pro.agt.006 - uso racional de concentrado de plaquetas

SERVIÇO DE QUALIDADE
Tipo do Documento:
Protocolo Clínico
Título do Documento:
USO RACIONAL DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS
I.
Emissão: 28/03/2017
Revisão Nº: -
AUTORES
•
II.
PRO.AGT.006 Página 1/6
Denise Menezes Brunetta
INTRODUÇÃO
A transfusão é uma terapêutica de suporte essencial para o cuidado do paciente clínico e cirúrgico.
Apesar de bastante segura, pela junção de uma triagem clínica rigorosa com o desenvolvimento de novas
tecnologias, a terapêutica transfusional apresenta riscos inerentes ao uso de material biológico, imediatos
e tardios, que podem comprometer a situação clínica e a sobrevida do paciente (Technical Manual, 2014).
Os riscos associados ao manuseio da transfusão, desde sua indicação, escolha do componente
adequado à situação clínica do paciente, administração e monitoramento do procedimento transfusional,
independem da tecnologia agregada e estão vinculadas principalmente à qualificação dos profissionais
envolvidos nessas etapas da transfusão, em sua maioria, realizadas fora do serviço de hemoterapia
(Technical Manual, 2014; PORTARIA Nº 158, DE 4 DE FEVEREIRO DE 2016, 2016).
A indicação e a prescrição da transfusão são exclusivas do médico e a liberação de um
hemocomponente pelo serviço de hemoterapia só pode ser feita a partir de uma solicitação médica e
prescrição adequadas, em local em que haja pelo menos um médico apto e disponível para manusear
possíveis intercorrências. A indicação da transfusão pode ser objeto de análise do médico do serviço de
hemoterapia (PORTARIA Nº 158, DE 4 DE FEVEREIRO DE 2016, 2016). A transfusão é uma terapêutica
de suporte essencial para o cuidado do paciente clínico e cirúrgico. Apesar de bastante segura, pela junção
de uma triagem clínica rigorosa com o desenvolvimento de novas tecnologias, a terapêutica transfusional
apresenta riscos inerentes ao uso de material biológico, imediatos e tardios, que podem comprometer a
situação clínica e a sobrevida do paciente (Technical Manual, 2014).
O Concentrado de Plaquetas (CP) é o componente obtido a partir da separação, por centrifugação,
das plaquetas contidas em uma unidade de sangue total, ou por aférese. Os componentes apresentam
volume e quantidade de plaquetas diferentes dependendo do método de preparação utilizado, o que
interfere na forma de utilização de cada um deles. O CP é armazenado à temperatura de 20º a 24º C, sob
agitação contínua, por 5 dias (Technical Manual, 2014).
Este protocolo visa padronizar a indicação e prescrição de concentrado de plaquetas, com o
objetivo final de minimizar as transfusões e reduzir os riscos associados a essa terapêutica.
III.
CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL E PROBLEMAS RELACIONADOS À
SAÚDE – CID10
D69.4 Outra trombocitopenia primária
D69.5 Trombocitopenia secundária
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D69.6 Trombocitopenia não especificada
IV.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E/OU LABORATORIAL
Hemograma completo evidenciando trombocitopenia, associada ou não a outras citopenias.
Sangramento com suspeita de trombocitopenia ou suspeita de disfunção plaquetária.
V.
CRITÉRIO DE INCLUSÃO
Devem ser transfundidos apenas pacientes em que:
1.
Os benefícios da transfusão são maiores que os riscos associados a ela;
2.
Há sangramentos com contagem plaquetária <50.000/mm3 ou disfunção plaquetária, na
transfusão terapêutica;
3.
A contagem plaquetária seja <10.000/mm3 ou <20.000/mm3, com fatores de risco para
sangramento, na transfusão profilática.
4.
VI.
Há trombocitopenia, de graus variados (vide abaixo), na transfusão pré-procedimento.
CRITÉRIO DE EXCLUSÃO
•
Pacientes com sangramento sem trombocitopenia importante (plaquetas>50.000/mm3);
•
Pacientes com trombocitopenia, porém com contagem plaquetária >50.000/mm3, que serão
submetidos a procedimentos cirúrgicos (com exceção de cirurgias neurológicas e oftalmológicas);
•
Pacientes com trombocitopenias imunes, trombocitopenia induzida por heparina e microangiopatias
trombóticas.
