Luiz Henrique Natali

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
ESTUDO COMPARATIVO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM
HÉRNIA DISCAL LOMBAR ATRAVÉS DE DOIS PROTOCOLOS DE TERAPIA
MANUAL
CASCAVEL- PR
2004
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
LUIZ HENRIQUE NATALI
ESTUDO COMPARATIVO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM
HÉRNIA DISCAL LOMBAR ATRAVÉS DE DOIS PROTOCOLOS DE TERAPIA
MANUAL
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso
apresentado à Universidade Estadual do
Oeste do Paraná Campus Cascavel
como requisito parcial para obtenção do
título de Graduação em
Fisioterapia.
Orientador: Prof. Msc. José Mohamud
Vilagra
CASCAVEL
2004
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
TERMO DE APROVAÇÃO
LUIZ HENRIQUE NATALI
ESTUDO COMPARATIVO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM
HÉRNIA DISCAL LOMBAR ATRAVÉS DE DOIS PROTOCOLOS DE TERAPIA
MANUAL
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do
título de Graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
Profª. Josiane Rodrigues da Silva
Coordenadora do Curso
BANCA EXAMINADORA
........................................................................................
Orientador: Prof. Msc. José Mohamud Vilagra
Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
..........................................................................................
Prof. Mário José de Rezende
Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
..........................................................................................
Prof. Rodrigo Genske
Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
Cascavel, 10 novembro de 2004.
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AGRADECIMENTOS
A meu papai do céu
Por ter me dado paciência, força de vontade, perseverança nos momentos de dificuldades,
pela companhia que me fez nestes anos de solidão, por ser uma mão certa que sempre me
ajudou nos momentos mais difíceis de minha vida, por ter me proporcionado a passagem
por mais um obstáculo e a conquista de mais um sonho.
A meus papais
Por sempre terem me apoiado independentemente da escolha e dos caminhos que fosse
tomar, por sempre terem me dado apoio, carinho, amor, educação e forças para buscar meus
sonhos e seguir meus ideais, por serem meu espelho e minha vida.
A TaTa e o Nel
Por serem um pedaço de mim que infelizmente não puderam estar a meu lado fisicamente
mais estavam comigo em todos momentos de minha vida mesmo que apenas em meu
coração. Por trazerem a nossa família, o Mauricião e a Claudia, duas pessoas muito
especiais que junto com eles me deram meus maiores presentes: O Vi, o Biel, o Pedrão e a
Juliana.
A minha namorada
Por ser minha companhia constante e meu bebezinho, não só como minha namorada mas
também como minha amiga, em váááááários dias difíceis de saudade e solidão.
Aos meus amigos
Obrigado por tudo! Obrigado aos meus irmãos de cascavel: João, Le, Leandro, Rafa,
Rodrigo, Simone, Thiago, e todos outros que foram minha família aqui.
Ao meu orientador
Obrigado pela paciência e por ter me estimulado e gasto seu tempo durante diversas vezes
durante a elaboração, realização e conclusão deste trabalho.
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DEDICATÓRIA
A memória de minha vózinha que lá de cima
olha e cuida de mim em todos os dias e
momentos de minha vida.
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RESUMO
Quando um disco intervertebral se salienta posteriormente ao anel fibroso tem-se uma
hérnia discal, causando esta consequentemente um quadro doloroso. Este estudo abordou o
efeito analgésico de duas técnicas de terapia manual. Analisou-se os efeitos de técnicas
osteopáticas (TO), comparando-as com o efeito da reeducação postural global (RPG), sobre
o quadro doloroso de indivíduos com hérnias discais lombares, visto que problemas discais
possuem uma alta incidência na população em geral. Teve como seu objetivo principal
verificar se a RPG possui efeito analgésico igual, superior ou inferior em relação as TO.
Participaram da pesquisa seis (6) pacientes do sexo feminino, com quadro álgico sendo este
graduado na avaliação e reavaliação, através da escala analógica visual de dor (V AS). As
participantes foram divididas em dois grupos de tratamento, um de RPG e outro de TO.
Foram dezesseis sessões, duas vezes semanais. O tratamento de RPG era realizado através
da postura de Rã no ar enquanto as TO eram compostas de liberações musculares,
mobilização sacroilíaca e tração mecânica. Para a análise descritiva, foram utilizados os
resultados individuais e entre os grupos onde constatou-se que, ambos os tratamentos são
eficazes para diminuição do quadro doloroso, porém ocorre uma vantagem das TO em
relação à RPG não estatisticamente comprovado. As pacientes que passaram pelo
tratamento por TO obtiveram uma melhora de 95,83% sobre o quadro doloroso sendo esta
superior e melhor enquanto a RPG promoveu uma melhora de 58,33%, consequentemente
ambas técnicas promoveram uma melhor qualidade de vida as pacientes tratadas.
Palavras-chave: Hérnia Discal, Terapia manual e Fisioterapia.
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ABSTRACT
This study it approached the effect analgesic of Osteopáticas Techniques (TO), comparing
them with the effect of Reeducação Postural Global (RPG) in individuals with hernias to
discal lumbar, since problems you dial in general possess one high incidence in the
population. It had as its main objective to verify if the RPG possess equal, superior or
inferior effect analgesic in relation to in patients with lumbar discal hernia. The collection
of data was carried through in the clinical school of phisioterapy of the State University of
the West of the Paraná-UNIOESTE, where they had been selected patient with diagnosis of
lumbar discal hernia, all of the list of wait of atendimentos of the clinical related one. They
had participated of the research properly said, individuals that presented diagnosis of
lumbar discal hernia, with pain, later graduated through the visual analogous scale of pain
(VAS), in the evaluation and reevaluation of the patient, to the end of the treatment. The
sample was composed for six (6) patients, divided in two groups of treatment, one of RPG
and another one TO. All six (6) patients had participated of the research until the end. To
sessions, two weekly times had all been sixteen. For the descriptive analysis, the individual
results and between the groups had been used where it evidenced that, both the treatments
are efficient for diminuiçao of the painful picture, however an advantage of You in relation
to the RPG occurs. The patients who had passed for the treatment for to had gotten a
94,83% improvement on the painful picture while the RPG promoted a 58,33%
improvement.
Key-words: discal hernia, Osteopáticas Techniques e physioterapy.
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SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS e FOTOS.............................................................. 9
LISTA DE QUADROS............................................................................. 10
LISTA DEGRÁFICOS............................................................................. 11
LISTA DEABREVIATURAS.................................................................. 12
1 INTRODUÇÃO...................................................................................... 13
1.1 ustificativa........................................................................................... 17
1.2 Objetivos............................................................................................... 17
2 FUNDAMENTAÇÃO
18
TEÓRICA.........................................................
2.1 Anatomia.............................................................................................. 18
2.1.1 Características Regionais das Vértebras............................................. 19
2.1.2 AsVértebras........................................................................................ 21
2.1.3 Curvaturas da Coluna Vertebral......................................................... 23
2.1.4 Disco intervertebral............................................................................ 24
2.1.5Ligamentos.......................................................................................... 30
2.1.6 Músculos............................................................................................ 32
2.1.7 Principais Músculos com Influência na Região Lombar...................
34
2.1.8Biomecânica........................................................................................ 37
2.2 Hérnia Discal........................................................................................ 41
2.2.1 Dor e Hérnia....................................................................................... 45
2.2.2 Avaliação do Paciente com dor.......................................................... 48
2.2.3 Medida da Intensidade da dor............................................................. 49
2.3 Diagnóstico........................................................................................... 50
2.4 Tratamento........................................................................................... 55
2.4.1 Tratamento Clínico............................................................................. 56
2.4.1.1 Tração.............................................................................................. 56
2.4.1.2 Reeducação Postural Global............................................................ 58
2.4.1.3 TécnicasOsteopáticas...................................................................... 59
3METODOLOGIA................................................................................... 61
3.1 População e Amostra........................................................................... 61
3.2 Critérios de Inclusão e Exclusão....................................................... 6
3.3 Coleta de Dados................................................................................... 62
3.3.1 Grupo de Técnicas Osteopáticas........................................................ 63
3.3.2 Grupo de Reeducação Postural Global............................................... 65
3.4 Análise dos Dados................................................................................ 66
4 RESULTADOS....................................................................................... 68
5DISCUSSÃO............................................................................................ 79
6CONCLUSÃO......................................................................................... 82
7 REFERÊNCIA
83
BIBLIOGRÁFICA......................................................
8 APÊNDICES........................................................................................... 86
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Seção longitudinal da coluna/Disco Intervertebral........................................ 25
Corte transversal do disco intervertebral....................................................... 26
Demonstra de forma ilustrativa a escala análoga visual da dor, utilizada na
50
avaliação e reavaliação..................................................................................
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Grupos e idades.............................................................................................. 68
Quadro 2 Escala de VAS antes e depois do tratamento................................................. 70
Quadro 3 ADM antes e depois do tratamento................................................................ 73
ARTIGO
10
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LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1
Gráfico 2
Gráfico 3
Gráfico 4
Gráfico 5
Gráfico 6
Gráfico 7
Gráfico 8
Gráfico 9
Gráfico 10
Gráfico 11
Pacientes com 40 anos ou mais..................................................................
Escala de VAS -TO....................................................................................
Melhora dos pacientes Grupo deTO........................................................
Melhora dos pacientes Grupo deTO........................................................
Escala de VAS - RPG.................................................................................
Melhora da flexão de tronco - Ambos grupos.........................................
Melhora da extensão de tronco - Ambos grupos.....................................
Ganho de ADM em extensão - grupo RPG..............................................
Ganho de ADM em extensão - grupo TO................................................
Ganho de ADM em flexão - grupo TO.....................................................
Ganho de ADM em flexão - grupo RPG..................................................
69
71
71
72
72
74
74
75
75
76
77
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1 INTRODUÇÃO
Dor lombar, ou lombalgia é uma das grandes aflições humanas. A coluna lombar
fornece suporte para a parte superior do corpo e transmite o peso dessa área para a pelve e
os membros inferiores. Em virtude da localização estratégica da coluna lombar, esta
estrutura deve ser incluída em qualquer exame da coluna como um todo, ou em qualquer
exame das articulações do quadril e/ou sacroilíaca (MAGEE, 2002).
A dor lombar pode ser causada por várias entidades nosológicas e modificadas
por transtornos psicossociais. Estudos epidemiológicos demonstram que cerca de 50 a 90%
dos indivíduos adultos apresentam lombalgia em algum momento de sua vida. A
ocorrência parece ser igual nos homens e mulheres (TEIXEIRA & FIGUEIRÓ, 2001).
Para Kapandji (2000), a articulação entre dois corpos vertebrais adjacentes é uma
anfiartrose. Ela está constituída pelos dois platôs das vértebras adjacentes unidas entre si
pelo disco intervertebral. A estrutura deste disco é muito característica, sendo formada por
uma parte central, o núcleo pulposo, que se trata de uma gelatina transparente composta
por 88% de água, não encontrando vasos e nervos em seu interior; e a outra parte, a
periférica, que é o
anel fibroso, conformado por uma sucessão de camadas fibrosas
concêntricas.
Os discos intervertebrais constituem aproximadamente 20 a 25% do comprimento
total da coluna vertebral. A função do disco é atuar como um amortecedor, distribuindo e
absorvendo parte da carga aplicada à coluna, manter as vértebras unidas e permitir
movimento entre os ossos, separar as vértebras como parte de uma unidade funcional
atuando em conserto com as articulações facetarias e, ao separar as vértebras, permitir a
livre passagem das raízes nervosas para fora da medula espinhal através dos forames
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intervertebrais. Com a idade, a porcentagem do comprimento espinhal atribuível aos discos
diminui como resultado da degeneração discal e perda da ação hidrófila no disco
(MAGEE, 2002).
De acordo com Kapandji (2000), sem nenhuma dúvida, a hérnia discal se produz
em três tempos. Todavia, a sua aparição só é possível se previamente o disco foi
deteriorado por microtraumatismos repetidos e se, por outra parte, as fibras do anel fibroso
começaram a se degenerar. Primeiro tempo, a flexão do tronco para frente diminui a altura
dos discos na sua parte anterior e entreabre o espaço intervertebral para trás. A substância
nuclear se projeta para trás. No segundo tempo, no início do esforço de levantamento, o
aumento da pressão axial achata todo o disco intervertebral e desloca a substância do
núcleo violentamente para trás. No terceiro tempo, a retificação do tronco está
praticamente finalizada, a trajetória em ziguezague pela qual o pedículo da hérnia discal
passou, se fecha novamente sob a pressão dos platôs vertebrais e a massa constituída pela
hérnia fica bloqueada debaixo do ligamento vertebral comum posterior.
O núcleo pulposo não tem nervos, portanto é insensível. Porém, quando começa a
se herniar pela parte posterior, ele estira as fibras sensitivas do anel fibroso e causa dor. Já
que o ligamento longitudinal posterior cobre o anel da linha média, a herniação tende a ser
póstero-lateral. Assim, a herniação de L4/L5 afeta a quinta raiz lombar, enquanto a
herniação de L5/S1 afeta a primeira raiz sacral. A manifestação clínica da irritação de raiz
nervosa é a ciática, dor que se irradia para baixo no membro inferior ao nível da área
inervada pelo nervo ciático. Uma grande herniação da linha média comprime a cauda
eqüina (SALTER, 2001).
O diagnóstico de herniação discal com compressão de uma raiz nervosa depende
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da demonstração clínica de uma irritação da raiz nervosa e, em menor grau, de uma
alteração da condução da raiz nervosa. (SALTER, 2001). Para isso, é necessário realizar o
teste para cada nível neurológico, observando a sensibilidade, reflexo e motricidade de
cada músculo relacionado ou nível neurológico testado. As evidências de alteração na
condução de uma raiz nervosas são proporcionadas pela diminuição da sensibilidade
cutânea
e
pela
fraqueza
muscular
na
área
inervada
pela
raiz
comprometida
(HOPPENFIELD, 1985).O diagnóstico é clinico em 90% dos casos e pode ser confirmada
com
a
tomografia
computadorizada
(TC),
ressonância
magnética
(RM),
e
ou
eletroneuromiografia (TEIXEIRA & FIGUEIRÓ, 2001).
A dor lombar constitui a principal causa de absenteísmo ao trabalho; ultrapassa o
câncer, o acidente vascular encefálico, e a síndrome da imunodeficiência adquirida como
causa de incapacidade nos indivíduos da faixa etária produtiva (TEIXEIRA & FIGUEIRÓ,
2001).
As principais formas de tratamento indicadas são repouso, bloqueio anestésico,
uso de antiinflamatórios, uso de coletes, osteopatia, tração, exercícios terapêuticos,
estimulação elétrica transcutânea, uso de calor, ultra-som, reeducação postural global, entre
outros. Em geral, estes tratamentos visam reduzir a dor, fortalecer a musculatura, melhorar
a amplitude de movimento, promover alongamento e relaxamento e restabelecer as
condições físicas e fisiológicas do paciente.
Vale-se aqui, uma breve introdução sobre as técnicas de reeducação postural
global (RPG) e técnicas osteopáticas (TO), que serão posteriormente desenvolvidas no
projeto de pesquisa que visará uma comparação do quadro doloroso através das técnicas de
terapia manuais, agora citadas.
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As abordagens da fisioterapia através da técnica da RPG promovem a recuperação
da mobilidade e o posicionamento das articulações da coluna vertebral, reduzindo desta
forma as inflamações e iniciando o processo de recuperação dos tecidos, e alívio das dores.
Através da técnica da RPG, é realizado o reequilíbrio da coluna ocorrendo o
posicionamento
correto
das
articulações,
fortalecimento
dos
músculos
corrigindo
disfunções não só da coluna vertebral como também de outras articulações. Os resultados
englobam a melhora da função respiratória, da flexibilidade e alinhamento corporal com o
equilíbrio do todo (em todas as funções, físicas e psicoemocionais) (SOUCHARD, 1996).
