22 de Julho de 2015 EDITORIAL IMPORTANTE

Newsletter
22 de Julho de 2015
EDITORIAL IMPORTANTE-TAXA DE SAÚDE SUPLEMENTAR
Por Fábio Cardoso - 22/07/2015
Consequências práticas da recente decisão do STJ em aplicar a Súmula nº 83 da Corte sobre os recursos da
ANS relacionados com a cobrança da Taxa de Saúde Suplementar
Não é novidade para ninguém que milita no ramo de saúde suplementar que a cobrança de Taxa de Saúde Suplementar –
TSS da ANS criada pela Lei nº 9961/2000 ao não dispor sobre a base de cálculo deste tributo “nasceu com dia certo para
morrer”.
Existem muitas decisões judiciais, algumas dignas de rigor científico, deixando muito claro que não é possível fixar a base
de cálculo de um tributo por Resolução de Diretoria Colegiada de Agência Reguladora.
Nesse sentido, a RDC nº 10/2000 da ANS, no seu art. 3º, padece de legalidade, visto que somente lei em sentido formal
tem a força necessária para impor a exigibilidade de tal pagamento. Assim, a referida TSS, apesar de ter sido criada com
boa intenção, sempre foi considerada inválida pelos doutos por patente violação do art. 97, inciso I e IV, do Código
Tributário Nacional.
Apesar do acima dito, algumas operadoras pagavam a TSS e outras não. A discussão dentro de cada operadora de saúde se
deveria pagar ou não uma taxa ilegal é antiga e foge o objeto deste artigo.
Agora surge um tempero novo com a decisão tomada pelas duas Turmas da Primeira Seção do STJ definindo não ser
possível a dita cobrança. Cabe, agora, ao Governo Federal propor ao parlamento uma mudança no art. 20, inciso I, da Lei
nº 9961/2000.
Mas o que fazer com os recursos da ANS que continuam a pipocar e impedir o recebimento pelas operadoras dos valores
pagos nos últimos 5 anos, devidamente corrigidos. Recursos que levam a um caminho espinhoso, árido e longo devido ao
rol atualmente existente como, por exemplo, apelação, embargos de declaração, agravo, agravo regimental e por ai vai....
Parece que o STJ também está cansado desta “procrastinação” e vem dando sinais que tal fato não mais será permitido e,
assim, aplicou a Sumula nº 83 da Corte nestes julgamentos mesmo que fundados na letra “a” do inciso III do art. 105 da
CF/88 (por exemplo, Ag Rg no REsp nº 1503785, 2ª Turma Rel. Min. Humberto Martins, j. 05.03.2015, DJe de 11.03.2015).
Um grande alívio para os profissionais do direito que sempre tiveram que dar satisfação aos gestores das operadoras com a
resposta padrão: a ANS recorreu novamente...
Agora, ao que tudo indica, ventos muito fortes estão soprando e os recursos protelatórios e vocacionados ao insucesso
tendem a não ser mais conhecidos pela Corte Infraconstitucional, pois um recurso ajuizado pela ANS contra posição
amplamente dominante na Corte cabe até a aplicação de multa pelo caráter procrastinatório dos recursos.
Como o tema não envolve questão constitucional a “ultima” posição é, sim, do STJ. Aliás, com o iminente surgimento de
Súmula do STJ sobre o tema caberá aos advogados lutar pela aplicação do art. 518, §1º, do CPC, que permitirá ao
magistrado da primeira instância não receber o recurso de apelação da ANS.
Havendo interesse de alguma operadora estamos à disposição para maiores esclarecimentos sobre os atuais trâmites
recursais e estudo de cada caso individualmente.
Fábio Cardoso é Presidente do Instituto Dafas e consultor jurídico, para contata-lo, enviar e-mail
para: [email protected]
1/11
Newsletter 22 de Julho de 2015
ANS DIVULGA A ATUALIZAÇÃO DO CAPITAL BASE DO PMA
ANS - 21/07/2015.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulga a atualização do capital-base a ser considerado no cálculo do
Patrimônio Mínimo Ajustado (PMA), que deve ser observado pelas operadoras de planos de saúde.
Assim, considerando a variação acumulada de 8,89% do IPCA, no período entre julho/2014 e junho/2015, o capital-base a
ser observado pelas operadoras no cálculo do PMA passa de R$ 6.672.850,74 para R$ 7.266.067,17.
A JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE EM QUESTÃO
FOLHAPRESS - Por Pedro Ramos – 21/07/2015.
Levantamento do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) mostra que há pelo menos 400 mil processos judiciais envolvendo
a assistência à saúde, tanto pública quanto privada. Balanço de 2011, do mesmo CNJ, apontava 250 mil ações. O avanço de
60% indica que a judicialização da saúde continua sua escalada.
Nunca é demais lembrar que, num regime democrático, é direito do cidadão recorrer à Justiça para defender seus
interesses. Entretanto, mesmo considerando que haja fundamento legal para muitas dessas ações, o volume crescente de
processos é sintoma de anormalidade e não o contrário.
Instalou-se na saúde a cultura da litigância. Infelizmente, a ação, que deveria ser o último recurso para o paciente obter
um tratamento, para muitos é o ponto de partida. São comuns situações em que o paciente já sai do consultório médico
com a receita e o cartão do advogado que vai "aviá-la" na justiça.
Assim, proliferam agora os chamados "advogados de porta de hospital". Floresce também uma "indústria de liminares"
que, curiosamente, entra em ação às sextas-feiras, à tarde, quando começam os plantões no judiciário.
Vários casos, como a imprensa mostrou ao denunciar a Máfia das Próteses, estão associados a interesses sinistros: uma
minoria de médicos antiéticos, mancomunados com distribuidores de produtos, agem para ludibriar a Justiça. E os pacientes
não raro são submetidos a cirurgias desnecessárias ou induzidos a utilizar remédios que sequer foram aprovados pela
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Os valores movimentados pelos processos despertam poderosos interesses comerciais. Apenas entre 2012 e 2014, o
governo federal gastou R$ 1,76 bilhão com medicamentos para atender decisões da justiça. Causa preocupação a tentativa
de forçar, através da justiça, a compra de produtos que não estão na lista de medicamentos distribuídos pelo SUS nem no
rol de coberturas obrigatórias dos planos de saúde.
