Fisiologia do córtex da supra-renal

Anatomia
 Forma piramidal, situadas
acima dos rins
 Peso: 4 a 6 gramas
 Suprimento arterial: aorta,
artérias renais e frênicas
 Drenagem venosa:
 Direita: v. cava inferior
 Esquerda : v. renal E
Histologia
 Glomerulosa
 Fasciculada
 Reticular
 Medula
Esteroidogênese
Mineralocorticóides
Glicocortióides
Androgênios
Controle da secreção de glicocorticóides
Estímulos do
córtex
cerebral
Hipotálamo
+ CRH/AVP
Adeno-hipófise
+
(-)
ACTH
Adrenal
cortisol
(-)
Controle da secreção de glicocorticóides
 ACTH:
  colesterol livre;
  captação de lipoproteínas;
  ligação do colesterol à CYP11A1 :  pregnenolona
 Controle neuro-endócrino: ritmo circadiano
 Estresse:
  CRH
 Ritmo circadiano abolido no estresse prolongado
Controle da secreção de
mineralocorticóides
Circulação dos hormônios da
supra-renal
 Cortisol:
 CBG (75%)
 albumina
 10% livre.
 Aldosterona:
 Fraca ligação com CBG (30 a 50% livre)  meia-vida
curta
 Testosterona:
 SHBG
Efeitos Biológicos - cortisol
 Metabolismo de glicose:
  gliconeogênese hepática
  responsividade do fígado ao glucagon
  captação periférica de glicose pelos músculos e tecido
adiposo
 Músculo:
  a degradação de proteínas
  a síntese protéica no músculo
 Tecido adiposo:
 Permissivo para lipólise: liberação de glicerol e ácidos graxos
livres
Efeitos Biológicos - cortisol
 Pele:
 Antiproliferativo para fibroblastos
 Metabolismo cálcio:
  reabsorçãode Ca nos rins
 inibe a formação óssea e a síntese de colágeno
 Antagonista do calcitriol: inibe a absorção de cálcio , magnésio e
fosfato em TGI
 Sistema imune:
 Anti-inflamatório : inibe a produção de leucotrienos e
prostaglandinas; inibe COX-2
 Induz atrofia tímica
 Inibe a proliferação de monócitos e apresentação de antígenos
 Inibe a expressão de moléculas de adesão em granulócitos
Efeitos Biológicos - cortisol
 Hipotálamo e hipófise:
 Inibe secreção de GH
 Diminui a resposta de LH e FSH ao GnRH
 Pâncreas:
 Inibe a secreção de insulina
 Medula de supra-renal:
 Aumenta a síntese de epinefrina
 Tireóide:
  TBG
 em excesso: inibe a síntese e liberação de TSH, além de
 a responsividade do TSH ao TRH
Efeitos Biológicos - cortisol
 Rins:
  retenção de sódio,  excreção de K+
  taxa de filtração glomerular
 Sistema cardiovascular:
 Aumenta a contratilidade cardíaca
 SNC:
 Aumenta apetite
 Suprime sono REM
  pressão intraocular
Efeitos Biológicos - aldosterona
 túbulo coletor e túbulo renal distal:
 reabsorção de sódio e excreção tubular de potássio
 cortisol tem afinidade pelo receptor
mineralocorticóide semelhante à aldosterona, e
conc. sérica 1000X maior  em níveis normais
cortisol não tem atividade mineralocorticóide
importante (conversão local em cortisona , via 11ß
hidroxiesteróide desidrogenase)
Efeitos Biológicos - Andrógenos
 precursores de testosterona e DHT
 sexo masculino: < 5% da testosterona total
 sexo feminino: quase totalidade dos andrógenos
circulantes, podendo levar à virilização.
Insuficiência adrenocortical
Síndromes de Insuficiência Adrenocortical
 Deficiência
na produção de glicocorticóide e/ou
mineralocorticóide pela supra-renal, causada por
disfunção do córtex adrenal ou secundário à deficiência
de ACTH
Síndromes de Insuficiência Adrenocortical
 A insuficiência adrenocortical pode ser primária ou





