Insuficiência adrenal em pacientes críticos

Insuficiência adrenal em
pacientes críticos
uma nova visão de um
velho problema Critical Care Review - 08/02/2002
“o stress de origens diversas tais como, dor, febre e
hipotensão, ativa o eixo hipotálamo-hipófiseadrenal (HPA) e se traduz por secreção de
corticotropina e cortisol, de maneira contínua. O
aumento da ação dos glicocorticóides é um
componente indispensável da resposta ao stress, e
mesmo um grau mínimo de insuficiência adrenal
pode ser fatal no paciente submetido ao stress.
Disfunção no eixo HPA é muito comum no paciente
crítico e geralmente subdiagnosticada. Este artigo
pretende fazer uma revisão dos fatores de risco,
fisiopatologia, técnicas diagnósticas e tratamento
da disfunção do eixo HPA no paciente crítico.”
Mecanismo de ação dos
glicocorticóides
• Propriedades metabólicas
• Ações sobre o sistema cardiovascular
• Ações anti-inflamatórias e
imunossupressivas
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Propriedades metabólicas
• Ligação à 90-kd - proteína receptora de
glicocorticóide intracelular (GR)
• Regulação da transcrição genética das células
• Aumento da gliconeogênese hepática
• Estimulação da liberação de ácidos graxos
• Liberação de aminoácidos
Ações sobre o sistema
cardiovascular
• Contratilidade cardíaca, tônus vascular,
pressão arterial (angiotensina II, epinefrina
e norepinefrina)
• Síntese de Na+ K+ ATPase
• Síntese de catecolaminas
• Produção de óxido nítrico
Ações anti-inflamatória e
imunossupressora
• Diminuição do acúmulo e função de células que participam das
reações inflamatórias e imunes (linfócitos, células natural killers,
monócitos, macrófagos, eosinófilos, neutrófilos, mastócitos e
basófilos)
• Modulação da produção ou atividade das citocinas (interleucinas
(IL) 1,2,3 6; interferon-y; fator de necrose tumoral-TNF;
quimocinas; eicosanoides; ativação de complemento)
• Controle da produção de mediadores da inflamação (bradicininas,
histamina, fator de inibição de migração de macrófagos)
• Aumento da liberação de fatores anti-inflamatórios (antagonista
do receptor da IL-1, receptor solúvel do TNF e IL-10
• Bloqueio da transcrição do RNAm para enzimas necessárias à
síntese de alguns mediadores (ciclooxigenase-2, óxido nítrico)
• Inibição da fosfolipase A2
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Regulação da secreção de cortisol
• A secreção de cortisol está sob o controle do eixo HPA
num sistema de retroalimentação negativa assim
descrito: sinal (citocinas, injúria tecidual, dor,
hipotensão, hipoglicemia, hipóxia) → SNC →
hipotálamo interpreta o sinal e ↑ ou ↓ o hormônio
liberador de corticotropina (CRH) → hipófise anterior
→ adrenocorticotropina (ACTH) → córtex adrenal →
liberação de cortisol, androgênios, aldosterona → inibir
o HPA
• Cortisol ligado à globulina
• Cortisol livre
Citocinas e o eixo HPA
•O eixo HPA e o sistema imune estão intimamente
relacionados num sistema de retroalimentação
negativo
•Mediadores da resposta imune de pacientes
sépticos podem estimular ou inibir a síntese e
liberação de cortisol atuando no eixo HPA ou no
GR
A resposta do cortisol ao stress
• Stress→ home ostase→ eixo HPA→ ↑cortisol
•
•
•
•
Estimulação com altas doses de ACTH
Hipoglicemia induzida
Níveis de cortisol em resposta ao stress (>25µg/dL)
Grau de ativação do eixo HPA e níveis de cortisol sérico
são diretamente proporcionais à severidade da agressão
(hipotensão e sépse)
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Insuficiência Adrenal- diagnóstico
• Teste de estimulação com altas doses de corticotropina - HDACTH - (corticotropina sintética 250µg IV → 30 a 60’ → níveis de
cortisol <18µg/dL ou ↑dos níveis séricos de cortisol <9µg) -- baixa
sensibilidade
• Teste de estimulação com baixas doses de corticotropina - LDACTH - (corticotropina sintética 01 a 02µg )
• Teste de resposta do cortisol ao stress 60’ (>25µg/dL)
• Insuficiência adrenal primária - nível de cortisol sérico <25µg/dL
após LD-ACTH e HD-ACTH testes
• Insuficiência adrenal por falha no eixo HPA - nível cortisol sérico
<25µg/dL e > 25µg/dL com LD-ACTH e HD-ACTH testes
• Insuficiência adrenal resistente a ACTH - nível sérico de cortisol
<25µg/dL com LD-ACTH e > 25µg/dL com HD-ACTH
• Administração de CRH - integridade hipofisária - sensibilidade e
especificidade indeterminadas.