De fato, novos medicamentos e tecnologias precisam ser incorporados, mas com base em critérios rigorosos. Para
garantir a segurança dos pacientes, é preciso que haja evidência da eficácia desses insumos. E há que considerar a
viabilidade da incorporação, o impacto econômico sobre o orçamento público da saúde (bancado pelo contribuinte) e sobre
os custos dos planos (pagos pelo conjunto de beneficiários).
Países como Inglaterra, Alemanha, França e Canadá criaram metodologias para estabelecer aquilo que é justo o Estado
fornecer, partindo do princípio de que não é viável dar acesso irrestrito a tudo e a todos. No Brasil, a Comissão Nacional de
Incorporação de Tecnologias (Conitec) cumpre esse papel, mas nem sempre é levada em conta nas sentenças.
Com o objetivo de conter a judicialização, o CNJ publicou 68 enunciados interpretativos, para orientar magistrados em
questões da saúde. Num deles, recomenda-se, por exemplo, que o médico seja chamado a dar esclarecimentos quando há
prescrição de medicamento, produto ou procedimentos "que não constem em lista ou protocolo do SUS".
Os Tribunais de Justiça, por sua vez, com a constituição de Núcleos de Apoio Técnico e Mediação (NAT) em diversos
Estados, têm procurado suprir a falta de informações técnicas para embasar as decisões dos juízes e também estimular a
conciliação.
Esses movimentos corroboram a ideia de que a judicialização é um fenômeno a ser superado. Em seu lugar, a sociedade
deve estabelecer as bases para o aperfeiçoamento institucional que garanta o direito do cidadão à saúde e assegure, ao
mesmo tempo, a sustentabilidade da assistência à saúde, pública e suplementar.
2/11
Newsletter 22 de Julho de 2015
UNIMED NÃO PODE CANCELAR PLANO DE SINDICALIZADOS
ÂMBITO JURÍDICO – 21/07/2015.
A 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás (TJGO) confirmou decisão liminar para obrigar a Unimed
Goiânia a reincluir no plano de saúde integrantes do Sindicato de Hotéis, Restaurantes, Bares e Similares (SINDIHORBS). O
relator do voto, juiz substituto em segundo grau Delintro Belo de Almeida Filho, avaliou que os autores eram credenciados
há mais de 20 anos e perderam o benefício por uma questão burocrática de entrega de documentos.
Consta dos autos que os sindicalizados tinham o plano de saúde desde 1992. Em 2012, a empresa ré enviou cartas às
suas residências para que atualizassem a documentação de filiação no prazo máximo de um mês. Entretanto, muitos dos
integrantes alegaram que receberam as correspondências quando a data final para entrega já havia sido atingida resultando na perda imediata do convênio.
Para o magistrado, a conduta da Unimed foi errônea, já que a contratação do plano ocorreu por intermédio do
SINDIHORBS, devendo, então, exigir a comprovação dos requisitos à entidade classista. "A apelante deveria, no mínimo, ter
respeitado a boa-fé contratual, permitindo dilação do prazo para apresentação da documentação e, ainda, respeitando a
estabilização dos contratos, em razão do tempo", completou Delintro.
Dessa forma, o colegiado manteve, sem reformas, o veredicto singular, proferido pela juíza substituta da 10ª Vara Cível
de Goiânia, Raquel Rocha Lemos. Desde a primeira decisão, a parte ré ficou sujeita a multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$
50 mil, caso não procedesse com o retorno do plano de saúde aos antigos beneficiários.
Mesmo que os autores não tivessem mais vínculo com o sindicato, eles teriam o direito de manter a condição de
segurado de plano de saúde empresarial, desde que assumissem o pagamento integral da contraprestação, conforme
elucidou o relator. "Assim está previsto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998, a relação estabilizada com a operadora
de saúde não poderá, de forma repentina, ter rescindido o contrato entabulado entre as partes". Veja decisão.
HAPVIDA: IPO É NEGOCIADO COM BANCOS
VALOR ONLINE - Beth Koike – 13/07/2015.
O Hapvida, grupo de saúde de Fortaleza, negocia com BTG, Credit Suisse e Itaú BBA sua abertura de capital. A definição
dos bancos que irão participar do processo deve ocorrer no máximo daqui um mês e o objetivo é vender 25% do capital na
bolsa, de acordo com fontes do setor.
"Não está nos nossos planos ter um sócio investidor, como um private equity neste momento, porque temos recursos. O
que podemos fazer é abrir o capital quando o mercado estiver mais interessante. Já somos uma empresa com governança,
auditada, com publicação de balanços", disse Jorge Pinheiro, presidente do Hapvida, durante entrevista recente ao Valor. O
grupo informou ontem que não comenta rumores de mercado.
Após a venda das operadoras Amil e Intermédica nos últimos dois anos, o Hapvida é o grupo mais cobiçado pelos
investidores devido a seu modelo verticalizado e ausência de endividamento, além de atuar em praças em que o número de
pessoas com convênio médico não chega a 7%. Ainda de acordo com fontes do setor, o fundo americano Texas Pacific
Group (TPG) que participou até o final do processo competitivo pela Intermédica, já bateu na porta do Hapvida.
Terceira maior operadora de planos de saúde e dental do país, o Hapvida prevê encerrar o ano com receita de R$ 3
bilhões, o que representa um crescimento de 20% em relação a 2013. O principal diferencial do grupo, controlado pela
família Pinheiro, é sua rede totalmente verticalizada. O Hapvida é dono de 21 hospitais, 71 clínicas e 104 laboratórios
espalhados em 11 Estados do Norte e Nordeste.
CESÁREAS: POR QUE TANTAS MULHERES OPTAM PELA CIRURGIA?
G1 - 20/07/2015.
