SMOLENTZOV, Ronaldo. Comissão de análise médica
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ESCOLA SUPERIOR DE GUERRA DEPARTAMENTO DE ESTUDOS CAEPE 2015 MONOGRAFIA (CAEPE) COMISSÃO DE ANÁLISE MÉDICA ESPECIALIZADA NA AQUISIÇÃO DE OPME Cel Med RONALDO SMOLENTZOV RONALDO SMOLENTZOV COMISSÃO DE ANÁLISE MÉDICA ESPECIALIZADA NA AQUISIÇÃO DE OPME. Trabalho de Conclusão de Curso – Monografia apresentada ao Departamento de Estudos da Escola Superior de Guerra, como requisito à obtenção do diploma do Curso de Altos Estudos de Política e Estratégia. Orientadora: Professora Lucy de Mello Carvalho Viana. Rio de Janeiro 2015 C2015 ESG Este trabalho, nos termos de legislação que resguarda os direitos autorais, é considerado propriedade da ESCOLA SUPERIOR DE GUERRA (ESG). É permitida a transcrição parcial de textos do trabalho, ou mencioná-los, para comentários e citações, desde que sem propósitos comerciais e que seja feita a referência bibliográfica completa. Os conceitos expressos neste trabalho são de responsabilidade do autor e não expressam qualquer orientação institucional da ESG. _________________________________ Assinatura do autor Smolentzov, Ronaldo. Comissão de Análise Médica Especializada na aquisição de OPME. / Ronaldo Smolentzov. – Rio de Janeiro: ESG, 2015. 41f.:il. Orientadora: Professora Lucy de Mello Carvalho Viana. Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) – Monografia apresentada ao Departamento de Estudos da Escola Superior de Guerra como requisito à obtenção do diploma do Curso de Altos Estudos de Política e Estratégia (CAEPE), 2015. 1. Auditoria Médica. 2. Auditoria Médica Prévia. 3. Materiais de OPME. 4. Custos. À minha esposa e filhos, a quem devo tudo por me permitir prosseguir em meus interesses acadêmicos. RESUMO Este trabalho teve como objetivo realizar uma pesquisa bibliográfica, para colaborar com a compreensão dos processos existentes na aquisição de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) inserido no contexto dos serviços de auditoria médica, tanto público quanto privada, procurando mostrar seus desafios, sua integração na gestão de custos e preservando sua qualidade. A medicina baseada em evidências é uma ferramenta que está sendo usada nos serviços de auditoria, para tentar padronizar o uso de novas tecnologias e desta forma diminuir os custos e preservar o uso do melhor material para o paciente. Foram analisados algumas reduções de custos em cooperativas de saúde, mostrando o quanto é importante os serviços de auditoria médica com comissões médicas especializadas para análise dos procedimentos. Palavras chave: 1. Auditoria Médica. 2. Auditoria Médica Prévia. 3. Materiais de OPME. 4. Custos. ABSTRACT This study had as goal to conduct a literature search, to collaborate with the understanding of existing processes in the acquisition of Orthotics, Prosthetics and Special Materials (OPSM), inserted in the context of medical audit services, both public and private, trying to show its challenges, integration with cost management and preserving its quality. Evidence-based medicine is a tool that is being used in auditing, to try to standardize the use of new technologies and thus reduce costs and preserve the use of the best material for the patient. Some cost reductions in health cooperatives were analyzed, showing how important medical audit services with specialized medical commissions are for the review of procedures. Keywords: 1. Medical Audit. 2. Medical Audit Preview. 3. OPME materials. 4. Costs. LISTA DE ILUSTRAÇÕES GRÁFICO 1 Esquema da auditoria em saúde......................................................14 GRÁFICO 2 Pirâmide etária absoluta ..................................................................17 GRÁFICO 3 População de 80 anos ou mais ........................................................17 FIGURA 1 Fluxo simplificado de incorporação de tecnologias no SUS .............19 GRÁFICO 4 Ciclo de vida das tecnologias ...........................................................20 TABELA 1 Fatores clínicos e econômicos para a decisão de incorporação ......21 FIGURA 2 Prótese de quadril ............................................................................23 FIGURA 3 Placa de fixação de fratura de rádio distal .......................................23 FIGURA 4 Fixação lombar com parafusos e cage ............................................24 FIGURA 5 Placa malha de fixação cranial.........................................................25 FIGURA 6 Placas e parafusos de BMF .............................................................26 FIGURA 7 Distrator mandibular .........................................................................26 TABELA 2 Valores de OPME analisados pela central de atendimento .............30 TABELA 3 Caso 1 ..............................................................................................31 TABELA 4 Caso 2 ..............................................................................................32 GRÁFICO 5 Análise OPME na Unimed Paulistana – Etapa 1..............................33 GRÁFICO 6 Análise OPME na Unimed Paulistana – Etapa 2..............................34 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AIS Ações Integradas de Saúde AMB Associação Médica Brasileira ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANS Agência Nacional de Saúde ATS Avaliação de Tecnologia da Saúde CEM Código de Ética Médica CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde CONITEC Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS CFM Conselho Federal de Medicina IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IESS Instituto de Estudos de Saúde Suplementar MS Ministério da Saúde OPME Órtese, Prótese e Materiais Especiais SCTIE Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos SUS Sistema Único de Saúde SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ............................................................................8 2 CAPITULO