termo de uso de imagem

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM
Eu,
____________________________________________,
nacionalidade
________________, estado civil ________________, portador da Cédula de
identidade RG nº.__________________ , inscrito no CREFITO-1 nº
_________________________________. AUTORIZO o uso de imagem em todo e
qualquer material, entre imagens de vídeo e fotos, para ser utilizada no Caderno
de Atenção à Saúde da Criança no Âmbito da Fisioterapia, produzido pelo Grupo
de Trabalho em Fisioterapia Para Crianças com Síndrome Congênita do Zika
Vírus do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 1ª Região
(CREFITO-1).
Fica ainda autorizada, de livre e espontânea vontade, para os mesmos fins, a
cessão de direitos da veiculação das imagens não recebendo para tanto qualquer
tipo de remuneração.
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima
descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha
imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização.
______________________, dia _____ de ______________ de ___________.
(assinatura)
Nome:
Telefone p/ contato: