Texto de apoio ao curso de Especialização

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade física adaptada e saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
Lupus Eritematoso Sistêmico (LES)
O Lupus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença crônica de causa desconhecida,
onde acontecem alterações fundamentais no sistema imunológico da pessoa, atingindo
predominantemente mulheres. O sistema imunológico é uma rede complexa de órgãos,
tecidos, células e substâncias encontradas na circulação sanguínea, que agem em conjunto
para nos proteger de agentes estranhos.
Uma pessoa que tem LES, desenvolve anticorpos que reagem contra as suas células
normais, podendo consequentemente afetar a pele, as articulações, rins e outros órgãos. Ou
seja, a pessoa se torna "alérgica" a ela mesma, o que caracteriza o LES como uma doença
auto-imune.
Mas não é uma doença contagiosa, infecciosa ou maligna. A maioria dos casos de LES
ocorre esporadicamente, indicando que fatores genéticos e ambientais tem um papel
importante na doença.
O Lupus varia enormemente de um paciente para outro, de casos simples que exigem
intervenções médicas mínimas, à casos significativos com danos à órgãos vitais como
pulmão, coração, rim e cérebro. A doença é caracterizada por períodos de atividade
intercaladas por períodos de remissão que podem durar semanas, meses ou anos. Alguns
pacientes nunca desenvolvem complicações severas.
Histórico
Em 1851, o médico francês Pierre Lazenave observou pessoas que apresentavam
"feridinhas" na pele, como pequenas mordidas de lobo. E em 1895, o médico canadense Sir
William Osler caracterizou melhor o envolvimento das várias partes do corpo e adicionou a
palavra "sistêmico" à descrição da doença.
Lupus=lobo eritematoso=vermelhidão sistêmico=todo
Definição
O "American College of Rheumatology", uma associação americana que reune
profissionais reumatologistas, estabeleceu em 1971 e revisou em 1982, 11 critérios que
definem o quadro de Lupus. Estes critérios foram modificados em 1997. Uma pessoa pode ter
LES se 4 critérios estiverem presentes:
Critérios de pele:
1 - mancha "asa borboleta" (vermelhidão característica no nariz e face)
2 - lesões na pele (usualmente em áreas expostas ao sol)
3 - sensibilidade ao sol e luz (lesões após a exposição de raios ultravioletas A e B)
4 - úlceras orais (recorrentes na boca e nariz)
Critérios sistêmicos:
5 - artrite (inflamação de duas ou mais juntas periféricas, com dor, inchaço ou fluído)
6 - serosite (inflamação do revestimento do pulmão - pleura, e coração - pericárdio)
7 - alterações renais (presença de proteínas e sedimentos na urina)
8 - alterações neurológicas (anormalidades sem explicações - psicose ou depressão)
Critérios laboratoriais:
9 - anormalidades hematológicas (baixa contagem de células brancas - leucopenia, ou
laquetas - trombocitopenia, ou anemia causada por anticorpos contra células vermelhas –
anemia hemolítica)
10 - anormalidades imunológicas - (células LE, ou anticorpos anti-DNA, ou anticorpos SM
positivos, ou teste falso-positivo para sífilis)
11 - fator antinúcleo positivo (FAN)
diagnóstico
O diagnóstico correto é feito a partir do histórico do paciente associado ao exame clínico
e exames laboratoriais. Algumas perguntas feitas ao paciente podem ajudar bastante no
diagnóstico.
1 - você teve dor ou inflamação das juntas por mais de 3 meses?
2 - você teve feridinhas em sua boca ou nariz por mais de 2 semanas?
3 - os seus dedos mudam de cor, ficando pálidos ou roxos, quando o tempo está frio ou
suando estão em contato com água fria?
4 - alguma lesão de pele, vermelha, surgiu no seu rosto, sobre o nariz e bochechas, por mais
de um mês?
5 - durante algum exame de sangue alguém lhe disse que a contagem de células vermelhas,
brancas ou plaquetas estava baixa?
6 - sua pele fica muito vermelha e irritada, principalmente no rosto, depois que você toma sol?
pior em comparação com outras pessoas?
7 - você sentiu dificuldade ou dor para respirar durante alguns dias?
8 - você tem perdido muito cabelo ultimamente? Mais do que o normal?
9 - você já teve alguma convulsão?
10 - alguma vez você fez exame de urina onde foi constatada muita proteína?
Se 3 ou mais destas perguntas forem respondidas com um "sim" é recomendável um exame
de sangue para testar a possibilidade de LES.
Exames Laboratoriais
Hemograma - é o exame onde são contadas as células vermelhas (hemácias ou eritrócitos) e
brancas (leucócitos) do sangue, assim como as plaquetas, responsáveis pela sua coagulação.
40% dos pacientes de Lupus apresentam anemia (queda de células vermelhas), 15 a 20%
apresentam leucopenia (queda de células brancas), e ainda 25 a 35% apresentam
trombocitopenia (queda de plaquetas).