secundária e manifestar-se clinicamente de forma aguda
ou crônica
Doença de Addison: Insuficiência adrenal primária
crônica
Doença potencialmente fatal: diagnóstico deve ser feito
precocemente
Prevalência: 39 – 140 casos/milhão
Mais frequente em mulheres (2,6:1)
3ª e 5ª década de vida
Insuficiência Adrenocortical
 A insuficiência adrenocortical ocorre devido a redução
de massa de tecido adrenocortical ou a redução da
síntese de esteróide com produção subnormal de
cortisol,
aldosterona
ou
hormônios
sexuais,
isoladamente ou em combinação
Insuficiência Adrenocortical Primária
 Na insuficiência adrenal
primária (IA) ocorre
destruição de 90% ou
mais do córtex adrenal
levando a:

Cortisol

Aldosterona

ACTH
Insuficiência Adrenocortical Secundária
 Deficiência de
ACTH ou CRH
 Atrofia das camadas
fasciculada/reticulada da
adrenal e diminuição dos
níveis de cortisol
 Preservação da camada
glomerulosa da adrenal,
que está sob o controle do
sistema renina-angiotensina
Principais Causas de Insuficiência Adrenocortical
Primária
Secundária
Inicio Insidioso
Inicio Insidioso
Adrenalite auto-imune
Tumor hipotalâmico
Infecções fúngicas sistêmicas
Craniofaringioma
Tuberculose
Cirurgia ou radioterapia hipofisária
AIDS
Hipofisite linfocítica
Linfoma, melanoma e metástase de
carcinoma de pulmão, mama e rim
Sarcoidose
Adrenoleucodistrofia
Histiocitose
Amiloidoise, sarcoidose, hemocromatose
Tumor hipofisário
Hiperplasia adrenal congênita
Síndrome da sela vazia
Deficiência isolada de glicocorticóide
Terapia prolongada com glicocorticóide
Principais Causas de Insuficiência Adrenocortical
Primária
Secundária
Início Abrupto
Início Abrupto
Hemorragia adrenal
Síndrome de Sheehan
Distúrbios da coagulação
Apoplexia hipofisária
Terapia anticoagulante
Trauma craniano
Sepse
Lesão da haste hipofiasária
Trauma
Cirurgia hipofisária ou adrenal para Síndrome
de Cushing, interrupção abrupta da terapia
com glicocorticóide
Doença de Addison
 Insuficiência adrenal primária
 Causas:
 adrenalite auto-imune
 APCED ou dç poliglandular auto-imune tipo 1
 Sd Schimdt ou dç poliglandular auto-imune tipo 2
 hemorragia adrenal
 infecções/ infiltrações
 Doença adrenal metastática
 adrenoleucodistrofia
 HCSR
 Hipoplasia adrenal congenita
 Drogas
 Insuficiência adrenal relativa
Etiologia Auto-Imune
 Destruição do córtex adrenal por linfócitos T
 Atrofia glandular
 40% dos pacientes com Doença de Addison apresentam




outras doenças auto-imunes :
Síndrome Poliglandular Auto - Imune Tipo 1
Síndrome Poliglandular Auto - Imune Tipo 2
Síndrome Poliglandular Auto - Imune Tipo 3
Síndrome Poliglandular Auto - Imune Tipo 4
Síndrome Poliglandular Auto-imune do Tipo 1













Herança autossômica recessiva
Monogênica
Só irmãos afetados
Incidência igual entre os sexos
Início na infância ou juventude
Candidíase monocutânea crônica
Hipoparatireoidismo
Doença de Addison
Falência gonadal (17 – 50%)
Diabetes tipo 1 (4 - 18%)
Doenças tireoidianas auto-imunes (11%)
Síndrome de má absorção
Hepatite crônica ativa
Síndrome Poliglandular Auto-imune do Tipo 2