Incidência da insuficiência adrenal
em pacientes críticos
• Depende da patologia de base e do seu
grau de severidade
• Aproximadamente 30% (50-60% em
pacientes com choque séptico)
Sinais e sintomas sugestivos de insuficiência
adrenal em pacientes críticos
Características especiais :
• Paciente séptico com
hipotensão resistente à
volume
• Paciente dependente de
drogas vasoativas
• Eosinofilia (usualmente
discreta)
• ↓Na+ e ↑K+
• Hipoglicemia (raro)
• Insuficiência hipofisária
(gonadotropinas, tireóide,
diabetes insipidus)
• Hiperpigmentação (raro)
• Vitiligo (raro)
Características gerais :
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Fraqueza,fadiga
Anorexia, perda de peso
Náuseas, vômitos
Diarréia
Anemia
Acidose metabólica
Febre inexplicável
Alterações inexplicáveis do
status mental
• Circulação hiperdinâmica
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Causas de insuficiência adrenal aguda
em pacientes críticos
Insuficiência adrenal aguda ocorre
naqueles pacientes incapazes de elevar sua
produção sérica de cortisol em situações de
stress:
•Disfunções hipotalâmicas e hipofisárias insuficiência adrenal secundária (supressão brusca
de corticóides (> 05 dias de uso), sépse, SIRS)
•Doenças adrenais degenarativas - insuficiência
adrenal primária (D. de Addison, tuberculose,
SIDA, tumores, etc)
Doenças degenerativas
da glândula adrenal
A causa mais comum atualmente é a
infecção pelo vírus HIV e outros agentes em
pacientes imunossupressos (tuberculose,
citomegalovírus, fungos), por ação direta na
glândula ou indiretamente pelo número de
drogas utilizadas no tratamento da infecção
(cetoconazol, acetato de megesterol,
rifampicina)
Insuficiência adrenal induzida por
glicocorticóides
•Glicocorticóides sintéticos suprimem o eixo HPA e
dependem da potência do glicocorticóide, dose,
posologia, tempo de uso
•Quando utilizados por período inferior a 05 dias
não há supressão importante
•Entre 05 e 30 dias de uso o eixo HPA leva cerca de
14 dias para se recuperar
•Tempo de uso superior a 30 dias, o eixo HPA pode
levar mais de 01 ano para se recuperar
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Insuficiência adrenal aguda reversível
induzida por sépse e SIRS
•As evidências de insuficiência adrenal em
pacientes críticos apontam para fatores
supressivos circulantes liberados durante a
resposta inflamatória
•Diagnóstico e tratamento são muito
importantes se levarmos em consideração
a alta mortalidade dessa patologia, quando
não tratada
Resistência à cortisol e ACTH
•Pacientes com infecções sistêmicas (sépse, HIV)
estão associados à insuficiência adrenal por
resistência ao ACTH
•Não respondem às doses de stress de
corticotropina exógena, mas respondem com doses
farmacológicas
•Alguns pacientes apresentam disfunção ou
diminuição da afinidade aos receptores de
glicocorticóides (GR)
•Também foram encontradas evidências de
disfunção no clearence do cortisol, o que reflete
diminuição na captação e metabolismo do cortisol
nesses pacientes
Síndrome de exaustão adrenal
•Pacientes com patologias crônicas
internados em UTI desenvolvem insuficiência
adrenal, cuja causa aparente parece ser
