Protocolo baseado no Protocolo BFM 2002

LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA NÃO B E LNH LINFOBLÁSTICO (CRIANÇA )
Protocolo baseado no Protocolo BFM 2002 ( versão sem a aplicação de doença residual mínima para estratificação de grupo
de risco).
EXAMES DIAGNÓSTICOS:
-
Hemograma completo
Aspirado de medula óssea para citologia, citoquímica, imunofenotipagem e estudo citogenético.
Punção lombar ao diagnóstico ( citologia e bioquímica)
HLA do paciente e dos irmãos (no grupo de alto risco ).
ALGORÍTMO DO TRATAMENTO
Idade 1 – 5 anos e
Leuco < 20 mil/mm 3 e
Blastos D8 < 1.000/mm 3
↓
M1 / M2
M3
?
M1
M2 / M3
?
SR
Ao DIAGNÓSTICO
D15
D33
GRUPO DE RISCO
M1 < 5% de blastos
Idade <1 ou > 6 anos ou
Leuco >= 20 mil/mm 3 e
Blastos D8 < 1.000/mm 3
↓
M1 / M2
M3
?
M1
M2 / M3
?
IR
M2 > 5% < 25% de blastos
t(9;22) ou t(4;11)
Blastos D8 > 1.000/mm 3
HR
M3 > 25% de blastos
D15 = 2 semanas PRD + 1 dose VCR / DNB / L-ASP + 2 doses MTX IT
Redução de doses:
Em crianças menores que 1 anos ou < 10kg.
2/3 da dose em SC
Até 6 meses
7-12 meses
¾ da dose em SC
1/1
> = 1 ano
da dose em SC
FASES DO PROTOCOLO:
PROTOCOLO I : todos os grupos de risco
Fase 1
PRD
VO
VCR DNR
L-ASP
MTX
IV
IV
IM
IT
60 mg/m 2 divididos em 3
doses
1,5 mg/m 2
30 mg/m 2
10.000 UI /m 2
*
D1 - 28. A PARTIR DE D29, REDUZIR 50% DA DOSE, A CADA 3
DIAS
D8, 15, 22, 29 . DOSE INDIVIDUAL MÁXIMA - 2 mg
D8, 15, 22, 29
D12, 15,18,22,25,29,31,33 .
D 1, 8∗,15, 22∗e 29 ( ∗ caso SNC positivo ao diagnóstico)
*MTX IT
< 1 ano - 6 mg
> 1 e < 2 anos - 8 mg
> 2 e < 3 anos - 10 mg
> 3 anos - 12 mg
FASE 2
CPM infusão em 1 hora
ARA-C
MP
MTX
1000mg/m 2
75 mg/m 2
60mg/m 2
Dose pela idade (v. acima)
D 36 e 64
D 38-41,45-48, 52-55,59-62
D 36-63
D 38 e 52
Durante a CPM : DIURESE E PROFILAXIA DE CISTITE: líquidos (3.000 ml/m 2 ), nas 1as 24 h + furosemida (0,5 mg/Kg IV),
6h e 12h após a infusão. Pode ser associado à MESNA (400 mg/m 2), 4h e 6 h após a Infusão.
PROTOCOLO M ( Grupos Standard e médio risco):
¨MP
VO 25 mg/m 2
D 1- 56
2
HD-MTX
IV 2g/m * em 24 horas
D 8,22,36,50
LCV
IV 15mg/m 2 **
42h,48h e 54h horas após início do MTX
MTX (2 h após inicio do MTX) IT Dose pela idade( v. tabela)
* na LLA –T, usar 5g/m 2 caso seja possível a determinação do nível sérico de MTX .
** dose com evolução normal do nível de MTX.
Determinação do nível sérico do MTX:
HORA APÓS INÍCIO DA INFUSÃO
Hora 24
Hora 36
Hora 42
Hora 48
NÍVEL SÉRICO ESPERADO (?MOL/L)
<150.0
< 3.0
< 1.0
< 0.4
Reportar-se ao Protocolo original ( disponível no Serviço) caso os níveis de MTX estejam acima dos valores esperados..
ANTES DE INICIAR MTX:
1. Hidratação e alcalinização: 3000ml / m 2 SG 5% com bicarbonato de sódio 40 mEq/L de soro
2. pH URINÁRIO ANTES, DURANTE E PELO MENOS 48H APÓS INFUSÃO DO MTX.
3. Caso ph < 7,5:100 ml SG 5% + 20 mEq de NAHCO3 em 1 hora.
GRUPO DE ALTO RISCO:
3 blocos de tratamento que se repetem seqüencialmente num total de 6 Blocos .
Bloco HR 1’
DEXA
VCR
HD-MTX
LCV
HDARA-C
CPM
L-ASP
MTX/ARA-C/DEXA
VO
IV
IV
IV
IV
IV
IM
IT
IDADE
<1 ano
Entre 1-2 anos
Entre 2-3 anos
> 3 anos
20mg/m 2
1,5mg/m 2
2g/m 2 em 24 horas
15 mg/m 2
2g/m 2 12/12h
200 mg/m 2 12/12h 5 doses
10000 UI /m 2
Dose pela idade
MTX mg/m2
6
8
10
12
D1-5
D1 E D6
D1
Hora 42, 48 e 54
D5
D2-4
D6
D1
ARA-C mg/m2
16
20
26
30
DEXA mg/m2
1
1
2
2
MTX/LCV: v. observações/ medidas de suporte do Protocolo M
Bloco HR 2’(ALTO RISCO):
DEXA
VCR
HD-MTX
LCV
DNR
IFOSFAMIDA
Mesna
L-ASP
MTX/ARA-C/DEXA IT
VO
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IM
IT
20 mg/m 2
1,5mg/m 2
2g/m 2 em 24 horas
15 mg/m 2
30 mg/m 2 em 1 hora
800 mg/m 2 12/12h
300 mg/m 2
10000/m 2
Dose pela idade
MTX/LCV: v. observações/ medidas de suporte do Protocolo M
D1-5
D1 E D6
D1
Hora 42, 48 e 54
D5
D2-4 por 5 doses
4h e 8 h após a ifosfamida
D6
D1
Obs.: vindesina (VDS) 3 mg/m 2 (máx. 5mg) preconizada no Protocolo original, foi substituída por VCR por não estar, a
primeira, disponível no Brasil.
Bloco HR 3’(ALTO RISCO):
DEXA
HD-ARA-C
VP 16
L-ASP
MTX/ARA-C/DEXA
VO
IV
IV
IM
IT
20mg/m 2
2g/m 2 12/12h
150 mg/m 2 infusão 1 hora 12/12 h . Total de 5 doses
10000 UI /m 2
Dose pela idade
D1-5
D1 -2
D3-5
D6
D5
Obs.: Pacientes portadores de LLA-T, em 1a remissão, com reação alérgica à L-ASP, está indicada a ERWINASE, na mesma
dose da L-ASP.
PROTOCOLO II (todos os grupos de RISCO):
FASE 1
DEXA
VCR
DOX
L-ASP
MTX
VO
IV
IV
IV/IM
IT
FASE 2
CPM
ARA-C
TG 60
MTX
IV infusão de 1 hora
IV
IV
IT
10 mg/m 2 / dia em 3 doses
1,5 mg/m 2
30 mg/m 2
10.000 UI /m 2
dose pela idade
D1 – 22 ( com redução gradual)
D8, D15, D22, D29
D8, D15, D22, D29
D8, D11, D15, D18
D1 E D 8 ( caso SNC + ao diagnóstico)
1.0OO mg/m 2
75 mg/m 2
60 mg/m 2
dose pela idade
D36
D38-41, D45 -48
D36 a D49
D 38 E 45
RADIOTERAPIA PROFILÁTICA DO SNC:
idade
< 1 ano
>= 1 ano
dosagem
Nenhuma irradiação
12 Gy
RADIOTERAPIA CURATIVA do SNC
IDADE
< 1 anos
>= 1 ano e < 2 anos
>= 2 anos
DOSAGEM
Nenhuma irradiação
12 Gy
18 Gy
ESQUEMA DE MANUTENÇÃO: até a duração TOTAL do tratamento de 24 meses.