Herança autossômica dominante
Poligênica
Múltiplas gerações afetadas
Predomínio do sexo feminino
Pico de incidência: 20 – 40 anos
Doença de Addison (100%)
Hipoparatireoidismo mediado por anticorpos (raro)
Diabetes mellitus tipo 1 (52%)
Doenças tireoidianas auto-imunes (69%)
Falência gonadal (3 – 5%)
Vitiligo
Doença celíaca
Gastrite crônica atrófica
Hipofisite
História Natural da Doença de Addison
Auto-Imune
Predisposição
Genética:
HLA-DR3, CTLA 4
Fatores
Ambientais
Desencadeantes
Auto anticorpos
+
Linfócitos T
Citotóxicos
Eventos
precipitantes:
Stress, cirurgia,
infecções
Estádio 0
Estádio 1
Estádio 2
Massa e função
da córtex
adrenal normais
Aumento da
APR e
aldosterona
normal
Diminuição da
resposta do
Aumento do
cortisol ao
ACTH
ACTH
Potencial 
Subclínica 
Subclínica 
Estádio 3
Subclínica 
Estádio 4
Aumento de
ACTH e
diminuição
de cortisol
Clínica
Doença de Addison Não Auto-Imune
 Histoplasmose
 Criptococose
 Paracoccidiomicose
 Tuberculose
 Adrenoleucodistrofia
 Idiopática
Doença de Addison
 Quadro clínico:
 Fraqueza, fadiga
 Anorexia, perda de peso
 náuseas, vômitos, dor
abdominal
 Hipotensão, hipoglicemia
 Hiperpigmentação cutânea (
crônico)
 choque e coma ( agudos)
Quadro Clínico
 Início insidioso com sintomas inespecíficos
 Intercorrências como infecções ou traumas podem
desencadear insuficiência adrenal aguda
 Fadiga, fraqueza, anorexia, emagrecimento
 Tontura, hipoglicemia
 Náuseas, vômitos, dores abdominais, diarréia
 Diminuição da secreção de andrógenos adrenais
levando a diminuição dos pelos axilares e pubianos e
diminuição de libido nas pacientes do sexo feminino.
 Amenorréia pode estar presente
Quadro Clínico
 Na insuficiência adrenal primária crônica, os altos níveis
plasmáticos de ACTH se ligam aos receptores de
melanocortina e estimulam os melanócitos provocando
hiperpigmentação cutâneo – mucosa
 Na insuficiência adrenal primária existe deficiência
de mineralocorticóide
levando a desidratação
hipovolêmica, hipotensão postural, hiponatremia,
avidez por sal, hipercalemia, fraqueza muscular e
arritmias cardíacas
Quadro Clínico
 Diferentemente, na insuficiência adrenal secundária
crônica há deficiência de ACTH, isolada ou associada ao
pan-hipopituitarismo observado principalmente nas
desordens hipofisárias e hipotalâmicas
 Na insuficiência adrenal secundária a produção de
aldosterona está preservada, mas a deficiência de
cortisol pode levar a hipotensão e hiponatremia
dilucional
Doença de Addison
Doença de Addison
 Achados laboratoriais:
 ACTH ↑, cortisol 
 hiponatremia, hipercalemia, acidose
 hipoglicemia
 Tratamento:
 Reposição de glico e/ou mineralocorticóides
 correção da depleção de volume, hipoglicemia
Insuficiência adrenal secundária
 Causas:
 Tumor hipotalâmico ou hipofisário
 corticóide exógeno
 Quadro clínico:
 ausência de hiperpigmentação
 ausência de hiponatremia / hipercalemia
Diagnóstico
 Quadro clínico
 Hiponatremia
 Hipoglicemia
 Hipercalemia
 Anemia normocítica leve
 Linfocitose
 Eosinofilia
 Hipercalemia (IA primária)
Diagnóstico
- Cortisol sérico às 8:00 horas da manhã
 Cortisol < 3 mcg/dL: sugere insuficiência adrenal
 Cortisol > 19 mcg/dL: exclui insuficiência adrenal
 Cortisol > 3 e < 19 mcg/dL: realizar testes dinâmicos
- Dosagem de ACTH plasmático
 ACTH > 100 pg/mL: Insuficiência adrenal primária
 ACTH na insuficiência adrenal secundária: diminuído
ou no limite inferior da normalidade
Diagnóstico
 Teste de estímulo com altas doses de ACTH
 Administrar 250 mcg de ACTH via endovenosa (EV) pela
manhã
 Dosar cortisol basal e 60 minutos após ACTH
 Resposta normal: Cortisol sérico > 20 mcg/dL
Diagnóstico
 Teste de estímulo prolongado com ACTH
 Utilizado no diagnóstico diferencial de insuficiência