I .................................................................................11 2.1 REVISÃO DE CONCEITOS EM AUDITORIA...............................11 2.2 INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIA EM SAÚDE NO BRASIL.........................................................................................15 2.3 ALGUNS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS QUE ONERAM O SISTEMA......................................................................................22 3 CAPITULO II................................................................................28 3.1 ANÁLISE DAS PRINCIPAIS AÇÕES TÉCNICAS DE AUDITORIA MÉDICA ESPECIALIZADA..........................................................28 4 CONCLUSÃO..............................................................................36 REFERÊNCIAS ...........................................................................38 8 1 INTRODUÇÃO Este trabalho pretende analisar a importância técnica do serviço de auditoria médica especializada, em que o auditor tem papel importante nas negociações e na criação de protocolos específicos, principalmente para Órtese, Prótese e Materiais Especiais (OPME), levando em consideração a complexidade dos procedimentos cirúrgicos, baixando os custos e mantendo a qualidade do atendimento indicado. A discussão usará como base a Medicina Baseada em Evidências e revisões críticas produzidas pela Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências (Incorporação de Tecnologia em Saúde-Análise Crítica), buscando a uniformização dos procedimentos com OPME, criando protocolos, otimizando os processos da Auditoria e buscando maior efetividade no uso de OPME. A aquisição de OPME tem gerado um impacto econômico importante nas contas hospitalares do Sistema Único de Saúde (SUS) e da Saúde Suplementar, onde, principalmente no SUS, destaca-se o papel do gestor. Segundo o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), através do seu livro Ciência e Tecnologia em Saúde (2011, p- 30), define a responsabilidade do gestor público: Para o gestor público em saúde, que tem a responsabilidade da correta e racional utilização dos recursos no atendimento aos direitos de cidadania, uma grande preocupação refere-se à racionalidade e à observância do binômio custo/efetividade no momento de se decidir ou não pela incorporação de novas tecnologias, a fim de evitar o desperdício que pode decorrer tanto da incorporação quanto da não-incorporação inadequadas. Nesse contexto, aspectos éticos e legais estão diretamente relacionados, seja no cotejamento dos interesses individuais e coletivos, seja pelos eventuais conflitos de interesse e/ou por interesses econômicos de outros segmentos, ou ainda por decisões judiciais que obrigam o uso de novas tecnologias, ainda que de eficácia duvidosa ou discutível. É importante ressaltar que novas tecnologias estão sendo incorporadas na área de saúde, fazendo com que os gestores tanto da rede pública, quanto da rede particular, avaliem os benefícios e os danos que esses procedimentos podem vir a causar nos pacientes, desta forma podemos inserir a Medicina Baseada em Evidências como um instrumento essencial, segundo Aquino et al (2012). 9 Em seu prefácio, Aquino et al (2012) destaca que: A Medicina Baseada em Evidências considera, para obtenção dos melhores resultados, a melhor evidência científica, a experiência médica adquirida e os valores e preferências dos pacientes. Sem esta tríade, o conceito básico perde seu efeito, limitando-se à validação fria da recomendação. O trabalho fundamental do serviço de auditoria em saúde é garantir que o paciente que necessite de determinado material, seja para realização de um procedimento cirúrgico eletivo, de reabilitação ou diagnóstico, o receba no menor tempo possível, buscando efetividade e eficiência, segundo Aquino et al( 2012). O Conselho Federal de Medicina (CFM) através de uma Resolução Normativa (Resolução CFM 1956/2010) estabelece critérios para prescrição de materiais implantáveis, órteses e próteses, determinando uma arbitragem de especialista quando houver conflito e definição de prazos. O Ministério da Saúde (Brasil,1998) define auditoria como sendo o exame sistemático e independente dos fatos obtidos através da observação, medição, ensaio ou outras técnicas apropriadas, de uma atividade, elemento ou sistema, para verificar a adequação aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes, e determinar se as ações de saúde e seus resultados estão de acordo com as disposições planejadas. A Resolução Normativa-RN n 167, de 9 de Janeiro de 2008, publicado no DOU número 7, em 10 de Janeiro de 2007, com base nas deliberações da Câmara Técnica de Implantes da AMB – Associação Médica Brasileira de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) são assim definidos: órtese e prótese, como dispositivos permanentes ou transitórios, destinados a auxiliar ou substituir funções ou estruturas que possibilitem alcançar os objetivos funcionais. Já os materiais especiais, auxiliam de forma diagnóstica ou terapêutica. Esses materiais podem ser implantáveis ou não, de uso único não reaproveitáveis. Conforme a Agência Nacional de Saúde (ANS), a temática OPME é complexa e tem múltiplos atores e interesses envolvidos no cenário de assistência à saúde: pacientes, médicos, demais profissionais da saúde, que se inter-relacionam e cada qual assume sua parcela de responsabilidade na cadeia de utilização. Segundo Oliveira (2009), estamos vivendo em um momento no qual este tipo de produto vem gerando grande impacto econômico nas contas hospitalares. Setores de compras de OPME e cadastros desestruturados de fornecedores de OPME de hospitais e operadoras de saúde sem a participação de especialistas na 10 área, têm gerado aumento nos custos e na sinistralidade, muitas vezes sem o alcance da qualidade para melhor opção de tratamento do paciente. Moura (2008) esclarece que o cenário hospitalar é tradicionalmente