Guia de Orientação Transfusional em Febre Amarela

Guia de Orientação Transfusional em Febre Amarela
Seguindo os conceitos e diretrizes do ALERTA CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO de
13/01/20171 divulgado pela SES-MG, este guia traz orientações adicionais sobre o
suporte hemoterápico para pacientes com casos suspeitos ou confirmados de febre
amarela. Devido à ausência de protocolos transfusionais específicos para Febre
Amarela, as orientações foram baseadas no Alerta Clínico-Epidemiológico, na
literatura disponível e no manejo transfusional da dengue, do paciente crítico e
guidelines internacionais de transfusões. A transfusão de hemocomponentes é mais
um arsenal terapêutico no suporte clínico dos pacientes com arboviroses, deve ser
utilizada considerando seus riscos e benefícios.
Caracterização dos pacientes quanto à urgência e ao nível de complexidade do
atendimento:
Manifestações
.
Sinais de alerta
Sinais de gravidade
Hemorragia
Plaquetas
Hematócrito
Leucócitos
Transaminases
Uréia/creatinina
Lactato
HCO3TAPβ
Grupo A
Ambulatorial
Não
Não
Não
>100000
Normal
>2500
<5x VR$
< 50/1.3
N/A
N/A
N/A
Grupo B
Internação
Sim
Não
Leves*
<100.000
>10%&
< 2500
>5x VR
> 50/1.3
<VR#
>18
>60%
Grupo C
T. intensiva
Independe
Sim
Sim
<50.000
Independe
Independe
>1000
> 100/1.5
>VR
<18
<60%
* Manifestações hemorrágicas leves – petéquias, epistaxe, gengivorragia
& Aumento de 10% no valor do hematócrito
$ Cinco vezes o valor de referência
# Inferior ao valor de referência após 6 horas de hidratação venosa
β Tempo de atividade de protrombina
“Muitas vidas dependem de você. Doe sangue.”
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TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (CH)
Indicações:
Pacientes GRUPO A: sem indicação.
Pacientes GRUPO B: as transfusões de concentrado de hemácias (CH) seguirão os
critérios habituais baseados nas condições hemodinâmicas do paciente. Indicação
para pacientes hemodinamicamente estáveis para manter Hb > 7g/dL e Hct > 21% e
para pacientes com sintomas clínicos de anemia. Sempre investigar a presença de
hemorragia6.
Pacientes GRUPO C:
Paciente instáveis hemodinamicamente manter Hb próximo a 10g/dl e Hct próximo a
30%, principalmente nas primeiras horas do choque não hemorrágico6. Para isso
utilizar em adultos transfusão de 1 unidade de concentrado de hemácias e em
crianças de 10 a 15 mL/kg/dose de concentrado de hemácias. Infusão deve ocorrer
2 a 4 horas em acesso exclusivo.
No choque hemorrágico além do suporte de CH deve-se considerar a possibilidade
de coagulopatias dilucionais. Nestas situações, considerar a transfusão de CH e
plasma fresco congelado (PFC) numa proporção de CH:PFC = 1:1 ou 1,5:1 ou de
acordo com o protocolo de transfusão maciça do serviço, “ressuscitação
hemostática”. Avaliar também a necessidade de transfusão de crioprecipitado
(CRIO) e de concentrado de plaquetas (CP). Consulte no seu serviço o protocolo de
transfusão maciça e se necessário entre em contato
com um
hematologista/hemoterapeuta para organização do mesmo.
TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP)
Em geral, não há indicação de transfusão profilática de plaquetas na Febre Amarela,
mesmo com contagens plaquetárias abaixo de 20.000/mm3, uma vez que a
transfusão não resulta em incremento plaquetário satisfatório, dada a natureza
imune ou de consumo da plaquetopenia.
OBS: pacientes febris possuem um maior risco de sangramento e, em algumas
situações, a transfusão profilática de concentrado de plaquetas deve ser
avaliada em algumas situações.
Indicações Pacientes GRUPO A: não há indicação.
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Pacientes GRUPO B: geralmente não há indicação.
Pacientes GRUPO C: transfundir se número de plaquetas < 50.000/mm³ e
sangramento ativo. Avaliar outras condições na tabela 01:
Tabela 01: Indicação de transfusão plaquetária em pacientes com arboviroses
Alvo de plaquetas
Indicação da transfusão
100.000
Sangramento ou suspeita de sangramento em sistema
nervoso central (SNC) e/ou retiniano
50.000
Sangramento ativo importante (exceto em SNC) ou
preparo para procedimentos invasivos (cirurgias, cateter,
punção lombar, paracentese).
20.000
Se risco de sangramento aumentado (Ex: febre,
instabilidade clínica, passar sondas, para realização de
hemodiálise, presença de esplenomegalia)
>10.000
Apesar de não haver benefício na transfusão profilática, a
transfusão deve ser avaliada caso a caso.
Adaptado de “Guidelines for the management of patients with severe forms of dengue, 2011”
Produtos Plaquetários produzidas pela Fundação Hemominas:
·
1 UI randômica de plaquetas: volume médio de 50 ml. Dose de adulto 1 UI
para cada 7 a 10 Kg de peso.
·
1 Pool de plaquetas: volume de 250 ml. Uma unidade para um adulto de
aproximadamente 70 kg
·
1 plaquetaférese: volume de 250 a 300 ml. Uma unidade para um adulto de
aproximadamente 70 kg.
