Especializado da Assistência Farmacêutica.
• Também estão disponíveis os MMCDs (hidroxicloroquina,
cloroquina, sulfassalazina, metotrexato e leflunomida).
MÉTODOS
• Revisão sistemática com metanálise
• Dados de eficácia: ACR50
• Dados de segurança: morte e interrupção de tratamento devido a
eventos adversos decorrentes do tratamento
MÉTODOS
• Custos dos medicamentos (2008): CEMEPAR (Centro de
Medicamentos do Paraná) e do Sistema de Gerenciamento da
Tabela de Procedimentos de Medicamentos.
• Foi calculado o custo de cada tratamento, baseado nas
dosagens usuais recomendadas no Brasil.
• Para a aplicação do IFX, de administração endovenosa, foram
utilizados os valores da tabela SIA/SUS, considerando também
os insumos de hora de trabalho do profissional necessário à
administração do medicamento.
MÉTODOS
• Eficácia:
• O número de pacientes com AR que atingiu o ACR50 após
tratamento com anticitocinas, encontrado nos artigos de
metanálise consultados (WIENS et al.,2009a; WIENS et al., 2009b; WIENS
et al., 2009c) foram:
• ƒMTX: 60 de 672 pacientes (8,92%)
• ƒADA : 412 de 1257 pacientes (32,77%)
• ƒETA : 139 de 533 pacientes (26,07%)
• ƒIFX: 251 de 757 pacientes (33,15%)
MÉTODOS
• Segurança:
• As probabilidades de eventos adversos sérios, aqueles que
levaram à interrupção do tratamento foram:(WIENS et al., 2009a;
WIENS et al., 2009b; WIENS et al., 2009c):
•
•
•
•
ƒMTX: 0,0282;
ƒADA : 0,0527;
ƒETA : 0,0344;
ƒIFX: 0,0499.
A intervenção menos custosa, com exceção da terapia com o MTX, foi o IFX
e a mais custosa foi o ETA.
Comparado ao MTX, o ETA apresentou melhor efetividade seguido do ADA.
O IFX apresentou piores resultados de efetividade.
Melhor razão de custo-efetividade observada pelo ETA.
[email protected]
OBRIGADA!!!