um campo de custo elevado que envolve alta qualificação profissional, avançada tecnologia, hotelaria e todos os demais componentes necessários ao diagnóstico e tratamento dos pacientes, incluindo OPME. A redução de custos tornou-se o principal alvo entre os setores que integram o sistema de saúde suplementar e o Sistema Único de Saúde (SUS). As empresas ligadas a saúde, principalmente ao grupo de OPME, necessitam de uma atenção especial e de uma boa negociação antes das aquisições dos materiais. As Órteses, Próteses e Materiais Especiais são os materiais que necessitam de precaução nos momentos de indicação e negociação. Se analisarmos apenas a quantidade de utilização de cada um, será possível notar um baixo consumo, fato que, talvez, possa desmentir a real necessidade de atenção sobre eles; segundo Garrasino (2011), porém são grandes avanços que representam melhoria na qualidade de vida dos pacientes e uma redução importante na mortalidade. Segundo Oliveira (2009), a Agência Nacional de Saúde (ANS) obriga as operadoras de plano de saúde ter um rol mínimo de procedimentos. No entanto, este rol fica desatualizado com a velocidade da tecnologia e nem sempre existem estudos baseados em evidências para os materiais que estão sendo ou foram solicitados. É necessário um setor específico com uma equipe multidisciplinar especializada e que o trabalho seja organizado. Assim sendo, o auditor especialista será o principal ator para realizar a analise de compatibilidade do produto com o tipo de cirurgia que será realizada na consistência e a viabilidade desse material, e contribuir com os demais profissionais da equipe de auditoria, para que ocorra maior agilidade entre a solicitação e a autorização do evento, sem prejuízo para o paciente. 11 2 CAPÍTULO I 2.1 Revisão de Conceitos em Auditoria Em 1983 foram estabelecidas as Ações Integradas de Saúde (AIS) e, em 1987, ocorreu à consolidação dessas ações, surgindo o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), em que a universalização, a equidade aos serviços, a integralidade dos cuidados de saúde e a regionalização dos serviços de saúde são suas principais diretrizes, conforme Caleman et al (1998). O Sistema Único de Saúde (SUS) foi instituído pela Constituição Federal, em 1988, definindo que “a saúde é direito de todos e dever do Estado” (art. 196). No entanto, Caleman et al (1998, p xv), destaca alguns fatores que colocam o SUS em xeque: Um conjunto de fatores – como problemas ligados ao financiamento, ao clientelismo, à mudança do padrão epidemiológico e demográfico da população, aos crescentes custos do processo de atenção, ao corporativismo dos profissionais da saúde, entre muitos outros – tem se constituído em obstáculos expressivos para avanços maiores e mais consistentes. Todos esses aspectos se traduzem em uma sensação de inviabilidade do SUS, apesar de o caminho ser unanimemente considerado como correto. Existe um consenso nacional de que uma política substantiva de descentralização tendo como foco o município, que venha acompanhada de abertura de espaço para o controle social e a montagem de um sistema de informação que permita ao Estado exercer seu papel regulatório, em particular para gerar ações com capacidade de discriminação positiva, é o caminho para superar as causas que colocam o SUS em xeque. Assim, é necessário desenhar estratégias para superar o desafio da transformação a ser realizada, e uma delas diz respeito ao gerenciamento do setor da saúde. É preciso criar um novo espaço para a gerência, comprometida com o aumento da eficiência do sistema e com a geração de equidade. Segundo Caleman et. al (1998), torna-se imperativo repensar o tipo de gerente de saúde adequado para essa nova realidade e como deve ser a sua formação. Esse profissional deve ter conhecimentos e habilidades nas áreas de saúde e de administração, assim como ter uma visão geral da situação em que elas estão inseridas. As organizações de saúde (tanto públicas como privadas) teriam que adaptar-se a um mercado que vem se tornando mais competitivo. Uma retrospectiva da auditoria médica no Brasil mostra uma interface com o sistema público de saúde. Segundo Preger et. al (2005), na década de 60 ocorreram alterações na assistência médica, com a fusão das antigas Caixas de Previdência e Assistência Médica e consequente criação do Instituto Nacional de Previdência Social – INPS. Com o Decreto-Lei 73/66, os profissionais de saúde passaram a se organizar através do seguro-saúde que eram comercializados pelas Companhias de Seguro, iniciando a universalização da assistência médica. Os profissionais de saúde se organizavam em instituições oferecendo serviços na forma de pré ou pós- 12 pagamento. Iniciava-se uma relação entre o usuário, o financiador e o prestador, de acordo com o modelo assistencial da época. O Ministério da Previdência, em meados de 70, fazendo a análise na cobrança de contas médico - hospitalares detectou irregularidades, iniciando então, o serviço de auditoria médica e administrativa de contas para realizar um controle mais rigoroso nos serviços prestados, Preger et. al (2005). Nos anos 80, houve um crescimento do sistema de saúde suplementar, em que a auditoria médica foi se estabelecendo e se consolidando como atividade necessária em todas as modalidades assistenciais. O médico auditor passa a exercer um papel importante como mediador entre a qualidade dos serviços prestados e seus respectivos custos, Preguer et. al ( 2005). Ainda na década de 80, como surgiram várias infrações ao Código de Ética Médica (CEM), tanto os Conselhos Regionais de Medicina (CRMs), como o Conselho Federal de Medicina (CFM), emitiram vários pareceres sobre como o médico auditor deveria proceder. Segundo a Revista da Associação Médica Brasileira, no volume 51, número 2 de Mar./Apr. 2005 cita alguns pareceres que são específicos e emitidos em resposta às consultas dos Conselhos Regionais e do próprio Sistema Único de Saúde (SUS): Parecer nº 02/94 do CFM – referente ao fornecimento do prontuário para auditoria; Parecer nº 03/94 do CFM – reporta-se à visita a pacientes hospitalizados, à beira do leito, por auditores; Parecer nº 21/94 do CFM – relaciona-se com o encaminhamento de prontuários médicos para a auditoria do SUS; Parecer nº 01/96 do CFM – refere-se ao impedimento ético de interferência na escolha terapêutica do médico assistente; Parecer nº 18/96 do CFM – dispõe sobre as atividades de fiscalização das ações e serviços de saúde e sobre a autonomia e limitações do médico auditor, responsável pela fiscalização das questões assistenciais; Parecer nº 20/96 do CFM – refere-se ao direito do paciente aos meios diagnósticos e à autonomia profissional do médico; Resolução nº 1466 de setembro de 1996 do CFM - relaciona as atividades do médico auditor; Parecer nº 17/97 do CFM – reporta-se à interferência direta do auditor nas atividades médicas. 13 Também é citado na Revista da Associação Médica Brasileira (2005) que: Em dezembro de 2001, a Comissão Mista de Especialidades, constituída por representantes da Associação Médica Brasileira (AMB), do Conselho Federal de Medicina e da Comissão Nacional de Residência Médica, contemplou a Auditoria Médica e a Perícia Médica como Áreas de Atuação Especial – "modalidades de organização do trabalho médico, exercidas por profissionais capacitados para exercer ações médicas específicas, sendo derivadas e relacionadas com uma ou mais especialidades" –, portanto aptas a receber certificação específica pela AMB. Nos dias atuais, a auditoria médica possui um elevado grau de especificidade, imposta pelo mercado, que a define como uma especialidade reconhecida pelas entidades médicas de classe (Conselho Federal de Medicina e a Associação Médica Brasileira), sendo citada no Código de Ética Médica, mostrando os direitos e deveres para o médico em atividade na área de auditoria médico-pericial. O auditor médico na realização de seu serviço precisa ter conhecimento da sua profissão, conhecimento legal e o conhecimento operacional das atividades realizadas. Esses conhecimentos permitem que o auditor faça parte do processo de trabalho das organizações, sejam elas públicas ou privadas. Segundo Siewert (2013), auditoria médica é dividida em três fases distintas: 1) Pré Auditoria (auditoria prévia, prospectiva ou preventiva) que consiste na auditoria realizada antes que ocorra o procedimento solicitado, seja ele exame ou ato cirúrgico, para que após a análise da documentação o evento seja liberado. 2) Concorrente (auditoria proativa ou supervisão) ocorre quando o auditor faz uma visita ao paciente internado, atuando junto com os profissionais assistentes e verificando desta forma a qualidade da assistência prestada. 3) Auditoria de Contas (Auditoria retrospectiva) acontece após a alta do paciente, através da verificação dos prontuários médicos e a comparação com a conta hospitalar apresentada. A Gráfico 1 demonstra as principais fases da auditoria com as suas funções principais: 14 Gráfico 1 – Esquema da auditoria em saúde Fonte: Com base em Goiás (Estado, Secretária de Estado da Saúde, 2005) Não podemos deixar de citar a Auditoria Médica Analítica: segundo Junqueira (2001) é a auditoria realizada em todos os dados levantados pelas auditorias anteriores, checando com os indicadores gerenciais, e outros indicadores de organizações distintas. Os auditores devem usar como recursos, tabelas, gráficos, bancos de dados e indicadores administrativos relacionados a cada prestador de serviço, relacionando os problemas detectados. Conforme Caleman et. al (1998), a auditoria tem como seu principal papel garantir a qualidade da assistência prestada e respeito as normas técnicas, éticas e administrativas, oferecendo assistência de boa qualidade. Além disso, deve manter equiparada a relação custo-benefício da assistência, compatível e equacionada aos recursos financeiros disponíveis pelo agente pagador. A auditoria gera informações relacionadas aos eventos assistenciais realizados por beneficiários, que consistem em informações primordiais para auxiliar os gestores nos processos decisórios. As decisões clínicas na prática médica baseavam-se na experiência e no conhecimento do profissional assistente. Os auditores enfrentavam grandes desafios para justificar a liberação e/ou negar um procedimento/ tratamento solicitado. 15 Segundo Galvão (2002) foi imperativo uniformizar as ações dos prestadores de serviço, unindo-se as melhores evidências em pesquisa, à habilidade do profissional e à preferência do paciente. Dessa forma, a Medicina Baseada em Evidência, a partir da década de 1990, ganha força embasando o conhecimento, a experiência clinica com dados epidemiológicos e revisão sistemática da literatura, conforme Castiel e Póvoa (2002). Assim sendo o auditor deverá analisar os principais problemas de saúde do seu público alvo, para então propor diretrizes internas para autorização de procedimentos e tratamentos existentes e inclusão de novos procedimentos, garantindo a qualidade da assistência prestada. Os serviços de auditoria devem propor protocolos técnicos e regras administrativas, que serão estabelecidas pela operadora, sempre obedecendo às normas da Agência Nacional de Saúde. Conforme Aquino et al (2012), o receio de que os pacientes não estejam sendo atendidos em todas as suas necessidades e que a decisão do médico assistente esteja sendo invadido, levantam princípios éticos e a decisão final passa ser menos objetiva e muitas vezes passa para o campo litigioso, e ainda Aquino et al (2012) cita que: Os profissionais de saúde estão arraigados às ações rotineiras que não são habitualmente baseadas em orientações precisas. A experiência pessoal pode distorcer a percepção da probabilidade de desfechos clínicos, uma vez que não costumam ser adequadamente quantificadas pelos médicos na prática diária. Em muitos centros médicos ainda predomina a cultura do “como eu faço”, ou do “como eu trato”, ao invés da cultura do “como se faz”, ou “como a literatura médica de qualidade recomenda que seja feito”. As informações sobre as intervenções, bem como suas consequências, devem ser quantificadas de modo organizado e metodologicamente adequado para que os resultados permitam a tomada de decisão baseada na maior probabilidade de acerto ao se decidir pela adoção de um procedimento e na menor probabilidade de erro na tomada de decisão de não adotá-lo. 2.2 Incorporação de Tecnologias em Saúde no Brasil Nos anos 80, surge o interesse em criar uma composição para estimular a incorporação de novas tecnologias no Sistema de Saúde e sua avaliação. Vários fatores contribuíram para o adiamento da aplicação da Avaliação de Tecnologia da Saúde (ATS), principalmente a resistência dos profissionais de saúde e os gestores, segundo a Avaliação de Tecnologias em Saúde, Ferramentas para a Gestão do SUS (2009, p.16) 16 Ainda conforme a Avaliação de Tecnologias em Saúde, Ferramentas para a Gestão do SUS (2009, p.16), foi no ano de 2003, por meio do Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência e Tecnologia e Insumos Estratégicos, que foi elaborado um parecer para Avaliação de Tecnologia da Saúde no âmbito do SUS, priorizando inicialmente as ações no Ministério da Saúde, focando os processos das novas tecnologias incorporadas na tabela de procedimentos pagas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), sendo a Tomografia por emissão de pósitrons (pet-scan), a primeira tecnologia avaliada, definindo sua incorporação na lista do SUS. Ainda é citado pela Avaliação de Tecnologias em Saúde, Ferramentas para a Gestão do SUS (2009, p.29) que: Outro parâmetro de igual importância em ATS é o custo da tecnologia. O aumento dos custos nos serviços de saúde é resultado de diversos fatores, mas as tecnologias têm importante papel, seja por meio das novas, mais caras e mais complexas tecnologias ou pela variação observada no padrão de utilização de uma tecnologia. Panerai e Peña-Mohr (1989) afirmam que, apesar de terem percorrido caminhos diferentes, países ricos e pobres agora se encontram na mesma encruzilhada, na qual os recursos em saúde necessitam ser avaliados detalhadamente e alocados racionalmente. Segundo Fernandes (2013), com o aparecimento de novas tecnologias em saúde, o envelhecimento da população e a informação facilitada, o paciente passa a ter outro tipo de relacionamento com sua prestadora, principalmente exigindo seus direitos, recebendo tratamento de maior qualidade e o uso de novas tecnologias que aparecem no mercado, muitas vezes sem ter uma comprovação exata do custo/benefício. No Gráfico 2, pode-se analisar a Pirâmide Etária de forma absoluta. 17 Gráfico 2: Pirâmide Etária Absoluta Fonte: IBGE Já no Gráfico 3 pode-se observar as informações a respeito do envelhecimento da população brasileira com projeção até o ano de 2050. Gráfico 3: População de 80 anos ou mais Fonte: IBGE 18 Segundo Capucho et al (2012), volume 131, p.3, a qualidade da saúde da população, a redução das taxas de mortalidade em um número considerável de doenças, vem ocorrendo nas ultimas décadas, através do avanço tecnológico. Porém essas novas tecnologias devem ser bem avaliadas quanto ao custo, benefício e riscos, para disponibilizá-las ao sistema de saúde, gerando um uso racional dessas tecnologias. Ainda conforme Capucho et al (2012) foi publicada a Lei 12.401/2011, criando a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS- CONITEC, para assessorar o Ministério da Saúde quanto à incorporação, exclusão ou alteração de novas tecnologias no SUS. Essa nova Lei fixa prazo para tomada de decisão e principalmente leva em consideração a análise baseada em evidências e aspectos como eficácia, acurácia, efetividade e a segurança da nova tecnologia além da comparação dos custos e benefícios em relação as já existentes. Pela Figura 1 observa-se o fluxo simplificado de incorporação de tecnologias no SUS. Pelo fluxo, a primeira etapa consiste no CONITEC da Secretaria Executiva (SE) receber o pedido de incorporação. A próxima consiste na análise pelo CONITEC dos estudos apresentados pelo demandante, se achar que é necessário o CONITEC poderá solicitar alguns estudos e análises complementares ao já apresentado anteriormente pelo demandante. Finalizada a etapa de recebimento de estudos e análises, o CONITEC (Plenário) analisa o relatório e faz as suas considerações a respeito do mesmo, de forma subsequente, o CONITEC (SE) submete as considerações do CONITEC (Plenário) à consulta pública (CP), para que posteriormente possam ser avaliado as considerações feitas pelo CP e assim fazer a emissão de um parecer conclusivo. O relatório é então passado ao Secretário da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE), que avaliará se haverá ou não uma audiência pública. Se for solicitada a necessidade de uma audiência publica, o SE a realizará. Por fim, o Secretário da SCTIE avalia o relatório decidindo a incorporação da nova tecnologia e a pública no Diário Oficial da União (DOU). 19 Figura 1: Fluxo simplificado de incorporação de tecnologias no SUS Fonte: Ministério da Saúde Segundo a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde (DGITS/SCTIE/MS), existe um ciclo de vida das tecnologias conforme Gráfico 4: 20 Gráfico 4: Ciclo de vida das tecnologias Fonte: Adaptado de Banta e Luce,1993 A Avaliação de Tecnologias em Saúde, Ferramentas para a Gestão do SUS (2009, p.22) cita: Muito poucas tecnologias se mostraram como uma resposta definitiva para um problema de saúde. O que se observa com mais frequência é o contínuo processo de inovações tecnológicas que acompanham o desenvolvimento nas ciências biomédicas. Cada vez que surge uma nova tecnologia, um conjunto complexo de mecanismos inter-relacionados é posto em movimento, à medida que ela se difunde e passa a ser utilizada. Eventualmente, uma tecnologia será abandonada por uma série de razões, assim completando o seu ciclo de vida. E, ainda, conforme o CONITEC, são