NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA

NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA
(NOC) PARA A Hipertensão Arterial
(HTA)
Conselho Clínico do ACES PIN 1, Fevereiro de 2010
1
INTRODUÇÃO
O Conselho Clínico do Agrupamento de Centros de Saúde do Pinhal Interior Norte 1
(CC do ACES PIN 1) face ao diagnóstico de situação da região entendeu, no âmbito das
suas funções, estabelecer normas de orientação clínica (NOC) para a Hipertensão
arterial (HTA).
O artigo 26º do Decreto Lei 28/2008, de 22 de Fevereiro, é claro quanto às
competências do Conselho Clínico, referindo-se que compete a este órgão consultivo do
Director Executivo do ACES “fixar procedimentos que garantam a melhoria contínua
da qualidade dos cuidados de saúde” e “ aprovar orientações clínicas relativas à
prescrição de medicamentos e meios auxiliares de diagnóstico e terapêutica, bem como
os protocolos clínicos adequados às patologias mais frequentes”.
A HTA é, sem dúvida, o maior problema de saúde pública em Portugal e urge tomar
medidas eficazes para reduzir o número de doentes com HTA e suas sequelas bem como
arranjar ferramentas de diagnóstico e terapêutica que façam aumentar o número de
hipertensos controlados.
Estabelece-se, segundo as guias europeias 2007 para controlo da hipertensão arterial
(HTA), a necessidade médica de classificar o risco e não a pressão arterial (PA).
Os guias de orientação clínica (NOC) devem ser encaradas unicamente como ajuda ao
exercício da clínica.
A maioria dos conhecimentos em medicina não é permanente e necessitam de ser
revistos e actualizados para dar origem a novas perspectivas e avanços na investigação
clínica.
As NOC são uma ferramenta que permite aceder a uma actualização permanente, afim
dos doentes poderem beneficiar com os avanços do conhecimento.
2
As NOC tem ainda como objectivo facilitar a transmissão do conhecimento e ajudar na
tomada de decisões clínicas baseadas na evidência.
Esta NOC para o controlo da HTA é baseada nas guias para o controlo da hipertensão
arterial 2007 elaboradas em conjunto pela Sociedade Europeia de Cardiologia e pela
Sociedade Europeia da Hipertensão e adoptadas pela Sociedade Portuguesa da
Hipertensão.
CC do ACES PIN 1, Fevereiro de 2010
3
CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
Os valores da tensão arterial devem ser flexíveis com a finalidade de calcular o risco,
visto que não apenas mudam dia a dia como, além disso, a avaliação final depende em
grande medida dos factores de risco concomitantes.
As NOC internacionais e a própria Organização Mundial de Saúde (OMS) preconizam
os valores da Pressão Arterial (TA) e a necessidade médica de clarificar o risco.
Assim:
 TA óptima (< 120/80 mm Hg, não há evidências de redução de risco abaixo
desses níveis)
 TA normal (TA 120-130/80-85 mm Hg)
 TA normal alta (130-140/85-90 mm Hg, já existe aumento do risco, sobretudo se
há factores acompanhantes, tal como Diabetes).
 HTA> 140/90 mm Hg em 3 diferentes graus: 1-2-3
 HTA sistólica também se classifica em graus 1-2-3 de acordo com os valores
sistólicos obtidos, nestes casos sempre com PAD <90 mm Hg
Há 3 motivos principais para não se usar o termo pré-hipertensão utilizado pelos
peritos americanos:
1) Os doentes com TA normal têm uma progressão diferente (menor) no
sentido de HTA da dos indivíduos com TA normal alta.
2) O termo pré-hipertensão cria ansiedade e visitas médicas injustificadas.
3) Em pré-hipertensão situar-se-iam os indivíduos sem necessidade de
tratamento (idosos) com TA normas sem outros factores de risco,
juntamente com outros (diabéticos) que com uma TA semelhante
necessitam, de facto, de tratamento, ou seja, a pré-hipertensão pode
abarcar indivíduos com um nível de risco muito diferente.