Entraram em vigor na semana passada no país novas regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS) para estimular a realização do parto normal na rede de saúde particular e conscientizar gestantes sobre os riscos
representados pela cesariana.
Agora, gestantes precisarão assinar um termo de consentimento sobre os perigos da cirurgia para que o plano de saúde
cubra seus custos. Por sua vez, seguradoras terão de informar a taxa de cesáreas e de partos normais dos médicos e
hospitais quando solicitadas pelo cliente.
As medidas buscam fazer com médicos tenham um papel mais ativo para informar mães sobre os benefícios e prejuízos
da cesariana na hora da tomada de decisão sobre o tipo de parto. E, assim, combater a chamada "epidemia de cesáreas" no
Brasil, país líder em partos realizados por meio de cirurgia no mundo.
3/11
Newsletter 22 de Julho de 2015
Atualmente, mais da metade dos bebês brasileiros nascem desta forma - um índice que chega a 84,6% na rede
particular -, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). O órgão recomenda que a taxa fique entre 10% e 15% dos
partos.
A cirurgia é cada vez mais simples e segura e pode ser necessária para salvar gestante e bebê quando é identificado
riscos na realização do parto normal. Mas a cirurgia ainda implica em perigos, e o número de cesarianas feitas por opção da
mãe, sem recomendação médica, vem aumentando - um problema que não é exclusivo do Brasil, como mostram as áreas
em vermelho do mapa acima.
Hoje, a cesariana é a cirurgia mais comumente realizada em todo o mundo.
"Com 35 anos de experiência, vi o número de cesarianas crescer de forma significativa nos últimos 10 anos. Precisamos
estar atentos a isso, para garantir que ela seja realizada em mulheres que precisam da cirurgia, mas que não haja um
abuso", diz Marleen Temmerman, diretora do departamento de saúde reprodutiva da OMS.
Debate
Desde que órgão estabeleceu os níveis considerados aceitáveis para cesarianas, em 1985, o número de cesarianas
eletivas passou a ser motivo de debate acalorado.
Estudos mostraram que, quando a cesáreas são cerca de 10% do total de partos de um país, a taxa de mortalidade
entre recém-nascidos e suas mães cai, porque isso significa que mais mulheres têm acesso a esta operação que pode salvar
suas vidas.
Mas não há evidências de que a mortalidade seja reduzida ainda mais quando o índice ultrapassa 15%, como ocorre em
muitos países.
O Brasil e a República Dominicana lideram o ranking de cesáreas no mundo, com 56% dos partos ocorrendo por meio de
cirurgia. Depois, vêm Egito (51,8%), Turquia (47,5%) e Itália (38,1%).
México, Irã e Estados Unidos também registram mais nascimentos por cesárea que o recomendado.
A China não está no topo da lista - só 25% dos nascimentos são cesarianas -, mas 32% destes partos não têm
justificativa médica, o que o torna o país com o maior número de procedimentos deste tipo feitos de forma desnecessária.
Mas como a cesariana tornou-se o padrão em vez da exceção em tantos países pelo mundo?
Razões culturais
As razões variam de acordo com cada nacionalidade, mas em sua grande maioria têm a ver com práticas culturais.
No caso brasileiro, por exemplo, especialistas apontam que, antes de ser regulamentada nos anos 1990, a cesárea era
vista como um procedimento "dois em um", porque permite realizar também a esterilização da mulher, tornando-se uma
opção para aquelas que não queriam mais ter filhos.
Hoje, a opção por este tipo de parto se dá por ser mais conveniente para os médicos, que podem se programar para a
cirurgia em vez de receber uma ligação inesperada no meio da noite e ter de passar horas acompanhando o trabalho de
parto.
Da mesma forma, um mesmo médico pode realizar várias cesarianas em um mesmo dia, o que as torna mais lucrativas
que o parto normal.
"A mensagem enviada pela comunidade médica é que a cesariana é uma forma de parto mais moderna e higiênica,
enquanto o parto normal é feio, primitivo e sujo", diz Simone Diniz, do departamento de saúde pública da Universidade de
São Paulo (USP).
Diniz acredita que muitas mulheres sentem-se pressionadas para optar pela cirurgia por seus médicos e enfermeiras,
criando uma "máquina de fazer dinheiro" na indústria em torno dos partos.
O mesmo ocorre em outros países no topo do ranking da OMS.
"Medo da dor"
Na Itália, por exemplo, uma pesquisa revelou que as cesáreas eram escolhidos por "medo da dor" do parto normal e
porque são vistas como "menos traumáticas", por envolver menos sangramento e menos riscos para o recém-nascido.
Assim, torna-se uma questão de preferência pessoal, que gera uma sensação de empoderamento da mulher gestante.
O estudo, publicado no periódico científico BMC Pregnancy and Childbirth, em 2013, também revelou que 33% das
mulheres consultadas optariam pela cirurgia por causa da ausência da anestesia peridural para o parto normal.
4/11
Newsletter 22 de Julho de 2015
"É uma questão de política de saúde pública", diz Ana Pilar Betran, médica da OMS que estudou o caso italiano. "O
sistema não garante a disponibilidade contínua da anestesia em todos os centros de partos."
Em outros países, a obsessão com o corpo tem um papel importante. Muitas mães que passam por partos normal
sofrem cortes vaginais cirúrgicos, ou episiotomias, para facilitar o nascimento do bebê - uma prática que é fortemente
questionada por quem defende o parto normal.
"Algumas mulheres optam pela cesariana para preservar o aspecto "lua de mel da vagina"", diz Temmerman.
A necessidade de se manter sexualmente atraente também é um forte motivo por trás do alto número de cesáreas em
países da América Latina como México, República Dominicana, Chile e Argentina, afirma Diniz.
Em países como os Estados Unidos, em que erros médicos podem levar a indenizações milionárias, o medo de ser
responsabilizado legalmente caso algo saia errado com o parto normal faz com que médicos tendam para o parto cirúrgico.
