Hepatite E - hepatopernambuco

HEPATITE E : UMA NOVA DOENÇA ?
Adriano Moraes
Recife, maio de 2015
Hepatite E: características da infecção
Vírus da
Hepatite E
Aggarwal R Virus Research 161 (2011) 15– 22; Khuroo MS Virus Research 161 (2011) 3– 14
Hepatite E: características da infecção
Transmissão
fecal-oral
Vírus da
Hepatite E
Aggarwal R Virus Research 161 (2011) 15– 22; Khuroo MS Virus Research 161 (2011) 3– 14
Hepatite E: características da infecção
Transmissão
fecal-oral
Hepatite aguda
evolução autolimitada
Vírus da
Hepatite E
Aggarwal R Virus Research 161 (2011) 15– 22; Khuroo MS Virus Research 161 (2011) 3– 14
Hepatite E: características da infecção
Transmissão
fecal-oral
Hepatite aguda
evolução autolimitada
Vírus da
Hepatite E
Altas taxas de
mortalidade quando a
infecção ocorre
durante a gravidez
(↑ 2° e 3° trimestres)
Aggarwal R Virus Research 161 (2011) 15– 22; Khuroo MS Virus Research 161 (2011) 3– 14
Hepatite E: características da infecção
Transmissão
fecal-oral
Hepatite aguda
evolução autolimitada
Vírus da
Hepatite E
Altas taxas de
mortalidade quando a
infecção ocorre
durante a gravidez
(↑ 2° e 3° trimestres)
Regiões endêmicas
envolvido em
grandes surtos
Aggarwal R Virus Research 161 (2011) 15– 22; Khuroo MS Virus Research 161 (2011) 3– 14
Hepatite E: características da infecção
Transmissão
fecal-oral
Hepatite aguda
evolução autolimitada
Vírus da
Hepatite E
Regiões endêmicas
envolvido em
grandes surtos
Altas taxas de
mortalidade quando a
infecção ocorre
durante a gravidez
(↑ 2° e 3° trimestres)
Em países desenvolvidos a
infecção era identificada
principalmente em pessoas com
histórico de viagens para
regiões endêmicas
Aggarwal R Virus Research 161 (2011) 15– 22; Khuroo MS Virus Research 161 (2011) 3– 14
Hepatite E: características da infecção
Transmissão
fecal-oral
Hepatite aguda
evolução autolimitada
Vírus da
Hepatite E
Regiões endêmicas
envolvido em
grandes surtos
4 genótipos conhecidos
1 e 2: casos humanos
3 e 4: alguns mamíferos
especialmente suínos
Altas taxas de
mortalidade quando a
infecção ocorre
durante a gravidez
(↑ 2° e 3° trimestres)
Em países desenvolvidos a
infecção era identificada
principalmente em pessoas com
histórico de viagens para
regiões endêmicas
Aggarwal R Virus Research 161 (2011) 15– 22; Khuroo MS Virus Research 161 (2011) 3– 14
A outra face da infecção pelo HEV
Vírus da
Hepatite E
Kamar et al., Semin Liver Dis 2013;33:62–70; Dalton et al., Curr Opin Infect Dis 2013, 26:471–478
A outra face da infecção pelo HEV
Transmissão de animais
(porcos, veados, javalis)
para humanos (Zoonose)
Vírus da
Hepatite E
Kamar et al., Semin Liver Dis 2013;33:62–70; Dalton et al., Curr Opin Infect Dis 2013, 26:471–478
A outra face da infecção pelo HEV
Transmissão de animais
(porcos, veados, javalis)
para humanos (Zoonose)
N° de casos autóctones crescente
em países desenvolvidos (Genótipos
3 e 4)
Vírus da
Hepatite E
Kamar et al., Semin Liver Dis 2013;33:62–70; Dalton et al., Curr Opin Infect Dis 2013, 26:471–478
A outra face da infecção pelo HEV
Transmissão de animais
(porcos, veados, javalis)
para humanos (Zoonose)
N° de casos autóctones crescente
em países desenvolvidos (Genótipos
3 e 4)
Evolução para cronicidade em
pacientes imunocomprometidos
Vírus da
Hepatite E
Kamar et al., Semin Liver Dis 2013;33:62–70; Dalton et al., Curr Opin Infect Dis 2013, 26:471–478
O VÍRUS E
• Considerável problema de saúde pública; especialmente em
países subdesenvolvidos, com precárias condições higiênicosanitárias;
• 3-4 milhões de casos de HVE aguda/ano, causando 70.000
mortes por ano; (WHO REPORT, Julho 2012);
• Gênero Hepevirus; Família Hepeviridae;
• 4 genótipos: 1a-1e, 2a-2b, 3a-3j, 4a- 4g;
Aggarwal and Jameel, Hepatology, 2011
O VÍRUS E
• Genótipo 1
• Restrito aos humanos;
• Endêmico em países
subdesenvolvidos;
• Ásia e norte da África
• Genótipo 2
• Restrito aos humanos;
• México e África
• Genótipo 3
• Humanos e suínos;
• América do Norte,
América do Sul, Europa e
Japão;
• Genótipo 4
• Humanos e suínos;
• Ásia, Japão, China e
Taiwan
Distribuição atual da infecção pelos
diferentes genótipos do HEV no mundo
Pérez-Gracia et al. , Infection, Genetics and Evolution 2014, 22: 40–59
Epidemiologia da infecção pelo HEV no Brasil
Rio de Janeiro
Mato Grosso
Pará
Paraná
Paraná
Echevarría et al., Journal of Medical Virology 2013, 85:1037–1045
Epidemiologia da infecção pelo HEV no Brasil
Echevarría et al., Journal of Medical Virology 2013, 85:1037–1045
Possíveis vias
de infecção
pelo HEV
Pérez-Gracia et al. , Infection, Genetics and Evolution 2014, 22: 40–59
A nova face da infecção pelo HEV
Kamar et al., Clin. Microbiol. Ver. 2014, 27 (1): 116
VHE: UMA NOVA DOENÇA?
MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS
UM NOVO CENÁRIO
VHE E TRANSPLANTE DE FÍGADO
• ;
* Casos de Hepatite Crônica Pós Transplante Hepático;
* Evolução par Cirrose;
* Necessidade de Re-transplante;
* Presença do HEV-RNA em todos os casos.
VHE E TRANSPLANTE DE FÍGADO
Hannover Medical School;
464 Pacientes, avaliados entre Fev a Agosto de 2008
108 saudáveis, 129 cirróticos não transplantados e 226 transplantados ;
VHE E TRANSPLANTE DE FÍGADO
Wedemeyer, Liver Transplantation 2010
VHE E TRANSPLANTE DE FÍGADO
VHE E TRANSPLANTE DE FÍGADO
O desafio do diagnóstico da infecção pelo HEV
Diagnóstico sorológico
▪ Kits ELISA disponíveis para a
detecção de anticorpos anti-HEV
IgG e IgM: grande variabilidade na
sensibilidade resultando em
variações na soroprevalencia;
▪ Anti-HEV IgM: elevada
inespecificidade;
▪ Resposta ineficaz em paciente
imunocomprometidos resultando
na falha na detecção dos
anticorpos;
Wedemeyer et al., Gastroenterology 2012, 142: 1388-1397
O desafio do diagnóstico da infecção pelo HEV
Diagnóstico molecular
↑ diversidade intergenotipica: 23,6 a 27,7% (genoma completo)
Variabilidade genética das diferentes
regiões do genoma viral
Genótipo 4: 17%
Genótipo 3: 19,3%
Genótipo 1: 11,8%
Principais características da infecção pelo HEV
entre pacientes imunocompetentes e
imunocomprometidos
Kamar et al. , Lancet 2012, 379: 2477–88
Prevalência de anti-HEV IgG entre pacientes
transplantados em diferentes países
Zhou et al., Rev Med Virol. 2013 Sep;23(5):295-304. Prevalência de HEV RNA entre pacientes
transplantados em diferentes países
Zhou et al., Rev Med Virol. 2013 Sep;23(5):295-304. Pesquisa de marcadores sorológicos e
moleculares da infecção pelo HEV em pacientes
submetidos a transplante hepático
Anti-HEV IgG
Anti-HEV IgM
HEV RNA
▪ 1 caso de positividade simultânea anti-HEV IgG e IgM;
▪ 1 caso de positividade simultânea anti-HEV IgG e HEV RNA;
TRATAMENTO:
• Interferon x Ribavirina monoterapia ?
• Ribavirina (12-17mg/Kg/dia) por 3 a 6 meses podem tornar
o HEV RNA indetectável já na 1ª semana pós tratamento,
induzindo RVS; ( Chailon A; J Heart Lung Transplant 2011)
• Ribavirina é potencialmente eficaz no tratamento do VHE,
apesar de induzir anemia; ( Mallet V, Ann Inter Med, 2010)
• Revisão de 24 estudos
• Interferon Peguilado (8) 2/8 25% RVS
• Ribavirina ( 105 ) 64% RVS
• ( Peters Van Ton AM, J Viral Hepatol, 2015)
TRATAMENTO
N=59, pacientes tratados com VHE
Ribavirina
< 3 meses
N=39
RVS
29(74,3%)
Ribavirina >
3 meses
N=20
78% RVS
25(6-42 meses)
Recidivantes
10
Dose média de RBV 600mg (200-1200mg)
RVS
17(85,0%)
Recidivantes
3
Kamar et al, NEJM 2013
TRATAMENTO:
PROFILAXIA
Vacina licenciada na China em 2012 (fase III);
HEV-239, o antígeno do HEV genótipo 1 recombinante;
Também eficaz em prevenir infecções pelo genótipo 4;
Eficácia de 94-100% ( após 3 doses) em prevenir casos agudos
sintomáticos;
• Segura em mulher grávidas;
• Ainda precisa ser estabelecida sua eficácia entre hepatopatas
crônicos ou pessoas em uso de imunossupressores;
• Ainda precisa ser estabelecida a duração do tempo de proteção e
sua imunogenicidade e quais os títulos de anti-HEV podem ser
considerados protetores;
•
•
•
•
(Wedemeyer, Journal of Hepatology, 2013 vol 58 1045-1046)
Mensagens Finais
• HEV doença subdiagnosticada em todo mundo;
• Aparecimento de casos autóctones em países desenvolvidos;
• Pode evoluir para cronicidade em grupos específicos : HIV,
transplantados, hepatopatas crônicos além de apresentar
manifestações extra-hepáticas;
• Diagnóstico deve ser feito pela pesquisa indireta através do
anti-HEV IgM e IgG, porém em imunocomprometidos ,
obrigatória HEV RNA por PCR, visto que a soroconversão pode
nunca ocorrer;
• Casos de VHE no pós transplante pode impactar na evolução
da fibrose, inclusive evoluindo para cirrose de novo e perda do
enxerto em alguns casos.
Mensagens Finais
• Primeira linha de abordagem terapêutica é a redução das
drogas imunossupressoras, como o tacrolimus;
• Segunda abordagem deve ser o uso da RBV, sendo a
associação com IFN, usado nos casos de resgate.
Obrigado !