APLICAÇÃO DE METOTREXATO INJETÁVEL PARA DOENÇAS

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APLICAÇÃO DE METOTREXATO INJETÁVEL PARA DOENÇAS REUMÁTICAS NO ESTADO DO
RIO GRANDE DO SUL
A artrite reumatóide é uma doença inflamatória grave e limitante que afeta
aproximadamente 1% da população (1). Leva geralmente a deformidades articulares, perda da
capacidade para o trabalho e redução da renda, principalmente se tratada de modo
inadequado ou tardio (1). Entre os tratamentos da artrite reumatóide, o metotrexato (MTX,
fármaco que é considerado imunomodulador, e não quimioterápico no uso para doenças
reumáticas) é o principal medicamento (2). O MTX ocupa esse posto por sua grande eficácia,
segurança, custo barato e grande experiência de uso (2). Mesmo pacientes que usam os
modernos e caros “medicamentos biológicos” devem estar usando MTX para aumento da
eficácia do tratamento (2). O MTX também é utilizado com efetividade comprovada na artrite
psoriática, lúpus eritematoso sistêmico, dermatomiosite e polimiosite, esclerose sistêmica,
artrites idiopática juvenis, artrites associadas a doença inflamatória intestinal.
Evidências diversas apontam que o MTX injetável (intramuscular ou subcutâneo)
apresenta significativa superioridade com relação ao MTX dado por via oral (3,4). O MTX oral
apresenta biodisponibilidade de aproximadamente 64% em média, variando de 21 a 96% entre
diferentes indivíduos (5). Isso significa que, daquilo que é oferecido ao paciente na forma de
comprimidos, somente 2/3 (em média) está disponível para atuar em nível tecidual e exercer
efeito terapêutico. Além disso, há pacientes em que somente pouco mais de 20% do oferecido
por via oral atingem os órgãos alvo (articulações). Nessas circunstâncias, que na verdade são
bastante comuns, o uso do MTX por via oral leva a uma resposta terapêutica inferior àquela
que pode ser obtida com o MTX injetável, que apresenta 100% de biodisponibilidade. Estudos
clínico-epidemiológicos recentes comprovam a maior eficácia do MTX injetável com relação ao
oral na população geral de pacientes com artrite reumatóide (3,4) e artrites idiopáticas juvenis
(6). Provavelmente, se utilizassem nesses estudos somente pacientes que tiveram falha de
tratamento com o MTX oral, a diferença na eficácia seria ainda mais marcada. Há diversas
evidências de que o uso do MTX injetável pode abreviar a necessidade de tratamentos
adicionais muito caros, como a leflunomida e agentes anti-fator de necrose tumoral (antiTNFs) (3,4,7,8), que representam vultuosos gastos para o Governo Federal. O MTX injetável
também é muito útil naqueles pacientes que tem intolerância ao MTX oral, situação também
muito comum na prática clínica.
O MTX injetável é oferecido gratuitamente, sem entraves burocráticos e sem falhas de
abastecimento (até o momento), de modo seguro e eficaz há muitos anos pelo Serviço de
Reumatologia do GHC. Recentemente, a distribuição de seringas pré-preenchidas fui
substituída por frascos com 2 mL (50 mg) de MTX para aqueles pacientes que aplicam em casa
ou postos de saúde. Isso veio a qualificar e organizar melhor a distribuição do medicamento,
facilitando a vida dos pacientes que moram longe do hospital ou cidades do Interior.
Considerando-se também que os pacientes muitas vezes apresentam importantes dificuldades
para sair de casa devido à rigidez matinal e da falta de recursos financeiros, o fornecimento de
MTX injetável por nosso serviço apresenta grande relevância.
O MTX injetável a partir de frascos de 2 mL (50 mg) apresenta segurança de uso pelos
pacientes. No canadá, a Canadian Rheumatology Association apresenta orientações
detalhadas e didáticas para pacientes que queiram auto-aplicar a medicação (9). Estudo
realizado na Capital da Inglaterra, estimulou os pais a aplicarem MTX injetável nos filhos com
as mãos protegidas por luvas (10). Artigo de revisão sobre cuidados de enfermagem para
pacientes com artrite reumatóide asseverou a necessidade de reforçar estratégicas de autoaplicação de MTX injetável (11). Um estudo canadense concluiu que a auto-aplicação de MTX
injetável reduz a utilização de serviços de saúde, é conveniente e poupa tempo e custos para o
paciente (12). O MTX injetável também é distribuído pela Secretaria de Saúde do Rio Grande
do Sul (mas com mais dificuldades e entraves burocráticos para os pacientes) e consta na
forma de frascos de 25 mg/ml (2 ml) para uso da artrite reumatóide e outras doenças
reumáticas (18). Essa informação é encontrada na lista de componentes especializados na
Assistência Farmacêutica. A liberação dessa medicação, que é paga pelo Governo Federal,
CERTAMENTE NÃO PODERIA ATUAR CONTRA QUALQUER RECOMENDAÇÃO DA ANVISA. O
metotrexato injetável faz parte do Componente de Medicamentos de Dispensação
Excepcional (CMDE) do Ministério da Saúde (19) e está indicado nos casos de artrite
reumatóide com "falha terapêutica aos corticosteróides, para uso hospitalar, ou
em pacientes tratados ambulatorialmente que necessitam de atendimento
especializado...". Nesse documento, não há comentários recomendando cabines
de segurança biológica para os domicílios dos pacientes ou postos de saúde
(19).