4
CÁLCULO DO RISCO
O risco depende dos níveis de TA e também da presença ou ausência de outros factores
de risco, tais como doença oculta e doença cardiovascular concomitante, diabetes
mellitus, síndrome metabólico e doença renal.
Em todas as normas de orientação clínica nacionais e europeias o cálculo do risco, para
além da história familiar e os estilos de vida, têm em conta o síndrome metabólico como
uma situação particular de elevado risco cardiovascular e as doenças subclínicas.
Nas NOC deve-se calcular o risco de doença cardiovascular (DC) fatal ou não fatal a 10
anos, e definir o risco médio (da população) ou risco associado ao risco médio, como
baixo, moderado, alto ou muito alto (QUADRO I)
QUADRO I
Outros
factores de
risco ou
lesão do
órgão
Sem outros
factores de
risco
1-2 factores
de risco
3 ou mais
factores de
risco, SM,
lesão do
órgão ou
diabéticos
Doença CV
estabelecida
ou doença
renal
Normal
PAS 120-129
ou
PAD 80-84
Normal alta
PAS 130-139
ou
PAD 85-90
Grau 1
PAS 140-150
ou
PAD 80-89
Grau 2
PAS 160-170
ou
PAD 100109
Grau 3
PAS >180
ou
PAD >= 110
Risco Médio
Risco médio
Risco
adicional
baixo
Risco
adicional
moderado
Risco
adicional
elevado
Risco
adicional
baixo
Risco
adicional
baixo
Risco
adicional
moderado
Risco
adicional
moderado
Risco
adicional
muito
elevado
Risco
adicional
moderado
Risco
adicional
elevado
Risco
adicional
elevado
Risco
adicional
elevado
Risco
adicional
muito
elevado
Risco
adicional
elevado
Risco
adicional
muito
elevado
Risco
adicional
muito
elevado
Risco
adicional
muito
elevado
Risco
adicional
muito
elevado
5
São considerados para cálculo do risco clínico:
Factores não modificáveis:
 Idade;
 Hereditariedade, e
 Sexo
Factores modificáveis:
 Uso de anticoncepcionais;
 Hábitos sociais:
 Tabaco;
 Álcool;
 Sal.
 Padrões alimentares e aspectos físicos:
 Sedentarismo;
 Obesidade;
 Hábitos alimentares (nº de refeições);
 Qualidade das refeições.
Deve-se
investigar
as
doenças
subclínicas
como
situações
que
elevam
significativamente o risco CV. Ter em atenção:
 Hipertrofia ventricular esquerda;
 Aumento da Espessura da Íntima Média – Intima-Media Thickness (IMT)
carotídea ou placas;
 Velocidade da onda do pulso carotídeo/femoral >12m/s;
 Microalbuminúria;
1. Relação TA tornozelo /braço <0,9;
 Ligeiro aumento da creatinina >1,5mg% em homens e >1,4mg% em mulheres,
ou depuração da creatinina <60mL/min.
6
As novas orientações clínicas determinam quais os doentes de alto e muito alto risco:
 PAS ≥180mm Hg e/ou PAD ≥110mm Hg.
 PAS >160mm HG com PAD baixa <70mm Hg.
 Diabetes mellitus.
 Síndrome metabólico.
 ≥3 factores de risco CV.
 Uma ou mais das seguintes lesões subclínicas:
1. HVE concêntrica (ECG ou ECO M+2D).
2. IMT carotídea aumentada ou placas.
3. Aumento da rigidez arterial.
4. Ligeira redução da filtração glomerular (FG) ou depuração da creatinina
<60 mL/min.
5. Microalbuminúria ou proteinúria.
 Doença cardiovascular ou renal estabelecida.
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO
O momento do início do tratamento da HTA depende do risco global e não apenas
da TA (QUADRO II).
Da avaliação do tratamento inicial da HTA ressalta que os poucos utentes com TA
óptima ou normal alta e que não apresentem outros factores de risco não necessitam de
intervenção médica. Devem efectuar controlo da sua PA.