VII.
CONDUTA
» Indicações
A transfusão de plaquetas é indicada para prevenção ou tratamento de pacientes com
trombocitopenia ou disfunção plaquetária. Não é indicada em todas as causas de trombocitopenia, sendo,
em algumas situações, até contraindicada.
A decisão de transfundir plaquetas deve ser precedida, sempre que possível, de uma avaliação
clínica para identificar a causa da trombocitopenia e estabelecimento da terapêutica apropriada.
A recuperação pós-transfusional de plaquetas pode ser alterada por condições inerentes ao
componente (tempo de armazenamento e compatibilidade ABO) e ao receptor (esplenomegalia,
hemorragia ativa, CIVD, febre, uso de antibióticos ou aloimunização).
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» Transfusão profilática:
Essas indicações se aplicam a pacientes com trombocitopenia e sem sinais de hemorragia.
1. Pacientes oncológicos, hematológicos ou pós-transplante de medula óssea sem fatores de risco para
sangramento*:
≤ 10.000/µL
2. Pacientes oncológicos, hematológicos ou pós-transplante de medula óssea com fatores de risco para
sangramento*: ≤ 20.000/µL
3. Leucemia promielocítica: ≤ 50.000/µL
*Sepse, antibioticoterapia, febre, manifestações hemorrágicas menores (petéquias, equimoses,
gengivorragia), doença do enxerto versus hospedeiro e hiperleucocitose.
» Contraindicações de transfusão profilática:
1. Púrpura trombocitopênica trombótica;
2. Púrpura trombocitopênica imune;
3. Trombocitopenia induzida por heparina.
» Transfusão terapêutica:
Essas indicações se aplicam a pacientes com trombocitopenia e hemorragia ativa.
1. Sangramento ativo graus 2-4 (escala da OMS): ≤ 50.000/µL
2. Sangramento em sistema nervoso central: ≤ 100.000/µL
3. Sangramento (graus 2-4) em pacientes portadores de disfunção plaquetária congênita ou adquirida
(inclusive por uso de drogas antiagregantes ou AINES) independente da contagem de plaquetas.
4. Transfusão maciça com sangramento ou alteração da coagulação: ≤100.000/µL
5. Coagulação intravascular disseminada com sangramento: ≤ 50.000/µL
6. Sangramento microvascular em paciente submetido a circulação extracorpórea (tempo > 2 horas): ≤
50.000/µL
» *Escala de gravidade de sangramento (OMS)
•
Grau 0: ausência de sangramento.
•
Grau 1 (sangramento mínimo): petéquias/equimoses, epistaxe ou sangramento orofaríngeo por
menos de 1h, sangramento oculto nas fezes (traço a 1+), hemoglobinúria (traço a 1+), hemorragia
retiniana sem reducao de acuidade visual, sangramento transvaginal minimo.
•
Grau 2 (sangramento leve): melena, hematêmese, hemoptise, hematúria, hematoquezia ou
sangramento transvaginal que não demande transfusão de hemácias ou aumente a necessidade
transfusional previamente existente; epistaxe ou sangramento orofaríngeo por mais de 1h,
sangramento oculto nas fezes (2+ ou mais), hemoglobinúria (2+ ou mais).
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Grau 3 (sangramento maior) - melena, hematêmese, hemoptise, hematúria, hematoquezia,
sangramento transvaginal, epistaxe, sangramento orofaríngeo, hemoglobinúria que demande
transfusão de mais de 1-2 concentrados de hemácias/dia, sangramento de SNC detectado por
tomografia sem consequências clinicas, sangramento em sitio de puncao venosa profunda que
demande transfusão de hemácias.
•
Grau 4 (sangramento grave) - hemorragia retiniana sem redução de acuidade visual, sangramento
de SNC com consequências clinicas, sangramento em órgãos vitais (hemorragia pulmonar,
hemopericárdio etc.), sangramento maciço com instabilidade hemodinâmica, hemorragia
potencialmente fatal independente da localização.
