MENINGITES - Paulo Margotto
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MENINGITES Francisco Pereira Giancarlo Fonseca Henrique Santos Júlio César Guimarães Coordenador: Prof. Paulo R. Margotto Meningites Definição: Quadro Clínico compatível (Síndrome infecciosa com 1 ou + sinais de HIC e/ou síndrome radicular) e alteração liquórica característica. Meningites Possíveis Etiologias: Viral; Bacteriana não especificada; Tuberculosa; Por Hemófilo; Por Pneumococo; Por Meningococo; Por reação vacinal adversa; De outras etiologias (cocos gram+, bacilos Gram -, Serratia, listeria, etc.); Com etiologia não especificada. MENINGITE BACTERIANA ASPECTOS GERAIS 1. 2. 3. 4. 5. Emergência neurológica perigosa Pode ser rapidamente progressiva Microorganismos diferem segundo a idade do paciente Mecanismos - Invasão direta - Supuração em área subjacente - Disseminação Hematogênica Infecção difusa PATOGENIA BACTERIANA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Colonização; Invasão da mucosa; Defesa do hospedeiro com IgA; Aumento da atividade ciliar e das células epiteliais da mucosa; Bactéria destrói IgA; Sobrevivência e infecção. MENINGITE NEONATAL Alta mortalidade Maior perigo : lesão cerebral RN pode estar assintomático , ter hemocultura negativa e apresentar meningite Punção lombar : fazer ou não ? MENINGITE NEONATAL Complicações 1. DTN; Fístulas congênitas; Cerebrite; Infartos sépticos; Abscesso, ventriculite e hidrocefalia; Derrames subdurais. 2. 3. 4. 5. 6. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Sintomas Inespecíficos Letargia Febre Crises convulsivas Irritabilidade Apnéia Cefaléia Anorexia Insônia Choro fraco Vômitos Sinais meníngeos Olhar vítreo Desorientação Fontanela abaulada MENINGITE BACTERIANA Por Gram + 1. Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Streptococcus viridans 2. 3. 4. 5. MENINGITE BACTERIANA Por Gram – 1. E. Coli Klebsiella sp. Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa H. Influenzae Citrobacter diversus Morganella morgani 2. 3. 4. 5. 6. 7. DIAGNÓSTICO 1. 2. 3. 4. 5. História Clínica Análise do LCR Proteína > 100mg/dl Glicose < 50-75 % Bactérias no LCR leucócitos > 20/mm3(>15 suspeito, >20 meningite) Hemograma , VHS , proteína C reativa LCR nas Meningites Celularidade igual ou acima de 20 RN Celularidade igual ou acima de 10 até 1 ano. Celularidade igual ou acima de 4 > que 1 ano. LCR nas Meningites Proteínas aumentadas ( >22mg/dl na Punção sub-occipital e > 40mg/dl na punção lombar) Glicorraquia a menos de 2/3 da glicemia. Cloretos diminuídos (RN < 702mg% e < 680mg% em maiores de 3 meses.) LCR nas Meningites ViralPredomínio de Linfócitos, proteínas e glicose pouco alteradas. (Pode haver neutrófilos. precocemente.) Bacteriana não especificada Celularidade > que 1000, neutrófilos > a 25%, hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia. LCR na Meningites Tuberculosa celularidade até 500, com predomínio de linfomononucleares, elevação de proteínas e glicose diminuída ou mesmo normal. Não especificada apenas a celularidade é elevada, sendo ela > a 4000 LCR nas Meningites Por meningococo celularidade aumentada, outros parâmetros variáveis; Por reação vacinal LCR “claro”. (geralmente por vírus atenuados) TRATAMENTO 1. 2. 3. 4. 5. 6. Equipe multidisciplinar; Manutenção do equilíbrio ácido-básico (intuito de corrigir a acidose); Suporte nutricional; Apoio imunológico; Manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico; Manutenção do sódio plasmático. TRATAMENTO 1. 2. 3. 4. Reduzir o volume de infusão hídrica em 20%; Monitorar peso; Monitorar volume, densidade e osmolaridade urinária; Anticonvulsivante: fenobarbital 2040mg/Kg IV de ataque e 5mg/Kg/d IV ou VO para controle. TRATAMENTO 1. Antibioticoterapia (idade); 2. Corticosteróides (controversos); 3. Prever choque, parada respiratória e convulsões. ANTIBIÓTICOS 1. Escolha: boa permeabilidade à barreira HE; 2. Deve atingir [ ] bactericida no LCR; 3. [ ] LCR 8x CIM. ANTIBIÓTICOS Ceftriaxona 1. 