Teste de Coombs - exame sanguíneo que comprova que a anemia é resultante da produção
de anticorpos contra as hemácias - anemia hemolítica.
Urina - os pacientes de Lupus podem apresentar aumento de células vermelhas (hematúria),
aumento de estruturas cilíndricas (cilindrúria) e aumento de proteína (proteinúria) na urina.
FAN (fator anti-núcleo) - procura-se um anticorpo dirigido contra uma substância do núcleo da
célula. No núcleo localizam-se algumas proteínas e também o DNA.
Qualquer anticorpo contra o DNA ou contra as proteínas do núcleo determina um FAN
positivo, o que ocorre em 95 a 100% dos casos.
Células LE - os neutrófilos são capazes de "engolir" núcleos de outras células atacadas pelo
anticorpo anti-núcleo, formando as células LE positivas. Cerca de 80% dos pacientes de
Lupus apresentam este teste positivo.
Anticorpo anti-DNA - existem dois tipos de DNA, nativo (dupla hélice) e mono-hélice, sendo
que 60 a 80% dos pacientes com LES produzem anticorpos contra ambos. A presença do
anticorpo anti-DNA sugere a possibilidade de nefrite - inflamação dos rins.
Anticorpo anti-SM - anticorpo dirigido contra uma proteína do núcleo no sangue, mas apenas
30% dos pacientes produzem esse anticorpo.
Dosagem de complemento - quando o anticorpo se liga ao antígeno forma-se uma estrutura
chamada imunocomplexo. Quando este se deposita, atrai uma substância chamada
complemento, responsável pela inflamação. A dosagem de complemento total (CH50) e das
frações C3 e C4 são medidas, avaliando-se envolvimento renal e atividade da doença.
CAUSAS
Porque o sistema imunológico de uma pessoa que tem Lupus se perde deixando de
reconhecer constituintes do seu próprio corpo, passando a atacá-los como se fossem
estranhos? Ainda não temos a resposta, mas evidências.
Imunidade
O sistema imune é regulado por uma combinação de células brancas do sangue e por
algumas substâncias solúveis produzidas por elas. Existem basicamente 3 tipos destas
células envolvidas no controle da resposta imune: linfócito B (produtores de anticorpos),
linfócito T e o macrófago (reguladores da produção). Os linfócitos T, que estimulam a
produção de anticorpos são chamados T auxiliadores, e os que reprimem a produção são
chamados de T supressores.
Normalmente, o sistema imune tolera seu próprio organismo, não produzindo excessivamente
anticorpos contra seu corpo. O que diferencia o paciente de LES é a enorme quantidade
de auto-anticorpos dirigida contra seus constituintes próprios. Alguns estudos mostram
que nos pacientes de Lupus, ocorre uma diminuição da atuação do linfócito T supressor, ou
mesmo uma intensa estimulação de produção de linfócito T auxiliadores.
Genética
Alguns cientistas acreditam em uma predisposição genética à doença, mas ainda não se
conhece os genes causadores. Apenas 10% dos pacientes de LES tem parentes próximos
que desenvolveram a doença. E as estatísticas mostram que apenas 5% de crianças de pais
que tem Lupus desenvolvem a doença.
Hormônio
90% dos pacientes de Lupus são mulheres, entre 15 e 40 anos de idade. Por isso, o Lupus
parece ter alguma associação com o estrógeno, um hormônio produzido pelas mulheres em
seus anos reprodutivos.
Experiências com camundongos revelaram que o estrógeno tem um efeito acelerador da
doença. Fêmeas que tiveram seus ovários retirados antes da puberdade, e que receberam
altas doses de hormônio masculino, tiveram a doença menos intensa. E aqueles que
receberam altas doses de estrógeno, tiveram a doença exacerbada. Os estrógenos
provavelmente
aumentam
a
produção
de
anticorpo
anti-DNA,
dentre
outras
consequências.
Stress
O stress é comprovadamente um disparador do LES. Os cientistas pesquisam a
possibilidade da adrenalina ou cortisona influenciarem o desenvolvimento da doença.
Luz Ultravioleta
Cerca de 30 a 40% dos pacientes de Lupus apresentam sensibilidade ao componente
ultravioleta vindo da luz solar ou artificial, em função de:
- alteração no DNA estimulando a produção anormal de anticorpos contra ele;
- células da pele (queratinócitos) quando expostas à luz ultravioleta estimulam os linfócitos a
produzirem anticorpos;
- a luz UV dificulta a retirada dos imunocomplexos da circulação, que podem se depositar em
alguns tecidos provocando inflamação.
Vírus
É possível que linfócitos B sejam infectados por vírus e provoquem a produção de
anticorpos em pacientes susceptíveis.
Substâncias Químicas
Alguns remédios como procainamida (para distúrbios do coração), hidrazida (para
tuberculose), difenilhidantoína (para epilepsia), hidralazina (para pressão alta), podem
produzir um conjunto de sintomas semelhante ao LES em pacientes predispostos.