» Indicações de transfusão para procedimentos cirúrgicos e/ou invasivos
A habilidade da equipe cirúrgica responsável pelo procedimento é preponderante para definir o
risco de sangramento, e a experiência da equipe deve ser considerada para definir a necessidade de
reposição pré-operatória. As recomendações abaixo podem ser utilizadas como parâmetro (Kaufman et
al., 2014):
1. Acesso central: ≤ 30.000/µL
2. Biopsia hepática: ≤ 50.000/µL
3. Biópsia de medula óssea: ≤ 20.000/µL
4. Broncoscopia:
a. sem biópsia: ≤ 20.000 - 40.000/µL
b. com biópsia: ≤ 50.000/µL
5. Cirurgias de médio e grande porte: ≤ 50.000/µL
6. Cirurgias oftalmológicas e neurológicas: ≤ 100.000/µL
7. Endoscopia digestiva
•
sem biópsia: ≤ 20.000 - 40.000/µL
•
com biópsia: ≤ 50.000/µL
8. Punção lombar para coleta de líquor ou quimioterapia: ≤ 50.000/µL
Obs: Esplenectomia na PTI: não transfundir antes da cirurgia. Considerar a necessidade de assegurar a
disponibilidade de CP para utilização durante o ato cirúrgico, se necessário.
Em todos os casos acima, recomenda-se:
1. Iniciar a transfusão profilática 30 minutos antes do procedimento cirúrgico.
2. Assegurar a disponibilidade de CP durante a realização do procedimento, para o caso de haver
necessidade de novas transfusões.
3. Não colher hemograma pós transfusional para não retardar a realização do procedimento e levar
ao consumo desnecessário da plaqueta transfundida.
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» Dose e modo de administração
Uma unidade colhida por aférese e um pool preparado a partir do buffy-coat apresentam um
número de plaquetas correspondente a uma dose de adulto. Para RN e crianças mais velhas a dose
habitual de plaquetas é de 10 mL/kg (podendo variar de 5 a 20 mL/kg).
O controle da elevação de plaquetas, na suspeita de refratariedade, pode ser feita com contagem
15 minutos a uma hora após o término da transfusão. O incremento esperado é 30.000 a 40.000 plaquetas
para cada aférese ou concentrado de plaquetas por Buffy-coat transfundido. No entanto, é preciso
considerar os fatores que podem estar relacionados à refratariedade plaquetária, como febre, infecção,
uso de antibióticos, esplenomegalia e fatores imunológicos.
O intervalo de 24 horas entre as doses geralmente é suficiente para manter os níveis de plaquetas
desejados. Em caso de hemorragia, a parada do sangramento deve ser o parâmetro principal na decisão
ou não de novas transfusões.
Infundir o CP permitindo gotejamento livre, de forma que a transfusão seja totalmente completada
em, no máximo, uma hora.
» Compatibilidade para os sistemas ABO e RhD
Compatibilidade ABO
Deve-se dar preferência à transfusão de concentrado de plaquetas ABO idêntico ao paciente,
sempre que possível, entretanto pode-se transfundir plaquetas incompatíveis sem dano ao receptor,
particularmente em pacientes adultos.
Compatibilidade RhD
Plaquetas RhD negativo devem ser reservadas para pacientes RhD negativos, especialmente
pessoas do sexo feminino com menos de 45 anos. Se plaquetas RhD positivas forem transfundidas nessas
pacientes deve-se administrar uma dose de 250UI de imunoglobulina anti-D para prevenir a formação de
anticorpo anti-D, pelo risco de uma doença hemolítica perinatal futura. Essa dose é suficiente para 5
transfusões de plaquetas RhD positivas em até 6 semanas ou até o desaparecimento do anti-D passivo.
Não é obrigatório administrar imunoglobulina anti-D em mulheres pós-menopausa ou homens RhD
negativos em caso de transfusão de plaquetas RhD positivas.
VIII.
TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE – TER
A aplicação do TER é apenas obrigatória nos pacientes Testemunhas de Jeová que concordarem
com a transfusão.
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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. KAUFMAN, R. M. et al. Platelet Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann
Intern Med, Nov 11 2014. ISSN 1539-3704 (Electronic) 0003-4819 (Linking). Disponível em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25383671 >.
2. PORTARIA Nº 158, DE 4 DE FEVEREIRO DE 2016. MINISTRO, M. D. S. G. D. DOU de DOU 2016.
3. Technical Manual. 18th. Bethesda, Maryland: AABB, 2014. 1044 ISBN 978-1-56395-888-5.
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