PREFEITURA MUNICIPAL DE BLUMENAU SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE NÚCLEO DE ATENÇÃO EM DIABETES Protocolo de Atendimento e Fluxo de Funcionamento do Núcleo de Atenção em Diabetes - NAD Equipe de Elaboração Thyara Becker – Coordenação Política de Saúde do Adulto Maytê Alves de Andrade Possamai – Enfermeira Coordenadora - NAD Fúlvio Clemo Santos Thomazelli – Médico Endocrinologista – NAD Luiz Carlos Pereira Junior - Médico Endocrinologista – NAD Jean Carlos Sievert - Médico Endocrinopedriatra – NAD Leticia Furlani Bodanese – Psicóloga – NAD Monique Neis – Nutricionista – NAD Olizangela dos Santos - Técnica de Enfermagem – NAD Luiza Nayara Bruno – Assistente Administrativa – NAD Revisado em 22/03/2016 Blumenau, 2016 O Núcleo de Atenção em Diabetes – NAD tem como objetivo disponibilizar atendimento interdisciplinar especializado ao portador de Diabetes Mellitus descompensado. O usuário será encaminhado por sua unidade de saúde de referência, de acordo com fluxograma e protocolos definidos pela equipe do NAD. A equipe proporcionara assistência médica, psicológica, de enfermagem e nutricional, buscando com isto, diminuir significativamente o desenvolvimento de patologias e complicações decorrentes do diabetes e conseqüentes internações hospitalares. Desta forma objetivasse uma melhoria na qualidade de vida desses indivíduos e uma utilização racional de recursos da saúde pública. Para a dinamização e perfeito funcionamento dos atendimentos diários, constituímos o presente Fluxograma: 1. FLUXO DE ATENDIMENTO INCIAL 1.1 Recepção dos usuários conforme agendamento prévio pelo SISREG; 1.2 Conferência da documentação necessária solicitada via SISREG para atendimento em consulta especializada; 1.2.1 Consulta médica - conforme protocolo de agendamento médico; 1.2.2 Consulta nutricional – conforme protocolo de agendamento nutricional; 1.2.3 Consulta psicóloga - conforme protocolo de agendamento psicológico; 1.2.4 Consulta de enfermagem - conforme protocolo de agendamento enfermagem; 1.3 Preenchimento do Prontuário - Unidade de Saúde pertencente, Cartão Nacional do SUS, Nome completo, Data de nascimento, Nome da Mãe, Endereço, Números de telefones, Raça, Sexo; 1.4 Triagem pré-consulta - Verificação de peso, altura, circunferência abdominal, pressão arterial, idade e HGT; 1.5 Encaminhar para consulta agendada. 2. CONSULTA MÉDICA A consulta médica será agendada via SISREG, e tem por objetivo avaliar o quadro clinico atual do paciente diabético, monitorar o screening das complicações crônicas, interpretar os exames complementares relacionados e definir condutas para cada caso. 2 Dentre o agendamento estabelecido devem ser avaliados os seguintes itens (conforme recomendação da SBD para análise dos indicadores de qualidade de atendimento do paciente diabético – www.diabetes.org.br.sitqual2.0). 2.1 MEDIDAS DE PROCESSOS Avaliam se o ato de atendimento do paciente e sua abordagem de tratamento e rastreamento de complicações crônicas estão adequados. 1. Medida da Pressão Arterial sistólica e diastólica; 2. Medida da circunferência abdominal; 3. Determinação da HbA1c; 4. Determinação do LDL; 5. Realização de pelo menos um exame de Fundo de Olho por ano; 6. Realização de pelo menos um exame de função renal no último ano; 7. Realização de pelo menos uma avaliação de função renal no último ano; 8. Realização de atividades educacionais relacionadas ao fumo; 9. Prescrição do uso de AAS; 10. Prescrição do uso de IECAs - Inibidor da enzima de conversão da angiotensina – antihipertensivos. 2.2 MEDIDAS DE DESFECHO Avaliam a objetividade das medidas terapêuticas no controle da patologia. 