Os doentes com DM com TA óptima não necessitam de terapêutica anti-hipertensora
mas, a partir daí e com TA normal alta, precisam de medidas eficazes não
farmacológicas e também de fármacos anti-hipertensores.
Os hipertensos com DV concomitante ou doença renal têm sempre um risco elevado
para necessitarem de medicação anti-hipertensora.
7
Na parte média do Quadro encontram-se a grande maioria dos utentes e que são
portadores de SM para os quais os guias recomendam começar com terapêutica acima
dos 140/90mm H.
Recomenda-se, para os doentes com SM e elevado risco cárdio e cerebrovascular, o
início do tratamento farmacológico para valores da TA >130/80mm Hg.
QUADRO II
Outros
factores de
risco ou lesão
do órgão
Sem outros
factores de
risco
1-2 factores
de risco
3 ou mais
factores de
risco, SM,
lesão do órgão
ou diabéticos
Diabetes
Doença CV
estabelecida
ou doença
renal
Normal
PAS 120-129
ou
PAD 80-84
Grau 1
PAS 140-150
ou
PAD 80-89
Grau 2
PAS 160-170
ou
PAD 100-109
Mudança de
estilo de vida
durante vários
meses, depois
tratamento,
com drogas se
TA não
controlada.
Mudança de
estilo de vida
durante vários
meses, depois
tratamento,
com drogas se
TA não
controlada
Mudança de
estilo de vida
durante vários
meses, depois
tratamento,
com drogas se
TA não
controlada
Mudança de
estilo de vida
durante vários
meses, depois
tratamento,
com drogas se
TA não
controlada
Mudança de
estilo de vida
+ tratamento
imediato com
drogas
Mudança de
estilo de vida
+ tratamento
com drogas
Mudança de
estilo de vida
+ tratamento
com drogas
Mudança de
estilo de vida
+ tratamento
imediato com
drogas
Mudança de
estilo de vida
Mudança de
estilo de vida
+ tratamento
com drogas
Mudança de
estilo de vida
+ tratamento
com drogas
Mudança de
estilo de vida
+ tratamento
com drogas
Mudança de
estilo de vida
+ tratamento
imediato com
drogas
Mudança de
estilo de vida
+ tratamento
imediato com
drogas
Mudança de
estilo de vida
+ tratamento
imediato com
drogas
Mudança de
estilo de vida
+ tratamento
imediato com
drogas
Mudança de
estilo de vida
+ tratamento
imediato com
drogas
Mudança de
estilo de vida
+ tratamento
imediato com
drogas
Sem
intervenção
para TA
Mudança de
estilo de vida
Mudança de
estilo de vida
Normal alta
PAS 130-139
ou
PAD 85-90
Sem
intervenção
para TA
Mudança de
estilo de vida
Grau 3
PAS >180
ou
PAD >= 110
Mudança de
estilo de vida
+ tratamento
imediato com
drogas
Mudança de
estilo de vida
+ tratamento
imediato com
drogas
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OBJECTIVOS E/OU METAS TERAPÊUTICAS
As metas não são apenas tensionais e o objectivo é o de reduzir a morbilidade e a
mortalidade cardiovascular.
As metas são:
 TA <140/90mm Hg em todos os doentes;
 TA <130/80mm Hg nos doentes de alto risco. Em ambos os casos deverá tentar
alcançar-se o menor valor possível com conservação de uma boa qualidade de
vida;
 Insistir no controlo sistólico que é mais difícil de alcançar sobretudo em doentes
diabéticos ou nos idosos;
 Controlar precocemente a TA antes de se desenvoverem lesões cardiovasculares.
Os objectivos são:
 Conseguir preconcemente o controlo tensional antes de se desenvolverem
lesões cardiovasculares;
 Insistir e, por vezes, extremar as medidas preventivas mesmo em doentes de
baixo risco para evitar não os eventos clínicos mas sim a progressão da
doença mais precocemente.
MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA
As mudanças devem ser implementadas em todos os doentes hipertensos e os
objectivos são:
1. Diminuir a TA;
2. Reduzir outros factores de risco; e
3. Reduzir as doses de fármacos.
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As medidas não farmacológicas que demonstram eficácia para diminuir a TA ou o
risco CV são:
1. Deixar de fumar
2. Redução e estabilização do peso corporal;
3. Redução do consumo exagerado de álcool;
4. Exercício físico;
5. Redução do consumo de sal; e
6. Aumentar o consumo de frutas e de verduras e reduzir as gorduras saturadas.
SALIENTAR QUE AS METAS NÃO CONSISTEM APENAS NO CONTROLE DA
PRESSÃO
ARTERIAL
E
QUE
OS
OBJECTIVOS
SÃO
REDUZIR
A
MORBILIDADE E MORTALIDADE CARDIOVASCULAR.
ESCOLHA DOS FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSORES
REGRAS GERAIS:
 Os benefícios devem-se, fundamentalmente, à diminuição tensional per se;
 Em geral são necessárias combinações farmacológicas para atingir as metas
tensionais desejáveis, a selecção do fármaco para começar o tratamento pode
considerar-se pouco útil;
 Para se iniciar o tratamento anti-hipertensor e fazer o seguimento da terapêutica
são elegíveis 5 tipos de fármacos, isolados ou em combinação:
1. Tiazidas;
2. Antagonistas do Cálcio;
3. IECA;
4. ARA-II; e
5. ß- bloqueantes.
 Os ß-bloqueantes, sobretudo em combinação com as tiazidas, não se devem usar
em doentes com SM ou com elevado risco de desenvolver DM;
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 Investigar ou ter presentes os efeitos adversos das drogas visto serem a principal
causa de abandono da terapêutica;
 Dar-se preferência aos fármacos de acção prolongada que façam a cobertura das
24 horas com uma única dose para prevenir a perigosa subida matinal da TA e
para proteger sem picos lesivos devido ao esquecimento de uma dose;
 Muito importante ter em conta as anteriores experiências com fármacos em cada
doente;
 Escolher os fármacos que melhor impacto provoquem sobre o risco global do
doente e não apenas sobre a TA;
 Ter em conta as interacções medicamentosas (ex.: os AINE diminuem os efeitos
dos IECA, ARA-II e diuréticos) sobretudo nos idosos polimedicados;
 Considerar o custo.
As preferências na escolha dos fármacos anti-hipertensores em doentes hipertensos
com doenças ou situações combinadas estão apresentadas no QUADRO III:
QUADRO III
PREFERÊNCIAS EM DOENTES HIPERTENSOS
Hipertrofia ventricular esquerda ------------------------------------------ IECA, ARAII, antagonistas do cálcio
Aterosclerose assintomática (por ex: espessamento IM carotidea) ------------- IECA, antagonista do cálcio
Microalbuminúria e/ou disfunção renal ----------------------------------------------- IECA, ARAII
AVC prévio ------------------------------------------------------------Qualquer agente anti-hipertensor
Enfarte agudo do miocárdio prévio ------------------------------------------------- BB, IECA, ARA II
Angina de peito --------------------------------------------------------------- BB, antagonistas do cálcio
Insuficiência cardíaca -------------------------------------Diur., BB, IECA, ARAII, antialdosteronas
Fibrilhação auricular recorrente ---------------------------------------------------------- IECA, ARA II
Fibrilhação auricular permanente --------------- BB, antagonistas do cálcio, não-dihidropiridinas
Taquiarriotmias ------------------------------------------------------------------------------------------- BB
Doença vascular periférica ------------------------------------------------------- Antagonistas do cálcio
Proteinúria e/ou insuficiência renal -------------------------------------------------------IECA, ARAII
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Sindrome metabólico -------------------------------------------IECA, ARA II, antagonistas do cálcio
Diabetes Mellitus ----------------------------------------------------------------------------IECA, ARA II
HTA sistólica (idosos) -----------------------------------------------------Diur., antagonistas do cálcio
Gravidez ----------------------------------------------------------BB, metildopa, antagonistas do cálcio
Raça negra ------------------------------------------------------------------ Diur., antagonistas do cálcio
Glaucoma -------------------------------------------------------------------------------------------------- BB
Intolerância IECA (sobretudo tosse) ---------------------------------------------------------- ARA II
IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina; ARA II: bloqueadores do receptor da
angiotensina II; BB: beta-bloqueantes; Diur. : Diuréticos do tipo tiazida
RECOMENDAÇÕES ESPECIAIS
Deve-se usar IECA ou ARA-II na HTA + DM e nas situações em que o rim está
comprometido, por exemplo quando existir proteinúria (micro ou macroalbuminúria) e
nos momentos evolutivos de disfunção ou insuficiência renal.