avaliados os fatores clínicos e econômicos, para a decisão da incorporação, analisando os pontos positivos e negativos, conforme a Tabela 1: 21 Tabela 1: Fatores clínicos e econômicos para a decisão de incorporação Fonte: Health Technology Assessment International (HTAi) O médico assistente, para incorporar tecnologias novas que aparecem no mercado, em sua rotina diária, deve considerar alguns fatores importantes, conforme Pereira (2011): - Ter a certeza de que tal medicamento, equipamento ou material tem seu registro devidamente atualizado junto aos órgãos públicos responsáveis (ANVISA), e que tal registro esta de acordo com a utilização pretendida; - O risco que tal aparelho, técnica ou exame pode apresentar ao paciente se mal empregado; -A eficácia de tal proposta; - A efetividade; - Os benefícios assegurados ao cliente; - A qualidade e quantidade dos trabalhos realizados com tal indicação, assim como os resultados obtidos; - A relação Custo X Benefício, baseado em evidências científicas. 22 Ainda segundo Pereira (2001), a decisão de alguns médicos em definir uma marca comercial específica de OPME para a realização de um procedimento cirúrgico, é considerada infração ao Código de Ética Médica, conforme o Conselho Federal de Medicina. 2.3 Alguns procedimentos cirúrgicos que oneram o sistema Conforme Cunha (2014), os hospitais públicos e privados, clínicas de médio e grande porte, estão estruturados e equipados e são capazes de realizar procedimentos cirúrgicos, alguns mais complexos, com segurança, tais como: ortopedia e traumatologia, neurocirurgia e cirurgia buco maxilo-facial. Vale ressaltar que essas organizações de saúde buscam controlar os custos e insumos destinados aos procedimentos. A especialidade médica ortopédica cuida de doenças ligadas aos ossos, ligamentos e articulações, e o trauma do aparelho musculoesquelético é acompanhado pela traumatologia, todos os procedimentos são acompanhados por médicos especialistas. Porém em nosso país essas especialidades recebem a denominação de “Ortopedia e Traumatologia”, funcionando como uma especialidade única, porém existem subespecialidades como cirurgia de mão, membros inferiores, de quadril, de pé, de membros inferiores, de joelho, etc., segundo Cunha (2014). Essas especialidades usam OPME, dependendo da enfermidade do paciente, as Figuras 2 e 3 apresentam modelos de prótese de quadril, usadas por patologias na articulação do quadril e uma placa usada para fixação de fraturas de punho (fratura de rádio distal), conforme Cunha ( 2014): 23 Figura 2: Prótese de quadril Fonte: Zimmer (2014) Figura 3: Placa de fixação de fratura de rádio distal Fonte: Zimmer (2014) 24 Um pequeno número de empresas controla este mercado, e o valor é estimado em US$ 5,5 bilhões, em 2012, segundo Delporte et al (2012). A neurocirurgia é realizada por médicos especialistas (neurocirurgiões) e dependendo da patologia pode ser realizado por cirurgiões ortopedistas. Cunha (2014), cita alguns materiais usados pela neurocirurgia: O mercado de implantes para a especialidade de neurocirurgia é composto por fabricantes de materiais de fixação interna de coluna (placas, ganchos, parafusos, cages cervicais e lombares, próteses de disco, distratores de coluna, barras), materiais para acesso, fechamento e preenchimento de falhas na calota craniana (placas, parafusos, clipes, malhas), produtos para o tratamento neurológico e problemas neurovasculares como válvulas para hidrocefalia, sistemas de gerenciamento de dor, implantes para preenchimento de aneurismas e materiais para embolização. As Figuras 4 e 5 exemplificam um modelo de fixação de coluna, indicado para pacientes com degeneração da coluna lombar, e um modelo de placa malha em Titânio fixada no crânio por parafusos, indicado para grandes falhas na calota craniana, segundo Cunha ( 2014). Figura 4: Fixação lombar com parafusos e cage Fonte: Zimmer (2014) 25 Figura 5: Placa malha de fixação cranial Fonte: Synthes(2014) O mercado da neurocirurgia foi estimado em 2012 em US$ 7,8 bilhões, conforme Visiogain ( 2012). Segundo Cunha (2014) a especialidade Buco maxilo-facial, é uma especialidade odontológica, que trata patologias da cavidade bucal, face e pescoço, traumas, deformidades faciais, maxilares e de mandíbula. Esses procedimentos podem ser realizados por cirurgiões de cabeça e pescoço, cirurgiões plásticos, mas é realizado principalmente por cirurgiões dentistas especializados em Buco maxilofacial. As Figuras 6 e 7 exemplificam implantes de Buco maxilo-facial, com placas e parafusos em cirurgias ortognáticas e um distrator mandibular, indicado para correção de defeitos congênitos, conforme Cunha (2014): 26 Figura 6: Placas e parafusos de BMF Fonte: KLS Martin (2014) Figura 7: Distrator mandibular Fonte: Medicon 2014 27 A cirurgia Buco Maxilo-Facial apresentou uma expectativa de crescimento de 15% em 2012, atingindo em torno de US$ 300.000,00, segundo Millenium Research Group (2008). Segundo Cunha (2014) a análise destes mercados foi dificultada, pois as informações são escassas, dificultando a medição do desempenho das empresas que atuam nesta área. Entretanto, buscou-se instituir um padrão em que seriam assinaladas as unidades mais eficientes que deveriam apoiar a tomada de decisão gerencial das empresas, criando com isso uma ferramenta que iria auxiliar as empresas do setor, usando dados de domínio público do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e Sistema Único de Saúde (SUS), configurando seus territórios e informações de venda dessas empresas estudadas, conforme Cunha (2014). 