1. O valor da última medida de HbA1c encontrada no prontuário; 2. O valor mais recente da Pressão Arterial; 3. O valor mais recente de LDL; 4. Realização de atividades educativas gerais; 5. Realização de atividades educativas nutricionais; 6. Realização de programa de atividade física (opcional); 7. Realização do auto-monitoramento glicêmico; 8. Indicadores de satisfação dos usuários em relação ao Sistema (opcional). 3 2.3 CRITÉRIOS PARA ENCAMINHAMENTO MÉDICO 1. Exames necessários (últimos 3 meses) - HbA1c, glicemia; 2. Exames necessários (últimos 6 meses) TGO, TGP, creatinina CT, HDL, triglicerídeos, acido úrico, TSH, microalbuminuria amostra, urocultura, TSA; 3. Idade mínima 18 anos, Valores de HbA1c > 8,5%; 4. Idade abaixo de 18 anos, sem valore limite para HbA1c; 5. Avaliação de fundo de olho (Se possuir); 6. Listagem das medicações em uso; 7. História médica sucinta, constando tempo de doença; 8. Relatório impresso do controle de glicemia capilar através do software, dos últimos três meses anteriores à data da consulta no formato dos gráficos ou Glicosímetro. 9. Encaminhamento de médico para médico. 2.4 CRITERIOS DE PRIORIDADE (definir P1, P2, P3) P1) • Pé diabético com infecção aguda; • Insuficiência Renal Crônica em hemodiálise; • Em protocolo de transplante renal ou de pâncreas; • DM Gestacional. P2) • HbA1c > 10; • Retinopatia grave; • Internação por complicação relacionada ao DM nos últimos 30 dias. P3) • Em insulinoterapia; 4 • Hx pregressa de amputações de MMII; • Hx pregressa de angina, IAM, AVC ou AIT. 2.5 ENCAMINHAMENTOS PARA OUTRAS ESPECIALIDADES Dependendo da avaliação, o usuário poderá ser encaminhado para outros especialistas da rede (cirurgia vascular, cardiologia, neurologia, nefrologia, oftalmologia, psiquiatria, Psicologia, Enfermagem e Nutrição no NAD, entre outros). Tais encaminhamentos serão agendados pela própria Equipe do NAD, visto a necessidade de informações detalhadas do atendimento que gerou o encaminhamento. 2.6 FALTA A CONSULTA MÉDICA NÃO JUSTIFICADA Quando o paciente não comparecer a consulta sem justificativa plausível, deverá procurar a unidade de saúde para reavaliar a necessidade de remarcar com o especialista e o clinico geral poderá renovar a receita se necessidade. 3. CONSULTA NUTRICIONAL 3.1 CRITÉRIOS PARA ENCAMINHAMENTO NUTRICIONISTA 1. Exames necessários (últimos 3 meses) - HbA1c, glicemia; 2. Relatório impresso do controle de glicemia capilar através do software, dos últimos três meses anteriores à data da consulta no formato dos gráficos ou Glicosímetro. 3. Encaminhamento de médico ou enfermeiro. 3.2 CRITÉRIOS DE PRIORIDADE Para crianças de 0 a 18 anos não serão estabelecidos critérios, porém todas deverão vir acompanhadas dos pais e/ou cuidador legal. Para os demais ficam estabelecidos os seguintes critérios: 5 P1) • HbA1c > 10 • DM Gestacional P2) • Pacientes insulinizados P3) • Pacientes com desnutrição ou obesidade DM 4. CONSULTA PSICOLÓGICA 4.1 CRITÉRIOS PARA ENCAMINHAMENTO PSICOLÓGICO 1. Pacientes sem demência ou acidente vascular cerebral limitantes, que possam dificultar a capacidade de comunicação e diálogo; 2. Pacientes com dificuldade de aceitação da doença, que de algum modo negam a existência ou risco que a mesma lhe possa causar; 3. Pacientes com complicações crônicas instaladas ou em potencial. (retinopatia, pé diabético, doença renal, amputações, infecções ou necroses); 4. Diabetes de difícil controle, ou seja, pacientes com adesão ao tratamento medicamentoso, com adesão ao estilo de vida saudável, mas com dificuldades no controle metabólico. 5. Encaminhamento de médico ou enfermeiro. 