protocolo clínico de terapia nutricional - HUAP

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO (HUAP)
SERVIÇO DE FARMÁCIA (SFA)
COMISSÃO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROTOCOLO CLÍNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PCTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTEL
Data de Emissão: Março/2013 - Versão Original (01)
Revisão: Março/2014 – Versão (02)
Elaboração
CTNEP – EMTN
Aprovação
Visto Diretoria Médica
Data
Universidade Federal Fluminense
PROTOCOLO CLÍNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)
COMISSÃO DE TERAPIA NUTRICIONAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)
METODOLOGIA PARA ELABORAÇÃO
Foram utilizadas na elaboração desse Protocolo, referências clínicas adotadas, seus
graus de relevância nos artigos científicos, como descrito abaixo, e a experiência da Equipe de
Terapia Nutricional do HUAP. As referências que apoiaram as decisões para a padronização dos
procedimentos e o grau de evidência nas Diretrizes Brasileiras de Terapia Nutricional o
DITEN/2011, aparecerão, listadas ao longo dos parágrafos.
METODOLOGIA NO GRAU DE EVIDÊNCIA
O grau de evidência tem como referência a metodologia empregada no DITEN/2011,
cuja classificação no grau de recomendação, corresponde à força de evidência científica do
trabalho, fundamentada nos centros de medicina-baseada-em evidências do “National Health
Service” da Grã-Bretanha e do Ministério da Saúde de Portugal. A correspondência entre o grau
de recomendação e a força de evidência científica é:
A – estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência;
B – estudos experimentais ou observacionais de menor consistência;
C – relatos de casos e estudos não controlados;
D – opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou
modelos animais.
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SIGLAS E ABREVIATURAS CITADAS NO PROTOCOLO CLÍNICO
ῳ-3: Ômega 3 – Ácido Linolênico
ῳ-6: Ômega 6 – Ácido Linoleico
ῳ-9: Ômega 9 – Ácido Oleico
AA: Aminoácidos
AGCC: Ácido Graxo de Cadeia Curta
AGCM: Ácido Graxo de Cadeia Média
AGCL: Ácido Graxo de Cadeia Longa
AGMI: Ácido Graxo Monoinsaturado
AGPI: Ácido Graxo Poli insaturado
AGS: Ácido Graxo Saturado
Ala-Gln: Alanil-glutamina
AI: Ingestão adequada (Adequate Intake)
ALB: Albumina
AMA: American Medical Association
ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ASG: Avaliação Subjetiva Global
ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
BPNG: British Pharmaceutical Nutrition Group
CAL: Calorias
CARS: Resposta Compensatória a Síndrome Inflamatória Sistêmica.
CHO: Carboidratos
CCCP: Cateter Central de Curta Permanência
CCCP: Cateter Central de Longa Permanência
CVC: Cateter Venoso Central
DHA: Ácido Docosa-hexapentanóico
DMOS: Disfunção de múltiplos órgãos
DPC: Desnutrição proteico calórica
DRI: Ingestão dietética de referência (Dietary Reference Intakes)
EL: Emulsão lipídica
EMTN: Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
EH: Encefalopatia hepática
EPA: Ácido Eicosapentaenóico
ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
FA: Fator de atividade
FDA: Food and Drug Administration
FL: Fator lesão ou injúria
FELANPE: Federação Latina Americana de Nutrição Parenteral e Enteral
GANEP: Grupo de Apoio Nutricional
GEB: Gasto Energético Basal
GER: Gasto Energético de Repouso
GET: Gasto Energético Total
GLI: Glicose
HP: Hiperalimentação Parenteral
IG: Índice glicêmico
IMC: Índice de Massa Corporal
IRB: Índice de Risco Nutricional
IR: Insuficiência Renal
IRA: Insuficiência Renal Aguda
L: Litro
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PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)
SIGLAS E ABREVIATURAS CITADAS NO PROTOCOLO CLÍNICO
LDL: Lipoproteínas de baixa densidade
LIP: Lipídios
mEq: Miliequivalente
mL: Mililitro
mMol: Milimol
MODS: Disfunção de Múltiplos Órgãos
MS: Ministério da Saúde
NE: Nutrição Enteral
NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey
NP: Nutrição Parenteral
NPP: Nutrição Parenteral Periférica
NPS: Nutrição Parenteral Suplementar
NPT: Nutrição Parenteral Total
O/A: Óleo/Água
OMS: Organização Mundial de Saúde
PAB: Proteína de Alto Valor Biológico
PC-R: Proteína C reativa
PICC: Cateter Venoso Central de Inserção Periférica
P/V: Peso e Volume
PVC: Pressão Venosa Central
PTN: Proteínas
RDA: Ingestão dietética recomendada (Recomended Dietary Allowance)
RDC: Resolução da Diretoria Colegiada
RI: Resistência a Insulina