adrenal primária e secundária
Cortrosina depot (ACTH) 200 UI via intramuscular (IM)
a cada 8 horas, por 3 dias
Indivíduos normais: cortisol sérico > 40 mcg/dL
Pacientes com insuficiência adrenal secundária:
respostas subnormais
Indivíduos com insuficiência adrenal primária: cortisol
sérico < 5 mcg/dL
Exames Complementares
 Tomografia computadorizada de adrenais
 Tomografia computadorizada de hipófise
 Ressonância magnética de hipófise e região supra-selar
 Punção-biópsia de adrenais guiada por tomografia
 Dosagem de auto-anticorpos anti-córtex adrenal
 Testes com tuberculina (PPD)
 Sorologia para micoses profundas
Insuficiência Adrenal Primária e Secundária
IA Primária
IA Secundária
Diminuído ou normal
Diminuído ou normal
Aumentado
Diminuído ou normal
Hiperpigmentação
Presente
------
Hipercalemia
Presente
------
Hiponatremia
Presente
Presente
Diminuída
Sem alteração
Diminuída ou normal
Aumentada : > 4 ng/mL
Presentes
------
Cortisol
ACTH
Aldosterona basal
e Após ACTH
Anticorpos anti-adrenais
Tratamento
 Reposição continuada de glicocorticóides, isoladamente,
ou associada com mineralocorticóides
 Hidrocortisona 15 – 25 mg/dia (10 – 15 mg/m2 de
superfície corpórea), via oral, dividido em 2 ou 3 doses
 Fludrocortisona 0,05 – 2 mg/via oral pela manhã
(manter atividade plasmática de renina no limite
superior)
Equivalência dos Glicocorticóides
Fármaco
Efeito
glicocorticóide
Dose equivalente
(mg)
Efeito
mineralocorticóide
Meiavida
(horas)
Hidrocortisona
1
20
1
8 - 12
Cortisona
0,8
25
0,8
8 - 12
Prednisona
4
5
0,2
12 - 36
Prednisolona
5
4
0,2
12-36
Betametasona
25
0,6
0
36 - 72
Dexametasona
30
0,75
0
36-72
Tratamento em Situações de Estresse
- Pacientes em situações de estresse:
 Dobrar ou triplicar a dose de glicocorticóide
 Hidrocortisona 10 mg/ hora, via EV
- Pacientes em pré-operatório:
 100 mg de hemissuccinato de hidrocortisona via EV, em
bolo, seguido de 10mg/hora
- Pacientes em pós-operatório:
 100 mg de hemissuccinato de hidrocortisona via EV ou
IM de 8 em 8 horas
- Todo paciente deve ser orientado quanto ao ajuste da
dose em caso de estresse
Insuficiência Adrenal Aguda
 Prostação intensa, fraqueza, depressão
 Náuseas, vômitos e anorexia
 Dores abdominais
 Desidratação, taquicardia
 Hipertermia
 Hipotensão arterial  Choque
 Falência de múltiplos órgãos
 Confusão mental, torpor, coma
Etiologia da Insuficiência Adrenal
Aguda
 Situação de estresse: infecção, cirurgia
 Uso isolado de hormônio tireoidiano em paciente com