4.2 CRITÉRIOS DE PRIORIDADE Para crianças de 0 a 18 anos não serão estabelecidos critérios, porém todas deverão vir acompanhadas dos pais e/ou cuidador legal. Para os demais ficam estabelecidos os seguintes critérios: P1) • Pacientes com idéias e/ou pensamento suicida decorrente das dificuldades em relação à doença; 6 • Pacientes que abandonaram o tratamento não fazendo mais o uso de medicamentos e/ou insumos. P2) • Pacientes em risco social, ou seja, incapazes de autocuidado e/ou com ausência de rede de apoio familiar ou social. Pacientes que moram sozinhos. P3) • Pacientes com diabetes de difícil controle 5 CONSULTA DE ENFERMAGEM 5.1 CRITÉRIOS PARA ENCAMINHAMENTO ENFERMEIRO 1. Pacientes em risco com o pé Diabético (Avaliação dos pés/lesões); 2. Pacientes com dificuldade no processo da utilização da insulina (Orientação/reavaliação do uso de insulina). 3. Encaminhamento de médico ou enfermeiro. O agendamento de consulta será através de ligação telefônica ou pelo e-mail [email protected] em agenda local. O enfermeiro do NAD fará a avaliação da necessidade dos retornos. 6 CAPACIDADE DE ATENDIMENTO A capacidade de atendimento de cada profissional varia em função das cargas horárias, peculiaridade de cada membro da equipe (dinâmica de atendimento), atividades de educação, reuniões técnicas-administrativas e atividades de matriciamento em que está envolvido, fluxo interno de consultas da própria equipe NAD. Para todos os atendimentos será necessário o encaminhamento mediante formulário de referência e contra referência, o qual será devolvido pelo usuário para a Unidade de referência com o campo contra referência preenchido. Os retornos serão agendados pelo NAD. 7 Encaminhamentos para os profissionais: Psicólogo, Nutricionista e Enfermeiro não necessita ser encaminhado pelo Médico. 7 APOIO MATRICIAL 7.1 APOIO MATRICIAL REGIONAL (CONFORME DEMANDA) Será realizado com grande grupo de toda a região com: • Apresentação do Serviço • Discussões casos clínicos • Capacitações específicas (DM) aos profissionais de saúde da rede municipal de Blumenau (palestras, seminários e outros). 7.2 APOIO MATRICIAL LOCAL Atenção especial para as equipes conforme solicitação das Equipes das Unidades de Saúde, as solicitações para participação de matriciamento nas unidades devem ser solicitadas com 60 dias de antecedência devido à agenda de atendimento dos profissionais. 7.3 APOIO MATRICIAL ON-LINE O profissional da atenção básica pode enviar e-mail para [email protected], como apoio quando estiver com alguma dúvida na terapêutica a utilizar. 7.4 REUNIÃO TÉCNICA DA REFERÊNCIA – NAD Para discussão de casos clínicos e dinâmica do serviço, com possibilidade de participação de profissionais da Atenção básica e outros profissionais, mediante agendamento prévio. 7.5 CONTATOS DA EQUIPE Psicóloga - [email protected] 8 Nutricionista - [email protected] Enfermeiro [email protected] 8 PARTICIPAÇÃO DOS USUÁRIOS NAS ATIVIDADES EDUCATIVAS Conforme Lei Federal 11.347, de 27 de setembro de 2006 e Portaria Ministerial 2583 de 10 de outubro de 2007, a participação nas atividades educativas oferecidas pelas Unidades de Saúde é critério indispensável para o fornecimento de insumos para controle da Glicemia Capilar aos insulinodependentes. O NAD oferece horários de atividades educativas, para possibilitar a participação dos usuários que não conseguem participar na sua Unidade de Saúde de referência ou como apoio para aquelas Unidades de saúde que ainda não disponibilizam atividades educativas aos pacientes diabéticos. A participação é voluntária para o usuário com DM, e será permitido a representatividade somente para aqueles com comprovada necessidade de cuidadores. 9 PADRONIZAÇÃO DAS ATIVIDADES EDUCATIVAS A Equipe do NAD estará disponível através do matriciamento e no fornecimento de materiais para preparação das atividades educativas pelas Unidades de Saúde. 