Crenças populares
á na China, a alta taxa de cesarianas desnecessárias ocorre porque mães buscam ter seus filhos em datas específicas,
que, segundo crenças populares, poderão beneficiar os bebês.
As famílias chinesas também costumam estar presentes durante o momento do parto. Então, a cesárea acaba sendo
escolhida para planejar melhor o que se torna um evento social entre os parentes da gestante.
Na outra ponta deste cenário, países africanos, como Niger, Etiópia e Burkina Faso, registram menos de 2% dos partos
realizados por meio de cirurgia. Isso está relacionado ao acesso precário a um sistema de saúde adequado.
Entre os países com o nível desejado de 15% de cesarianas, encontra-se a Holanda, onde a tendência crescente de
partos realizados em casa, com uma abordagem mais natural, sem anestesia e com o apoio de parteiras em vez de
médicos, provou-se uma boa forma de conter o aumento dos partos cirúrgicos, apontam especialistas.
Hoje, cerca de 65% dos partos feitos no país ocorrem em casa, o que faz com que a incidência de cesáreas eletivas seja
bem pequena.
IDEC: DISTORÇÕES NOS DADOS DA ANS SOBRE PLANOS INDIVIDUAIS
SAÚDE BUSINESS - Com informações do Idec -20/07/2015.
É sabido que 80% dos planos de saúde comercializados no Brasil são coletivos ou empresariais, sendo o restante de
planos individuais e familiares. Recente pesquisa do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) constatou graves
indicadores em relação a esse mercado, cada vez mais escasso e inacessível ao consumidor. A situação é bastante
preocupante, tendo em vista o crescente envelhecimento da população, o que ameaça a sustentabilidade do setor.
A constatação foi de que apenas metade dos planos listados no site da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)
são vendidos pelas operadoras. Outro aspecto revelado é de que a oferta de planos com cobertura nacional, que são mais
caros, é bem maior do que os de cobertura estadual.
A pesquisa considerou planos de saúde de cobertura completa (ambulatorial, hospitalar e obstetrícia) de abrangência
nacional ou estadual oferecidos pelas dez maiores operadoras de cada estado em todas as capitais brasileiras.
Para a advogada do Idec, Joana Cruz, as informações fornecidas pela Agência não condizem com a situação de extrema
escassez de oferta de planos individuais.
Das 27 capitais brasileiras, em cinco (18%) não há qualquer opção de plano individual dentro das características
pesquisadas: Belo Horizonte (MG), Bahia (BA), Macapá (AP), São Luís (MA) e Vitória (ES). Em outras 11 capitais (48%),
somente uma operadora - do grupo Unimed - comercializa o tipo de plano de saúde em questão, o que, segundo o Idec, é
caracterizado monopólio nessas localidades.
Para o Instituto, "a falta de interesse em oferecer planos individuais ou familiares está relacionada com a maior
arbitrariedade que as operadoras têm nos planos coletivos para propor reajustes anuais e/ou cancelar o contrato quando ele
não é mais atrativo".
Os dados da pesquisa também mostram que a mensalidade inicial média de um plano com abrangência nacional para
um usuário na faixa dos 30 anos compromete 40% de sua renda média. De acordo com dados do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE), a renda média do brasileiro dessa faixa etária é R$ 1.231,76; e o custo médio dos planos
nacionais apurados no levantamento, R$ 494,55. Entre os planos estaduais, o custo médio da mensalidade (R$ 328,90)
5/11
Newsletter 22 de Julho de 2015
morde 26,7% da renda desse consumidor. Considerando-se os planos com ambas as categorias pesquisadas, que têm preço
médio de R$ 426,14, o comprometimento de renda chega a 34,5%.
Dos planos individuais listados pela ANS:
- 50% dos planos informados no Guia da ANS estão de fato em comercialização
- 35% não são vendidos
- Em 11% foi impossível confirmar a efetiva comercialização (informações das operadoras eram confusas ou foi
impossível contato com as operadoras)
- 4% planos efetivamente ofertados tinham abrangência geográfica diferente da pesquisada pelo Idec e informadas no
site da ANS
- Em 18% das capitais, não há opção de plano individual/familiar de cobertura completa e abrangência nacional ou
estadual entre as 10 maiores operadoras
- 48% é a parcela das capitais em que somente uma operadora, do grupo Unimed, é a única opção para quem busca um
plano de saúde individual/familiar.
- 81% é a concentração de mercado de planos individuais nas mãos das 10 maiores operadoras
- os preços dos planos individuais/familiares pesquisados nacionais representam 40% da renda do consumidor; os dos
planos estaduais 26,7%; e o de ambas as categorias 34,5%.
O que o consumidor deve fazer?
Diante dos resultados pouco animadores, o consumidor tem poucas alternativas práticas para buscar um plano
individual, restando, segundo orientação do Idec, o poder público para recorrer, exigindo seus direitos e denunciados
abusos.
Metodologia
Entre os dias 18 de maio e 2 de junho foram levantadas informações sobre os planos individuais/familiares com
cobertura completa (ambulatorial, hospitalar e obstetrícia) de abrangência nacional ou estadual, oferecidos pelas dez
maiores operadoras de cada estado nas 27 capitais. Os dados foram consultados no Guia ANS de Planos de Saúde,
disponível no site da agência (www.ans.gov.br/guiadeplanos). Posteriormente, esses dados foram confrontados com as
informações fornecidas pelo atendimento via telefone dessas operadoras. Em relação aos preços, foram cotados os valores
para um consumidor de 30 anos de idade.
KARLA COELHO É NOMEADA DIRETORA DA ANS
ANS -17/07/2015
A médica Karla Santa Cruz Coelho foi nomeada para mandato de três anos como diretora da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS). A designação da presidenta da República, Dilma Rousseff, foi publicada no Diário Oficial da União
(DOU) da quinta-feira (16/07).