Na pesquisa, serão utilizadas algumas posturas da técnica de RPG, que trabalhem
as cadeias inspiratória, mestra anterior e posterior, favorecendo a reabsorção da hérnia,
minimizando assim, a sintomatologia.
O uso da mão humana com método para reduzir o sofrimento humano é o mais
antigo remédio conhecido pelo homem. A terapia manual alonga permanentemente os
tecidos moles que possam estar restringindo a mobilidade através da aplicação de forças
externas específicas, aplicadas desta forma através das mãos. A terapia manual é
freqüentemente usada para produzir uma quantidade desejada de deformação plástica do
tecido conjuntivo e para produzir o movimento de uma superfície da junta com respeito à
outra (COX, 2002).
Quase sempre o motivo da consulta osteopática é uma dor localizada no aparelho
locomotor. Em 80% dos casos trata-se de uma dor na coluna. O primeiro trabalho do
osteopata consiste em eliminar as afecções que necessitam de um tratamento especifico ou
urgente. O diagnóstico osteopático consiste em determinar qual é a articulação responsável
pelos transtornos, e no seio desta articulação qual é o tecido responsável pela dor
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(RICARD & SALLÉ, 2002).
O tratamento osteopático proposto consistirá basicamente em liberar todos tecidos
possivelmente responsáveis pela afecção, dentre eles o músculo psoas, quadrado lombar e
espinhais lombares, além de mobilização sacrilíaca e tração lombar. Estes músculos são os
que mais são adaptados em casos de hérnias discais lombares.
O tratamento cirúrgico deve ser reservado às formas hiperálgicas de duração
prolongada, às formas com recorrências freqüentes e as formas com presença de sinais
neurológicos objetivos (déficits motores, arreflexia profunda, amiotrofia)
(SANVITO,1997).
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1.1 JUSTIFICATIVA
A pesquisa justifica-se pela alta taxa de incidência da patologia, sendo de grande
interesse dos profissionais fisioterapeutas, a aquisição de resultados comparativos, da
eficácia de duas técnicas de terapia manual, para o tratamento de hérnias discais lombares.
1.2 OBJETIVOS DO ESTUDO
A presente pesquisa tem como objetivo geral a comparação de dois protocolos de
terapia manual para diminuição do quadro doloroso.
Outros objetivos, sendo estes, mais específicos são:
•
Reduzir o quadro álgico;
•
Melhorar a qualidade de vida dos pacientes;
•
Reestabelecer a funcionalidade geral dos pacientes.
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2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1
Anatomia
A coluna vertebral se compõe de 33 ossos curtos denominados vértebras e 23
discos intervertebrais intercalados entre elas. A coluna está dividida nas cinco regiões
seguintes: cervical, torácica, lombar, sacral e coccígea. As vértebras seguem um design
estrutural comum básico, mas exibem variações regionais em termos de dimensões e
configuração. As vértebras aumentam em suas dimensões desde a região cervical até a
região lombar, diminuindo de dimensões da região sacral até a coccígea. Vinte e quatro das
vértebras no adulto são entidades distintas. Sete vértebras estão localizadas na região
cervical, outras doze na torácica e cinco na região lombar. Cinco das nove vértebras que
restam estão fundidas, formando o sacro, enquanto as quatro restantes estão formando as
vértebras coccígeas (NORKIN & LEVANGIE, 2001).
A coluna vertebral é flexível porque está composta de muitas partes ligeiramente
móveis, as vértebras. Sua estabilidade depende principalmente dos ligamentos e músculos.
Alguma estabilidade, todavia, é fornecida pela forma da coluna e das suas partes
constituintes. Desde a cabeça até a pelve, a coluna suporta progressivamente mais peso.
Cada vértebra acima da última lombar é mais alta do que aquela que está imediatamente
acima dela. O comprimento da coluna vertebral mede aproximadamente 20% da altura total
do corpo (GARDNER, GRAY & O’RAHILY, 1978).
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O tronco que é o maior segmento do corpo, tem um papel essencial na função dos
membros superior e inferior, já que seu posicionamento pode alterar significativamente a
função dos membros. O movimento ou posição do tronco pode ser examinado como um
todo, pode ser estudado pelos movimentos ou pela posição de diferentes regiões da coluna
vertebral, ou descrevendo o movimento de um nível vertebral individual (HAMILL &
KNUTZEN, 1999).
A coluna vertebral é uma coluna segmentada que forma o esqueleto axial. Devido
a uma série de articulações especializadas, a coluna é capaz de atender às exigências
contraditórias,
de
rigidez
e
flexibilidade.
Essas
articulações
intervertebrais
são
principalmente as articulações apofisárias e os discos intervertebrais. A coluna serve como
eixo central do corpo humano; ela contém e protege a medula espinhal e os tecidos
nervosos afins; constitui uma fundação estável, a partir da qual os membros podem
funcionar e serve de inserção para as estruturas cervicais, torácicas, abdominais e para as
vísceras da pelve (MALONE & McPOIL & NITZ, 2002).
2.1.1
Características Regionais das Vértebras
As vértebras possuem características regionais na região cervical, torácica e
lombar, excluindo as atipias da região sacral e coccigiana (KNOPLICH, 2003). O termo
vértebra típica é freqüentemente usado, porém existem numerosas diferenças entre as
vértebras, não apenas entre as diversas regiões da coluna como também dentro de uma
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mesma região. Além disso, assimetria entre os dois lados de uma mesma vértebra constitui
a regra e não a exceção (MALONE & McPOIL & NITZ, 2002).
As vértebras cervicais, que são em número de sete, têm as duas primeiras, Atlas e
Áxis, bem diferenciadas, mas as restantes são uniformes. O corpo vertebral das vértebras
cervicais é uniforme e pequeno em relação ao arco posterior e ao orifício vertebral. As duas
primeiras vértebras formam um complexo atlantoaxóideo, sendo que as duas vértebras se
completam anatomicamente como suporte e eixo do movimento da cabeça. O Atlas, que
não tem corpo, é formado por um anel ósseo, que é o arco vertebral, anterior e posterior. As
facetas articulares superiores são côncavas, para receber os côndilos do occipital, e as
inferiores encaixam-se no áxis. O áxis tem um corpo vertebral atípico, que é a apófise
odontóide, que também se torna o corpo vertebral do atlas (KNOPLICH, 2003).
As vértebras torácicas possuem características peculiares, sendo uma delas a
superfície de articulação para as costelas. Na porção média da coluna torácica, cada costela
se articula com duas vértebras adjacentes e com o disco intervertebral correspondente. Os
processos articulares superiores têm origem na junção entre a lâmina e os pedículos. Eles
estão voltados para trás e um pouco para fora. Os processos articulares inferiores estão
voltados para diante e um pouco para fora. Este plano articular permite discreta rotação e
inclinação lateral da coluna torácica, mas trata-se de movimentos muito limitados, em
virtude da resistência aplicada pela caixa torácica aos movimentos (MALONE, McPOIL &
NITZ, 2002).
As cinco vértebras lombares são caracterizadas pela espessura e firmeza de seus
elementos ósseos. O corpo dessas vértebras é maciço e sua largura supera o diâmetro
ântero-posterior. As duas últimas vértebras lombares apresentam configuração ligeiramente
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cuneiforme: sua face anterior é mais alta que a posterior. Os processos articulares da coluna
lombar se orientam principalmente no plano sagital, se bem que apresentam disposição
nitidamente côncavo-convexa. O processo articular inferior é convexo e voltado para diante
e para fora. Ele se localiza para dentro do processo superior da vértebra subjacente; este é
côncavo voltado para trás e para dentro. Esta disposição dos processos articulares limita
consideravelmente a rotação da coluna lombar. Os processos articulares superiores das
vértebras lombares apresentam, além disso, processos mamilares, nos quais se inserem os
poderosos músculos transversos espinhais da coluna lombar (MALONE,
McPOIL &
NITZ, 2002).
Tratando-se das vértebras lombares, a altura do corpo vertebral contribuí para
formação do orifício de conjugação, impedindo que o disco tenha contato com a raiz
nervosa. As facetas articulares são perpendiculares e as lâminas são bem amplas
(KNOPLICH, 2003).
2.1.2
As Vértebras
A unidade funcional da coluna vertebral, o segmento móvel, tem estrutura similar
em toda a coluna espinhal exceto na primeira e segunda vértebras cervicais que têm
estruturas únicas. O segmento móvel consiste em duas vértebras adjacentes e um disco que
as separa. O segmento pode ser subdividido em porção anterior e posterior, cada uma com
papel diferente na função vertebral. A porção anterior do segmento móvel contém os corpos
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de duas vértebras, um disco intervertebral e ligamentos longitudinais posterior e anterior
(HAMILL & KNUTZEN, 1999).
A vértebra compõe-se de duas partes distintas: o corpo vertebral e o arco vertebral,
situado atrás do corpo. O corpo vertebral tem a forma de um cilindro cujo centro esponjoso
é formado por trabéculas ósseas; a camada superficial é formada por osso cortical
compacto. Ao corpo vertebral prendem-se placas finais de tecido cartilaginoso, o anel
fibroso e, no caso da coluna torácica as costelas (MALONE, McPOIL & NITZ, 2002).
As vértebras lombares apresentam as seguintes características comuns: os corpos
são reniformes; as concavidades estão voltadas para o forame vertebral triangular; os
pedículos são curtos e espessos; as lâminas também são curtas, espessas, relativamente
desiguais, e estendem-se para abaixo além do nível dos pedículos. O processo espinhoso
quadrilátero, em forma de machado, estende-se horizontalmente em direção posterior, e
suas bordas inferiores estão próximas ao nível da superfície inferior do corpo (GARDNER,
GRAY & O’RAHILY, 1978).
As vértebras lombares estão localizadas na região mais estreita do dorso e seus
processos espinhosos são visíveis quando a coluna vertebral é fletida. São distinguidas por
seus corpos maciços, lâminas rígidas e pela ausência de fóveas costais. Representam grande
parte da espessura da parte inferior do tronco no plano mediano. Seus corpos, vistos de
cima, possuem formas de rim e seus forames vertebrais variam de ovais a triangulares. A
maior, L5, é caracterizada por seus processos transversos robustos. É amplamente
responsável pelo ângulo lombossacral entre a região lombar e o sacro. O peso do corpo é
transmitido da vértebra L5 para a base do sacro (MOORE, 1994).
Para Kapandji (2000), a característica cuneiforme da quinta vértebra lombar, que
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realiza a transição entre o sacro de maneira quase horizontal, e uma coluna vertebral
vertical, é conhecida e de extrema importância. Porém o papel da terceira vértebra lombar
começa a assumir um papel não antes declarado a ela. Esta vértebra possui um arco
posterior mais desenvolvido, visto que serve de substituto muscular, por um lado entre os
fascículos lombares do grande dorsal procedentes do osso ilíaco que se insere nas apófises
transversas de L3, e por outro lado, ascendendo em direção à coluna dorsal, os fascículos
do epiespinhoso cuja inserção mais baixa localiza-se exatamente na apófise espinhosa de
L3. Assim, os músculos com inserção sacral e ilíaca deslocam a terceira lombar para trás,
de modo que ela representa um ponto fixo para ação dos músculos dorsais, desempenhando
um papel primordial na estática vertebral devido à sua situação no vértice lombar também
por possuir platôs paralelos e horizontais entre si.
2.1.3
Curvaturas da Coluna Vertebral
Quando a coluna vertebral é observada a partir do aspecto posterior, todas as
regiões em conjunto apresentam uma linha vertical única que bissecta o tronco. Quando a
coluna é observada lateralmente, várias curvas, que variam com a idade ficam evidentes. A
coluna vertebral de um bebê por ocasião do seu nascimento exibe uma curva longa, que é
posteriormente convexa. Entretanto, quando a coluna de um adulto é observada
lateralmente, ficam evidentes quatro curvas ântero-posteriores distintas (NORKIN &
LEVANGIE, 2001). As curvaturas torácicas e sacral são denominadas curvaturas primárias
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porque se desenvolvem durante o período fetal. As curvaturas cervical e lombar começam a
aparecer antes do nascimento, mas só são evidentes após o nascimento, sendo denominadas
curvaturas secundárias (MOORE, 1994).
As curvas possuidoras de uma convexidade posterior são conhecidas como curvas
cifóticas, enquanto que as curvas que apresentam uma concavidade anterior são
denominadas curvas lordóticas. As curvas secundárias ou lordóticas ocorrem como
resultado da acomodação do esqueleto à postura vertical, no caso, quando a criança começa
a andar e manter seu corpo vertical. Já a curva superior na região cervical se forma a
medida que o bebê começa sustentar a cabeça contra a gravidade (NORKIN &
LEVANGIE, 2001).
Em apoio simétrico sobre os dois membros inferiores, a coluna lombar, vista de
perfil, apresenta, como citado anteriormente, uma curvatura denominada lordose lombar.
Quando vista de costas é retilínea; ao contrário, na posição em apoio assimétrico sobre um
membro inferior, a coluna lombar apresenta uma concavidade para o lado do apoio, o que é
devida a báscula da pelve, o quadril do lado de apoio está mais elevado que o quadril que
não suporta carga. Para compensar esta inflexão lombar, a coluna dorsal adota uma uma
curvatura de concavidade oposta, portanto, para o lado sem carga (KAPANDJI, 2000).
A junção na qual termina uma curvatura e começa a próxima é geralmente um
local de maior mobilidade, também mais vulnerável à lesão. Essas junções são as regiões
cervicotorácica, toracolombar e lombossacral da coluna. Se as curvaturas da coluna são
exageradas, torna-se mais móvel e se as curvaturas são retificadas, a coluna torna-se mais
rígida. As regiões cervical e lombar da coluna espinhal são as mais móveis e as regiões
torácica e pélvica são as mais rígidas (HAMILL & KNUTZEN, 1999).
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2.1.4
Disco Intervertebral
Separando os dois corpos vertebrais que estão adjacentes encontra-se o disco
intervertebral, uma estrutura que une uma vértebra à outra e, ao mesmo tempo, permite que
ocorra movimento entre elas (FIGURA 1). O disco é capaz de suportar forças compressivas
assim como forças de tensão e de curvaturas aplicadas sobre a coluna. O disco
intervertebral suporta e distribui as cargas na coluna vertebral assim como restringe o
excesso de movimento que ocorre nos segmentos vertebrais. Cada disco é formado por um
núcleo pulposo e anéis fibrosos ao seu redor (HAMILL & KNUTZEN, 1999).
Os discos intervertebrais constituem aproximadamente 20 a 25% do comprimento
total da coluna vertebral. A função do disco é atuar como amortecedor distribuindo e
absorvendo cargas aplicadas à coluna, manter as vértebras unidas e permitir movimento
entre os ossos, separar a vértebra como parte de uma unidade segmentar funcional atuando
em concerto com as articulações facetarias, e, ao separar as vértebras, permitir livre
passagem das raízes nervosas para fora da medula espinhal através dos forames
intervertebrais. Com a idade a porcentagem do comprimento espinhal atribuível aos discos
diminui como resultado da degeneração discal e perda da ação hidrófila no disco (MAGEE,
2002).
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Figura 1: Seção longitudinal da coluna/Disco Intervertebral
Fonte: Magnaspine (10/04/04)
De acordo com Norkin & Levangie (2001), o disco é formado por uma parte
periférica chamada de anel fibroso e por outra central chamada de núcleo pulposo. As
composições do núcleo e do anel são similares, visto que ambas são compostas de água,
colágeno e proteoglicanos (PGs). Porém, as proporções relativas dessas substâncias e os
tipos de colágeno presentes diferem nas duas partes do disco. As concentrações de fluido e
Pgs são mais elevadas no núcleo e menores no anel externo. Por outro lado, as
concentrações de colágeno são mais elevadas no anel fibroso e menores no núcleo
pulposo.