hipotireoidismo e doença de Addison
Hemorragia adrenal bilateral
Uso de anti-coagulantes
Septicemias, leucemias, trombose da veia adrenal
Dragas: cetoconazol, mitotano
Insuficiência Adrenal Aguda: Tratamento
 Administração de solução salina isotônica (NACL 0,9%)
+ solução de glicose 5%, via EV
 Dexametasona 4 mg, via EV, a cada 6 horas
 Hemissuccinato de hidrocortisona 200 mg, via EV, em
bolo e, posteriormente, 100 – 200 mg, via EV, a cada 6
ou 8 horas
 Todo paciente crítico, em choque refratário à expansão
de volume ou a agentes pressores, deve ser candidato
potencial ao tratamento de emergência de insuficiência
adrenal
Hiperplasia congênita de supra-renal
Hiperplasia congênita de supra-renal
 6 subtipos:
 Deficiência de 21 hidroxilase
 Deficiência de 3 beta OH




desidrogenase
Deficiência de 11 Beta
hidroxilase
deficiência de 17 alfa/ 17,20
liase
deficiência de sTAR
deficiência de POR
Hiperplasia congênita de supra-renal
 Todos os subtipos autossômicos recessivos
 Defeito na produção de cortisol  aumento de ACTH
e hiperplasia da adrenal
Deficiência de 21 OH
 Forma + comum
 Quadro clínico:
 Forma clássica:


perdedora de sal
virilizante simples
 Forma não-clássica
 Achados laboratoriais:
 ↑ 17OHP, androstenediona, DHEA e testosterona
 ↑ ACTH e  cortisol
 hipoonatremia ,hipercalemia, hipoglicemia
 Tratamento:
 Reposição de glicocorticóide / mineralocorticóide
Deficiência de 3 beta hidroxiesteróide
desidrogenase
 Defeito na produção de aldosterona, cortisol e testosterona
 Pseudohermafroditismo masculino ou feminino
 Diagnóstico laboratorial
Síndrome de Cushing
Síndrome de Cushing
 Excesso crônico de glicocorticóide
 Causas:
 exógeno
 TU produtor de CRH ou ACTH ( Dç de Cushing)
 Tu adrenal
 Secreção ectópica de ACTH
Síndrome de Cushing
 Quadro clínico:
 obesidade central, face em lua








cheia, gibosidade
hipertensão
pletora facial, hirsutismo,
estrias, acne
Pele fina, equimoses frequentes,
infecções fúngicas cutâneas
osteopenia, fraqueza
labilidade emocional,
depressão, psicose
irregularidade menstrual,
impotência
intolerância à glicose, diabetes
hiperlipidemia
Síndrome de Cushing
Síndrome de Cushing
 Exames complementares:
 glicemia, Na, K
 cortisol plasmático – 8 hs e 0 hs
 cortisol urinário de 24 hs
 ACTH
 andrógenos e precurssores
 teste de supressão com dexametasona


baixa dosagem
alta dosagem
 Imagem
Síndrome de Cushing
 Tratamento:
 Dç de Cushing:


Cirurgia/ radioterapia
Drogas – cetoconazol, metirapona
 Tu de adrenal:


Cirurgia
Drogas: mitotano, cetoconazol, metirapona
Feocromocitoma
Feocromocitoma
 Feocromocitoma:
 tumor de medula de supra-renal
 90% unilateral em adultos e 65 % em crianças
 maioria benignos
 Paragangliomas: tumor de gânglios simpáticos extra
adrenal
 10% dos feo em adultos e 30% em crianças
 maioria malignos
 Neoplasias endócrinas múltiplas:
 NEM 1
 NEM 2A ( Síndrome de Sipple)
 NEM 2B
Feocromocitoma
 Quadro clínico:
 secreção exacerbada e episódica de catecolaminas
 Sintomas :
 cefaléia, palpitações, tremor, sudorese
 dor abdominal , vômitos
 Sinais:
 Hipertensão
 Hipertrofia de VE
Feocromocitoma
 Exames complementares:
 catecolaminas plasmáticas e urinárias
 Ácido vanil mandélico (VMA) urinário
 metanefrinas plasmáticas
 cintilografia com MIBG
 tomografia / RNM
 Tratamento:
controle da PA e arritmias
 cirurgia