Crianças: 5 a 10 ml/kg/dose (crianças até 30 kg)
Como a refratariedade é relativamente comum nestes pacientes 7 a transfusão deve
ocorrer preferencialmente com plaquetas do mesmo grupo sanguíneodo paciente,
na ausência a CP isogrupo a utilização de outros grupos sanguíneos pode ser
realizada.
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Transfusão pode ser repetida até de 6/6 horas nos casos de sangramento ativo que
mantem plaquetas abaixo do padronizado na tabela 01. A infusão pode ser realizada
em até 2 horas.
Em situações complexas de refratariedade solicite ajuda o especialista.
TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)
e CRIOPRECIPTADO (CRIO)
A transfusão de PFC e CRIO deve ser utilizada na falência hepática quando há uma
menor produção dos fatores associada ou não a um consumo dos mesmos. A
transfusão está indicada em caso de sangramento, nas transfusões maciças ou
necessidade de procedimento invasivos nos pacientes com alteração no
coagulograma.
A transfusão deve ser preferencialmente isogrupo, no entanto, se não houver o
produto disponível podem ser utilizados outros grupos sanguíneos.
Indicações
Pacientes GRUPO A: não há indicação.
Pacientes GRUPO B: geralmente não há indicação.
Pacientes GRUPO C:
PLASMA FRESCO CONGELADO
Dose no adulto:10 a 20mL/Kg/dose, infusão em até 1 hora
Dose na criança: 10mL/Kg/dose, infusão em até 1 hora
Parâmetros laboratoriais
Sangramento ativo e
procedimentos invasivos
·
·
Atividade de
Protrombina <60%
PTTa/ControleΩ > 1,5
Tipo de
sangramento
Frequência da
dose
Leves
24/24 h
Moderados
12/12 h
Graves
Até de 8/8 h
Ω: Relação PTTa/Controle do dia
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·
A transfusão de CRIO deve ser a realizada para ofertar principalmente
fibrinogênio, quando esse se encontra baixo na falência hepática em que há uma
menor produção de fibrinogênio, na coagulação intravascular disseminada e no
choque hemorrágico quando há um consumo dessa proteína.
·
O objetivo da transfusão é manter o Fibrinogênio >100mg/dL em adultos e
crianças. Em gestantes e puérperas imediata manter o Fibrinogênio >200 mg/dL.
Dose no adulto: 1 a 1,5 UI a cada 7 a 10 Kg de peso. Cada unidade possui 10 a
15 ml e deve ser infundida livre, não excedendo 1 hora.
Crianças: 10 ml/kg infusão livre, não podendo exceder 1 hora.
Considera-se geralmente como alteração significativa do coagulograma um TP,
ou PTTa superior a 1,5 vezes do valor do controle do dia. O uso de complexo
protrombínico associado pode aumentar a eficácia do plasma na correção da
coagulopatias9
·
·
·
Eventos adversos:
Como toda transfusão de hemocomponentes podem ocorrer reações transfusionais
imediatas: febril não hemolítica, alérgica, congestão sendo algumas graves e fatais
como hemolítica, TRALI (Lesão Pulmonar Aguda Relacionada a Transfusão) e
anafilática. Além das reações tardias como aloimunizações, soroconversão apesar
de raros. Então toda transfusão deve ser acompanhada pela equipe assistente e em
caso de reação deve ser prontamente atendido e notificado aos órgãos sanitários.
IMPORTANTE:
Nos casos críticos em que não há resposta clínico-laboratorial esperada ou em caso
de dúvidas, consultar o hematologista/hemoterapeuta da instituição ou da Agência
Transfusional.
Eventos adversos (reações transfusionais) devem ser prontamente diagnosticados,
tratados, investigados, comunicados e notificados.
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Bibliografia:
1. ALERTA CLINICO EPIDEMIOLÓGICO 01/2017 casos de febre hemorrágica com
etiologia a esclarecer 13/01/2017 SES/MG: Subsecretaria de Políticas e Ações
2. em Saúde / Subsecretaria de Vigilância e Proteção à Saúde e FHEMIG: Hospital
Eduardo de Menezes
3. Int J Appl Basic Med Res. 2014 Sep:4(Suppl1);S8-S12
4. Handbook for Clinical Management of Dengue - World Health Organization 2012
5. Verdeal,J, Recomendações para o manejo de pacientes com formas graves de
dengue, Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(2):125-133.
6. Estcourt. L.J, Guidelines for the Use of Platelet Transfusions A British Society for
Haematology Guideline, British Committee for Standards in Haematology,
November, 2014.
7. Hébert,P.C, A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion
requirements in critical care. FEBRUARY,1999.
8. Assir,M.Z.K, Effectiveness of Platelet Transfusion in Dengue Fever: A
Randomized Controlled Trial, Transfus Med Hemother 2013;40:362–368.
9. Kurukularatne,C. When Less is More: Can We Abandon Prophylactic Platelet
Transfusion in Dengue Fever? Ann Acad Med Singapore 2011;40:539-45
10. Resolução RDC nº 10, de 23 de janeiro de 2004 ementa não oficial: Aprova as
diretrizes para uso de Plasma Fresco Congelado - PFC e de Plasma Vírus
Inativo.
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