O disco intervertebral está disposto em quatro camadas concêntricas. A mais
externa é composta por uma densa lâmina de colágeno, a intermediária é uma camada
fibrocartilaginosa; uma zona de transição e o núcleo pulposo (FIGURA 2). As lâminas são
mais finas e menos numerosas atrás do que na frente ou lateralmente (HUMPHREYS,
1999).
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Figura 2: Corte transversal do disco intervertebral
Fonte: Magnaspine (10/04/04)
O anel fibroso é formado por lamelas fibroelásticas arranjadas em forma diagonal,
mas principalmente concêntricas, que mantêm sob pressão o núcleo pulposo. As fibras do
anel fibroso são divididas em três grupos principais: as fibras da parte externa, que estão
atadas ao corpo vertebral e ao anel epifisários, as fibras medianas, que passam de um anel
para o outro; e as fibras internas, que passam de uma cartilagem para outra (KNOPLICH,
2003).
O traço característico do anel fibroso é a presença de camadas concêntricas de
fibras, cuja direção se alterna nas lamelas sucessivas. Esses anéis prendem-se firmemente
ao corpo vertebral e estão entre os principais elementos destinados a conter os movimentos
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entre duas vértebras. As lamelas posteriores são mais delgadas que as anteriores, porque o
núcleo pulposo ocupa uma posição ligeiramente posterior; o disco intervertebral como um
todo tem a forma de um rim. A estrutura do anel oferece resistência a todos os movimentos
que criam forças atuando sobre a unidade vertebral (MALONE, McPOIL & NITZ, 2002).
Outra característica dos discos intervertebrais, é que são estruturas avasculares e
aneural, exceto por algum impulso sensorial nas camadas externas do anel fibroso. Devido
a estas características, a cicatrização de um disco lesado é imprevisível e pouco promissora
(HAMILL & KNUTZEN, 1999).
Por ser avascular, o disco intervertebral deve contar com determinados
mecanismos para a manutenção de sua nutrição. Alterações intermitentes na postura e na
posição do corpo alteram a pressão interna do disco, causando uma ação de bombeamento
dentro dele. O efluxo e influxo de água transportam nutrientes para dentro e remove
produtos metabólicos, basicamente desempenhando a mesma função do sistema circulatório
em relação às estruturas vascularizadas do corpo. A manutenção do corpo em uma posição
estática por um certo período de tempo diminui esta ação de bombeamento e afeta a
integridade do disco intervertebral (HALL, 2000).
O disco intervertebral possui suprimento avascular, porém, é na evolução que ela
desaparece, sendo sua nutrição feita por embebição da cartilagem. Esse nutriente também
pode ser transferido para o corpo vertebral, funcionando como uma válvula desse sistema
hidráulico, que é a coluna vertebral (KNOPLICH, 2003).
As fibras que constituem o anel fibroso são formadas por 50 a 60% de colágeno,
proporcionando força tensiva ao disco. O colágeno é menos abundante na porção posterior
lateral do disco, tornando essas área mais vulnerável à lesão por haver uma força tensiva
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reduzida (HAMILL & KNUTZEN, 1999).
O núcleo pulposo ocupa uma posição central ou excêntrica dentro do disco
intervertebral; caracteriza-se pelo elevado teor de água, cerca de 80 a 90% , e 15 a 20% de
colágeno, criando uma massa fluida que fica sempre sob pressão. É uma massa tipo gel em
forma esférica localizada na porção central dos discos cervicais e torácicos e na porção um
pouco posterior dos discos lombares (HAMILL & KNUTZEN, 1999; MALONE, McPOIL
& NITZ, 2002).
Sete tipos diferentes de colágeno são identificados nos discos intervertebrais;
porém, predominam os tipos I e II de colágeno. O colágeno tipo I é encontrado em tecidos
que são destinados à resistência de forças tensivas, ou seja, pele, tendões e ossos. O
colágeno tipo II está presente em elevadas concentrações nos tecidos usados na resistência
à compressão. A quantidade total de colágeno no disco aumenta continuamente, desde 6%
até 25% do peso seco no centro do núcleo pulposo, até 70% no anel externo (NORKIN &
LEVANGIE, 2001).
Para KNOPLICH (2003), como o núcleo pulposo é formado por um hidrogel,
devido à presença de água forma um sistema hidráulico, permitindo absorver uma força
compressiva, além de permitir um deslocamento do núcleo conforme a ação dessa força
sobre as vértebras.
O conteúdo e composição do fluido no disco variam com a idade. Em um bebê
recém-nascido, o conteúdo de fluido do núcleo pulposo responde aproximadamente 88% do
peso. Numa pessoa com 70 anos de idade, o conteúdo de fluido pode representar apenas
65% do peso do núcleo pulposo. A composição do disco (relação PG/ colágeno) e a carga
aplicada afetam o conteúdo de fluido. Discos com uma elevada relação PG/ colágeno
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(discos jovens) reterá mais fluido que os discos degenerados mais idosos, com uma baixa
relação PG/ colágeno. Sob cargas iguais, a porcentagem de fluido será maior nos discos
com uma relação maior de PG/ colágeno. O conteúdo de fluido pode variar
consideravelmente durante o dia, porque o disco pode perder uma quantidade considerável
deste conteúdo, quando está sob cargas contínuas durante algumas horas (NORKIN &
LEVANGIE, 2001).
O disco intervertebral ajuda a formar uma ligação fibrocartilaginosa entre os dois
corpos vertebrais consecutivos. O tamanho dos discos varia nos diversos segmentos da
coluna vertebral, sendo os lombares mais espessos que os discos cervicais, porém os
principais componentes moleculares do disco são semelhantes em toda coluna (MALONE,
McPOIL & NITZ, 2002).
Na região lombar a altura do disco na porção anterior é duas vezes maior que a da
região posterior, conferindo-lhe um aspecto de cunha e contribuindo para a formação da
curvatura lordótica (KNOPLICH, 2003).
Ao se aplicar uma carga constante em um disco vertebral, ocorre a diminuição de
sua espessura, sugerindo um processo de desidratação proporcional ao volume do núcleo.
Ao se retirar a carga, o disco recupera sua forma inicial, e essa recuperação da espessura
inicial exige um certo tempo. Quando ocorrem cargas e descargas num período curto de
tempo, o disco não tem tempo de recuperar-se. Também se as cargas e descargas se
repetem de modo muito prolongado, o disco não recupera sua espessura inicial,
independente do tempo esperado. Este fenômeno é o do envelhecimento (KAPANDJI,
2000).
Quando um disco intervertebral é sobrecarregado em compressão, ele tende
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simultaneamente a perder água e absorver sódio e potássio até que sua concentração
eletrolítica interna seja suficiente para prevenir qualquer perda adicional de água. Quando
esse equilíbrio químico é alcançado, a pressão interna do disco é igual à pressão externa.
Uma sobrecarga continua por um período de várias horas diminui cerca de 2 cm na altura,
no transcorrer de um dia, com cerca de 54% dessa perda ocorrendo nos primeiros 30
minutos após levantar-se pela manhã (HALL, 2000).
O disco, como já visto, é uma estrutura visco-elástica que absorve energia após
receber repetidas forças. Isto é chamada histerese. De início, admitiu-se que fosse um fator
de proteção, mas hoje se sabe que forças axiais vibratórias, de pequena intensidade mas
atuando por muito tempo, podem ser responsáveis pela formação de hérnia de disco ou
discopatia (KNOPLICH, 2003).
Os
esforços
exercidos
sobre
o
disco
intervertebral
são
consideráveis,
principalmente quanto mais próximo estiver do sacro. Nos esforços de compressão axial,
quando uma força é aplicada por um platô vertebral sobre um disco, a pressão exercida
sobre o núcleo é igual a metade da carga aumentada de 50% e a pressão exercida pelo
anulo é igual à da outra metade diminuída de 25%. Assim, o núcleo suporta 75% da carga e
o anulo 25% (KAPANDJI, 2000).
2.1.5
Ligamentos
A resistência da coluna ao trauma é aumentada pelos ligamentos vertebrais, que
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têm função restritiva. Os ligamentos estão ligados aos discos, reforçando a sua elasticidade,
e muito aderente à estrutura da vértebra (KNOPLICH, 2003).
Há seis ligamentos principais associados às articulações intervertebrais. Estes são
os ligamentos longitudinais anterior e posterior; ligamento amarelo; e os ligamentos
interespinhoso, intertransverso e supra-espinhoso (NORKIN & LEVANGIE, 2001).
Para, Malone, Mcpoil & Nitz (2002), o ligamento longitudinal anterior cobre a
superfície anterior da coluna, do grande buraco occipital ao sacro. Ele é estreito na região
cervical e aumenta em largura na metade inferior da coluna, principalmente na região
lombar. Prende-se firmemente aos corpos vertebrais, fundindo-se com o periósteo, e
apresenta ligação menos firme com os discos.
O grande ligamento longitudinal posterior, constitui uma fita que se estende do
processo basilar até o sacro. As suas duas margens estão recortadas, visto que, no nível da
face posterior de cada disco, as fibras arciformes se inserem muito longe lateralmente. Pelo
contrário não possui inserção na face posterior do corpo vertebral, do qual se mantém
separado por um espaço percorrido pelos plexos venosos perivertebrais (KAPANDJI,
2000).
O ligamento longitudinal posterior desce pela superfície posterior dos corpos
vertebrais, dentro do canal espinhal, e conecta-se na margem dos corpos vertebrais e no
centro do disco. A face póstero-lateral do segmento não é coberta por esse ligamento, o que
torna esse local mais susceptível a protusão do disco. É mais largo na região cervical e mais
estreito na porção lombar. Esse ligamento oferece resistência na flexão da coluna
(HAMILL & KNUTZEN, 1999).
Outro ligamento importante, o ligamento amarelo, conecta as lâminas de vértebras
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adjacentes.
Apesar
de
a
maioria
dos
ligamentos
vertebrais
serem
constituídos
principalmente por fibras colágenas que se distendem pouco, o ligamento amarelo contém
uma grande quantidade de fibras elásticas, que se alongam quando distendidas durante uma
flexão vertebral e se encurtam durante a extensão vertebral. Este ligamento fica sob tensão
mesmo em posição anatômica do corpo, o que aprimora a estabilidade vertebral. Essa
tensão cria uma ligeira compressão constante nos discos que recebe uma designação de préestresse (HALL, 2000).
O ligamento interespinhoso, que é muito bem desenvolvido na região lombar,
avança da base de um processo espinhoso até o processo seguinte. O ligamento está
estirado quando em caso de flexão frontal, estando frouxo em caso de extensão. Suas fibras
oferecem resistência em separação dos processos espinhosos, ocorrente em casos de flexão.
O ligamento possui uma força tensiva mais fraca em comparação aos ligamentos
longitudinal posteriores e anteriores, e também o ligamento amarelo (NORKIN &
LEVANGIE, 2001).
Os ligamentos intertranversários estão localizados entre os tubérculos acessórios
das apófises transversas se estendendo a cada lado, sendo este também bem desenvolvido
na região lombar (MALONE, McPOIL & NITZ, 2002). Os ligamentos intertransversos
para Norkin & Levangie (2001), representa um grupo de ligamentos pareados e
alternadamente estirados e comprimidos durante a flexão lateral. Os ligamentos do lado
direito estariam estirados em caso de inclinação lateral para esquerda, afrouxando assim os
ligamentos do lado direito, sendo que ocorre inversão em caso de inclinação para o lado
direito.
De acordo com Hamill & Knutzen (1999), os ligamentos supra-espinhosos e
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interespinhoso correm de um processo espinhoso para outro e promovem resistência ao
atrito e ao curvamento da coluna para frente.
O ligamento supra-espinhoso avança ao longo das extremidades dos processos
espinhosos desde a sétima vértebra cervical até o sacro. As fibras se tornam indistintas na
região lombar, onde se fundem às inserções dos músculos lombares. Na região cervical o
ligamento se torna o ligamento nucal (NORKIN, LEVANGIE, 2001).
2.1.6
Músculos
A musculatura da região do tronco constitui metade do peso da musculatura do
corpo. No tronco estão incluídas todas as regiões da coluna com exceção da região cervical,
compreendendo à da região pélvica. A musculatura da região cervical é considerada anexa
à do tronco. Os músculos do tronco possuem as seguintes funções: a) executar sete
movimentos: flexão, extensão, flexão lateral para direita e para esquerda, rotação para
direita e para esquerda e circundução; b) manter a postura ereta antigravitacional, mantendo
vários músculos em contração permanente; c) muitos músculos pequenos estão conectados
entre as vértebras, permitindo mantê-las unidas, dando suporte e estabilidade à coluna,
como um todo (KNOPLICH, 2003).
Os músculos da coluna podem ser divididos em anteriores, médio e posteriores. Os
anteriores flexionam a coluna sendo eles: o longo do pescoço, longo da cabeça, reto
anterior da cabeça, oblíquo abdominal externo, oblíquo abdominal interno, psoas maior,
psoas menor, ilíaco e quadrado lombar. Os posteriores seriam os responsáveis pela
extensão: esplênio da cabeça e do pescoço, eretor da coluna, ilíoespinhal, longuíssimo,
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sacroespinhal, espinhal (todos estes superficiais) e semi-espinhais (tórax, cervical e
cabeça), multífido, rotadores, interespinhais e intertransversais (todos estes profundos). Por
último os músculos laterais com função de dobrar lateralmente o tronco: o trapézio,
esternocleidomastóideo, quadrado lombar, escaleno (anterior, médio e posterior).
Uma
observação que deve ser feita seria de que os músculos que possuem inserção oblíqua
rodam e inclinam a coluna além de flexioná-la ou estendê-la (KNOPLICH, 2003).
Uma outra maneira de se caracterizar os músculos, seria de acordo com sua
distribuição em planos. O plano profundo é constituído por músculos vertebrais, que se
aplicam diretamente contra a coluna vertebral, por isso, pode-se denominá-los de músculos
dos canais vertebrais, sendo seus fascículos mais curtos quanto mais profundos são
localizados (KAPANDJI, 2000).
Os músculos mais profundos são: o transverso espinhal, os interespinhosos, o
epiespinhoso, o grande dorsal e o sacrolombar ou ílio-costal. O plano médio é constituído
por apenas um só músculo: o serrátil menor posterior e inferior, situado imediatamente
detrás dos músculos dos canais e coberto pelo plano do músculo grande dorsal. O plano
superficial é composto pelo músculo grande dorsal, que se origina na espessa aponeurose
lombar (KAPANDJI, 2000).
2.1.7
Principais Músculos com Influência na Região Lombar
Para Weintraube (1994), a coluna lombar é particularmente dependente de um
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ótimo equilíbrio muscular, porque as cinco vértebras lombares, especialmente a L5 (quinta
vértebra lombar), devem diante do peso do corpo, dissipá-lo à pélvis e aos membros
inferiores.
De acordo com Blandine (1991), o diafragma é um músculo plano, com fibras
radiadas, disposto em cúpula entre o tórax e o abdome. Sua porção central é formada por
uma placa aponeurótica (cuja forma se assemelha à de um trevo); o nervo frênico. Desse
centro saem fibras que se expandem em três partes:
- fibras externais, fixadas no processo xifóide;
- as fibras costais, fixadas nas cartilagens costais e nas costelas (da sétima a décima
segunda);
- as fibras vertebrais (ou lombares), fixadas nas vértebras lombares mediante dois
“pilares” de cada lado:
- pilares mediais nos corpos da vértebras, de L1 a L4 no lado direito e de L1 a L3 no
esquerdo, e
- pilares laterais nos arcos fibrosos, que saltam dois músculos:
- o arco do psoas maior, que vai do corpo de L5a seu processo transverso
- o arco do quadrado lombar, que vai do processo transverso de L5 à décima segunda
costela.