4. [ ] LCR 100x CIM Alta ligação com proteína Efeito pouco desejado 100mg/Kg 1x ao dia 50mg/Kg/dia 12/12h Vancomicina 1. Melhor índice [ ] LCR Associado 60mg/Kg/dia 6/6h 2. 3. 2. ANTIBIOTICOTERAPIA Cefotaxima 1. 2. [ ] LCR 50 a 500x CIM 200mg/Kg/dia 6/6h Aminoglicosídeos 1. Entram LCR com baixa [ ] Quinolonas 1. Entram LCR por via transcelular ANTIBIOTICOTERAPIA Cloranfenicol 1. Pacientes alérgicos aos beta-lactâmicos 100mg/Kg/dia 6/6h Ampicilina 1. 200mg/Kg/dia 6/6h para Listeria monocytogenes Penicilina 1. [ ] LCR 20 a 50x CIM 300.000U/Kg/dia 6/6h IV 2. ANTIBIOTICOTERAPIA 1. RN Esquemas combinados com duração de 21 dias: a. Ampicilina + Cefotaxima ou Ampicilina + Penicilina b. Penicilina + Aminoglicosídeo ANTIBIOTICOTERAPIA Ceftazidime é mais eficaz que Ceftriaxona para tratar Pseudomonas aeruginosa Streptococcus sp. : a. Ampicilina + Aminoglicosídeo CORTICOSTERÓIDES BACTÉRIA NO LCR ANTIBIÓTICO RESPOSTA INFLAMATÓRIA POR CITOCINAS EDEMA E INFILTRAÇÃO NEUTROFÍLICA DESTRUIÇÃO COM LIBERAÇÃO DE PRODUTOS CELULARES TÓXICOS APÓS LISE CELULAR LESÃO NEUROLÓGICA ADICIONAL CORTICOSTERÓIDES Dexametasona 1. 0,4 mg/Kg/dia 12/12h por 2 dias; Diminui febre , proteína e lactato no LCR; Administrados 1-2 horas antes dos antibióticos para obter desempenho máximo. 2. 3. TRATAMENTO e PROGNÓSTICO Citocinas e LCR 1. 4. IL 1 e IL 8 no LCR : indicativos; Citocinas no LCR : mau prognóstico; IL 1 e IL 6 : neurotóxicas; IL 10 - indicativo de sepse. LCR 1. Examinar LCR 48-72 horas após a terapêutica para observar a esterilização do LCR. 2. 3. TRATAMENTO e PROGNÓSTICO Bacterioscopia negativa ? Realizar exame do LCR 21dias depois TC Crânio PREVENÇÃO 1. Dependerá do agente etiológico Penicilina, amoxicilina, SMX + TMP Vacina pneumocócica, contra H. influenzae e meningocócca Rifampicina 20mg/Kg/dias 1x/dia por 4 dias Convulsões no Recém-Nascido Convulsão: Perturbação paroxística involuntária da função cerebral que manifesta-se como redução ou perda da consciência, atividade motora anormal, anormalidades do comportamento, anormalidades sensitivas, ou disfunção autonômica. Reflete lesão significativa no cérebro imaturo Frequência aumenta com o baixo peso: 2,5/1000 nascidos vivos 7,5/1000 em RN abaixo de 1500g Mortalidade de 40%, 1/3 com seqüelas cerebrais 1. 2. 3. Classificação Internacional das Convulsões Epiléticas Convulsões Parciais Parciais Simples (consciência preservada) Motoras Sensitivas Autonômicas Psíquicas Parciais Complexas (consciência comprometida) Parciais simples, seguidas de comprometimento da consciência Consciência comprometida desde o início Convulsões parciais com generalização desde o início Classificação Internacional das Convulsões Epiléticas Convulsões Generalizadas Ausências Típicas Atípicas Tônico-clônicas generalizadas Tônicas Clônicas Mioclônicas Atônicas Espasmos do lactente Convulsões Não - Classificadas Classificação das Convulsões em RN Tônica Generalizada (forma mais comum em baixo peso e pré-termos) ; Extensão clônica de todos os membros simulando descerebração, ou flexão dos MMSS e extensão dos MMII simulando decorticaçã; Associa-se a hemorragia intraventricular ; Distinção entre posturas e convulsões feitas por EEG; Resposta aos anticonvulsivantes . Classificação das Convulsões em RN Clônica Multifocal (forma mais freqüente em RN a termo e maior que 2,5 Kg) Movimentos clônicos de um ou mais membros com migração aleatória Aspecto multifocal diagnosticado por EEG Classificação das Convulsões em RN Clônica Focal (forma menos freqüente entre todas, ocorre mais em RN a termo que prétermos) Movimentos clônicos bem localizados e criança consciente durante convulsão Causas: lesões isquêmicas, infartos cerebrais e distúrbios metabólicos Classificação das Convulsões em RN Mioclônica (rara no período neonatal) Movimentos