resposta inflamatória sistêmica prolongada,
com secreção crônica de citocinas e outras
substâncias supressoras do eixo HPA (ex:
pacientes em VM prolongada)
•Importância do controle da função adrenal
nestes pacientes
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Prognóstico
•Pior prognóstico para pacientes com
níveis de cortisol sérico < 25µg/dL não
tratados com corticosteróides e para
aqueles com níveis de cortisol sérico >
45µg/dL
•Deficiência da resposta à ACTH e
CRH estão associados à alta
mortalidade
Tratamento da insuficiência
adrenal aguda
Diversos estudos comprovam que o tratamento
de pacientes críticos com Hidrocortisona 100mg
IV de 8/8h por 07 dias contribui para reversão
do choque séptico, diminuição dos dias de uso
de drogas vasoativas, resolução precoce das
disfunções orgânicas, encurtamento do tempo
de ventilação mecânica e do tempo de
permanência na UTI
Corticóides e cirurgia
• Cirurgias pequenas (herniorrafias, colecistectomia
videolaparoscópica, cirurgias do joelho) hidrocortisona 25mg em dose única
• Cirurgias com stress moderado (colecistectomia aberta,
ressecção parcial do colon, cirurgias não complicadas
de coluna, osteossíntese de quadril ) - hidrocortisona
50-75mg/dia por 01 ou 02 dias
• Cirurgia de alto stress (pancreatoduodenectomia,
esofagectomia, colectomia total, perfuração intestinal,
revascularização miocárdica, revascularização de
MMII) - hidrocortisona 100-150mg/dia por 02 ou 03
dias -- dose máxima diária de 300mg
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Técnica terapêutica para pacientes
com insuficiência adrenal presumida
Tratamento para insuficiência adrenal primária,
falência do eixo HPA e resistência ao ACTH:
•Paciente submetido à stress (dor, hipotensão,
hipóxia)
•Dosar cortisol sérico
• Hipotensos com alto risco de insuficiência adrenal
iniciar hidrocortisona 100mg IV de 8/8h
•Cortisol séricos <25µg/dL, manter hidrocortisona
•Paciente com melhoras e nível de cortisol sérico >
25µg/dL, continuar hidrocortisona por poucos dias melhora persiste, desmamar hidrocortisona para dose
de manutenção -
Técnica terapêutica para pacientes
com insuficiência adrenal presumida
Pacientes com suspeita de insuficiência adrenal sem
stress ou submetido à níveis baixos de stress :
•Teste com LD-ACTH (01µg)
•Tratamento empírico com hidrocortisona 100mg IV
de 8/8h até o resultado do teste
•Em caso de não poder realizar LD-ACTH
imediatamente, utilizar dexametasona (02mg) e
realizar o teste nas próximas 12h
Conclusão
“Disfunção do eixo HPA é uma enfermidade muito
comum em pacientes críticos e mesmo uma leve
deficiência na resposta da glândula adrenal pode
aumentar a morbimortalidade sobremaneira.
Acredita-se que o nível de cortisol sérico é o
responsável pela sobrevida reduzida nestes tipos de
pacientes.Dessa maneira é que, desejamos alertar
para uma suspeição precoce de insuficiência adrenal
em qualquer paciente crítico e em especial naqueles
com hipotensão refratária. Todo e qualquer paciente
com suspeita de disfunção do eixo HPA deve se
tratado com dose stress de corticosteróides, na
dependência de seus testes diagnósticos.”
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