A fixação do centro tendíneo leva a uma ação do diafragma sobre a coluna lombar
(sendo mais preciso onde a tração é diretamente anterior, isto é, T11 T12 L1 e L2). Essa
dobradiça, denominada lordose, permite o tensionamento dos espinhais que podem exercer,
uma póstero-flexão a partir de uma flexão anterior. A inserção dos pilares do diafragma
sobre o ângulo dos discos intervertebrais permite, atrair o núcleo para frente levando assim
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a um pinçamento vertebral posterior necessário a póstero-flexão (SOUCHARD, 1989).
O grupo de músculos laterais do tronco compreende dois músculos: o quadrado
lombar e o psoas (KAPANDJI, 2000).
De acordo com Norkin & Levangie (2001), o músculo quadrado lombar é
complexo, com muitas fibras oblíquas e que avançam longitudinalmente e que se ligam nos
processos transversos lombares, ilíacos e também na décima segunda costela, onde estão
conectadas as maiorias das fibras. Em sua ação, ele fixa a décima segunda costela durante o
movimento de respiração e a flexão lateral da coluna vertebral lombar do mesmo lado.
Para Kapandji (2000), o quadrado lombar forma, como diz seu nome, uma camada
muscular quadrilátera que se expande entre a última costela, a crista ilíaca e a coluna
vertebral, e apresenta por fora uma margem livre. Ele está constituído por três tipos de
fibras:
- fibras que unem diretamente a última costela à crista ilíaca;
- fibras que unem a última costela com as apófises transversas das quatro primeiras
vértebras lombares;
- fibras que unem as apófises transversas das quatro primeiras vértebras lombares à
crista
ilíaca,
e
que
estão
na
continuação
das
fibras
que
provêm
do
transversoespinhal que aparecem no espaço entre as apófises transversas.
Para Kapandji (2000), o psoas se localiza na frente do quadrado lombar, o seu
corpo carnoso fusiforme se insere em duas camadas musculares: por um lado, uma camada
posterior que se fixa nas apófises transversas das vértebras lombares, e por outro lado uma
camada anterior que se insere nos corpos vertebrais da décima segunda dorsal e das cinco
vértebras lombares. Estas inserções ocorrem nas margens inferiores e superiores das duas
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vértebras adjacentes, assim como na margem lateral do disco compreendido entre estas
duas vértebras.
De acordo com Souchard (1989), toda contração do psoas puxa a coluna lombar
para frente e para baixo a partir de um ponto fixo sobre o fêmur.
Os músculos interespinhosos, situados em ambos os lados da linha média, unem as
margens de duas apófises espinhosas contíguas (KAPANDJI, 2000). O interespinhoso vai
de um processo espinhoso ao seguinte, de cada lado do ligamento interespinhal. Sua ação
está na extensão das vértebras (BLANDINE, 1991).
Os espinhais lombares, sendo também lordosantes, remete-nos a conclusão de que
a lordose lombar, verdadeiro reservatório energético, é extremamente protegida, não
possuindo um músculo corretivo direto (SOUCHARD, 1989).
Classicamente, o músculo transverso do abdome é considerado corretivo de
lordose porque comprimiria a massa visceral contra os corpos vertebrais. Parece, já a
primeira vista, curioso pretender que as vísceras poderiam influir mecanicamente sobre o
osso. Para que possa agir dessa maneira é necessário que o transverso tome ponto de apoio
sobre as vértebras lombares (processos transversos das quatro primeiras lombares). Estas
por sua vez não poderiam ser ponto de apoio móvel e fixo ao mesmo tempo. Por outro lado,
quando o transverso recebe, ao contrair-se, uma contrapressão por parte da massa visceral,
a linha alba transformaria-se em ponto semifixo e o transverso participaria então do
processo de imobilização da lombar e tenderia a atrair as vértebras para frente. Portanto, em
nenhum momento e circunstância o transverso do abdome poderia ser corretivo de lordose
lombar (SOUCHARD, 1989).
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2.1.8
Biomecânica
Mecanismo complexo, exatamente perfeito e adaptado para sua função, a coluna
vertebral é também uma ferramenta bastante frágil e que suporta mal a solicitação
excessiva, seja ela repetida no tempo ou decorrente de um esforço breve, porém intenso
(VIEL & ESNAULT, 2000).
A coluna vertebral tem três funções mecânicas definidas: é o eixo de suporte do
corpo, protege a medula e as raízes nervosas, e também é o eixo de movimentação do
corpo. As duas primeiras funções são antagônicas e conflitantes com a terceira. Esse
conflito deve ser a razão da complexidade da coluna vertebral. Enquanto os movimentos
podem ser mais bem obtidos com uma estrutura de várias e múltiplas articulações com
vários graus de liberdade e eixos de movimentação, as duas primeiras funções, que são as
mais estáveis, podem ser mais bem obtidas por uma estrutura mais sólida e compacta
(KNOPLICH, 2003).
O movimento na coluna espinhal é muito pequeno entre cada
vértebra, porém se combinados a coluna é capaz de amplitude de movimento considerável.
O movimento é restrito pelos discos intervertebrais e pelo arranjo da facetas, mas podem
ocorrer nos três planos pela iniciação e controle muscular ativo (HAMILL & KNUTZEN,
1999).
O diafragma tende sempre em adotar uma posição de inspiração devido a sua
relação antagônica com os abdominais e massa visceral. Como conseqüência têm-se uma
hiperpressão abdominal e hiperlordose lombar que exagera na horizontalização do sacro e
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tende a criar problemas ao nível de L5-S1 e a nível sacro-ilíaco (SOUCHARD, 1989).
Na análise da incidência de dores nas diferentes partes e regiões do corpo, pode-se
constatar que existe uma evidente associação entre a região que suporta mais peso corporal
e a presença de maior movimento (KNOPLICH, 2003).
A grande região sustentadora de peso na coluna é a região lombar, formada pelas
vértebras lombares, sendo estas, largas, com corpos mais alargados lateralmente que ânteroposteriormente. Elas também são mais altas verticalmente na porção anterior que na porção
posterior (HAMILL & KNUTZEN, 1999).
Para Blandine (1991), pode-se ver a coluna vertebral como uma sucessão de
segmentos móveis. Os movimentos das vértebras se somam. Desse modo, o conjunto tem
mobilidade nos três planos do espaço, o que se assemelharia aos movimentos de uma
serpente. No entanto tais mobilidades dividem-se de forma irregular em função da forma
das vértebras, que muda em cada região da coluna.
Uma das funções principais da região lombar, como já foi dito, consiste em
proporcionar uma grande sustentação de peso, tanto em situações estáticas como em
dinâmicas. A carga compressiva que deve ser suportada pelas vértebras lombares é alterada
por modificações na curvatura lombar ou disposição dos segmentos do corpo. Alterações na
posição dos segmentos do corpo mudarão a localização do centro de gravidade do corpo, e
assim modificarão as forças atuantes sobre a coluna lombar. Na postura ereta (de pé)
normal, a linha de gravidade passa através de eixo combinado para as vértebras lombares e,
portanto, não existe um torque final. A contração muscular cria uma compressão adicional
sobre as vértebras e o potencial para estresses torcionais e de cisalhamento em excesso
(NORKIN & LEVANGIE, 2001).
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A grande maioria dos movimentos da coluna são acompanhados de movimentos
pélvicos, denominados de ritmo lombopélvico. No movimento de flexão do tronco, a pelve
inclina-se anteriormente movendo-se para trás. No movimento de extensão de tronco, a
pelve movimenta-se posteriormente e desvia-se para frente. A pelve também se move com
o tronco nos movimentos de rotação e flexão lateral (HAMILL & KNUTZEN, 1999).
Os movimentos da coluna vertebral são os seguintes: flexão (para frente), extensão
(para trás), ambos no plano mediano; a flexão lateral (inclinação para o lado), para a direita
ou esquerda, num plano coronal; e uma rotação em torno do eixo longitudinal. A natureza
precisa dos eixos destes movimentos no ser vivo, mostra-se muito difícil de ser determinada
(GARDNER, GRAY & O"RAHILLY, 1978).
Para a coluna espinhal total, a flexão e extensão ocorrem por aproximadamente
110 a 140 graus, com movimentos livres na região cervical e lombar e flexão e extensão
limitada na região torácica (HAMILL & KNUTZEN, 1999).
Durante o movimento de flexão o corpo vertebral da vértebra suprajacente se
inclina e se desliza levemente anteriormente, o que diminui a espessura do disco na sua
parte anterior e aumenta em sua porção posterior. Deste modo, o disco intervertebral toma
forma de cunha de base posterior e o núcleo pulposo é deslocado para trás. Assim, a sua
pressão aumenta nas fibras posteriores do anel fibroso; simultaneamente, as apófises
articulares inferiores da vértebra superior se deslizam para cima e têm a tendência de
separar das apófises articulares superiores da vértebra inferior; sendo assim, a cápsula e os
ligamentos desta articulação interapofisária estão tensos ao máximo, assim como todos os
ligamentos do arco posterior (KAPANDJI, 2000).
A flexão do tronco como um todo ocorre primariamente nas vértebras lombares
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nos primeiros 50 a 60 graus e, então se move em mais flexão pela conseqüente inclinação
para frente da pelve (HAMILL & KNUTZEN, 1999).
O ato de flexionar o corpo faz com que forças compressivas se apliquem na parte côncava e
as distensivas, nas partes convexas, com deslocamento do núcleo, podendo esse ato,
conforme o peso levantado, produzir uma herniação do núcleo pulposo. A força de flexão é
uma das mais agressivas que possam ser impostas ao disco (KNOPLICH, 2003).
A extensão da coluna lombar estira o ligamento longitudinal anterior e relaxa os
ligamentos posteriores. A extensão é mediada pela musculatura intrínseca das costas; os
músculos retos abdominais impedem a acentuação da lordose lombar (HOPPENFELD,
2001). Já para Blandine (1991), os processos articulares estão fortemente contatados,
chegando a comprimirem-se. O disco boceja para frente e é pinçado para trás; o núcleo se
desloca um pouco para frente. As espinhas e as lâminas se aproximam. Todos os
ligamentos da região posterior do corpo vertebral estão frouxos.
Para Hamill & Knutzen (1999), a extensão ocorre pelo movimento reverso em que
a pelve inclina-se posteriormente, depois a coluna lombar se estende.
Durante o movimento de flexão lateral, o corpo da vértebra suprajacente se inclina
para o lado da concavidade da flexão e o disco se torna cuneiforme, mais espesso no lado
da convexidade. O núcleo pulposo se desloca levemente para o lado da convexidade. O
ligamento intertranverso do lado da convexidade também entra em tensão e se distende do
lado da concavidade. Em uma visão posterior, mostra um deslizamento desigual das
apófises articulares: do lado da convexidade, a apófise articular da vértebra superior se
eleva, enquanto do lado da concavidade ela desce. Existe assim, simultaneamente, uma
distensão dos ligamentos amarelos e da cápsula articular interapofisária do lado da
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concavidade e, pelo contrário, uma tensão destes mesmos elementos do lado da
convexidade (KAPANDJI, 2000).
A amplitude de movimento da flexão lateral, é cerca de 75 a 85 graus e ocorre
principalmente nas regiões cervical e lombar. Durante a flexão lateral, ocorre um leve
movimento das vértebras para os lados, com a compressão do disco no lado da inclinação.
A flexão lateral é geralmente acompanhada por rotação. Em um apoio relaxado, a rotação
que o acompanha é para o lado oposto da flexão lateral (HAMILL & KNUTZEN, 1999).
No caso de um movimento como o de flexão lateral para um lado doloroso
aumentar os sintomas, a lesão é intra-articular, porque os músculos e ligamentos neste lado
estão relaxados. Se uma protusão discal estiver presente e for lateral à raiz nervosa, a flexão
lateral para o lado doloroso, aumentará a dor e os sintomas radiculares neste lado. Se um
movimento como o de flexão lateral afastando-se do lado doloroso alterar os sintomas, a
lesão pode ser de origem articular, muscular, ou pode ser uma protusão discal medial à raiz
nervosa (MAGEE, 2002).
De acordo com Blandine (1991), nas rotações as fibras do disco se torcem. As
fibras colágenas de cada camada são perpendiculares às de cada camada adjacente; quando
uma camada está sob tensão, as outras, alternadas, estão relaxadas. Devido a torção,
produzem-se dois efeitos simultâneos: a tensão das fibras e diminuição da alt ura do disco;
portanto leve compressão do núcleo. Todos os ligamentos neste movimento estão sob
tensão.
A zona de transição lombossacra se comporta como um sistema de suspensão
mecânica, apresentando abaixo uma coluna lombar excessivamente móvel em flexão e
extensão, porém quase que bloqueada em rotação, ao passo que em cima, o segmento
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torácico permite uma rotação considerável e apenas uma flexão e extensão extremamente
reduzidas (VIEL & ESNAULT, 2000).
2.2
HÉRNIA DISCAL
Uma lesão no disco pode resultar em quatro problemas. Podemos ter uma protusão
discal (primeiro problema), na qual ele salienta-se para posteriormente sem ruptura do anel
fibroso. No caso de um prolapso do disco (segundo problema), somente as fibras mais
externas do anel fibroso retêm o núcleo. Com uma extrusão do disco (terceiro problema), o
anel fibroso é perfurado, e material discal (parte do núcleo pulposo) move-se para dentro do
espaço epidural. O quarto problema seria um disco seqüestrado, uma formação de
fragmentos discais do anel fibroso e do núcleo pulposo fora do disco propriamente dito
(MAGEE, 2002).
A correlação da hérnia de disco lombar com as queixas de um paciente de
lombalgia ou ciática nem sempre é bem estabelecida. Foi estimado que cerca de 20% dos
pacientes com hérnia de disco são assintomáticos. Além disso, quando a hérnia de disco
ocorre em pacientes sintomáticos, outros achados estão muitas vezes presentes, os quais
também poderiam explicar os achados clínicos (GANS & LISA, 2002).
A causa mais comum de radiculopatia lombar em pacientes com menos de 40 anos
de idade é um núcleo pulposo herniado. O núcleo pulposo pode salientar-se para o interior
do canal. Lacerações da fibra do anel fibroso podem permitir que o disco sofra extrusão
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através do anel, e fique livre no canal espinhal ou nos forames nervosos. A compressão de
uma raiz nervosa pode causar inflamação secundária da raiz nervosa, fazendo com que o
paciente tenha sintomas subjetivos de dor, dormência, ou formigamento ao longo da
distribuição da raiz nervosa acometida. As raízes nervosas mais comumente afetadas são
L5 e S1. A dor associada a um núcleo pulposo herniado varia desde uma dor leve ao longo
da distribuição do nervo, até uma dor intensa e incapacitante (WEINSTEIN &
BUCKWALTER, 2000).
Em geral, o segmento L5-S1 é o local mais comum de problemas na coluna
vertebral, porque este nível é o responsável por sustentar mais peso que qualquer outro
nível vertebral. O centro de gravidade passa diretamente através desta vértebra, o que acaba
sendo benéfico porque diminui os estresses de cisalhamento neste segmento. Há uma
transição do segmento móvel L5 para o fixo do sacro, o que pode aumentar o estresse nesta
área. Como o ângulo entre as vértebras L5 e S1 é maior que aqueles entre outras vértebras,
esta articulação tem maior propensão de ter estresse aplicado sobre si (MAGEE, 2002).
Já para Humphreys (1999), a hérnia é mais comum entre as vértebras L4 -L5, L5S1 e L3-L4, nesta ordem, que seriam os pontos de maior estresse e que apresentariam maior
mobilidade. Alterações na hidratação do colágeno do disco também são fatores importantes
no desenvolvimento da hérnia discal, por reduzirem o efeito amortecedor. Dessa forma,
haveria transmissão assimétrica de grande parte das forças que seriam distribuídas.
