Pesquisa clínica em câncer de tireóide: como uma

Pesquisa clínica em câncer de tireóide:
como uma situação da prática clínica gera
um trabalho de pesquisa
Dra. Fernanda Vaisman
Doutora em Endocrinologia pela UFRJ
Médica Endocrinologista do INCA-HC1
Etapas da elaboração de um estudo
clínico
Fase Pré
projeto
Elaboração
do projeto
Execução
do projeto
Conclusão
• Situação problema da prática clínica
• Revisão da literatura
• Análise da possibilidade da realização do estudo
• Escrever o protocolo e submeter ao CEP
• Coleta de dados
• Análise dos dados
• Redação e submissão do artigo
• Implementação dos achados do estudo ao atendimento clínico de rotina
Situação Problema
Ambulatório de carcinoma de tireóide infantojuvenil-INCA
Apresentação agressiva com boa evolução
clínica
Resposta ao tratamento melhor do que a
esperada para o volume de doença
Introdução
Efeitos adversos
Longa sobrevida
Evolução lenta
Agressividade na apresentação
Diminuição de qualidade de vida
Possibilidade de cura
Justificativa
Devido ao número crescente de casos diagnosticados de
carcinoma diferenciado da tireóide na faixa etária pediátrica e a
longa sobrevida dos pacientes, têm surgido questionamentos
sobre o custo X benefício do tratamento oferecido atualmente
para estes pacientes. Este ainda se baseia na tireoidectomia
total seguido de doses, muitas vezes altas, de radioiodo. Porém
dados sobre o acompanhamento em longo prazo destes
pacientes ainda são escassos na literatura.
Este estudo se propõe a fazer uma análise crítica dos resultados
e das complicações em longo prazo de pacientes após 20 anos
do tratamento inicial.
Objetivos
Principal: Avaliar as taxas de recorrência
local e metástases à distancia
correlacionando com as doses de radioiodo
utilizadas.
Secundários: Avaliar as complicações em
longo prazo da radioiodoterapia como
sialoadenite, alterações na fertilidade e
incidência de um segundo tumor
Critérios de Inclusão
1. Idade menor que 21 anos ao diagnóstico.
2. Histopatologia compatível com carcinoma
papilífero ou folicular da tireóide
3. Pacientes acompanhados nos
ambulatórios do HUCFF e/ou INCa.
4. Submetidos à pelo menos uma dose
terapêutica de 131I.
5. Seguimento mínimo 20 anos
Critérios de exclusão
1. Pacientes com menos de 20 anos de
seguimento
2. Histopatologia compatível com carcinoma
pouco diferenciado, medular ou linfoma
3. Existência de outro tumor anterior ou
simultâneo ao diagnóstico do carcinoma
tireoidiano
Variáveis
1)Sexo
2) Idade ao diagnóstico
3) Tipo histológico sendo contemplado os tipos papilífero, folicular e suas
variantes(utilizando a classificação da OMS) comparando a agressividade da
evolução de acordo com o tipo histológico
4) Dose de radioiodo administrada, número total de doses e dose acumulada verificar se há uma correlação entre a dose administrada previamente de
acordo com os protocolos já existentes para o tratamento destes pacientes e a
evolução da doença e a presença de complicações a longo prazo
5) Taxa de persistência- considerando persistência uma permanência de alto
níveis de tireoglobulina ou de metástases já existentes ao diagnóstico
6) Taxa de recidiva da doença local e à distância- considerando recidiva
aqueles que apresentaram nova elevação de tireoglobulina, aparecimento de