Karla é professora-adjunta de Saúde Coletiva na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e ingressou na ANS em
2001. O cargo mais recente que ocupou na Agência é o de gerente de Assistência à Saúde, na diretoria de Habilitação de
Produtos (DIPRO). Graduada pela Faculdade Federal Fluminense e doutora pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro,
sua vivência acadêmica na área de medicina e profissional teve ênfase em atividades de saúde suplementar, coletiva e
interdisciplinar.
Antes de receber a sanção presidencial, a indicação da nova diretora foi aprovada pela Comissão de Assuntos Sociais e
pelo plenário do Senado Federal.
6/11
Newsletter 22 de Julho de 2015
CONHEÇA OS MODELOS DE REMUNERAÇÃO DA ALEMANHA, EUA E UK.
SAÚDE BUSINESS -16/07/2015.
Modelos de Remuneração
Cinco modelos mais citados na literatura:
-Fee-for-service: método de pagamento mais tradicional e prevê que o paciente ou o pagador reembolse o provedor a
cada serviço prestado. É criticado por não incentivar a criação de estratégias de prevenção e de modelos de contenção de
custos e por lucrar mais à medida que o paciente fica mais doente ou precisa de mais atenção.
-Pagamento por performance (P4P): no modelo o prestador recebe ao atingir métricas de qualidade previamente
acordadas. É usado, no geral, de forma complementar ao fee-for-service, sendo um reembolso adicional ao serviço prestado
diretamente relacionado à qualidade do serviço e à produtividade e resolutividade do profissional.
-Pagamento por episódio: é um sistema de pagamento prospectivo, em que o prestador é reembolsado por episódios
específicos, em forma de pacote. Este modelo encoraja eficiência e qualidade de cuidado, pois o montante disponível é fixo
para todo o pacote de cuidados ao qual o paciente será submetido.
-Pagamentos adicionais: há recursos adicionais ao pagamento por serviço para remunerar trabalho extra realizado pelos
médicos no uso de tecnologia adicional, comunicação com pacientes e outros em serviços de atenção primária de alta
qualidade.
-Pagamento global: neste modelo, o provedor recebe uma quantia específica por paciente para entregar serviços em um
período de tempo determinado. No geral, o pagamento é determinado em uma base por paciente/ mês. Os modelos de
Accountable Care Organization nos Estados Unidos preveem este tipo de reembolso, sendo motivados a manter a população
saudável e focar no tratamento preventivo para que haja menores custos com tratamentos curativos.
ALEMANHA
Na Alemanha, pagamentos por pacotes para pacientes internados, combinando honorários médicos e outros custos, têm
sido importantes para a manutenção da média de pagamento por hospitalização menor que US$5 mil - comparado a US$19
mil nos Estados Unidos, mesmo com maior tempo de internação na Alemanha. Entre as ações, a regulamentação
responsabiliza o hospital com garantias de cuidado, no qual ele desembolsa o financiamento para uma possível rehospitalização relacionada ao primeiro problema.
Em 2011, foi realizado um estudo para verificar os custos de um acompanhamento de um ano para cirurgia para prótese
de quadril e visto que ele era 15% menor em hospitais com resultados acima da média em rela-ção a instituições abaixo da
média e cerca de 24% menor que em entidades com baixa taxa de ocupação e baixo número de cirurgias.
ESTADOS UNIDOS
Ao longo da última década, os EUA têm trazido um componente de resultado aos formatos de pagamento adotados.
Muitas organizações têm visto a reputação de suas marcas e a fatia de mercado crescerem, como é o caso da Cleveland
Clinic, que passou a publicar dados de mortalidade para associar resultado aos procedimentos.
De acordo com a revista americana Modern Healthcare, algumas empresas do país, como Trinity Health, Livionia e
Aetna, fecharam um acordo chamado de "The Health Care Transformation Task Force" para transformar até 75% de seus
contratos em pagamentos voltados ao resultado e com menor custo.
O Medicare, plano de saúde universal para pessoas com mais de 65 anos de idade, já utilizava métodos para vincular o
pagamento de provedores ao desempenho, mas de forma bem pontual. A partir da criação do Affordable Care Act, parte da
reforma promovida por Obama, os incentivos aumentaram e passaram a ser mais completos.
REINO UNIDO
No Reino Unido, o pagamento por resultado acontece por um valor determinado conforme a complexidade do paciente
examinado ou tratado. As duas ferramentas principais são o tipo de condição e de atendimento que o paciente recebe e os
preços para cada um desses cuidados.
Os pacientes que possuem diagnósticos e intervenções semelhantes são colocados em um grupo chamado Healthcare
Resource Group (HRG) e a base do pagamento é relacionada ao grupo em que cada paciente está inserido.
O programa de pagamento por resultados começou com 15 grupos em 2003/04 e 48 entre 2004/05. Hoje, este modelo
representa mais de 60% do pagamento para condições agudas e cerca mais de 30% da remuneração de atenção básica.
7/11
Newsletter 22 de Julho de 2015
DESAFIOS DE UMA POPULAÇÃO QUE ENVELHECE
SAÚDE BUSINESS -16/07/2015.
Em 1810, se pegarmos um retrato do que era a população mundial em termos de expectativa de vida e renda, teríamos
continentes bastante homogêneos, com baixa renda e expectativa de vida com alta concentração entre 30 e 40 anos.
Depois disso, se avaliarmos o período de Revolução Industrial, vemos a Europa e a América do Norte se distanciando em
relação aos outros continentes: um aumento de renda começa a ser visto nos países mais industrializados, seguido de uma
maior expectativa de vida, deixando países da Ásia e da África nos mesmos níveis anteriores e aumentando a desigualdade
entre as diferentes nações.
De lá para cá, as condições variaram bastante de acordo com o período vivido. Pôde-se notar uma baixa na expectativa
de vida graças à 1ª Guerra Mundial, depois uma instabilidade de renda na Grande Depressão de 1929 e, novamente, uma
baixa de expectativa de vida por causa da 2ª Guerra Mundial. Ao final da guerra, o mundo experienciou a maior
desigualdade já vista até então para os dois fatores abordados.
Enquanto os EUA despontavam como país mais rico e com maior expectativa de vida, o Japão já começava a melhorar
no ranking e os gigantes asiáticos continuavam pobres e doentes.