28 3 CAPITULO II 3.1 Análise das principais ações técnicas de Auditoria Médica Especializada O gasto com OPME em planos de saúde decorre de duas realidades: preços elevados do produto, pagamentos de royalties, e em decorrência do avanço da medicina nos tratamentos com a sua crescente utilização, acessíveis a grande parcela da população, segundo Eloi (2014). Ainda segundo Eloi (2014), as OPMEs têm um papel importante nos problemas que desencadeiam o aumento dos custos assistenciais e que afetam não só a saúde suplementar mas também o Sistema Único de Saúde e que seguramente é o maior usuário de OPME do País. No atendimento médico-hospitalar, o assunto se complica devido à falta de diretrizes e protocolos sobre o emprego de OPMEs nos procedimentos, apresentando uma melhor relação de custo /benefício para os pacientes. Eloi (2014) cita que foi realizado um estudo de caso, pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), dando uma amostra da influência que as OPMEs fazem sobre os gastos dos planos de saúde: Baseado em números de uma operadora de plano de autogestão com atuação no estado de São Paulo, o levantamento feito pela pesquisadora Amanda Reis Almeida Silva (série IESS 0049-2014) mostra que, no período de cinco anos entre 2007 e 2012, os gastos da empresa com OPME aumentaram 120,4% no mesmo período a variação de Custos Médicos Hospitalares (VCMH) foi de 88,1% e o IPCA, de 31,9%. Em razão desse aumento desproporcional, a fatia das OPMEs no custo assistencial total passou de 30% para 38,6%.Em pesquisa realizada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (UNIDAS), no ano de 2013, envolvendo 79 de suas filiadas, os custos com esses insumos representaram 54,2% dos gastos no regime hospitalar, que compreendem a 49,9% do total das despesas assistenciais. A Resolução nº 273/2015, de 05 de fevereiro de 2015, do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, combate às praticas inadequadas, corresponsabilizando os diretores técnicos e clínicos das organizações de saúde quanto à padronização dos fluxos desses materiais especiais, sendo que os pacientes acabam sendo os principais prejudicados neste conflito, que envolve não somente os fabricantes e médicos, mas também planos de saúde e as instituições hospitalares, segundo Buriti (2015). 29 Ainda Buriti (2015). Cita que: De 2009 a 2013, a Unimed do Brasil estima economia de R$ 419,4 milhões, o que representa uma redução de 45% nos custos com esses produtos ao considerar o valor inicial proposto e o negociado. “Ganhamos escala, racionalizamos custos e economizamos, pois foram combatidas disparidades absurdas”, conta o executivo, que acrescenta que cuidar de OPME é responsabilidade da cooperativa. “A prática médica é para os médicos, eles devem ser limitados aos procedimentos; a compra e o pagamento é função da cooperativa”. A Unimed-Rio mostrou um déficit em 2014, com quase 80% de seus gastos estarem vinculados à prestação de serviços médico-hospitalares. Através de um novo modelo de gestão, há uma perspectiva de uma economia de R$ 170 milhões neste ano, em comparação a 2014. Inicialmente serão tomadas medidas para que ocorra uma redução com os gastos elevados com Órteses, Próteses, Materiais especiais (OPME). A estimativa de redução é de R$ 137 milhões até o final deste ano (de R$ 313 milhões em 2014 para R$ 176 milhões em 2015), segundo a Unimed-Rio. Ainda conforme a Unimed-Rio: Estamos trabalhando com três fornecedores para cada tipo de material, de qualidade reconhecida no mercado, com preços pré-definidos pela cooperativa. “Apenas esta medida já tem apresentado um impacto enorme sobre o custo de OPME, que saiu de uma média de R$ 26 milhões por mês em 2014 para R$ 15 milhões de reais por mês no primeiro quadrimestre de 2015”, diz Mozart. “Apenas com esta medida, projetamos uma redução de gasto superior à perda da cooperativa em 2014, que foi de 96 milhões de reais”. Clientes fora de sede, a Unimed-Rio está fornecendo OPME diretamente aos hospitais destas praças, atuando diretamente na redução dos preços, com a expectativa de economizar até o final do ano R$ 6,5 milhões. Segundo Pinto (2010), os planos de saúde sofrem com o aumento dos custos e uma das alternativas citadas é a auditoria presencial em cirurgias de alto custo. O serviço de auditoria define as cirurgias de alto custo e ao receber a solicitação do procedimento, o auditor contata o médico assistente e a família para solicitar autorização para acompanhar o evento. Esse método aproxima os credenciados, agiliza as autorizações nas intercorrências, evita glosas desnecessárias e acompanha a utilização de OPME. 30 Pinto et al (2010) cita como resultados obtidos: No ano de 2007, foram auditadas 12 cirurgias que geraram economia presumida em OPME de R$ 135.695,81 e honorários médicos de R$ 2.690,24, totalizando R$ 138.386,05. Para o ano de 2008, houve auditoria em 338 cirurgias, com economia presumida em OPME de R$ 511.718,70 e em honorários médicos de R$ 27.941,39, num total de R$ 539.660,09. Já para o ano de 2009, foram 540 cirurgias, com economia presumida de R$1.294.472,00 em OPME e R$ 53.375,00 em honorários médicos, com total de R$ 1.347.847,00. Até o mês de junho/10, este processo gerou resultado de R$ 616.904,00 que representa 45,76% do resultado do ano anterior. Segundo a Central Nacional Unimed (Unimed Brasil), Fórum de Dirigentes UNIMED - Problemas e Soluções, 2013, comparando 2011 com 2012, houve um aumento de 23% com despesas assistências e 36% com OPMEs. Ainda segundo a UNIMED BRASIL, a Tabela 2 demonstra a economia apresentada após a negociação técnica entre agosto de 2012 e julho de 2013. Tabela 2: Valores de OPME Analisados pela Central de Atendimento Fonte: Unimed Brasil. 