metástases ou recidiva local tentando estabelecer uma relação com os
diferentes tratamentos administrados e a agressividade inicial da doença
7) Sobrevida livre de doença nesta população específica
8)Aparecimento de tumores que possam ser relacionados à terapia, taxa de
fertilidade e outros dados relacionados ao tratamento oferecido a estes
pacientes já bem estabelecido na literatura
Cronograma
Aprovação no CEP-HUCFF:178/06
Aprovação no CEP-INCA: 44/09- julho09
Março- Dezembro 2009:
Revisão da literatura/ Revisão dos prontuários após a aprovação no
CEP
Janeiro - Julho 2010:
Análise dos resultados/ Redação do trabalho e submissão para
publicação
Agosto – Outubro 2010:
Redação da dissertação de mestrado
Novembro 2010:
Defesa da dissertação de mestrado
Resultados
Inicial
73 pacientes
8 tireoidectomia parcial
Foram analisados
65 pacientes
48 F: 16 M
Resultados
Apresentação e tratamento inicial da doença
Característica
N
%
Invasão local
30
39,5
Multicentricidade
17
26,2
MTX à distância
19
29,2
MTX ganglionar
40
61,5
Tireoidectomia Total
48
73,8
Tireoidectomia total em 2 tempos
17
26,2
Ressecção linfonodal
35
54,1
Hipoparatireoidismo
21
32,4
Resultados
Distribuição de acordo com sexo e idade
25
20
15
Meninos
10
Meninas
5
0
Até 6 anos 6-10 anos 11-15 anos 16-20 anos
Resultados
Tipo Histológico
Pap. Clássico
Pap. Var Folicular
Folicular
Céls de Hurthle
Pap. Mod. Diferenciado
Resultados
N
Atividade média inicial
132 mCi (488,4 MBq) variando de
50 a 200 mCi
Dose Média acumulada
333 mCi (1232,1 MBq) variando de
100 a 1150mCi
sucesso na ablação
26,15%
Retratamento
74,75%
Mortalidade
0
Pacientes livres de doença
50,8%
Follow-up Médio
12,6 anos
Comparativo com séries da literatura
Trabalhos
MTX
distância
(%)
MTX
linfonodal
(%)
Idade
média
(anos)
Sexo F:M
Tamanho
Médio
(cm)
Atividade
média
administrada
(mCi)
Followup
médio
(anos)
% livre de
doença
Colombo
1997
18,8
60
14,7
2,86:1
X
X
9,25
63,5
Kuo 2008
18
6,4
12,9
3,3:1
6,93
218,47
8,2
89,6
Hogan
2009
7,6
46
15,9
4,3:1
X
X
31
91
61,5
14
3:1
2,99
333
12,6
50,8
Vaisman 29,2
2010
Complicações do tratamento inicial
Cirúrgicas
hipoparatireoidismo pós
operatório permanente em
32,4%
1 paciente necessitou de
reintervenção cirúrgica
devido a um abscesso no
local da cirurgia
Após radioiodoterapia
leucopenia transitória em 2
pacientes
anemia transitória em 1
cistite actínica em 1
alteração na prova de função
respiratória em 1 que tinha
este exame normal antes do
inicio da terapia.
1 paciente que evoluiu com
adenoma de parótida benigno
que teve que ser ressecado
cirurgicamente.
Todos obtiveram crescimento e desenvolvimento puberais normais
Sucesso da Ablação
Características ao diagnóstico associadas ao sucesso da ablação
Idade
Sexo
Tamanho
Metástase Linfonodal
Multicentricidade
Metástase à distância
N
RR ( IC 95% )
P-valor
>10
56
1
0,328
<10
9
0,38 (0,05-2,5)
F
48
1
M
16
0,4 (0,1-1,5)
>2cm
57
1
<2cm
18
0,63(0,23-1,73)
S
40
1
N
25
0,34 (0,14-0,8)
S
17
1
N
48
1,17 (0,48-2,84)
S
19
1
N
46
0,15 (0,02-0,96)
0,188
0,372
0,014
0,719
0,014
Benefício do retratamento
Conclusões
Apresentação mais agressiva
Metástases linfonodais - freqüente e fator de pior
prognóstico
Metástases à distancia um importante fator de pior
prognóstico
Podem ter benefício do re-tratamento
Discretos efeitos colaterais
Artigo
Obrigada