bruscos de deflexão dos membros, podem ser únicos ou múltiplos Podem ocorrer durante o sono e não podem ser confundidas com convulsões (o EEG e o exame neurológico são normais nesse caso) Etiologias das Convulsões em RN Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica (30 a 60% 24 horas; 60% 12 horas) Hemorragia Intracraniana Periventricular e intraventricular (32%) Subaracnóidea (em geral no segundo dia) Subdural (50% nas primeiras 48 horas) Hematoma Intracerebral Infarto Cerebral Encefalopatia Hipertensiva (coarctação da aorta) Etiologias das Convulsões em RN Deficiência de Zinco Distúrbios metabólicos: Hipoglicemia (glicemia sanguínea < 40%) Hipocalcemia (cálcio sérico < 8mg%) Hipomagnesemia (magnésio sérico < 1,6mg%) Hiponatremia (sódio < 130 mEq/l) Hipernatremia (sódio > 150 mEq/l) Depêndencia de Piridoxina (B6 é co-fator de síntese do GABA) Intoxicação por anestésicos locais Etiologias das Convulsões em RN Distúrbios do desenvolvimento: Lisencefalia Paquigiria Polimicrogiria Abstinência de drogas (2/3 de RN de mães usuárias, hipertonia, hiperreflexia, irritabilidade e inquietação, choro agudo, distúrbios do sono, convulsões) Etiologias das Convulsões em RN Erros inatos do metabolismo (fenilcetonúria, hiperglicemia não cetótica, distúrbios do ciclo da uréia - Hiperamonemia) Familial (início 2° ou 3° dia pós-natal. Transmissão autossômica dominante. Cessação 1 a 6 meses) Infecção Intracraniana (meningite bacteriana em 12% dos casos de convulsão) Conduta nas Convulsões Simples e Parcial Complexa: 1. Carbamazepina Fenitoína Valproato Gabapentina Lamotrigina Tiagabina Topiramato 2. 3. 4. 5. 6. 7. Conduta nas Convulsões Simples e Parcial Complexa Carbamazepina Adulto: 800 – 1600 mg Criança: 10 – 40 mg/kg/dia Fenitoína Adulto: 300 – 400 mg Criança : 4 – 12 mg/kg/dia Lamotrigina Adulto : 75 – 200 mg Criança: 1 – 5 mg/kg/dia Conduta nas Convulsões 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Secundariamente Generalizada Carbamazepina Fenitoína Valproato Gabapentina Lamotrigina Tiagabina Topiramato Conduta nas Convulsões Secundariamente Generalizada Valproato Adulto: 1000 – 3000 mg Criança: 10 – 70 mg/kg/dia Conduta nas Convulsões Convulsões Primárias Generalizadas 1. Tonicoclônicas: Valproato Carbamazepina Fenitoína Lamotrigina Conduta nas Convulsões Convulsões Primárias Generalizadas 2. Ausência: Etossuximida Adulto: 750 – 1500 mg Criança: 10 – 75 mg/kg/dia Valproato Lamotrigina Conduta nas Convulsões Convulsões Primárias Generalizadas 3. Mioclônicas: Valproato Clonazepan 2. Tônicas Valproato Lamotrigina Clonazepan Conduta nas Convulsões em RN Fenobarbital Sódico: Dar 20 mg/Kg EV (ataque) e manutenção com 5 mg/Kg/dia de 12/12 hs EV; Se as convulsões persistirem, aumentar o fenobarbital até 40 mg/Kg/dia EV e se mesmo assim persistirem, associar difenil-hidantoína (HidantalR) na dose de 20 mg/Kg EV e manutenção de 5 mg/Kg/dia EV de 12/12 hs. Após 48 hs sem convulsão, retirar a difenil-hidantoína e continuar apenas com o fenobarbital. (nível sérico do fenobarbital: 20g/ml). Conduta nas Convulsões em RN Midazolan O midazolan é 1,5 a 2 vezes mais potente que o diazepam ; Difere dos outros benzodiazepínicos pelo seu caráter básico, estabilidade em solução aquosa, solubilidade em lipídios em um pH fisiológico e menor vidamédia de eliminação (6,5h); Tem boa absorção após a administração intramuscular e oral, rápido metabolismo hepático, início rápido de ação (1,5 a 5 min), de curta duração (1 a 5 h) e tem escassos efeitos residuais ; Conduta nas Convulsões em RN Midazolan O midazolan é essencialmente um agonista específico do ácido gamaaminobutírico . Atinge os receptores (GABA) mais rapidamente. Ataque: 0.15 mg/Kg (diluir 2 ml de Dormonid em 18 ml de SG 5% e fazer 0.3 ml/Kg= 0.15mg/KG; Manutenção: 1mg/Kg/min, podendo ser aumentado 1mg/Kg/min a cada 5 min, até no máximo 18mg/kg/min. Não retirar abruptamente.