Atualmente, para Kapandji (2000), não há dúvidas de que a hérnia discal é
produzida em três tempos. Porém, sua aparição só se torna possível se previamente o disco
foi deteriorado por microtraumatismos repetidos e se, por outra parte, as fibras do anel
fibroso começaram a se degenerar. Em geral, a hérnia discal aparece após um esforço de
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levantamento de uma carga com o tronco estando inclinado para a frente: no primeiro
tempo a flexão do tronco para frente diminui a altura dos discos na sua parte anterior e
entreabre o espaço intervertebral para trás. A substância nuclear se projeta para trás, através
das rasgaduras preexistentes do anel fibroso. No segundo tempo, no esforço de
levantamento, o aumento da pressão axial achata todo o disco intervertebral e desloca a
substância do núcleo violentamente para trás, alcançando assim a face profunda do
ligamento vertebral comum posterior. No terceiro tempo, a retificação do tronco estaria
finalizada deixando a massa constituída pela hérnia debaixo do ligamento vertebral comum
posterior.
De acordo com Ricard & Sallé (2002), após um traumatismo, as fibras do anel se
rompem, permitindo o aparecimento de uma hérnia discal posterior. Existem dois tipos de
fissuras do anel: fissuras radiais e fissuras concêntricas. As fissuras concêntricas formam
fendas em arco e as rupturas radiais formam ao nível de núcleo pulposo e se estendem da
periferia até a parte póstero-lateral do disco, podendo provocar dois tipos de quadro clínico:
um quadro de lombalgia e um quadro de lombociatalgia.
O núcleo pulposo não tem nervos, sendo desta forma insensível a qualquer
estímulo. Porém, quando começa a se herniar pela parte posterior, ele estira as fibras do
anel fibroso e causa dor. Geralmente é relatado que poucos dias após excessiva atividade ou
trrauma moderado, surge subitamente uma acentuada dor lombar durante simples atos
como: espirrar, tossir, girar sobre si, esforçar-se para alcançar algo, ou mesmo agachar-se
(SALTER, 2001). As estruturas sensíveis a dor em torno do disco intervertebral são o
ligamento longitudinal posterior, ligamento anterior, corpo vertebral, raiz nervosa e
cartilagem da articulação facetária (MAGEE, 2002).
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Estando o ligamento longitudinal posterior cobrindo o anel da linha média, a
herniação tende a ser póstero-lateral, a qual comprime e estira a raiz nervosa que sai do
forame intervertebral distal ao disco herniado. Sendo assim, quando a herniação se dá ao
nível L4-L5, afeta a quinta raiz lombar, enquanto a herniação do disco L5- S1 afeta a
primeira raiz sacral (SALTER, 2001; KAPANDJI, 2000).
A coluna pode manter-se rígida e a curva lordótica lombar pode desaparecer,
espasmo muscular pode ser proeminente e a dor exacerbar-se na extensão da coluna e ser
aliviada em flexão lenta. A parestesia e a perda sensorial com fraqueza no miótomo suprido
pela raiz nervosa, além da diminuição ou ausência de reflexos são evidências de distúrbios
neurológicos causados pela hérnia discal. Quando há elevação da perna estendida em
decúbito dorsal pode reproduzir dor radicular. Ao elevar a perna contralateral e houver dor
espontânea sugere-se hérnia de disco. Pode causar a dor durante a palpação sobre o nervo
femoral ou nervo ciático na perna, coxa e glúteos (BENNETT & GOULDMAN, 1992).
Considerando ser bastante incomum que um núcleo pulposo herniado cause uma
ciática bilateral, a presença de possíveis sinais neurológicos bilaterais nas extremidades
inferiores devem alertar o responsável pelo exame, para uma possível hérnia de disco
central ou, raramente alguma patologia intra-espinhal diferente de hérnia de disco
(WEINSTEIN & BUCKWALTER, 2000).
A incidência de hérnia discal em crianças não é a mesma que em adultos.
Manobras extremas , como nas ginastas, aumentam a probabilidade de uma lesão discal e,
quando isto ocorre, a natureza da herniação é geralmente grave (GOULD, 1993).
Para Weinstein & Buckwalter (2000), dos casos publicados de núcleo pulposo
herniado, menos de 3% ocorrem em crianças. Estima-se que 30 a 60% dos casos esteja
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associado a história de traumatismo. O núcleo pulposo em crianças, estaria associado a
outras moléstias vertebrais, inclusive sacralização de L5 (onde a quinta vértebras lombar
estaria fundida com o sacro), lombarização de S1 (onde a primeira vértebra sacral estaria
solta e não fundida com as outras sacrais), facetas articulares assimétricas e espinha bífida.
Os níveis que estariam mais envolvidos nas crianças, seriam L4-L5 e L5-S1.
2.2.1
Dor e Sua Correlação Com a Hérnia
Na análise da incidência de dores nas diversas áreas da coluna, podemos constatar
que existe uma evidente associação entre a região do corpo em que há maior incidência de
dor e a carga imposta de peso corporal e a presença de maior movimento (KNOPLICH,
2003).
A dor nas costas é a causa mais comum de incapacidade para pacientes com
menos de 45 anos de idade. Embora a dor nas costas seja um a queixa extremamente
comum e corriqueira, em 80 a 90% dos casos não se consegue determinar qual a causa da
patologia. Os fatores de risco mais comuns para as recorrentes dores seriam: insatisfação
com o trabalho, levantamento de peso de maneira repetida, vibração de baixa freqüência,
baixo nível educacional, fumo e problemas sociais (WEINSTEIN & BUCKWALTER,
2000).
A região lombar da coluna vertebral é a mais lesada principalmente por causa das
magnitudes das cargas a ela imposta. A fonte de dor na região lombar pode estar localizada
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em vários locais diferentes na área lombar. Acredita-se que nas dores que aparecem de
maneira súbita, os músculos sejam a principal causa, irritados por algum movimento rápido
de torção ou levantamento. Em casos de dor do tipo crônica e de baixa intensidade, a
possível causa pode ser o uso excessivo (HAMILL & KNUTZEN, 1999).
Campainha de um despertador é com isso que têm se comparado a dor, soando
ambos na mente de maneira consciente, alertando-nos a eminência ou probabilidade de uma
lesão. Sua relação com a lesão seria de maneira indireta. Quando tocamos um fogão quente,
sentimos dor, porém não instantaneamente, apenas quando a retiramos do perigo. A lesão
nos tecidos e as respostas reflexas dos músculos à lesão operam em um nível. Em outro
nível, este maior, a dor é percebida quando este estímulo de baixo nível chega à
consciência. Ali é modificado por influências, conscientes e inconscientes de alto nível
(RANNEY, 2000).
A dor pode ser de qualquer parte do corpo e de qualquer tipo e causa, porém
necessita de uma estrutura do sistema nervoso para que possa se manifestar. Toda sensação
dolorosa aguda geralmente é produzida por um agente externo, ou por um distúrbio
orgânico interno. Por resultado deste estímulo nocivo, nociceptivo, as terminações nervosas
enviam estímulos dolorosos ao sistema nervoso central, o qual determina diversas reações,
emoções, ou mesmo respostas que contribuem para uma adaptação ou restabelecimento do
equilíbrio orgânico alterado momentaneamente (KNOPLICH, 2003).
A tradicional teoria afirma que, em todo e qualquer tecido orgânico, existem
terminações nervosas específicas para a sensação da dor que, por sinapses ativam os
neurônios do corno posterior da medula. Os eixos desses neurônios cruzariam o lado oposto
da medula espinhal ascendendo ao quadrante ventrolateral como trato espinotalâmico. A
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sensação, ou mesmo percepção de dor, resultaria dos impulsos espinotalâmicos que
ativariam certos neurônios do núcleo póstero-lateral-ventral do tálamo ou do córtex, ou
mesmo de ambos (KNOPLICH, 2003).
Se os músculos podem causar sofrimento, a origem das dores persistentes estaria
na localizada nos ligamentos, nas cápsulas das articulações zigapofisárias e na combinação
disco e ligamento próximos dos discos. Estas possíveis causas acabam por vezes sendo
negligenciadas pelos autores de manuais sobre a coluna vertebral, que acabam por
fundamentar sua reflexão apenas no esqueleto ósseo (VIEL & ESNAULT, 2000).
Historicamente, o início do processo álgico deve ser avaliado em termos de ser
agudo ou crônico, e se a dor teve um surgimento insidioso ou se pode ser relacionada a
algum episódio de trauma. a dor deve ser caracterizada de acordo com sua localização,
verificando se é exclusiva das costas, ou também desce para as pernas. É importante
determinar o padrão de dor. Em pacientes com problemas ciáticos, a dor se irradia pela
distribuição de uma das raízes nervosas que contribuem para a formação do nervo ciático,
caracteristicamente L4, L5, ou S1 (WEINSTEIN & BUCKWALTER, 2000).
Um disco com protusão central provoca dor nas costas, com a possibilidade de
sintomas do intestino e da bexiga; uma protusão na área intermediária causa dor na face
posterior do membro inferior e na região lombar; e uma protusão lateral causaria dor
principalmente na parte posterior da perna (MAGEE, 2002).
Salter (2001), afirma que a porção herniada do núcleo pulposo se torna dura e
desidratada. Previamente avascular o núcleo pode se tornar vascularizado. Neste caso, a
reação ao núcleo pulposo pode ser de resposta auto-imune. Eventualmente, muitas semanas
após a herniação, a porção herniada do núcleo sofre fibrose, encolhe-se e deste modo alivia
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a pressão sobre a raiz nervosa. Ocasionalmente, entretanto, a porção herniada pode ficar
separada ou seqüestrada, podendo migrar tanto proximal quanto distal no canal vertebral.
Para Knoplich (2003), o núcleo pulposo pode agir como um antígeno, quando sai
do interior do disco e entra em contacto com o sangue, produzindo uma reação
imunológica, que poderia explicar a recorrência periódica. No curso clínico existem
períodos que provocam remissões totais inexplicáveis e exacerbações, sem causa
desencadeante aparente, como ocorrem em diversas reações imunológicas e reumáticas.
Um mecanismo auto-imune ainda não desvendado talvez permitisse compreender o sucesso
dos medicamentos antiinflamatórios não hormonais e o resultado, às vezes dramático, que
acaba se obtendo com os corticóides no alívio da dor, com suas aplicações locais.
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2.2.2
Avaliação do Paciente com dor
As avaliações do paciente com dor são muito desafiadoras. Devido ao caráter
subjetivo da dor e da recordação da dor, nem sempre é possível reproduzir clinicamente a
dor combinando a qualidade e intensidade da sensação original. Apesar disso, as avaliações
da dor precisam incluir informações mensuráveis e reproduzíveis que identifiquem a fonte
de dor, direcionem ao clínico para métodos apropriados de tratamento, e assistam no
estabelecimento de metas que possam ser alcançadas (MIRABELLI, 1994).
2.2.3
Medida da Intensidade da dor
Deve ser aferidas a magnitude da dor mais intensa e a mais fraca e a média de sua
intensidade. Diversas escalas foram desenvolvidas para mensurar a intensidade da dor,
incluindo-se as escalas numéricas, as escalas de categorias de expressões verbais, as escalas
analógicas visuais ou quantitativas não numéricas, as fisiológicas e as comportamentais
(TEXEIRA & PIMENTA, 2001).
De acordo com Mirabelli (1994) uma abordagem fácil e efetiva para estimar a
intensidade da dor envolve fazer o paciente estimar o nível corrente de desconforto em um
dos seguintes modos: 1o Escala de estimativa verbal: o paciente estima a dor em uma reta
que é subdividida da esquerda para direita em intensidades de dor gradualmente crescentes,
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onde é medida pelo o examinador, a reta possui 10 cm ou 100 mm; 2o Escala análoga
visual (VAS) (figura 3): o paciente estima a dor em uma reta com subdivisões numéricas de
O (sem dor), 5 (dor moderada), 10 (dor de máxima tolerada); 3o Estimativa de dor: onde o
paciente estima a dor em uma escala de O a 100, onde O representa uma ausência e dor e
100 a dor mais intensa possível. Nas duas últimas proporciona ao examinador, números que
dão informações necessárias.
0mm
100mm
l_______________________l_______________________l
Fig 3: Demonstra de forma ilustrativa a escala análoga visual da dor, utilizada na
avaliação e reavaliação.
2.3
Diagnóstico
O início da ciatalgia ou dor na coluna representa um ponto de partida para o
diagnóstico. É possível que um disco seja projetado e tenha contacto com uma raiz nervosa,
o que resulta em um início de dor repentino da ciática sem dor na coluna que a acompanha.
O resultado desta projeção pode resultar em dor isolada em uma área de inervação
específica do nervo tal como calcanhar panturrilha, grande artelho ou região posterior da
coxa. Dor na coluna que precede a ciatalgia indicaria uma irritação do anel fibroso, dos
ligamentos e dura-máter inervada pelo nervo meníngeo antes do contato com a raiz nervosa
que estaria envolvida (COX, 2002).
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O exame físico do paciente revela contratura muscular na região lombar com perda
da lordose normal. Além disso, o paciente em geral permanece de pé com o tronco
deslocado para um lado (escoliose ciática), em um esforço inconsciente de aliviar a pressão
do disco herniado sobre a raiz nervosa. A extensão e a flexão ativas da coluna lombar
encontram-se notavelmente restringidas (SALTER, 2001).
O diagnóstico da herniação discal com compressão de raiz nervosa e, em menor
grau, de uma alteração da condução da raiz nervosa (SALTER, 2001). Para isso é
necessário realizar o teste para cada nível neurológico, observando a sensibilidade, reflexo
e motricidade de cada músculo relacionado ou nível neurológico testado. A evidência de
alteração na condução de raiz nervosa é proporcionada pela diminuição da sensibilidade
cutânea
e
pela
fraqueza
muscular
na
área
inervada
pela
raiz
comprometida
(HOPPENFELD, 1985).
O exame neurológico da coluna lombar inclui o exame de todo membro inferior,
de modo que as patologias medulares e da cauda eqüina (hérnias discais e/ou lesões de
raízes nervosas) freqüentemente se manifestam no membro inferior, alterando diferentes
aspectos como os reflexos, a sensibilidade e a força muscular. Sendo assim, estes exames
descrevem as inter-relações entre os diferentes músculos, áreas de sensibilidade e reflexos,
analisando seus níveis medulares específicos, de tal modo que a detecção e a localização
dos problemas medulares possam ser efetuados com relativa facilidade e precisão
(HOPPENFELD, 2001).
Para Magee (2002), a raiz nervosa de L1 possui como dermátomo as costas, virilha
e área sobre os trocânteres. Não ocasiona perda de força muscular e alterações a nível de
reflexos. Pode ocasionar parestesias na virilha, após manter uma postura que possa causar
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dor. O dermátomo de L2 seria também as costas, a região anterior das coxas até joelho.
Pode ocasionar perda de força muscular de psoas, quadríceps ou mesmo, atrofia da coxa.
Não possui alterações a nível de reflexos e pode ocasionar parestesias na região anterior da
coxa.
Para Cox (2002), as protusões do disco L3-L4, causaria compressão da quarta raiz
nervosa lombar. Poderia ocorrer alterações a nível de fraqueza muscular com o quadríceps,
alterações do reflexo patelar que poderia estar diminuído ou ausente. Hoppenfeld (1985),
acredita que esta raiz quando em compressão causaria dor na região lombar, face posterior
da coxa e face medial da perna. Parestesia na região medial do joelho ou do pé. Dificuldade
em realizar o movimento de inversão do pé poderia estar presente também.
De acordo com Cox (2002), as protusões discais de L4-L5, comprime a raiz do
nervo de L5 causando uma fraqueza do músculo tibial anterior, e do músculo extensor dos
dedos e longo do hálux. Fraqueza dos músculos fibular curto e longo pode ocorrer não só
nos casos de compressão em L4-L5, como em compressões de L5-S1. Não ocorrem
alterações de reflexo.
Segundo Kapandji (2000), quando ocorre herniação discal em L4 -L5, ela
comprime como visto, a quinta raiz nervosa lombar e a radiculalgia corresponderia a área
do seguinte território: face posterior da coxa e do joelho, região lateral da panturrilha, face
dorsal lateral da garganta do pé, e face dorsal do pé até o hálux.