Da década de 50 para cá, muita coisa mudou. Os países emergentes passaram a aumentar renda e ficaram mais
saudáveis, tanto na Ásia quanto na América Latina. Os países do Oriente Médio também seguiram a onda de melhoria e a
África permaneceu atrás, sendo pressionada em alguns locais pela ocorrência do vírus HIV e, em outros, acompanhando
lentamente outras economias emergentes.
Em termos de expectativa de vida e renda, temos nos tornado, cada vez mais, um mundo em convergência. Transições
demográficas que ocorreram em 200 anos em alguns países passam a mudar drasticamente em apenas 50 anos; países que
estiveram no final do ranking durante os 150 primeiros anos, com investimento em áreas como educação e saúde,
passaram a figurar posições altíssimas na atualidade.
Assim, os desafios requerem uma adaptação cada vez mais rápida de políticas públicas e modelos de negócio. É preciso
ser visionário e pensar em soluções antes que o mercado nos obrigue a agir de determinada forma e, assim, tornar-se
pioneiro e ter um serviço de qualidade pode sinalizar que empresas terão sucesso nos próximos anos.
Hans Rosling é um médico e estatístico sueco e apresentou um vídeo sobre a evolução desses dados na BBC.
IDEC: PESQUISA REVELA ESCASSEZ DE PLANOS DE SAÚDE INDIVIDUAIS
IDEC - 16/07/2015.
A edição de terça-feira (14/5) do Jornal Nacional, da TV Globo, veiculou uma reportagem sobre os resultados de uma
pesquisa inédita do Idec que revela que só metade dos planos de saúde individuais/familiares listados no site da ANS
(Agência Nacional de Saúde Suplementar) está de fato à venda no mercado.
A pesquisa avaliou a oferta de planos de saúde de cobertura completa (ambulatorial, hospitalar e obstetrícia) de
abrangência nacional ou estadual oferecidos pelas 10 maiores operadoras de cada estado em todas as capitais brasileiras.
Problema de regulação
Os planos de saúde individuais ou familiares têm regras mais protetivas para o consumidor em comparação com os
coletivos - aqueles contratados por meio de empresas, associações ou sindicatos. Os coletivos não têm reajustes regulados
pela ANS, ou seja, podem aumentar o valor da mensalidade livremente, e também cancelar o contrato a qualquer
momento. "Por essa falta de regulação, os planos coletivos interessam muito mais às operadoras, que deixam de
comercializar os individuais. Hoje, os coletivos dominam cerca de 80% do mercado", afirma Joana Cruz. "A solução para
incentivar a oferta de planos individuais é regular os coletivos", conclui a advogada.
Contudo, em vez disso, tem sido noticiado na imprensa que o governo pretende desregular também os planos de saúde
individuais, como suposta medida para incentivar a sua oferta. O Idec é totalmente contra a proposta.
CPI de planos de saúde já!
Para investigar o problema da baixa oferta de planos individuais, bem como outros problemas de planos de saúde reajustes abusivos, negativas de cobertura etc. - o Idec apoia a instauração de uma Comissão Parlamentar de Inquérito
(CPI) sobre o setor.
Uma proposta de CPI sobre planos de saúde foi protocolada este ano na Câmara pelo Deputado Ivan Valente (PSOL-SP),
mas foi rejeitada pelo presidente da casa, Eduardo Cunha (PMDB-RJ).
8/11
Newsletter 22 de Julho de 2015
CFM QUER TORNAR INFRAÇÃO CIRURGIA ELETIVA ANTES DA 38ª
SEMANA
AGÊNCIA ESTADO- 15/07/2015.
O Conselho Federal de Medicina (CFM) deve discutir em agosto, durante a reunião plenária, uma regra para tentar coibir
os abusos na indicação de cesáreas no Brasil. A proposta é tornar infração ética a indicação dessa forma de parto, por
decisão da gestante, em um período anterior ao fim da 38.ª semana de gestação.
"Cesarianas eletivas devem ser marcadas para datas somente depois deste período", defende o médico ginecologista
José Hiran Gallo, representante do CFM e conselheiro do Conselho Regional de Medicina de Rondônia.
A Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) já recomenda que cesáreas eletivas
(feitas pela escolha da gestante) sejam marcadas somente depois das 38 semanas. No entanto, muitos profissionais, com
medo de que a mulher entre em trabalho de parto antes deste período, preferem antecipar a data da cirurgia.
O resultado é que, além de ser campeão mundial de cesáreas, o Brasil enfrenta um aumento expressivo do número de
bebês nascidos prematuramente. As taxas chegam a 12%, uma das mais altas do mundo.
O fenômeno, além de aumentar o risco para bebês e para gestantes, resulta em um impacto importante para os custos
em saúde. Em 2013, 84,5% dos partos realizados no sistema de saúde suplementar foram por meio de cesárea. Em 2004, o
porcentual era de 74%. Na rede pública, o indicador é menor (40%), mas também está muito acima dos 15% que são
recomendados pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
Especialistas costumam atribuir a dificuldade do Brasil em reduzir os índices de mortalidade materna à indicação
desnecessária desse tipo de procedimento em todo o País.
Gallo admite haver abusos na indicação de cesáreas no País. Mesmo assim, é contrário às regras anunciadas pelo
governo no início do ano. "Precisamos melhorar o ensino, melhorar a infraestrutura dos hospitais", avaliou o médico. Ele
admite que tais mudanças somente poderão ser alcançadas a médio prazo.
Infraestrutura. A análise de dados sobre cesáreas e bebês prematuros, no entanto, mostra que o problema é mais grave
em regiões onde há maior infraestrutura hospitalar.
No Brasil, a frequência de bebês prematuros é mais alta nos Estados de São Paulo, Minas e Distrito Federal. E essas
crianças geralmente nascem em famílias de classe média.