Descobriu-se que os pacientes demoram mais para metabolizar essas drogas, bastando a
suspensão do uso para a regressão dos sintomas.
TRATAMENTO
Em qualquer tratamento de uma doença, individualizado e prolongado, é preciso desenvolver
um ambiente de confiança e honestidade entre o médico e o paciente, a partir de um diálogo
franco e aberto. É preciso obter todas as informações sobre o Lupus e os recursos da
medicina atual para tratar e controlar suas manifestações.
Não há um remédio para o Lupus que funcione da mesma forma como um antibiótico
funciona para acabar com uma infecção. O tratamento do LES engloba uma série de
medidas, entre medicamentos e normas para que se viva bem.
Sol
Os pacientes com fotossensibilidade ou manchas, devem evitar a exposição ao sol, fazendo
sempre o uso de filtros solares.
Dieta
Sabe-se que, quando os pacientes usam corticosteróides, a retenção de água no organismo
acontece provocando inchaços, devendo-se então diminuir o sal na dieta normal. Quando o
peso está acima do normal, deve-se reduzir calorias.
Há estudos sobre a eficácia de óleo de peixe na redução de inflamação. Além disso,
cientistas suspeitam que o aminoácido l-canavanina presente na alfafa, provoca sintomas de
Lupus, o que foi comprovado em pesquisas com macacos. Deve-se então evitá-la.
Drogas, Álcool e Fumo
Sulfas, anticoncepcionais orais e penicilinas podem disparar a doença e devem ser evitados.
O álcool e o fumo são prejudiciais a qualquer pessoa, mas no caso de LES deve-se
principalmente evitar a interação do álcool com sedativos e antialérgicos, e do fumo no caso
de acometimento pulmonar.
Exercícios e Repouso
As articulações tem estruturas que devem ser bem cuidadas. Quando inflamadas precisam de
períodos de repouso intercalados com os de atividade, evitando-se lesões. Também deve-se
dar atenção à postura e posições de trabalho e lazer. Por isso, exercícios regulares podem
ajudar a prevenir fraqueza muscular e fadiga.
Medicamentos
Não existem programas de tratamento iguais para todos os pacientes. Considera-se o grau de
evolução da doença bem como as queixas de cada paciente. Muitas vezes são utilizados
vários remédios ao mesmo tempo para controlar os sintomas.
Corticosteróides - são hormônios sintéticos, cópia do hormônio cortisona produzido pela
glândula supra-renal, extremamente potentes contra a inflamação. Mas apresentam efeitos
colaterais em dosagens altas como ganho de peso, "inchaço", espinhas, pressão alta,
catarata, devendo então ser usados com precaução e unicamente através de indicação
médica. Os mais comuns são: prednisona, prednisolona, hidrocortisona, entre outros.
Antiinflamatórios não-esteróides - alguns sintomas como fadiga, febre e artrite podem ser
tratados eficientemente com não-esteróides. Não apresentam os efeitos colaterais dos
esteróides, mas registra-se a intolerância do estômago. O mais antigo é a aspirina.
Antimaláricos - são muito úteis para o controle da artrite e problemas de pele, usados também
contra a malária. O maior problema com o seu uso se refere à visão, devendo-se estar atento
à acuidade visual, o que sugere exames de controle junto ao oftalmologista. Os antimaláricos
usados são cloroquina e hidroxicloroquina.
Imunossupressores - são usados para diminuir a ação do sistema imune, existindo
controvérsias sobre o seu uso em função de grandes efeitos colaterais. É preciso avaliar
muito seriamente os benefícios e riscos associados a este tratamento.
LINKS INTERESSANTES
Sociedade Brasileira de Dermatologia
http://www.sbd.org.br/
Fique por dentro do que acontece no universo da dermatologia.
Saúde Bucal
http://www.saude.gov.br/sps/areastecnicas/bucal
Informações e publicações educativas sobre a saúde bucal.
Ministério da Saúde
http://www.saude.gov.br
Traz informações (programas, aplicação de recursos, legislação, epidemiologia, etc) e links
para outros órgãos vinculados ou não.
Dor e Inflamação
http://www.doreinflamacao.com.br
Informações sobre serviços, produtos e novidades no tratamento de dores, incluindo a artrite.
Bio Saúde
http://www.biosaude.com.br
Informações diversas sobre a saúde destinadas ao público em geral.
Fundação Pró-Renal
http://www.pro-renal.org.br/
Entidade criada pelo Dr. Miguel Riella, Curitiba, realiza campanhas, financia pesquisas e
auxilia pessoas com problemas renais crônicos.
Portal da Osteoporose
http://www.osteoporose.org.br/
Informação, discussão, prevenção e novidades sobre a osteoporose.
Ergonet Online
http://www.ergonet.com.br
Portal temático sobre ergonomia - tudo sobre Lesões por Esforços Repetitivos (LER/DORT) e
riscos ergonômicos presentes nos locais de trabalho.