Está justificada a recomendação de antagonistas de cálcio em hipertensos com angina de
peito.
Também se recomenda o bloqueio do sistema renina-angiotensina (SRA) para evitar a
recorrência de fibrilhação auricular, a arritmia mais frequente nos hipertensos.
PRINCIPAIS INDICAÇÕES DOS VÁRIOS FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSORES
 Tiazidas:
1. HTA sistólica (idosos);
2. Insuficiência cardíaca (IC);
3. HTA na raca negra.
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 IECA:
1. IC ou disfunção do VE;
2. Pós enfarte agudo do miocárdio (EAM);
3. HVE,
4. Nefropatias (diabética e não diabética);
5. Proteinúria;
6. SM; e
7. Fibrilhação auricular.
 ß-bloqueantes:
1. Angina de peito;
2. Pós EAM;
3. IC;
4. Taquiarritmias;
5. Glaucoma; e
6. Gravidez.
 ARA-II:
1. IC;
2. Pós EAM;
3. Fibrilhação auricular;
4. SM;
5. Nefropatia diabética;
6. Proteinúria; e
7. Tosse com IECA.
 Antagonistas do cálcio – DHP:
1. HTA sistólica (idosos);
2. Angina de peito;
3. HVE;
4. Aterosclerose carotídea/coronária;
5. Gravidez; e
6. HTA na raça negra.
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 Antagonistas do cálcio – não DHP:
1. Angina de peito;
2. Aterosclerose carotídea; e
3. Taquicardia SV.
 Anti-aldosterona:
1. Pós EAM; e
2. IC.
 Diuréticos da ansa:
1. Insuficiência renal; e
2. IC.
O
TRATAMENTO
DA
HTA
DEVE-SE
SEMPRE
COMEÇAR
EM
MONOTERAPIA OU COM UMA ASSOCIAÇÃO DE FÁRMACOS EM DOSES
BAIXAS.
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As contra-indicações dos fármacos anti-hipertensores são apresentadas no QUADRO
IV:
QUADRO IV
CONTRA INDICAÇÕES
Fármacos
Obrigatórias
Possiveis
Tiazidas
Gota
SM, Intol. Glicose, Gravidez
Betabloqueantes
Asma, bloqueadores AV 2º e 3º
grau
SM, Intol Glicose, Doença
arterial periférica, atletas,
EPOC
Antagonistas do cálcio - DHP
Taquiarritmias, IC
Antagonistas do cálcio – não
DHP
IC, bloqueadores AV 2º e 3º
grau
IECA
Gravidez, edema
angioneurótico, hipercaliémia,
estenose renal bilateral
ARAII
Gravidez, hipercaliémia,
estenose renal bilateral
Anti aldosteronas
Hipercaliémia, Insuficiência
renal
COMBINAÇÕES DE FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSORES
 A maioria dos hipertensos não consegue alcançar o sucesso terapêutico desejado
em monoterapia e necessita de combinações farmacológicas;
 A terapia inicial pode ser em monoterapia ou em associações de fármacos em
doses baixas e se não se alcança o efeito terapêutico desejado tem que se
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aumentar a dose. Também se pode iniciar o tratamento da HTA com uma
combinação de fármacos em doses baixas que, em geral, deverão ter coerência
farmacocinética e mecanismos complementares e, se possível, atenuar os efeitos
adversos de outro fármaco;
 As combinações fixas de fármacos favorecem a adesão ao tratamento;
 Por vezes é necessário a combinação de 3 ou 4 fármacos para atingir as metas
tensionais;
 A prescrição das doses deve ser mais lenta em hipertensos não complicados e
em idosos. Em hipertensos de elevado risco deve-se chegar às metas mais
depressa, pelo que nesses doentes se recomenda o início da terapêutica com
associações de fármacos;
 A monoterapia inicial pode ser uma boa opção em hipertensos ligeiros e com
risco CV baixo ou moderado;
 As associações de fármacos devem ser preferidas logo desde o início em
hipertensos nos graus 2 e 3, ou em doentes com risco elevado ou muito elevado.