Para Magee (2002), em hérnias localizadas no segmento de L5-S1, o dermátomo
correspondente seria o seguinte: a nádega, região lateral e posterior da coxa, face lateral da
perna, metade interna da planta do pé, dorso do pé e os três primeiros dedos. Causaria
fraqueza muscular de extensor do hálux, fibulares, glúteo médio, posteriores da coxa,
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dorsiflexores do tornozelo e provável atrofia da panturrilha. Reflexo aquileu pode aparecer
diminuído além de parestesias na região lateral da perna e três dedos mediais.
Alguns testes especiais também se tornam necessários como o teste de elevação da
perna reta, que provoca tensão do nervo ciático, desta forma pode-se observar se existe
alguma compressão deste nervo. A manobra de valsalva provoca um aumento da pressão
intratecal, levando a um aumento da dor na região lombar e membros inferiores. O sinal de
Laségue provoca tensão sobre o nervo ciático, podendo ser assim, útil no diagnóstico de
hérnia de disco (CIPRIANO, 1999).
O sinal de Laségue é uma dor provocada pela tensão do nervo ciático ou uma de
suas raízes. Se o exame for testado, realiza-se o teste com o paciente em supino onde
progressivamente eleva-se o membro inferior estendido. A dor acaba por reproduzir a dor
ciática que o paciente refere de maneira espontânea; isto é, na topografia da raiz nervosa. O
verdadeiro Laségue aparece antes dos 60 graus de flexão; de fato acima dos 60 graus não se
trata de Lásegue positivo, pois a tensão máxima sobre o nervo ciático ocorre a 60 graus.
Portanto a dor ciática pode aparecer numa elevação de 10, 15, ou 20 graus, mas nunca após
os 60 graus. Quanto menor for a angulação da flexão do quadril maior será o
comprometimento do nervo ciático (KAPANDJI, 2000).
Na tomografia computadorizada (TC) pode-se visualizar mais precisamente a
relação entre os discos intervertebrais, canal espinhal, articulações das facetas e forames
intervertebrais. Pode ser usada em conjunção com um meio de contraste hidrossolúvel
(mielografia assistida por computador) para delinear melhor as estruturas (MAGEE, 2002).
No exame de tomografia computadorizada, o disco herniado aparece como uma protusão
focal do disco que desloca a gordura epidural. O material discal herniado é tipicamente
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hiperdenso em relação ao saco dural não contrastado e as suas raízes nervosas adjacentes. O
saco dural ou as raízes nervosas adjacentes podem ser vistos identados, desviados ou
comprimidos (GANS & LISA, 2001).
Cada paciente que refere dor lombar, acompanhada ou não de ciática, merece
cuidadoso estudo de sua história, exame físico; testes de laboratório e Raios X podem ser
necessários para chegar a um diagnóstico apropriado. A rotina dos exames radiográficos
não contribui para o diagnóstico de uma hérnia discal, porém podem ajudar a excluir outras
causas de dores lombares ou ciáticas (SALTER, 2001). A tomografia computadorizada e a
ressonância magnética podem ser utilizadas para obter-se uma visão dos discos, nervos e
outros tecidos moles. O imageamento por ressonância magnética é uma técnica não
invasiva que pode ser usada em diferentes planos para delinear tecidos ósseos e moles. Essa
técnica é usada para diagnosticar tumores, para ver a medula espinhal dentro do disco ou
lesão traumática. A delineação dos tecidos moles é muito maior em ressonância magnética
que com tomografia computadorizada. O núcleo pulposo e o anel fibroso através da
ressonância magnética, são mais fáceis de serem diferenciados, devido a seus conteúdos de
água, o que acaba tornando a modalidade preferida de imagem em suspeita de doença
discal (MAGEE, 2002).
Para discografia, corante de contraste radiopaco é injetado no núcleo pulposo. Esta
não é uma técnica comumente usada, mas pode ser aplicada para ver se a injeção de corante
reproduz os sintomas do paciente, tornando-a diagnóstica (MAGEE, 2002).
Um mielograma, o qual pode, ocasionalmente ser necessário, envolve a injeção de
líquidos (contraste) dentro da coluna vertebral para melhor delinear os discos e nervos, é
indicada quando um tratamento cirúrgico para hérnia discal já está planejado. Dependendo
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do resultado dos estudos iniciais, outros testes podem vir a ser necessários. A
eletromiografia oferece informações sobre a função dos nervos ou sobre lesões nos mesmos
(APLEY, 1998).
2.4
Tratamento
Helfet e col apud Knoplich (2003), afirmam que não se deve cogitar cirurgia discal
para que seja removida somente a dor do paciente. A única indicação de cirurgia de
emergência seria a completa perda de controle da sensação da bexiga. A cirurgia seria
emergencial, pois impediria a incontinência permanente. Em todos outros casos a cirurgia
seria relativa.
As herniações discais em crianças, geralmente exige a remoção cirúrgica dos
fragmentos discais, que pode ser com ou sem laminectomia parcial. O tratamento por fusão
não parece ser o mais indicado com êxito na população pediátrica. Além disso, também são
utilizados injeções de cortisona em 50% dos jovens atletas com sintomas persistentes
(GOULD, 1993).
De acordo com Knoplich (2003), os trabalhos que comparam o valor do
tratamento clínico com o cirúrgico são poucos e de difícil realização, pois na maioria das
vezes os tratamentos cirúrgicos são realizados em hospitais e o procedimento do
internamento facilita.Porém, o tratamento clínico é realizado em ambulatório e domiciliar,
não proporcionando um quadro capaz de constatar uma realização adequada.
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2.4.1
Tratamento Clínico
2.4.1.1 Tração
De acordo com Kisner & Coulby (1996), tração é o processo de esticar ou puxar. É
usada em tratamento de síndromes cervicais e hérnias de disco lombares, bem como outras
síndromes de raiz nervosas. Sua aplicação é geralmente com aparelhos, embora o terapeuta
possa aplicar tração nas articulações da coluna vertebral com técnicas cuidadosas manuais e
de posicionamento. Seus usos e aplicações são variados e sujeitos a resposta clínica do
paciente para o seu sucesso na diminuição dos sintomas.
De acordo com Hooker (2002), a tração tem sido usada desde os tempos antigos
para as enfermidades vertebrais dolorosas.
Ele define a tração como o processo de
tracionar um segmento do corpo conseguindo separá-lo. Este procedimento pode ser
executado de maneira mecânica, onde se utiliza uma máquina de tração ou mesmo de
maneira manual por um profissional que entenda as posições apropriadas e as intensidades
de força que são aplicáveis nas extremidades vertebrais.
Para Knoplich (2003), o grande valor do procedimento de tração, é que o paciente
sente-se realizando psicologicamente um sacrifício em prol de seu tratamento. Esses
pacientes, às vezes já deprimidos e ansiosos, que já tinham desistido de cuidar de sua dor e
estavam em condições inadequadas emocionalmente para se tratarem, aceitam a realização
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da tração, que acaba por trazer resultados palpáveis na pratica do consultório.
Hooker (2002), afirma que a tração aumenta a separação dos corpos vertebrais
fazendo com que diminua a pressão central no espaço do disco estimulando o núcleo do
disco a retornar a uma posição central. A tensão mecânica do anel fibroso e dos ligamentos
ao redor do disco ajuda a forçar o material nuclear protuso para uma posição central.
Os músculos vertebrais são eficientemente alongados através do mecanismo de
tração. Assim o alongamento muscular alonga as estruturas musculares rígidas ou produz
um relaxamento da contração, permitindo que melhore o fluxo de sangue no músculo, e
ative os proprioceptores musculares oferecendo mais influência sobre o alivio da dor.
O procedimento da tração causa a separação mecânica das vértebras que acaba por
alongar os músculos espinhais, tensionar os ligamentos e cápsulas das facetas articulares,
alargar o forame intervertebral, retificar as curvaturas espinhais e causar um deslizamento
das facetas articulares. Pode ocorrer a redução da dor do paciente, pois devido aos efeitos
mecânicos como a melhora da circulação; diminuição da compressão da raiz nervosa;
diminuição da compressão das superfícies facetarias; alongamento mecânico do tecido
retraído; e também devido a efeitos neurofisiológicos como: a estimulação dos
mecanoceptores e a inibição da proteção reflexa que diminui o desconforto dos músculos
em contração. Alguns fatores influem na quantidade de redução da dor como: posição do
paciente, posição da coluna, força aplicada e duração da tração (KISNER & COULBY
,1996).
De acordo com Saunders apud Hooker (2002), é recomendada uma posição prona
para pacientes com protusão discal, devendo proporcionar a coluna uma lordose lombar de
normal a ligeiramente aplainada. Para isso, é recomendada a colocação de um travesseiro
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sob o abdômen do paciente.
A força mínima necessária para que a tração cause eficiente separação entre as
vértebras deve ser de 26 a 80 quilos. Esta força não tem que ser usada na primeira sessão.
Passos progressivos devem ser utilizados durante o decorrer do tratamento para que se
alcance as devidas cargas terapêuticas. Uma força igual à metade do peso corporal do
paciente é uma boa diretriz para se iniciar o tratamento do paciente, sendo esta suficiente
para causar eficiente separação vertebral (HOOKER, 2002).
Para tratamentos de problemas discais, o tempo de tração deve ser relativamente
pequeno. Quando o espaço do disco aumenta, sua pressão interna diminui e o núcleo irá se
mover centrípetamente. O tempo esperado para que as pressões se igualem e que o material
não se moveria mais é de aproximadamente 8 a 10 minutos. A pressão intradiscal possui
tendência em aumentar quando a tração é retirada em casos de tempo excessivo, porém isto
não é relatado quando o tempo não exacerba 10 minutos ou menos. O tempo de tração ao se
tratar de sintomas relacionados ao disco deveria ser menor que dez minutos.
2.4.1.2
Reeducação Postural Global
As posturas empregadas no método de reeducação postural global (RPG),
decorrem logicamente dos diferentes problemas encontrados normalmente. Os estiramentos
praticados permitem que cadeias musculares encurtadas sejam alongadas. Estas não são
inumeráveis e é mesmo possível dentro de apenas uma postura corrigir alterações de várias
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delas. A grande cadeia posterior possui a função de nos curvar para trás, sendo assim
tratada dobrando-se o sujeito para frente. Todas as posturas insistem sobre flexibilidade dos
músculos inspiratórios (SOUCHARD, 1996).
Nas afecções crônicas o número de sessões semanais deve ser de apenas uma, e
em casos mais agudos seriam mais indicados duas sessões semanais. As sessões de RPG
são individuais e podem durar cerca de uma hora com duas posturas diferentes. Porém,
pode-se realizar apenas uma postura, sendo que um determinado problema estaria sendo
enfatizado. Tendo em conta a diversidade dos casos, o terapeuta deve insistir
particularmente sobre a correção desta ou daquela parte do corpo.
Existem oito posturas de correção que são divididas em quatro familias. As oito
posturas são: rã no chão com os braços fechados e abertos, rã no ar com os braços fechados
e abertos, postura sentada, postura de pé contra a parede, postura de pé inclinada para frente
e postura de pé no meio. Cada uma dentre elas permite ao RPGista uma precisão maior
sobre o local a ser tratado especificamente. A postura de Rã no ar com fechamento de
braços possibilita ao terapeuta uma maior precisão sobre os seguintes níveis: nuca, tórax e
respiração, ombros, cotovelos, mãos, bacia, quadris, joelhos e pés. Esta postura trabalha
com fechamento de quadril e braços abertos. A grande cadeia posterior é tratada com
fechamento de quadril. Estando um sujeito com uma disfunção a nível de coluna lombar,
sendo esta lesionada em flexão de tronco, precioniza-se o uso desta postura para correção
da lesão (SOUCHARD, 1996).
2.4.1.3
Técnicas Osteopáticas
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Atualmente existem diferentes e inúmeras técnicas de tratamento, estando estas a
procura do tecido responsável pela patologia e sintomatologia. As técnicas possuem ações
especificas sobre os tecidos específicos. A escolha das técnicas é bastante variável
dependendo do tecido afetado. Pode-se utilizar técnicas de músculo-energia, estretching
funcional, thrust e neuromuscular.
O tratamento osteopático consiste em determinar qual a articulação responsável
pelo problema e dentro desta articulação qual o tecido responsável pelo transtorno. Os
músculos quadrados lombares, interespinhais e psoas estão quase sempre relacionados aos
problemas da região lombar (RICARD & SALLÉ, 2002).
Para Souchard (1989), o diafragma estando em tensão, tracionaria anteriormente
as vértebras lombares, assim provocando um provável pinçamento posterior, por aumentar
a pressão anteriormente ao disco, além disso, como ele está ligado às vértebras, agiria
como um grande estabilizador desta região.
A mobilização do Quadrado lombar é extremamente importante, pois o quadrado
lombar é um músculo postural que em casos de rigidez e contratura, contribuirá para
carregar os segmentos lombares de maneira inconveniente (WEINTRAUBE, 1994).
Illi apud Ricard & Sallé (2002), insiste que qualquer fixação a nível da articulação
sacroilíaca diminui a capacidade de compensação em casos de torção da coluna vertebral.
As fixações da articulação são um dos fatores de restrição da articulação lombossacra e de
degeneração discal lombar baixa. As hipermobilidades lombares poderiam ser causadas
por restrições e fixações sacroilíaca fonte de protusões discais e hipermobilidades
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lombossacra.
3 METODOLOGIA
3.1 População e Amostra
Esta pesquisa se constituiu de um estudo experimental, no qual a população
participante foi composta de mulheres, pertencentes à lista de espera da clínica escola de
fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná- UNIOESTE, com diagnóstico de
hérnia discal lombar confirmado por exame clí nico ou de imagem.
Foram selecionados para o estudo seis (6) pacientes com idade entre 20 e 53 anos,
divididas aleatoriamente em dois grupos de tratamento. As pacientes eram posicionadas nos
dois grupos de tratamento de acordo com a ordem de chegada à clínica da UNIOESTE. A
primeira paciente seria submetida ao tratamento através de técnicas osteopáticas, e a
segunda ao tratamento com a RPG, alternando-se sucessivamente.
Todos os indivíduos foram informados sobre os objetivos da pesquisa e da
confidencialidade dos dados. Para a participação da pesquisa foi assinado um de
consentimento (Apêndice 1) por cada participante, assim tornando-os cientes dos objetivos
da pesquisa, dos deveres e dos direitos de cada um.
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3.2 Critérios de Inclusão e Exclusão
Para que fossem incluídos no tratamento os pacientes tinham que atender aos
seguintes pré-requisitos: idade entre 20 e 53 anos, sexo feminino, não possuir restrição ao
método de tratamento, boa cognição, e diagnóstico confirmado por exame de imagem ou
clínico. Os paciente que tinham idade < 20 e >53 anos, restrição ao método de tratamento,
estado cognitivo alterado ou prejudicado, não possuindo comprovação do diagnóstico da
patologia foram excluídos do tratamento.
3.3 Coleta de Dados
A coleta de dados procedeu-se, primeiramente, obtendo-se a concordância da
coordenação e dos supervisores de estágio da Clínica Escola de Fisioterapia da UNIOESTE
para a aplicação da pesquisa com os pacientes selecionados. Uma avaliação ortopédica
(Apêndice 2), foi realizada em todos pacientes para confirmação do diagnóstico clinico,
sendo então confirmada sua inclusão ou não à amostra da pesquisa.
O tratamento foi composto de dezesseis (16) sessões para ambos os grupos da
amostra, sendo que o protocolo estabelecido, visava a realização de dois atendimentos
semanais, que foram realizados as terças e quintas feiras. O tempo de tratamento diário dos
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pacientes submetidos a técnica de RPG eram vinte (20) minutos, contados a partir do
paciente estar devidamente posicionado na posição estabelecida para o tratamento. Os
pacientes submetidos ao protocolo de técnicas osteopáticas ficavam vinte e dois (22)
minutos em tratamento, somando-se os tempos de cada técnica efetuada.