Referências:
1: Mota LM, Cruz BA, Brenol CV, Pereira IA, Rezende-Fronza LS, Bertolo
MB, Freitas MV, Silva NA, Louzada-Júnior P, Giorgi RD, Lima RA,
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treatment
of
rheumatoid
arthritis.
Rev
Bras
Reumatol.
2012
Apr;52(2):152-174.
2: da Mota LM, Cruz BA, Brenol CV, Pereira IA, Fronza LS, Bertolo MB,
de Freitas MV, da Silva NA, Louzada-Junior P, Giorgi RD, Lima RA,
Pinheiro Gda R; Brazilian Society of Rheumatology. 2011 Consensus of
the Brazilian Society of Rheumatology for diagnosis and early
assessment of rheumatoid arthritis. Rev Bras Reumatol.
2011 Jun;51(3):199-219.
3: Braun J, Kästner P, Flaxenberg P, Währisch J, Hanke P, Demary W,
von Hinüber U, Rockwitz K, Heitz W, Pichlmeier U, Guimbal-Schmolck C,
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in patients with active rheumatoid arthritis: results of a six-month,
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Arthritis Rheum. 2008 Jan;58(1):73-81.
4: Bakker MF, Jacobs JW, Welsing PM, van der Werf JH, Linn-Rasker SP,
van der Veen MJ, Lafeber FP, Bijlsma JW; Utrecht Arthritis Cohort
Study Group. Are switches from oral to subcutaneous methotrexate or
addition of ciclosporin to methotrexate useful steps in a tight
control treatment strategy for rheumatoid arthritis? A post hoc
analysis of the CAMERA study. Ann Rheum Dis. 2010 Oct;69(10):1849-52.
5: Hoekstra M, Haagsma C, Neef C, Proost J, Knuif A, van de Laar M.
Bioavailability of higher dose methotrexate comparing oral and
subcutaneous administration in patients with rheumatoid arthritis. J
Rheumatol. 2004 Apr;31(4):645-8.
6: Alsufyani K, Ortiz-Alvarez O, Cabral DA, Tucker LB, Petty RE,
Malleson PN. The role of subcutaneous administration of methotrexate
in children with juvenile idiopathic arthritis who have failed oral
methotrexate. J Rheumatol. 2004 Jan;31(1):179-82.
7: Griffin AJ, Erkeller-Yuksel F. Parenteral methotrexate should be
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biological
therapy.
Rheumatology
(Oxford).
2004
May;43(5):678.
8: Bharadwaj A, Agrawal S, Batley M, Hammond A. Use of parenteral
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Rheumatology (Oxford). 2008 Feb;47(2):222.
9: Thompson A, Craig-Chambers MJ. Learning to Self Inject Methotrexate
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http://rheuminfo.com/wpcontent/uploads/2011/04/METHOTREXATE_INJECTION_SHEET.pdf [acessado em
05/04/2012].
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11: Oliver S. Understanding the needs of older people with rheumatoid
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http://www.crfes.org.br/downloads/INFORME_TECNICO_%20N1_ONCOLOGIA.pdf
[acessado em 05/04/2012].
15: Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução - RDC
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de
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http://pnass.datasus.gov.br/documentos/normas/121.pdf
[acessado
em
09/04/2012].
16: Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução da
diretoria colegiada - RDC nº 67, de 8 de outubro de 2007.
http://189.28.128.100/dab/docs/legislacao/resolucao67_08_10_07.pdf
[acessado em 09/04/2012].
17: Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução da
diretoria colegiada - RDC nº 306, de 7 de dezembro de 2004.
http://www.unifesp.br/reitoria/residuos/legislacao/arquivos/RDC_306_ANV
ISA.Pdf [acessado em 09/04/2012].
18: Secretaria de Saúde do Rio Grande do Sul. Componente Especializado
Assistência
Farmacêutica.
2012
http://www.saude.rs.gov.br/dados/1325851447737Lista%20de%20Comp.%20Esp
ecializado%20CiD%20Color.pdf [acessado em 09/04/2012].
19: Ministério da Saúde. Da excepcionalidade às linhas de cuidado: O
Componente
Especializado
da
Assistência
Farmacêutica.
2010.
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/da_excepcionalidade_as_
linhas_de_cuidado_o_ceaf.pdf [acessado em 09/04/2012].
Bibliografia suplementar:
● Feagan BG, Rochon J, Fedorak RN, Irvine EJ, Wild G, Sutherland L,
Steinhart AH, Greenberg GR, Gillies R, Hopkins M, et al. Methotrexate
for the treatment of Crohn's disease. The North American Crohn's Study
Group Investigators. N Engl J Med. 1995 Feb 2;332(5):292-7.
● Nathan DM, Iser JH, Gibson PR. A single center experience of
methotrexate in the treatment of Crohn's disease and ulcerative
colitis: a case for subcutaneous administration. J Gastroenterol
Hepatol. 2008 Jun;23(6):954-8. Epub 2007 Jun 7.
● Clark CA, Mehta BH, Pruchnicki MC, Rodis JL. The pharmacist's role
in teaching methotrexate injection for patients with Crohn's disease.
Am J Health Syst Pharm. 2006 Oct 1;63(19):1792-4.
● Garrick V, Atwal P, Barclay AR, McGrogan P, Russell RK. Successful
implementation of a nurse-led teaching programme to independently
administer subcutaneous methotrexate in the community setting to
children
with
Crohn's
disease.
Aliment
Pharmacol
Ther.
2009
Jan;29(1):90-6.
●
http://www.youtube.com/watch?v=UbgxZwL09pA
[vídeo
educativo
demonstrando como é fácil a auto-aplicação do metotrexate injetável,
acessado em 21/04/2012].
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