MP
MTX
VO
VO
50 mg/m 2/dia
20 mg/m 2/ 1 vez na semana
AJUSTE DE DOSES NA MANUTENÇÃO:
Manter leucometria entre 2000- 30000/mm 3 e linfócitos > 500/mm 3
Leucometria /mm3
% da dose de MP/MTX
< 1000
0
1000-2000
50
2000-3000
100
> 3000
Até 150
Linfócitos < 300
50
PROFILAXIA COM SMZ / TMP - 5 mg TMP / Kg/ dia VO 12/12 h 3 vezes por semana, até 2 meses após o término da
manutenção
INTERRUPÇÃO TEMPORÁRIA DA TERAPÊUTICA DE MANUTENÇÃO:
- Infecções graves
-Toxicidade hepática grau 3 WHO (TGO / TGP / BT > 5 X normal)
- Diarréia crônica
- Alterações radiológicas (pneumonite pelo MTX )
CRITÉRIOS DE RESPOSTA:
O paciente é considerado em remissão quando a contagem de neutrófilos for maior que 1.500/ mm 3, plaquetas >
150.000/mm 3, MO normal, e exame físico normal.
TRATAMENTO DE RECAÍDAS E REFRATARIEDADE
QUANTO AO PROTOCOLO INICIAL (RECAÍDA TARDIA):
BFM 95 → BFM 2002 HRG
BFM 02 → HiperCVAD
Encaminhar para transplante de células tronco
Recaída precoce: disc utir o caso em sessão do serviço
PROTOCOLO HIPER-CVAD:
NÚMERO DE CICLOS: 8
CRITÉRIOS PARA INÍCIO DOS BLOCOS: LEUC > 3.000/mm 3 + PLT > 30.000/mm 3
BLOCOS 1, 3, 5, 7: Hiper-CVAD
CPM
IV
300mg/m 2/d 12/12h total 6 doses
MESNA
IV
600 mg/m 2 /d infusão contínua
DEXA
IV/VO
40 mg /dia
VCR
IV
2 mg /d
DOXO
IV
50 mg/m 2/d
G-CSF
IV/SC
10 mcg /kg/dia ( *)
(*) Até leucometria > 3.000/mm 3 e plaquetas > 60.000/mm 3
BLOCOS 2, 4, 6 E 8: HD-MTX- Ara-c
IV
MTX
IV
LCV
IV
HD-ARA-C
IV
Metilprednisolona
IV
G-CSF
IV/SC
200 mg/m 2 em 2 horas
800 mg/m 2 infusão contínua em 24h
15 mg 6/6 h 8 doses
3g/m 2 em 2 horas 12/12h
50 mg 12/12 horas
10 mcg /kg/dia *
Profilaxia do SNC
MTX IT
ARA-C IT
D 2 de cada ciclo
D 6 de cada ciclo
12 mg
100 mg
D 1-3
D 1-3
D 1-4, D11-14
D 4,11
D4
A partir do D 5
D1
D1
Iniciar 24 h. após o término do MTX
D 2-3
D 1-3
A partir do D 5
MEDIDAS DE SUPORTE: Profilaxia antimicrobiana
Ciprofloxacino
500 mg 12/12 h
Fluconazol
200 mg 1 x dia
Aciclovir
200 mg
12/12 h
SMZ-TMP
2 comp
2 x dia 3x/sem
MANUTENÇÃO: POR 2 ANOS - POMP
6-MP
VO
50 mg 3x dia
contínuo
MTX
VO
20mg/m 2
semanal
VCR
IV
2 mg
mensal
PRED
VO
200 mg
Por 5 dias, junto com a Vcr.
OBS: protocolo criado para adultos. para as doses em valores absolutos, considerar SC ? 1,7-1,8 m 2.