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Psoríase tratada com methotrexate em pacientes HIV sororreativo – Relato de dois casos.
Gisele Seabra
Maria Elisa Ribeiro Lenzi
Beatriz Moritz Trope
Marcel Vieira
Juan Maceira1
Introdução
O uso de imunossupressores em pacientes com AIDS é controverso e, no caso específico
do Methotrexate (MTX), no início da epidemia chegou a ser contraindicado. Trouxemos o caso
de um paciente HIV sororreativo que desenvolveu uma forma disseminada de psoríase,
incapacitante, estigmatizante socialmente e que foi tratado adequadamente com este
medicamento.
Relato de Caso
CGS, 29 anos, branco, solteiro, garçom, natural da Paraíba e residente no Rio de Janeiro.
Em novembro de 1999 foi encaminhado para avaliação de lesão no couro cabeludo, ao
exame dermatológico apresentava lesões eritêmato-escamosas arredondadas, bem
delimitadas, pouco numerosas, localizadas nas regiões parietal, occipital e no vértex. Foram
feitas as hipóteses diagnósticas de dermatite seborreica versus psoríase e iniciado o tratamento
com dipropionato de betametasona e ácido salicílico em loção, xampu de coaltar a 4% e óleo
mineral. Apresentava carga viral de 3100 cópias/ml ou 3,5 log/ml, CD4:654 cél/mm3 ou 31% e
relação CD4? cD8 de 0,8.
Manteve-se controlado até abril de 2000 quando surgiram lesões nos membros superiores
que cediam inicialmente com o uso de corticosteroide tópico.
Em julho de 2000 estas lesões já se disseminavam para face, tronco, membros superiores e
inferiores, quando foi realizada a biópsia de pele. O laudo histopatológico foi de dermatite
crônica psoriasiforme, apresentando simultaneamente alterações histológicas compatíveis com
psoríase e eczema seborreico (“seboríase”). Nesta ocasião apresentava carga viral de 9000
cópias/ml.
Como continuavam surgindo lesões novas, optou-se por iniciar o tratamento com dapsona
100 mg/dia VO. Aproximadamente 13 dias após a introdução desta droga referia febre, cefaleia
pulsátil na região frontal com mal esta geral e lábios azulados. Ao exame encontrava-se
hipocorado, com cianose de extremidades, desidratado, ictérico, febril (38,3º C) e com lesões
mais numerosas. Foi feita a hipótese diagnóstica de metahemoglobinema, suspensa a dapsona
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e mantido em observação. Houve reversão do quadro e, após 15 dias, já se encontrava sem
cianose, porém com lesões confluentes, tendendo à disseminação. A pesquisa de deficiência de
glicose 6 fosfatos desidrogenase foi negada. Foi prescrita doxiciclina 100 mg 12/12h VO
associada a óleo de girassol tópico. Apesar do seu uso por quinze VO associada a óleo de girassol
tópico. Apesar do seu uso por quinze dias, o quadro se intensificou, evoluindo para eritodermia,
quando se iniciou o MTX, 7,5 mg por semana, fracionado em 2,5 mg a cada 12 horas.
 Exames pré- MTX (ago. /00)
 ASLO= 1250 UTODD
 TGO = 64, TGP= 71-, LDH =949-
 Bilirrubina total = 2, B. Ind. =1,3, B. direta = 0,7
 Fosfatase alcalina = 177, GGT=20
 Hemograma:
 Hem = 4,65 Hb=13,1 Hemat=40,3
 Leucometria = 8800 dif. = 1/4/0/0/0/61/26/8
 Plaquetas = 148.000
 VHS= não realizado
A dose do MTX foi progressivamente aumentada em 2,5 mg a cada quinze dias. Ao atingirse a dose de 12,5 mg por semana, começou a apresentar involução do quadro (dose acumulada
de 75 mg). Neste momento, foi associado calcitriol tópico e exposição solar.
Em novembro de 2000, com dose acumulada de 112,5 mg tinha apenas discretas lesões nas
nádegas.
Exames (nov/2000)
Carga viral: 11.000 cópias/ml ou log/ml
CD4 = 451 cél/mm3 ou 26%
CD8 = 781 cél/mm3 ou 45%
Relação CD4/CD8 = 0,6
Em fevereiro de 2001, com dose acumulada de 285 mg, iniciou-se a diminuição da dose
semanal.
Em setembro de 2001, sem MTX desde março, permanece sem lesão ativa. Apresenta
apenas descamação no couro cabeludo e mácula hipocrômica residual na nádega direita. A dose
acumulada total foi de 342,5 mg.
Vem sendo mantido com xampu de LCD 3,5% e ácido salicílico 3%, pomada de calcitriol.
Em julho de 2001, apresentava CD$ de 381 cél/mm3 ou 21%, CD8 de 998 cél/mm3 ou 55%, com
uma relação CD4/CD8 de 0,4 e carga viral de 33.000 cópias por ml ou 4,5 log.
Discussão
Apesar da prevalência de psoríase entre os HIV sororreativo ser semelhante àquela da
população geral, parece haver uma correlação entre o aparecimento ou a piora abrupta de
psoríase, bem com suas formas atípicas e a infecção pelo HIV. O uso do MTX inicialmente foi
contraindicado por piorar a função imunológica destes pacientes, porém trabalhos mais
recentes apresentam dados contrários a esta observação. Atualmente o tratamento com MTX
pode ser utilizado nos pacientes HIV sororreativo, e seu uso baseia-se no risco/benefício
implicado em cada caso.
No presente relato, optou-se por sua utilização após outras tentativas terapêuticas com
medicamentos tópicos, doxiciclina e dapsona orais sem sucesso. Com esta última, desenvolveu
quadro idiossincrásico de metahemoglobinemia com piora clínica progressiva e alteração de
hepatograma.
A escolha terapêutica pelo MTX deveu-se aos seguintes motivos: paciente jovem; função
imunológica relativamente preservada (infecção pelo HIV assintomática, ainda sem critério para
início de terapêutica antirretroviral ou profilática); hemogramas, provas de função hepática e
renal normais; ausência de história prévia de elitismo ou hepatite; baixo custo e fácil
disponibilidade. Outras opções, como acitretin, ciclosporina ou PUVA foram descartadas pelo
alto custo e pela dificuldade de acesso.
O uso do MTX conseguiu trazer o paciente a uma situação de remissão da psoríase sem
levar a uma deterioração imunológica significativa. O discreto aumento da carga viral
provavelmente relaciona-se à evolução da história natural da doença pelo HIV. Por outro lado,
seu sucesso terapêutico contribuiu sobremaneira para a manutenção da qualidade de vida do
paciente.
O MTX representa uma opção terapêutica em casos selecionados de pacientes
portadores de psoríase e HIV. Seu uso é seguro, se baseado nos preceitos gerais de indicações,
contraindicações, aliado a um acompanhamento clínico e laboratorial criterioso.
Referência Bibliográfica
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