10 CADASTRO DE PACIENTES INSULINODEPENDENTES PARA FORNECIMENTO DE INSUMOS O controle dos Processos de cadastrados no Programa de insulinodependentes é de responsabilidade do NAD, portanto, os novos cadastros, controle de acompanhamentos, transferências e alterações devem ser encaminhados ao NAD. A retirada do Glicosímetro e demais insumos devem ser retirados no mesmo local, por um responsável da unidade de saúde. Todo paciente que inicia a insulinização tem direito a receber um Glicosímetro e insumos mensais para controle de sua glicemia capilar, para esta aquisição deve ser entregue pela unidade em mãos no NAD os seguintes documentos: 9 • 1 Folha de rosto “Cadastro para solicitação de Glicosímetro e fitas de glicemia” • 1 fotocópia da identidade • 1 fotocópia do CPF • 1 fotocópia do Cartão SUS • 1 fotocópia do comprovante de residência no nome atualizado • 1 fotocópia da receita de insulina • 1 fotocópia do Atestado médico recente, (clínico geral ou especialista do SUS), especificando que o usuário é insulinodependente, justificando a necessidade do paciente medir diariamente a glicemia e a quantidade de vezes ao dia que este procedimento deve ser realizado. A Folha de rosto “Cadastro para solicitação de Glicosímetro e fitas de glicemia” devera ser preenchida pela unidade de saúde, e no ato da conferência do processo no NAD já será entregue o Glicosímetro e os insumos. A renovação das receitas médicas de prescrição de insulina e tiras de glicemia devem ser enviadas a cada um ano ao NAD, para atualização do cadastro do usuário, anexadas a uma ficha de alteração/suspensão. FICHA DE ALTERAÇÃO/SUSPENSÃO DE TIRAS Se por algum motivo acontecer do paciente (mudar de cidade, mudar de unidade de saúde, desistir do tratamento, alterar quantidade de fitas solicitada, ou falecer), essa ficha deve ser preenchida e encaminhada ao NAD para que possamos atualizar nossos dados e suspender a entrega dos insumos. Trazer para o NAD juntamente com a ficha de alteração/suspensão o aparelho que estava de posse do paciente para devolução. Observação: Quando for transferência de unidade de saúde por mudança de endereço do paciente, deve-se encaminhar através do malote uma ficha de transferência preenchida para a nova unidade de destino do paciente e a outra para o NAD. TABELA CONSOLIDADA 10 Esta tabela tem o objetivo de registrar o real estoque das unidades para que em cima destes números realizarmos a compra mensal de insumos do município, deve ser atualizada mensalmente e enviada ao NAD no período entre 25 a 30 de cada mês. Mesmo que a unidade não for solicitar insumos no mês, deve enviar a tabela com o estoque e a relação de pacientes atualizada mensalmente. É extremamente importante que seja respeitada esta data, pois a compra e previsão de gastos são feitas mensalmente baseadas neste consolidado. A Unidade de Saúde ira receber os insumos até dia 10 de cada mês, por isso pedimos que os grupos sejam agendados para depois desta data. Solicitamos que as entregas de tiras se concentrem entre os dias 15 a 25 de cada mês, assim as tiras chegam em tempo habil ate a unidade , para posterior envio da planilha com o estoque real. TERMO DE COMODATO Documento que deve ser assinado pelo paciente ou responsável no ato do recebimento do glicosímetro, este documento deve ser arquivado na unidade de saúde para controle da coordenação deste serviço. ENTREGA DE INSUMOS PARA O PACIENTE Na retirada dos insumos, o paciente deverá entregar seu glicosímetro para que o profissional da sua Unidade de Saúde de Referencia descarregue os dados no software e observe a quantidade de tiras utilizada. O usuário só receberá a quantidade de tiras utilizadas registradas pelo aparelho. A Secretaria está disponibilizando mensalmente 05 unidades de lanceta usuário ao mês. 11