A prematuridade, que normalmente é um problema de classes mais baixas, está relacionada ao crescimento intrauterino
e ao risco de préeclâmpsia. Mas, no Brasil, diferentemente do resto do mundo, ocorre entre mulheres de melhores
condições financeiras e com maior acesso à saúde.
UM ROL DE POLÊMICAS NAS COBERTURAS DE SAÚDE
O GLOBO - 15/07/2015.
A revisão do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vai tirar da lista de cobertura
mínima obrigatória dos planos de saúde o quimioterápico oral Everolimo para tratamento do câncer de mama com
metástase. A medida entra em vigor em 2016. É a primeira vez que a ANS exclui um item dessa lista, o que abre
precedente para uma possível equiparação dos tratamentos da saúde pública e da particular.
O argumento da ANS para restringir o uso do quimioterápico foi a avaliação da Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) de que o medicamento não deveria ser fornecido na rede pública, porque
não garantiria o ganho de sobrevida. No site da agência, está sob consulta pública, até sábado, a inclusão de 11 terapias,
exames e um medicamento de um total de 109 apresentados pelas entidades médicas.
A equiparação entre os procedimentos cobertos pela saúde pública e privada é considerada um retrocesso por pacientes,
entidades médicas, de defesa do consumidor e juristas. Eles consideram a integração nos moldes propostos pela ANS como
um nivelamento por baixo. O motivo? A demora para a incorporação dos procedimentos mais avançados, e geralmente mais
caros, pelo serviço público. Os especialistas também consideram que a mudança pode aumentar o número de processos
judiciais sobre saúde, porque mexe no que consideram direito adquirido.
O médico cardiologista Emilio Cesar Zilli, diretor de Defesa Profissional da Associação Médica Brasileira (AMB), destaca
que a equiparação proposta pela ANS ao longo dos últimos anos, deixou fora da obrigatoriedade os tratamentos mais caros.
Isto porque, procedimentos essenciais garantidos pelo SUS não são incluídos ou sequer discutidos no rol:
- A avaliação do Conitec é criteriosa e obedece a normas rígidas. Queremos, sim, a integração da saúde pública e da
particular, mas de forma a melhorar a qualidade, e não depreciá-la. Ninguém explica, por exemplo, porque cirurgia cardíaca
9/11
Newsletter 22 de Julho de 2015
é coberta pelo SUS e não é pela saúde suplementar. A obrigação da ANS como órgão regulador era de intervir nesse tipo de
situação.
PARA ANS, INTEGRAÇÃO É FUNDAMENTAL.
A advogada especialista em Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Joana Cruz, bate na tecla de
que o próprio conceito de saúde suplementar reforça a ideia de ir além do oferecido pelo SUS:
- Em uma consulta pública passada, a agência já havia entrado com uma proposta de exclusão, e o Idec se manifestou
contra. Não faz sentido querer retroceder em algo que já foi conquistado.
Em nota, a ANS informou que "o medicamento Everolimo não será excluído do rol. Permanecerá na lista de cobertura
obrigatória para tratamento de tumores avançados no pâncreas. A proposta de retirar a indicação para tratamento de outro
tipo de tumor é baseada em avaliação técnica segundo a qual não há comprovação de ganho para o controle da doença e a
sobrevida dos pacientes. Autoridades de saúde de países como Reino Unido, Canadá, Austrália e Escócia também não
recomendam ou estão reavaliando o uso do medicamento no tratamento de câncer de mama.”.
Segundo a ANS, a integração dos planos de saúde com SUS é fundamental. "Ao fortalecer a integração da saúde
suplementar com o SUS, a ANS busca assegurar a prestação de serviço adequado às necessidades da população, com a
assistência efetiva e de qualidade e que complemente, de forma harmônica, o Sistema Nacional de Saúde. São três os
pilares que sustentam esse objetivo: a defesa do interesse público, a proteção do consumidor e a sustentabilidade" diz a
nota.
INTERMÉDICA AVALIA FAZER AQUISIÇÕES
VALOR ECONÔMICO - 15/07/2015.
Vendida há um ano e quatro meses para a gestora americana de private equity Bain Capital por quase RS 2 bilhões, a
operadora Intermédica será a plataforma de crescimento dos investidores americanos no Brasil no setor de saúde. "Vamos
crescer por meio de expansão orgânica e aquisições que podem ser clínicas, hospitais, laboratórios ou outros negócios
complementares", diz Irlau Machado, presidente da Notre Dame Intermédica.
Machado conta que criou a estratégia da Intermédica a quatro mãos com a Bain Capital, que tem vários outros negócios
ligados à saúde nos Estados Unidos e na Ásia. Ao contrário do que ocorreu com a Amil, adquirida pela americana
UnitedHealth, que optou por um processo gradual de mudanças, a Intermédica tem em curso uma forte reestruturação que
envolve desde integração dos negócios e investimentos na rede própria até a mudança de sede, que agora abriga num só
prédio seus 7 mil funcionários.
Em março, o grupo concluiu uma mudança em sua estrutura, que era formada pela Intermédica (convênio médico),
Interodonto (plano dental), Notre Dame (seguro-saúde) e uma empresa de medicina ocupacional. A Notre Dame deixou de
ser uma seguradora e atualmente faz parte da operadora Intermédica, com um único registro na Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS). Com essa mudança, será possível oferecer modalidades de planos de saúde com rede própria para o
público da Notre Dame, que normalmente paga um pouco a mais pelo produto. Antes, isso não era possível porque a
legislação não permite que uma seguradora seja dona de clínicas, hospitais ou laboratórios. "Estamos modernizando e
qualificando toda a nossa rede própria para atender também os usuários que eram da seguradora", afirma o executivo. A
Intermédica vai investir R$ 140 milhões, entre 2015 e 2016, na reforma e modernização de suas unidades.
A operadora tem uma rede própria com 54 clínicas e 11 pronto-socorros, sendo que oito deles são hospitais. "Os custos
da saúde estão crescendo de forma exponencial. A inflação médica foi de 18% no ano passado. Acredito que o caminho
para a sustentabilidade dos planos de saúde é ter uma rede própria, que possibilita melhor controle de custos", diz
Machado. Na Intermédica, 80% das internações e 60% das consultas são feitas em unidades do grupo. As internações
representam quase 60% do custo de uma operadora de plano de saúde, segundo o Instituto de Estudos de Saúde
Suplementar (IESS).