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No QUADRO V pode-se observar sugestões e estratégias para a escolha da monoterapia
ou de associações de fármacos
QUADRO V
ESTRATÉGIAS MONOTERAPIA VERSUS TERAPIA COMBINADA
Escolher entre
Elevação moderada da TA
Risco cardiovascular
ligeiro/moderado
Objectivo de TA convencional
Acentuada elevação da TA
Risco cardiovascular elevado/
muito elevado
Objectivo de TA mais baixa
Um agente em
doses baixas
Combinação de duas
drogas em doses baixas
Se não se atingir o objectivo
Agente prévio
em altas doses
Combinação 2 ou
3 drogas em doses
completas
Mudar para um
agente diferente em
doses baixas
Monoterapia
em dose
completa
Combinação
prévia em
altas doses
Juntar uma
terceira droga
em dose baixa
Combinação 2 ou 3 drogas em
doses completas
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COMO ASSOCIAR FÁRMACOS ANTIHIPERTENSORES
Com o objectivo de associar fármacos o QUADRO VI mostra as combinações que têm
maior eficácia anti-hipertensora a traços contínuos.
QUADRO VI
ASSOCIAÇÕES COM MAIOR EFICÁCIA NO TRATAMENTO
ANTI-HIPERTENSOR
Diuréticos
tiazidicos
Betabloqueantes
ARA II
Antagonistas
do cálcio
Alfabloqueantes
IECA
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Os α-bloqueantes como a doxazocina e a terazocina são úteis em combinações
sobretudo nos doentes que resistem ao tratamento. São os fármacos escolhidos em
hipertensos com hipertrofia benigna da próstata.
Os fármacos que se podem combinar com eficácia com todos os restantes são os
antagonistas do cálcio cuja potência antihipertensora os torna imprescindíveis em
doentes de difícil controlo.
A combinação ß-bloqueantes + tiazidas é muito eficaz para a redução da TA mas
aumenta a possibilidade de transtornos metabólicos e de nova DM, motivo pela qual
não se deve usar em doentes com SM e com elevado risco de DM.
A combinação mais inovadora é a dos antagonistas do cálcio com os bloqueadores do
SRA (IECA e ARA-II. Um exemplo que demonstrou boa eficácia anti-hipertensora é o
ramipril e a felodipina, que oferecem um controlo efectivo da PA nos doentes em que a
monoterapia não é suficiente) visto obter-se uma sinergia interessante, não só quanto
aos efeitos anti-hipertensores mas por se tratar de dois grupos de drogas com efeitos
correctores da disfunção endotelial, efeitos antiaterogénicos e anti-hipertensores
vasculares e cardíacos, que maior impacto têm sobre a rigidez arterial e sobre a pressão
central. Todos eles são elementos interessantes na protecção CV.
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BIBLIOGRAFIA
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Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH)
and the European Society of Cardiology (ESC). European Hearth Journal 2007; 28:
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Guias Europeias par o Controlo da Hipertensão Arterial (HTA), Novidades sobre
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