3.3.1 Grupo de Técnicas Osteopáticas
Os pacientes que foram submetidos a esta técnica de tratamento, o acadêmico
realizava um protocolo padrão na seguinte ordem: liberação diafragmática, liberação do
músculo psoas, liberação de quadrado lombar, liberação de interespinhais, mobilização
sacroilíaca e tração mecânica. A seqüência foi definida desta forma, priorizando a mínima
troca de decúbito pelo paciente, sabendo-se que este possui devido à dor, dificuldades em
movimentação.
O tratamento tinha um tempo de dois (2) minutos para cada músculo, sendo então
destinado um tempo de dois (2) minutos para o diafragma e interespinhais e quatro (4), para
o psoas e o quadrado lombar, pois estes eram bilaterais. Dois (2) minutos de mobilização
sacroilíaca e oito (8) minutos de tração lombar mecânica, totalizando um tempo de vinte e
dois (22) minutos de tratamento gasto para realização desta técnica.
O tratamento era iniciado pelo músculo diafragma. O paciente era posicionado em
decúbito dorsal, sua blusa elevada para um perfeito contato com a pele. O acadêmico
posicionava seus dois polegares no processo xifóide da paciente pressionando levemente
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seus dedos até a porção mais lateral da última costela (SOUCHARD, 1989).(foto 1).
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Foto 1: Liberação diafragmática
Fonte: o autor
O segundo músculo tratado era o psoas. O paciente ainda posicionado em decúbito
dorsal tinha seu membro inferior (primeiro o direito e depois o esquerdo) em tríplice flexão,
sendo a ele solicitada uma flexão de quadril de maneira ativa, para a exata localização do
músculo. O acadêmico, com uma mão controla a flexão do membro inferior, enquanto a
outra realiza uma massagem do psoas por pressões-fricções ao longo do corpo muscular e
tendão (RICARD & SALLÉ, 2002). O paciente mantinha todo seu membro inferior
relaxado na mão do acadêmico, enquanto o membro contralateral repousava estendido na
maca. Dois minutos neste músculo e dois no outro contralateral.(foto 2).
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Foto 2: Liberação de Psoas
Fonte: o autor
Estando o paciente em decúbito lateral, primeiro esquerdo depois direito, era
iniciado o tratamento do músculo quadrado lombar. O acadêmico em pé à frente da
paciente, à altura de sua pelve, realizava o tratamento da seguinte maneira: 1o A mão do
acadêmico fixa a pélvis na posição caudal, segurando em torno da espinha ilíaca ânterosuperior; 2o A mão mobilizadora está colocada posterior e lateral sobre o músculo; 3o A
direção da mobilização é medial e anterior, perpendicular à direção das fibras musculares
(WEINTRAUBE, 1994).(foto 3).
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Foto 3: Liberação de Quadrado lombar
Fonte: o autor
Estando o paciente, ao final do tratamento do músculo quadrado lombar, em
decúbito lateral direito, padronizou-se então, este decúbito para o tratamento dos músculos
interespinhais. O paciente em decúbito lateral, o acadêmico a sua frente à altura de sua
pelve, controla a flexão dos membros inferiores, assim como a flexão da região lombar. O
acadêmico realiza movimentos rítmicos aumentando e diminuindo a flexão de quadril,
estirando com suas mãos os músculos interespinhais da coluna lombar (RICARD &
SALLÉ, 2002) .(Foto 4).
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Foto 4: Liberação de Interespinhais
Fonte: o autor
Por último, o paciente estando em decúbito dorsal, fazia uma ponte para que o
acadêmico pudesse posicionar sua mão sob o sacro. Logo após o acadêmico posicionar sua
mão era solicitado o relaxar do paciente. A cada movimento expiratório o acadêmico fazia
uma tração caudal no sacro de maneira a mobilizá-lo. Enquanto isso a paciente mantinhase com os membros inferiores em flexão apoiados sobre a maca (WEINTRAUBE,
1994).(foto 5).
Foto 5: Mobilização sacroiliaca
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Fonte: o autor
Ao final das mobilizações osteopáticas, o paciente era posicionado em decúbito
ventral no aparelho de tração lombar mecânica, marca SAUNDERS ® STx (Saunders
Lumbar Traction Device) com um pequeno travesseiro sob seu abdômen para que desta
forma fosse possível uma lordose lombar de normal a ligeiramente aplainada. A porção
superior da tração era presa em volta do abdômen da paciente e a porção mais inferior tinha
como base à espinha ilíaca ântero superior. Depois da paciente estar posicionada pelo
acadêmico, era então imposta uma carga ao aparelho. Durante as oito primeiras sessões, a
carga aplicada era de 40% do peso corporal das pacientes, previamente pesadas em uma
balança eletrônica da marca FILIZOLA ®. Após as oito primeiras sessões a carga imposta
passava a ser de 50% do peso corporal até o final do tratamento. O tempo de tração era de
oito minutos contados a partir do correto posicionamento e a devida carga estar aplicada e
travada para manter sempre a mesma pressão (SAUNDERS apud HOOKER, 2002).(foto
6).
Foto 6: Tração lombar
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Fonte: o autor
3.3.2 Grupo de Reeducação Postural Global
As pacientes que passaram por esta técnica de tratamento passaram por dezesseis
(16) sessões, todas realizadas em uma mesma postura. A postura padronizada foi a de rã no
ar com fechamento dos membros superiores. O tempo de tratamento era de vinte (20)
minutos contados a partir do correto posicionamento da paciente. A paciente
era
posicionada em decúbito dorsal onde iniciava-se a postura com os braços abertos e a cada
evolução da postura os braços progressivamente iam sendo fechados. Era solicitado as
paciente a respiração diafragmática previamente explicada. O acadêmico utilizava-se de
uma mão na nuca da paciente enquanto a outra ajudava a expiração com uma leve tração no
esterno. Quando era sentido que a tensão cervical havia diminuído evoluía-se a postura da
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paciente. (fotos 7 e 8).
Para que a postura fosse iniciada a corda da mesa de RPG era puxada até que sua
bifurcação estivesse na cicatriz umbilical da paciente; aí então o acadêmico realizava a
flexão do quadril mantendo os membros inferiores em extensão e solicitando-se a
manutenção dos membros em rotação externa.
Estando então devidamente posicionada na mesa de RPG, as evoluções da postura
eram realizadas quando se sentia que a tensão cervical diminuía-se. Primeiramente era
solicitada a paciente que fosse empurrada a cabeça na maca por três segundos e que se
relaxa-se três segundos, repetindo isto três vezes. Depois disso, era solicitado o mesmo
procedimento em protusão de ombros (bilateral), abdução e adução dos membros
inferiores, sempre nesta mesma seqüência, com resistência sempre dada pelo acadêmico,
proporcionando sempre uma contração isométrica. A cada sessão eram realizadas de quatro
a seis evoluções da postura, sempre dependendo da diminuição da tensão cervical
demonstrada pela paciente.
Foto 7: postura adotada- Rã no ar
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Fonte: o autor
Foto 8: Evolução da postura
Fonte: o autor
3.4 Análise dos Dados
Foram coletados diferentes dados para que posteriormente pudessem servir para o
resultado do tratamento. Foram coletadas as idades das pacientes, profissão, continuidade
da dor e irradiação para os membros inferiores. Através da ficha de avaliação esses dados
foram coletados dando-se ênfase à mensuração da dor, através do uso da escala análoga
visual (VAS). O objetivo era de verificar o controle da dor nos tratamentos de RPG e
técnicas osteopáticas demonstrando - se houvesse - a superioridade de uma técnica em
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relação a outra.
A análise dos dados da escala de VAS, com respeito à avaliação inicial, o meio do
tratamento e o final foi feita através de estatística descritiva. A análise para verificar o nível
de significância dos resultados do trabalho utilizou as avaliações de toda a amostra inicial e
final através do teste não-paramétrico Mann-Whitney, com a =0,05.
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4 RESULTADOS
Neste capítulo serão apresentados os resultados obtidos através da coleta de dados
realizada nas avaliações durante o tratamento. O tratamento foi realizado em dois meses,
com duas sessões semanais, variando o tempo de atendimento diário de acordo com o
grupo de tratamento a qual as pacientes faziam parte. As pacientes foram avaliadas três
vezes ao todo, sendo uma no início do tratamento, uma avaliação no meio e uma última
avaliação final. A amostra total foi composta de seis (6) pacientes, todos do sexo feminino,
trabalhadoras do lar, com idade entre 20 e 53 anos, como pode-se observar no quadro 1,
onde constatou-se que o grupo 1, sendo formado pelas pacientes tratadas pela RPG, teve
uma média de idade de 30 anos, e que as pacientes do grupo 2, tratado pelas técnicas
osteopáticas, apresentaram uma média de 47,3 anos de idade.
Quadro 1: Grupos e idades
Grupo 1 (Gl): Reeducação Postural Global
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Grupo 2 (G2): Técnicas Osteopáticas
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Fonte: do autor
20 anos
28 anos
42 anos
40 anos
49 anos
53 anos
Na população amostral os pacientes tiveram uma média de idade de 38,67 anos,
variando-se de 20 a 53 anos. Além disso podemos verificar que a população da amostra em
sua maior parte, com 66,67% foi composta de pacientes com quarenta (40) anos ou mais.
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(Gráfico 1).
Gráfico 1: Pacientes com 40 anos ou mais
33,33%
40 anos ou mais
66,67%
menos de 40 anos
Fonte: o autor
Outro parâmetro de grande importância para a pesquisa e que também foi
analisado, foi o quesito da dor, em que todos os pacientes (100%) relataram dor contínua, e
que apenas variava o seu grau de intensidade. De acordo com a escala de VAS, os pacientes
(analisando-se toda população amostral) apresentaram uma melhora média de 77,08%.
Duas pacientes do grupo de técnicas osteopáticas obtiveram uma melhora de 100% do
quadro doloroso, enquanto a outra obteve uma melhora de 87,5%. Já para o grupo de RPG,
duas pacientes obtiveram uma melhora de 50% do quadro doloroso enquanto a outra
paciente obteve uma melhora de 75%. Um ponto em comum encontrado nas pacientes foi
que todas aspacientes afirmaram que possuiam dores irradiadas para os membros inferiores.
Quanto a realização ou não de tratamento fisioterapêutico anterior,
50% dos
pacientes afirmaram já terem realizado, porém 100% relataram ter recidiva no quadro em
100% dos casos.
Para a análise comparativa sobre eficácia das duas técnicas, RPG e técnicas
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osteopáticas, a escala de VAS foi utilizada antes e depois do tratamento, como indica os
resultados no quadro 2:
Quadro 2: Escala de VAS antes e depois do tratamento
P1 (G1)
P2 (G1)
P3 (G1)
P1 (G2)
P2 (G2)
P3 (G2)
Avaliação
40mm
40mm
70mm
60mm
80mm
80mm
Reavaliação
20mm
10mm
35mm
00mm
00mm
10mm
Fonte: Do autor
A análise dos resultados obtidos através do tratamento por técnicas osteopáticas,
revela que duas das três pacientes tiveram uma melhora de 100% do caso e uma teve uma
melhora de 87,5% (gráfico 2). Além disso, é possível verificar que as pacientes tiveram
uma melhora média de 95,83% em relação ao início do tratamento (gráfico 3).
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Gráfico 2: Escala de VAS - Técnicas osteopáticas
Escala de VAS - Técnicas Osteopáticas
100
80
60
VAS
40
20
0
antes do tratamento
Após o tratamento
paciente paciente paciente
a
b
c
Fonte: Do autor
Gráfico 3: Melhora dos pacientes do grupo 1
Média da melhora do grupo de técnicas osteopáticas
Média de dor
restante
Média de alivio da
dor
5,17%
94.83%
Fonte: Do autor
As pacientes do grupo 2, tratadas com a RPG, obtiveram uma melhora de 58,33%,
diferente do grupo de pacientes tratadas com T.O. que apresentaram uma melhora de
94,83% (gráfico 4). Duas pacientes tiveram uma melhora de 50% e a outra, uma melhora de
75% no quadro inicial (gráfico 5).
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Gráfico 4: Melhora dos pacientes do grupo 2
média de alivio da
dor
41,67%
58,33%
média de dor
restante
Fonte: o autor
Gráfico 5: Escala de VAS - RPG
Escala de VAS - RPG
100
80
60
VAS
40
20
antes do tratamento
depois do tratamento
0
paciente a paciente b paciente c
Fonte: Do autor
Um outro fator analisado e que também possui bastante influência dentro da
análise dos resultados é comparação da ADM de flexão e extensão de tronco. A ADM é um
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diferente parâmetro que também proporcionou diferentes resultados, como verificaremos
mais adiante. As pacientes do grupo de RPG iniciaram o tratamento com 20, 25 e 45 graus
de flexão de tronco terminando o tratamento com 35, 37 e 47 graus respectivamente.
Pacientes do grupo tratado pelas TO obtiveram números diferentes, iniciando com 30, 32 e
40 graus de flexão de tronco terminando o tratamento com 55, 55 e56 graus de flexão de
tronco respectivamente. Os pacientes da RPG inicaram o tratamento com 5, 10 e 12 graus
de extensão de tronco evoluindo para 5, 18 e 18 graus respectivamante ao final do
tratamento. Resultado diferente para o grupo tratado com TO que ao inicio apresentavam
18, 17 e 20 graus de extensão de tronco e evoluiram para 30, 22 e 17 respectivamente
(quadro 3).
Quadro 3: ADM antes e depois do tratamento
P1(G1)
P2(G1)
P3(G1)
P1(G2)
P2(G2)
P3(G2)
Fonte: Do autor
Antes e Depois (Flexão)
20o
45o
25o
37o
45o
47o
30o
55o
32o
55o
40o
56o
Antes e Depois (Extensão)
12o
18o
10o
18o
5o
5o
18o
30o
17o
22o
20o
32o
De acordo com os dados vistos no quadro 3, houve um aumento de 62,74% de
flexão de tronco para o grupó tratado com as TO enquanto o grupo de RPG teve um ganho
médio dee 43,30%. Técnicas diferentes proporcionaram ganhos diferentes (gráfico 6).
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Aumento da ADM em
%
Gráfico 6: Melhora da flexão de tronco
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
62,74%
43,30%
RPG
Melhora de Flexão de
tronco
T.M.
Técnicas de Tratamento
Fonte: o autor
É possível também exprimir resultados de ADM de tronco não mais de flexão e
sim de extensão de tronco. Uma leve diferença nos resultados também ocorreu neste
movimento analisado, porém não tão consistente quanto a ADM de flexão.A diferença dos
resultados apresentados pelos dois grupos foi de apenas 0,82%, apresentando o grupo de
RPG um aumento de ADM de 51,90% e o grupo de TO um aumento de 52,72%.
Aumento da ADM em
%
Gráfico 7: Melhora da extensão de tronco
52,72%
53,00%
52,50%
52,00%
51,90%
Melhora da
Extensão de tronco
51,50%
51,00%
RPG
T.M.
Técnicas de Tratamento
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Fonte: Do autor
Quando analisado de forma comparativa o ganho de ADM em extensão de tronco
entre os grupos tratados ficou demonstrtado que as TO posibilitaram um ganho de 52,72%
sendo este resultado apenas 0,82% diferente dos 51,90% apresentados pela RPG.
Isoladamente é possível analisar quanto cada paciente obteve de aumento de ADM como
ficou apresentado nos gráficos 8 e 9.
ADM de extensão
em graus
Gráfico 8: Ganho de ADM em Extensão - grupo RPG
20
15
10
5
0
ADM antes
ADM depois
1
2
3
Pacientes
Fonte: Do autor
ADM de extensão
em graus
Gráfico 9: Ganho de ADM em Extensão - grupo T.O.