SARA: Síndrome da Angustia Respiratória Aguda
SBNPE: Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral
SC: Superfície Corporal
SIC: Síndrome do Intestino Curto
SIRS: Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
TCL: Triglicerídeo de Cadeia Longa
TCM: Triglicerídeo de Cadeia Média
TGI: Trato gastrintestinal
TIG: Taxa de Infusão de Glicose
TMB: Taxa de Metabolismo Basal
TN: Triagem Nutricional e Terapia Nutricional
TND: Terapia Nutricional Domiciliar
TNE: Terapia Nutricional Enteral
TNP: Terapia Nutricional Parenteral
TRF: Transferrina
UFC: Unidades formadoras de colônia
VCT: Valor calórico Total
VIG: Velocidade de Infusão de Glicose
VLDL: Lipoproteínas de muito baixo densidade
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PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)
INTRODUÇÃO
A desnutrição hospitalar é responsável por grande aumento da morbimortalidade. No
Brasil foi realizado um inquérito sobre desnutrição hospitalar, envolvendo 12 Estados e o
Distrito Federal, desenhado para obter uma amostragem representativa da população de
pacientes hospitalizados atendidos pelo Sistema Único de Saúde, utilizando como método de
avaliação, a Avaliação Subjetiva Global, ASG (1). Este estudo, que foi denominado Inquérito
Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI), revelou que quase a metade (48,1%)
dos doentes internados encontrava-se desnutrida; a desnutrição grave estava presente em
12,5% dos pacientes; a desnutrição hospitalar progrediu na medida em que aumentou o período
de internação, chegando a alcançar um aumento em três vezes da chance de desnutrição; em
apenas 18,8% dos prontuários havia algum registro sobre o estado nutricional dos pacientes e
somente 7,3% deles receberam terapia nutricional (6,1% nutrição enteral e 1,2% nutrição
parenteral) (2). A prevalência de desnutrição alcançou os valores mais altos nas regiões
Norte/Nordeste (43,8% de desnutridos moderados e 20,1% de desnutridos graves). A
desnutrição hospitalar aumenta em função do tempo de internação afetando 61% dos pacientes
internados há mais de 15 dias. Diversos autores chamaram atenção para a desnutrição de causa
iatrogênica devido à negligência em instituir suporte nutricional (3).
Entende-se por Terapia Nutricional (TN) como um conjunto de procedimentos
terapêuticos que visam manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de Nutrição
Parenteral ou Enteral, realizados nos pacientes incapazes de satisfazer adequadamente suas
necessidades nutricionais e metabólicas por via oral (4)
A manutenção ou a restauração de um estado nutricional adequado é um aspecto
importante para o restabelecimento da saúde. No doente hospitalizado a desnutrição pode se
instalar rapidamente devido ao estado de hipercatabolismo que acompanha as enfermidades,
traumatismos e infecções, em resposta ao estresse metabólico que ocorre nestas condições,
principalmente quando a ingestão nutricional é insuficiente.
Embora a TN não reverta o hipercatabolismo, ela permite manter o doente em melhores
condições e por mais tempo, enquanto se corrige sua causa, atuando na doença básica, com
medidas específicas. Os objetivos da TN incluem a correção da desnutrição prévia, a prevenção
ou atenuação da deficiência calórico-proteica que costuma acontecer durante a evolução da
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enfermidade que motivou a hospitalização, equilibrando o estado metabólico com a
administração de líquidos, nutrientes e eletrólitos com diminuição da morbidade com a
consequente redução do período de recuperação (5)
O Protocolo Clínico com as Rotinas e Procedimentos de Terapia Nutricional do HUAP
contem resumidamente os procedimentos específicos padronizados para as várias etapas da
Terapia Nutricional Enteral e Parenteral, que são utilizados no hospital. Todos os profissionais
envolvidos na assistência aos pacientes internados no HUAP devem observar a padronização dos
Procedimentos descritos independente de pertencerem ou não a Equipe Multidisciplinar de
Terapia Nutricional - EMTN.
ATUAÇÃO DA EMTN
O propósito da atuação da EMTN é auxiliar os profissionais responsáveis pela assistência
aos pacientes internados no HUAP, na avaliação e administração da terapia de nutrição
parenteral e enteral. A EMTN está disponível para consultoria e assessoria e também realiza
visitas periódicas de avaliação aos pacientes em terapia nutricional (8).
