日ポルトガル

Português / ポルトガル語
患者氏名：
患者 ID ：
Questionário clínico - Otorrinolaringologia/耳鼻咽喉科
Favor marcar os dados que lhe corresponderem./
Nome do paciente/
Altura, Peso/
Idioma/
あてはまるものにチェックしてください。
患者氏名
Data de nascimento/
ano/
生年月日
mês/
年
dia/
月
cm
身長・体重
日
日付
Sexo/
性別
/
/
年
□Masculino/
mês
dia
月
/
日
□Feminino/
女
anos/
歳
/
男
年齢
国籍
生活状況
□Tenho familiar que requer cuidados de saúde/
□Família de idosos/
介護しなければならない家族がいる
□Vivo sozinho(a)/
高齢者世帯
独居
□Tenho criança pequena/
幼い子どもがいる
□Família monoparental/
母子家庭
その他(
)
職業
□Emprego fixo/
□Trabalho em tempo parcial/
常勤雇用
□Aposentado(a)/
□Desempregado(a)/
退職
O que lhe aconteceu (como se sente)?/
□Tenho febre/
Sintomas no ouvido/
□Direito/
□Autônomo/
自営業
無職
どうしましたか？
□Alergia a pólen/
息苦しい
頭が重い
花粉症
□Tenho dor de cabeça/
□Outros/
その他（
両方
頭が痛い
）
耳の症状
右
□Há sangramento/
パートタイム
□Sensação de cabeça pesada/
熱がある
□Dificuldade para respirar/
血がでる
□Esquerdo/
左
□Ambos/
□Zumbido/
耳なり
□Secreção auricular/
□Cera auricular/
耳あか
□Escuto mal/
□Dor de ouvido/
耳が痛い
□Sensação de congestão no ouvido/
□Outros/
ano
Nacionalidade
Situação de vida/
Profissão/
Data/
Idade/
kg
言語
□Outros/
問診票
□Ouvido entupido/
聞こえが悪い
耳がふさがった感じ
□Vertigem/
耳だれ
耳がつまる
めまい
）
その他（
Sintomas no nariz/
□Há sangramento/
鼻の症状
□Secreção nasal/
血がでる
□Não consigo sentir os cheiros
(distúrbio no olfato)/ においがわからない
□Nariz entupido/ 鼻がつまる
Sintomas na garganta/
□Há sangramento/
□Dor na língua/
□Mau odor/
□Outros/
□Ronco/
鼻がでる
□Espirros/
異臭がする
）
のどの症状
□Rouquidão (a voz falha)/
血がでる
□Dificuldade para engolir/
舌が痛い
□Tenho a sensação de que há alguma coisa na garganta/
Desde quando isto acontece?/
ano/
声がかれる
飲み込みにくい
はい（
□Não/
いいえ
のどに何かある感じ
□Garganta seca/
□Catarro/
喉が渇く
たん
□Tenho dor de garganta/
□Tosse/
のどが痛い
せき
□Outros/
その他（
）
それはいつからですか？
年
mês/
Nome da doença/
dia/
月
Está atualmente em tratamento de alguma doença?/
□Sim/
くしゃみ
その他（
□ Inflamação na mucosa oral
□Sinto distúrbio no paladar
(Estomatite)/ 口内炎
/ 味がおかしいと感じる
□Inchaço no rosto, pescoço/ 顔・頚部（くび）の腫れ
Desde
いびき
日ごろから
現在治療している病気はありますか？
病名:
* Preencha também o verso onde for necessário./
)
※裏面もご記入ください。
1/2
耳鼻咽喉科 問診票 ： 2014 年３月初版
Português / ポルトガル語
患者氏名：
患者 ID ：
Tem sintomas alérgicos a remédios ou alimentos?/
→
□Sim/
はい
□Não/
いいえ
□Remédios/
→
はい
□Não/
いいえ
□Doenças gastrointestinais/
□Doenças renais/
□Fumo/
吸う
□Já fumei/
はい
→
現在:
No passado/
過去:
ano/
年
mês/
→
□Anestesia geral/
□Não/
はい
□Não/
はい
□Não/
はい
はい
→
Está amamentando?/
□Sim/
はい
(Nome da cirurgia/
はい
Anos de fumante/
喫煙歴:
anos/年
いいえ
手術名:
)
meses/
□Anestesia local/
全身麻酔
局所麻酔
麻酔をして何かトラブルがありましたか？
いいえ
輸血を受けたことがありますか？
いいえ
輸血をして何かトラブルがありましたか？
いいえ
ヶ月
妊娠していますか、またその可能性はありますか？
□Não sei/
わからない
□Não/
いいえ
授乳中ですか？
□Não/
いいえ
Daqui em diante, poderá trazer um intérprete por conta própria?/
□Sim/
anos/年
□Não/
日
月
Está grávida ou existe a possibilidade de estar grávida?/
□Sim/
喫煙歴:
麻酔を受けたことがありますか？
Houve algum problema devido à transfusão?/
□Sim/
本/日
Anos de fumante/
いいえ
Já recebeu transfusão sanguínea?/
□Sim/
unidades/dia/
本/日
手術を受けたことがありますか？
Houve algum problema devido à anestesia?/
□Sim/
unidades/dia/
いつごろですか？
Já tomou anestesia?/
いいえ
Atualmente/
ml/dia / ml/
Aproximadamente:
□Não/
）
お酒を飲みますか？
□Não/
Quando foi isso?/
はい
その他（
それは何歳の時ですか？
→
はい
□Sim/
□Outros/
吸わない
Já fez alguma cirurgia?/
□Sim/
癌
血液の病気
たばこを吸いますか？
Ingere bebidas alcoólicas?/
□Sim/
糖尿病
□Câncer/
心臓の病気
歳
以前吸っていた →
□Não fumo/
□Doenças do sangue/
呼吸器の病気
脳・神経系の病気
□Diabetes/
甲状腺の病気
□Doenças cardíacas/
肝臓の病気
□Doenças respiratórias/
Quantos anos tinha quando isto aconteceu?/
Fuma cigarros?/
）
持っていれば見せてください
□Doenças do fígado/
胃腸の病気
□Doenças cerebrais, sistema nervoso/
(anos)/
その他（
今までにかかった病気はありますか？
腎臓の病気
□Doenças da tireoide/
□Outros/
食べ物
現在飲んでいる薬はありますか？
Favor mostrar se o possui/
Já teve alguma doença até agora?/
Idade:
□Alimentos/
薬
Está tomando algum medicamento atualmente?/
□Sim/
薬や食べ物でアレルギーがでますか？
□Não/
今後、通訳を自分で連れてくることができますか？
いいえ
2/2
耳鼻咽喉科 問診票 ： 2014 年３月初版