Na contramão do setor, que está perdendo clientes por causa do desemprego, a Intermédica prevê crescimento de 20%
na receita, para R$ 3,1 bilhões neste ano. No primeiro semestre, a operadora conquistou 500 mil novos usuários de
empresas que trocaram o plano de saúde por outro com menor custo. Hoje, a Intermédica tem 3 milhões de clientes, sendo
1,8 milhão de convênio médico e o restante em planos dentais. Quase que a totalidade dos planos de saúde são
empresariais.
Nos últimos dois anos, a Intermédica reduziu de tamanho para melhorar a margem. O lucro caiu cerca de 20% para R$
68 milhões em 2014. "A empresa vinha numa curva de queda, mas em novembro já voltamos a crescer. Integramos as
equipes num mesmo prédio e a sinergia dos negócios e o clima organizacional é muito melhor", disse Machado, que
concedeu a entrevista ao Valor num moderno prédio, na esquina da avenida Paulista com alameda Joaquim Eugênio de
Lima, na região dos jardins, em São Paulo. "Não estamos gastando muito mais com aluguel neste novo prédio. Antes, os
funcionários estavam espalhados em diversas unidades e havia vários aluguéis."
10/11
Newsletter 22 de Julho de 2015
ANS RECONHECE UNIMED-BH POR INCENTIVO À DETECÇÃO DE CÂNCER
UNIMED BH - 15/07/2015.
Identificar o câncer de mama em seu estágio inicial é essencial para que possa haver mais chances de cura. Por isso, a
Unimed-BH desenvolve, desde 2012, campanha permanente que incentiva as mulheres a realizarem a mamografia
periodicamente. Os resultados significativos da iniciativa asseguraram à Cooperativa, em maio, o reconhecimento pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como uma das seis operadoras do país que realizam programas de
inovações assistenciais voltadas à prevenção ou detecção precoce do câncer.
Segundo tipo mais frequente no mundo, o câncer de mama é o mais comum entre as mulheres, respondendo por 22%
dos casos novos a cada ano. Dados do Instituto Nacional de Câncer (Inca) revelam que, no Brasil, as taxas de mortalidade
pela doença continuam elevadas, muito provavelmente porque os casos ainda são diagnosticados em estágios avançados.
Por isso os resultados do trabalho da Unimed-BH se destacam: desde o início da campanha, o percentual de clientes que
fazem a mamografia regularmente aumentou de 61% para 84% e a taxa de diagnóstico do câncer de mama entre mulheres
com idades de 50 a 69 anos foi elevada em 8%. "Temos como missão ajudar a mulher a cuidar de si mesma. Na correria do
dia a dia, muitas vezes elas se esquecem de agendar consultas e exames que podem fazer a diferença em suas vidas",
afirma a gestora de Atenção à Saúde da Unimed-BH, Christiane Bretas.
A campanha
Para estimular a realização do exame, a Unimed-BH isenta do pagamento de coparticipação as clientes com idades entre
50 e 69 anos. A Cooperativa entra em contato com as clientes elegíveis e agenda o exame previamente autorizado. No
último ano, mais de 76.300 exames foram realizados, o que representa 64,4% do total de mulheres elegíveis, acima do
preconizado pela ANS.
PLANO PODE SER MULTADO AO NEGAR EXAMES SOLICITADOS POR
DENTISTAS
CAPITAL TERESINA - 15/07/2015.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou em rede nacional a ilegalidade que vem sendo praticada por
planos de saúde no Brasil. Segundo a agência reguladora, as operadoras de seguros de saúde estão deixando de prestar
serviços quando a solicitação de exames é passada por um cirurgião-dentista.
Neste caso, o direito do consumidor é afetado e alguns planos de saúde justificam o procedimento por entenderem que
o carimbo de um médico tem mais "valor" do que o carimbo de um cirurgião-dentista. Para o diretor da ANS, João Luís
Barroca, a recusa é mais uma tentativa que algumas operadoras, as más operadoras, tendem a fazer para postergar o
acesso aos usuários de utilizarem seus direitos, que é realizar estes procedimentos.
A ANS assegura aos cirurgiões-dentistas o direito de requisitar exames. Os odontólogos estão protegidos por uma lei
federal e uma súmula normativa publicada pela ANS há mais de 5 anos. "De jeito nenhum um usuário pode ter seu pedido
negado de acordo com a especialidade do médico ou odontólogo que solicitou. Isso não pode seu motivo para negativa de
cobertura", ressalta Barroca.
Planos de saúde que negam exames solicitados por cirurgiões-dentistas podem ser multados em R$ 80 mil. Os usuários
das operadoras de serviços de saúde que se sentirem lesados podem recorrer ao Programa de Proteção e Defesa do
Consumidor (Procon) ou registrar Boletim de Ocorrência (BO) na delegacia mais próxima. Além de ilegal, o não-atendimento
se enquadra também em danos morais sofridos pelos afetados, sejam eles cirurgiões-dentistas ou pacientes.
Para o presidente do Conselho Regional de Odontologia (CRO/PI), Dr. Antônio Costa, qualquer procedimento solicitado
pelos cirurgiões-dentistas deve ser atendido pelos planos de saúde com cobertura, a recusa à realização dos exames remete
à ilegalidade e deverá ser punida pelos devidos órgãos competentes.
Nota: Para incluir ou alterar seu e-mail na lista de destinatários do Newsletter, envie uma mensagem com sua solicitação
para [email protected].
Para remover da lista, por favor, responda esta mensagem com o assunto ‘Remover’ no campo assunto.
MILLIMAN
Av. Nilo Peçanha, 50 sl 601.
Centro - Rio de Janeiro – RJ
CEP 20020-906– Brasil/fax: 55-21-2210-6313
11/11