31 A Unimed Brasil (2013) apresentou alguns exemplos de negociação específica para OPME, com suas economias geradas. A Tabela 3 apresenta o caso de um paciente do sexo masculino com 67 anos de idade, com um Aneurisma de Aorta Abdominal, com um tamanho de 7,6 cm. A Unimed chegou a um orçamento inicial de R$ 260.932,50, após uma negociação do serviço de auditoria médica especializada (núcleo de OPME) chegou-se a conclusão de que a troca de fornecedor manteria a qualidade e haveria uma redução significativa do valor do orçamento final, chegando a R$ 146.230,00, redução essa de mais de 50% do valor orçado inicialmente. Tabela 3: Caso 1 Fonte: Gerência médica da Central Nacional Unimed A Tabela 4 apresenta outro caso, sendo esse o de uma paciente do sexo feminino com 73 anos de idade, com Traumatismo Crânio Encefálico (TCE) e fratura do complexo orbito-zigomático-maxilar devido a um atropelamento. Nesse caso, por se tratar de uma urgência médica, a Unimed solicitou três orçamentos, sendo o mais barato no valor de R$ 60.900,00. Repetindo o caso anterior, após uma negociação do serviço de auditoria médica especializada (núcleo de OPME) chegou-se a uma redução do valor do menor orçamento apresentado anteriormente pelas três empresas, sendo o orçamento final fixado em R$ 45.675,00. Desse modo, mais uma vez, ilustra-se um caso onde a participação da Comissão de Auditoria Médica 32 Especializada contribui de forma direta e significativa para a redução dos valores finais, mantendo ainda a qualidade do serviço prestado aos pacientes. Tabela 4: Caso 2 Fonte: Gerência médica da Central Nacional Unimed 33 Conforme Smolentzov (2014) a criação de uma comissão de análise médica especializada, é uma ferramenta que a auditoria tem como suporte ativo, mantendo uma regulação médica, adequando os protocolos médicos, principalmente em especialidades que geram um custo maior, como: Ortopedia, Cirurgia Bucomaxilofacial, Cirurgia Vascular, Neurocirurgia, Cirurgia Cardíaca e outros e uma Junta Médica permanente, conforme Gráficos 5 e 6: Gráfico 5: Análise OPME na Unimed Paulistana – Etapa 1 Fonte: Unimed paulistana (2014) 34 Gráfico 6: Análise OPME na Unimed Paulistana – Etapa 2 Fonte: Unimed paulistana (2014) Segundo Ammar (2012) no Encontro Nacional Unimed de Recursos e Serviços Próprios, ele descreve a rotina de solicitação de OPME: -Médico solicita no consultório ou hospital- realiza pedido -Chega à sua cooperativa que envia para central UNIMED-RS -Central encaminha para a auditoria -Auditoria analisa se a indicação é correta ou não -Argumentação bibliográfica e medicina baseada em evidências -Central faz tomada de preço com mais duas opções -Documento com tomada de preço devolvido a singular -Cabe a ela decidir se aceita ou não -Médico poderá não aceitar – central discute com o médico se continua não aceitando -Consulta-se câmara de 3* opinião (PROFESSORES) -O médico deverá justificar por escrito porque não aceita (MATERIAL REGISTRADO NA ANVISA) Ammar (2012), ainda cita que foram geradas economias através da auditora médica, com oferta de materiais similares e com o encaminhamento pelo hospital de 35 suas cotações e a central da Unimed oferece as mesmas opções com preços menores. 36 CONCLUSÃO Conforme análise dos dados obtidos de toda a referência bibliográfica utilizada para a confecção deste trabalho, podemos afirmar que a presença de uma equipe especializada de auditores, reduz significativamente os custos nos procedimentos que utilizam Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMEs), aumenta a transparência de todo o fluxo, otimiza os processos e torna-se um importante instrumento de assessoramento e gerenciamento para os gestores de saúde. Pode-se ainda concluir pelas análises efetuadas ao longo deste trabalho que o Sistema Único de Saúde (SUS), apesar de possuir um modelo de organização dos serviços de saúde e auditoria médica de alta qualidade, enfrenta uma dificuldade enorme no que diz respeito ao controle desejado no uso de OPMEs, devido a sua abrangência em território nacional e também pela necessidade de descentralizar os serviços. Com relação aos serviços de auditoria, foi constatada uma dificuldade em encontrar referências no assunto devido a sua escassa bibliografia, principalmente quando se trata da necessidade de se obter dados específicos, como custos, número de processos avaliados, empresas, fornecedores etc. Apesar da dificuldade acima mencionada, nota-se uma importante tentativa de modernizar os serviços de auditoria médica, tanto no sistema privado de saúde quanto no público (SUS), visando a melhora não só das práticas médicas, mas também da relação encontrada entre custo/benefício. No que tange a questão da avaliação de novas tecnologias, pode-se concluir que a incorporação destas nos serviços de saúde, se torna uma ferramenta essencial para a elaboração e acompanhamento das políticas específicas, principalmente com relação ao Ministério da Saúde, propiciando ainda uma melhora de forma global no contexto citado, gerando uma maior eficiência, eficácia e equidade. Ainda nesse sentido, é importante salientar que após a incorporação destas novas tecnologias, há uma importância em efetuar a manutenção e acompanhamento das mesmas para que a qualidade seja mantida em todo o processo e que assim a população tenha um atendimento sempre adequado e atualizado tecnologicamente. Foi possível ainda, avaliar um pouco sobre os principais órgãos competentes no que se refere à questão de OPMEs como: Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e Conselho Federal de Medicina (CFM). Esses órgãos, através de suas normas técnicas, possibilitaram a normatização do uso de OPMEs e através dos serviços de auditoria médica especializada, foi possível realizar uma diminuição de custos mantendo sempre os benefícios e a qualidade aos pacientes. As normatizações e protocolos existentes, somados as opiniões de especialistas que fazem parte de comissões médicas especializadas nos serviços de 37 auditoria, facilitam a análise e a compra de OPMEs, que serão usados nos procedimentos cirúrgicos, levando uma diminuição dos custos. Porém, o longo percurso em que os serviços de saúde têm que percorrer, conscientizando o médico solicitante, o fornecedor do material e os hospitais, para que os procedimentos cirúrgicos possam ocorrer da melhor forma possível, faz com que os serviços de auditoria tenham uma posição fundamentada para realizar uma análise firme, transparente, ética e respeitosa. 38 REFERÊNCIAS ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA. Órteses, Próteses e Materiais Especiais, 2015. 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