40
ADM antes
ADM depois
20
0
1
2
3
Pacientes
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Fonte: Do autor
É possível demonstrar que o aumento de ADM em flexão se mostra superior
quando a técnica utilizada foi de técnicas osteopáticas. O grupo de pacientes tratados por
esta técnica obteve um ganho substancial em relação ao grupo de pacientes da RPG.
Enquanto o grupo de pacientes de RPG apresento um aumento
de 62, 74%,o grupo de RPG apresentou um aumento de apenas 43,30%. É possível analisar
os resultados separadamente pois estes estão isolados nos gráficos 10 e 11.
ADMs de flexão em
graus
Gráfico 10: Ganho de ADM em flexão - grupo RPG
50
40
30
ADM antes
20
10
0
ADM depois
1
2
3
Pacientes
Fonte: Do autor
Gráfico 11: Ganho de ADM em flexão - grupo dee técnicas osteopáticas
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ADM de flexão em
graus
60
40
20
0
ADM antes
ADM depois
1
2
3
Pacientes
Fonte: Do autor
De acordo com o que foi exposto nos resultados, fica claro que as técnicas
osteopáticas com 62,74% de melhora na flexão de tronco se sobressaiu em relação a RPG
com 51,90% de aumento de flexão de tronco. Além disto, as técnicas tiveram um aumento
bastante similar enm relação a extensão de tronco sendo que as TO promoveram um
aumento de 51,90% e o grupo de TO apresentou um aumento de 52,72%, uma diferença de
apenas 0,82% com vantagem para as TO.
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5 DISCUSSÃO
Dor lombar ou lombalgia é uma das grandes aflições humanas (MAGEE, 2002).
De acordo com Teixeira & Figueiró (2001), estudos demonstram que cerca de 50 a 90%
dos indivíduos adultos apresentam um quadro de lombalgia em sua vida sendo a ocorrência
igual para homens e mulheres.
Para Kapandji (2000), quando em flexão de tronco, a espessura do disco diminui
em sua porção anterior aumentando em sua parte posterior. Deste modo, o disco toma
forma de cunha promovendo que o núcleo pulposo seja projetado para trás. Ao ser
projetado para trás estando as fibras do anel fibroso lesionadas e o núcleo pulposo estando
herniado, esta postura causaria um aumento no quadro doloroso.
A pesquisa em questão proporcionou em ambos os grupos de tratamento, um
ganho de ADM de flexão de tronco. Para o grupo de pacientes tratadas com TO o ganho de
ADM foi de 62,74% enquanto o ganho para o grupo de pacientes tratadas com a RPG foi
de 43,3%. Ao promover uma melhora na flexão de tronco, ficou evidente que houve uma
reabsorção da hérnia discal, sendo que o movimento anteriormente era limitado devido ao
quadro doloroso apresentado pelas pacientes. Obtendo-se um maior ganho de ADM de
flexão ativa de tronco, o grupo das TO obtiveram conseqüentemente uma melhora mais
substancial no quadro doloroso.
Para Dias, Aires e Weidebach (2001), um dos princípios importantes do
tratamento de pacientes com hérnia discal lombar é a melhora da qualidade do movimento
de inclinação anterior do tronco. Trata-se de um movimento realizado milhões de vezes
durante nossa vida e evidentemente não pode ser suprimido, sendo assim, este princípio foi
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alcançado por ambos os grupos de tratamento, com vantagem para o grupo das TO.
Quando analisado as idades das pacientes, o grupo de pacientes das TO era
composto por mulheres com uma média de idade mais elevada, sendo este o grupo que
obteve maior ganho de ADM como visto acima. A média de idade do grupo de TO era de
47,3 anos, enquanto o grupo de pacientes tratadas com RPG tinham uma média de idade de
30 anos. Sendo assim, verificou-se um ganho de ADM maior no grupo de pacientes com
média de idade mais elevada.
Como descrito por Weinstein & Buckwalter (2000), a causa mais comum de
radiculopatia lombar em pacientes com menos de 40 anos de idade é um núcleo pulposo
herniado.
Sabendo-se que a média de idade de toda população amostral tratada foi de 38,67
anos, é observada uma concordância com o descrito acima.
Ambos grupo de tratamento obtiveram um ganho semelhante para a ADM de
extensão de tronco. O grupo de pacientes tratadas com TO obtiveram uma melhora de
52,72% enquanto as pacientes tratadas pela RPG obtiveram um ganho de 51,90%. De
acordo com Blandine (1991), este movimento é limitado pelas espinhas e lâminas que se
aproximam estando também os processos articulares fortemente contatados. Estando
limitado por estes processos anatômicos, o movimento de extensão de tronco possui itens
que impedem um ganho maior de sua ADM, provocando conseqüentemente um ganho
similar de ADM de tronco para os dois grupo tratados.
A técnica de tração lombar, isoladamente, produz uma grande absorção das
hérnias discais. Associando esta técnica a liberações musculares e mobilização sacroilíaca,
procedimentos estes mais específicos em relação à coluna lombar, quando comparada à
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RPG, esta técnica promoveu uma melhora mais evidente na melhora do quadro doloroso
das pacientes.
Sendo assim as técnicas osteopáticas promoveram uma melhora de 94,83% no
quadro doloroso enquanto a RPG promoveu uma melhora no quadro doloroso de 58,33%.
Quando a análise a ser feita não é mais descritiva e sim estatisticamente, onde foi
comprovado que ambas técnicas promovem um ganho de flexão ativa de tronco e melhora
da escala de VAS estatisticamente significativos. Ao Promover um valor de p=0,002 ficou
assim comprovada que as duas técnicas promovem efeito sobre o quadro doloroso das
pacientes, porém este resultado não pode ser afirmado quando em comparação de uma
técnica com a outra.
Analisando-se estatisticamente a flexão ativa de tronco, pode-se também, afirmar
que as duas técnicas promovem uma significância, promovendo um valor de p=0,008. Isto
indica que as duas técnicas promovem um ganho estatisticamente comprovado para flexão
ativa de tronco, porém não há dados capazes de afirmar qual das duas técnicas é mais eficaz
para este item.
Sendo assim, fica comprovado estatisticamente que as duas técnicas promovem
um ganho de flexão ativa de tronco e melhora no quadro doloroso, porém estatisticamente
não podemos afirmar qual técnica é superior a outra.
Analisando-se os dados obtidos e o ganho que cada grupo demonstrou, podemos
afirmar não de maneira estatística, que o tratamento realizado através de técnicas
osteopáticas promovem um ganho maior na diminuição do quadro doloroso e melhora da
flexão ativa de tronco quando em comparação com a técnica de RPG.
De acordo com Dias, Aires e Weidebach (2001), não há pesquisas comparativas
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entre as várias técnicas fisioterapêuticas existentes, o que dificulta aos profissionais da área
saber qual técnica utilizar, e o provável resultado sobre o quadro clínico do paciente.
Contudo, este estudo promoveu uma análise comparativa de duas diferentes técnicas
fisioterapêuticas, preenchendo então aos profissionais da área, uma pequena parcela sobre a
grande lacuna existente para o tratamento de hérnia discal lombar.
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6 CONCLUSÃO
De acordo com o exposto nos resultados do trabalho, é possível várias e diferentes
conclusões a respeito do estudo realizado. Os resultados permitiram que se conhecesse qual
das duas técnicas realizadas, RPG ou TO, produziriam uma melhora de maior consistência
no quadro doloroso e ganho da ADM das pacientes tratadas no referido estudo.
Primeira conclusão retirada do estudo se refere à quantificação das técnicas sobre
o quadro doloroso das pacientes. As técnicas osteopáticas promoveram um ganho mais
consistente sobre o quadro doloroso de pacientes com hérnia de disco lombar quando
comparadas com a reeducação postural global.
Além do efeito sobre o quadro doloroso mensurado através da escala de VAS, foi
possível se conhecer o efeito das técnicas sobre a flexão e extensão ativas de tronco. Para a
flexão os resultados foram mais evidentes quando a técnica utilizada foi de TO; porém
quando a extensão foi analisada os resultados foram bastante similares.
A análise estatística do estudo foi realizada agrupando-se todos os dados devido ao
pequeno número de pacientes da amostra. Quando foram analisadas a escala de VAS e a
flexão ativa de tronco, obtiveram-se resultados comprovados estatisticamente. Porém
quando analisada a extensão de tronco os resultados não houve comprovação estatística.
Portanto é possível afirmar que as duas técnicas são eficazes para diminuição do
quadro doloroso e ganho de ADM em pacientes com diagnóstico de hérnia discal lombar,
porém quando comparados os resultados, conclui-se que as TO foram superiores à RPG
para diminuição do quadro álgico e aumento da ADM ativa de flexão de tronco.
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7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
APLEY, A. G.; SOLAMON, L. Ortopedia e fraturas em medicina e reabilitação. 6 ed.
São Paulo: Atheneu, 1998.
BENNETT, J. C.; GOULDMAN, L. CECIL- Tratado de Medicina Interna. Vol 2. 21ed.
Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 2001.
BLANDINE, C. G. Anatomia Para o Movimento: Introdução à análise das técnicas
corporais. São Paulo: Manole, 1991.
CIPRIANO, J.J. Manual fotográfico de testes ortopédicos e neurológicos. 3 ed. São
Paulo: Manole, 1999.
COX, J. M. Dor Lombar: mecanismo, diagnóstico e tratamento. 6 ed. São Paulo:
Manole, 2002.
ERGUM - Fundação de Estudo e Pesquisa em Traumato-Ortopedia. Hérnia Discal.
Disponível em <http://www.herniadedisco.com.br/08_herniadiscal.htm> Acesso em:
06.out.2003.
GANS, B. M.; LISA, J.A. Tratado de Medicina e Reabilitação- Princípios e Prática.
3ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2001.
GARDNER, E.; GRAY, D. J.; O’RAHILY, B. Anatomia: Estudo Regional do Corpo
Humano. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, 1978.
GOULD, J.A. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2ed. São Paulo:
Manole, 1993.
HALL, J. S. Biomecânica Básica. 3ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
HAMILL, J.; KNUTZEN, K. Bases Biomecânicas do Movimento Humano. São Paulo:
Manole, 1999.
HOPPENFELD, S. Neurologia para ortopedistas- Guia e diagnóstico para níveis
neurológicos. Rio de Janeiro: Cultura médica, 1985.
HOPPENFELD, S. Propedêutica Ortopédica- coluna e extremidades. São Paulo:
Atheneu, 2001.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
HOOKER, D.N. Tração vertebral in: PRENTICE, W. E. Modalidades terapêuticas em
Medicina esportiva. 4 ed. São Paulo: Manole, 2002.
KAPANDJI, I. A. Fisiologia Articular vol. 3. 5ed. São Paulo: Panamericana, 2000.
KISNER, C.; COULBY, A. Exercicíos Terapêuticos: fundamentos e técnicas. 3 ed. São
Paulo: Manole, 1996.
KNOPLICH, J. Enfermidades da Coluna Vertebral- Uma Visão Clínica e
Fisioterápica. 3 ed. São Paulo: Robe Editorial, 2003.
MAGEE, D. J. Avaliação Musculoesquelética. 3ed. São Paulo: Manole, 2002.
MAGNASPINE. O Que é Hérnia de Disco. Disponível em
<http://www.magnaspine.hpg.ig.com.br/hérnia_de_disco_portugues.htm> Acesso
em:10.abr.2004.
MALONE, M.T.; MCPOIL, T.G.; NITZ, J.A Fisioterapia em Ortopedia e Medicina no
Esporte. 3 ed. São Paulo: Santos Livraria Editora, 2002.
MIRABELLI, L. Manejo da dor. In: UMPHRED, D. A. Fisioterapia Neurológica. 2. ed.
São Paulo: Manole, 1994.
MOORE, K. L. Anatomia Orientada para Clínica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1994.
NORKIN, C. C.; LEVANGIE, P. K. Articulações- Estrutura e função. 2 ed. Rio de
Janeiro: Revinter, 2001.
RANNEY, D. Distúrbios Osteomusculares Crônicos Relacionados ao trabalho. São
Paulo: Roca, 2000.
RICARD, F.; SALLÉ, J. Tratado de Osteopatia. São Paulo: Robe, 2002.
SALTER, R.B. Distúrbios e lesões do sistema músculo esquelético. 3ed, Rio de Janeiro:
Medsi, 2001.
SANVITO, L.W. Síndromes Neurológicas. 2ed. São Paulo: Atheneu, 1997.
SOUCHARD, P. E. O Stretching Global Ativo. 2ed. São Paulo: Manole, 1996.
SOUCHARD, P. E. O Diafragma. 2ed. São Paulo: Summus, 1989.
TEIXEIRA, M. J.; FIGUEIRÓ, B. J. A. Dor - Epidemiologia, Fisiopatologia, Avaliação,
Síndromes Dolorosas e Tratamento. São Paulo: Grupo editorial Moreira Júnior, 2001.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
TEIXEIRA, M. J.; PIMENTA, C. A. M. Avaliação do doente com dor. In: TEXEIRA, M.
J.; FIGUEIRÓ, B.J.A. Dor - Epidemiologia, Fisiopatologia, Avaliação, Síndromes
Dolorosas e Tratamento. São Paulo: Grupo Editorial Moreira, 2001.
VIEL, E.; ESNAULT, M. Lombalgias e Cervicalgias da Posição Sentada. São Paulo:
Manole, 2000.
WEINSTEIN, L.S.; BUCKWALTER, A.J.; Ortopedia de Turek- Princípios e sua
aplicação. 5ed. São Paulo: Manole, 2000.
WEINTRAUBE, A. Mobilizações da coluna lombar in: GRIEVE, P. G. Moderna terapia
Manual da Coluna Vertebral. São Paulo: Panamericana, 1994.(corrigir).
http://www.bestcorpus.com.br/images/hernia%20discal.gif Hérnia de disco póstero-lateral.
Acesso em: 29.mai.2004.
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Apêndice 2
FICHA DE AVALIAÇÃO HÉRNIA DISCAL
Nome: ___________________________________________________________
Idade: ________________________
Peso: _________________
Tel: ____________________________
DOR: _________________________________
Laségue: _______________________________
ADM flexão: ____________________________
ADM extensão: __________________________
Reflexo: Patelar:_________________ Aquileu: _________________________
Força Muscular:
Quadríceps ________________________________
Isquiotibiais _______________________________
Psoas _____________________________________
Sensibilidade: ______________________________
Fármaco: freqüência: _______________________
Qual:______________________________________
0mm
10 mm
1______________________1_______________________1
sem dor
máxima dor
Apêndice 1
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome da pesquisa: Estudo comparativo do tratamento fisioterapêutico em hérnia discal
lombar, através de dois protocolos de terapia manual.
Pesquisador responsável: José Mohamud Vilagra
Este trabalho visa a comparação de dois protocolos de terapia manual de hérnias
discais lombares, em pacientes que foram submetidos ao tratamento proposto. A amostra
deste trabalho serão selecionados conforme critérios de inclusão e realizarão tratamento
duas vezes por semana, durante 8 semanas consecutivas, tendo cada atendimento a duração
de 40 minutos. Todos os voluntários serão submetidos a avaliações para verificar os
resultados do tratamento. Ao término do trabalho, os voluntários serão informados dos
resultados por ele obtidos.
Sua participação será muito importante para o sucesso desta pesquisa.
Assinatura do pesquisador:________________________________________
Tendo recebido as informações anteriores e, esclarecido dos meus direitos
relacionados a seguir, declaro estar ciente do exposto e desejar participar da pesquisa.
A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a dúvidas
sobre os procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa;
A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo;
A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter
confidencial das informações relacionadas com a minha privacidade;
Compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda
que possa afetar minha vontade de continuar participando.
Em seguida, assino meu consentimento.
Cascavel, _____de __________ de 2004.
Nome: ___________________________________________RG___________________
Assinatura: ______________________________
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