O Serviço de Nutrição do HUAP realiza previamente a internação, a Triagem Nutricional
com instrumentos preconizados (Anexo 1), detectando os pacientes desnutridos ou em risco
nutricional, que então, são submetidos à avaliação nutricional mais aprofundada (Anexo 2), com
instituição de uma adequada Assistência Nutricional conforme as indicações abaixo
relacionadas. Os pacientes devem ser acompanhados com indicadores subjetivos e objetivos de
recuperação nutricional (9)
A TN e a atuação da EMTN estão regulamentadas pela Portaria SAS/MS nº. 120, de 14
de abril de 2009, N⁰ 74, DOU de 20/04/09 e todos os pacientes em terapia nutricional
diferenciada, deve estar acompanhado da mesma.
INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL
São candidatos a TN os pacientes que não podem ou não devem se alimentar, ou que
não ingerem quantidade adequada de nutrientes. Em geral estes doentes apresentam sinais
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evidentes de desnutrição, estão ou ficarão sem ingestão oral por mais de cinco dias. Também se
recomenda TN precoce nos doentes criticamente enfermos, como medida para manter a
integridade funcional do trato gastrintestinal e reduzir a incidência de complicações infecciosas
(9,10).
A TN só está indicada se for possível melhorar o desfecho clínico ou a qualidade de vida.
A decisão para iniciar TN é tomada com base no grau de comprometimento nutricional,
funcional e metabólico e na estimativa do número de dias que o doente permanecerá sem se
alimentar adequadamente por via oral. Sempre que possível optar pela Nutrição Enteral (NE),
que utiliza o tubo digestivo, quando funcionante, e reservando a Nutrição Parenteral (NP) para
as situações onde a via enteral está contra indicada ou é insuficiente para suprir todas as
necessidades. Não encarar a NE e a NP como terapêuticas antagônicas, pois dependendo do
caso está indicada uma ou outra modalidade, a transição entre elas ou a utilização conjunta de
ambas (12).
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
O estado nutricional expressa o grau que as necessidades fisiológicas por nutrientes
estão sendo alcançadas, para manter a composição e funções adequadas do organismo,
resultando do equilíbrio entre ingestão e necessidade de nutrientes. As alterações do estado
nutricional contribuem para aumento da morbimortalidade. Assim sendo, a desnutrição
predispõe a uma série de complicações graves, incluindo tendência à infecção, deficiência de
cicatrização de feridas, falência respiratória, insuficiência cardíaca, diminuição da síntese de
proteínas a nível hepático com produção de metabólitos anormais, diminuição da filtração
glomerular e da produção de suco gástrico (13).
Os objetivos da avaliação do estado nutricional são:
a) identificar os pacientes com risco aumentado de apresentar o CAN - complicações
associadas ao estado nutricional, para que possam receber terapia nutricional adequada;
b) monitorizar a eficácia da intervenção dietoterápica. Para aprofundamento, leitura
Anexo 2.
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TRIAGEM NUTRICIONAL
A instituição de terapia nutricional precoce pode reduzir complicações, mortalidade e
custos melhorando a sobrevida, porém frequentemente deficiências nutricionais permanecem
sem tratamento durante a hospitalização, por não ser dado importância ao estado nutricional
do paciente imediatamente no ato da sua internação. Desta forma, a triagem nutricional deve
ser efetuada o mais precoce possível no sentido de detectar pacientes desnutridos ou em risco
nutricional no momento da admissão no hospital, leitura no Anexo 1.
PRESCRIÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL
Para cumprir as exigências da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e as
rotinas administrativas e operacionais do HUAP, a NP deve ser prescrita em formulário próprio
(Anexo 3), em duas vias, a primeira deve ser encaminhada para a farmácia até às 12h e a
segunda anexada ao plano terapêutico do paciente daquele dia. O médico responsável pelo
acompanhamento do paciente deve indicar a formulação e a velocidade de infusão na
administração da NP, seguindo as orientações da EMTN.
A NE deve ser prescrita pelo médico no plano terapêutico. As adequações serão
efetuadas pelo nutricionista em acompanhamento diário.
CÁLCULO ESTIMADO DE NECESSIDADES NUTRICIONAIS
No HUAP, as necessidades calóricas nutricionais são estimadas basicamente pela
fórmula de Harris Benedict e referências, conforme as tabelas abaixo e calculadas
individualmente para cada paciente. Cabe lembrar que essas necessidades são mais bem
definidas quando efetuadas por calorimetria indireta (uso de Calorímetro), nas unidades
hospitalares que tenham o equipamento disponível (13).
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CÁLCULO DA TAXA DE METABOLISMO BASAL (TMB)
Sexo
Fórmula
Masculino
66 + [13,7 x peso (Kg) + [5 x altura (cm)] - [6,8 x idade (anos)]
Feminino
655 + [9,6 x peso (Kg) + [1,8 x altura (cm) - [4,7 x idade (anos)]
Cálculos de Gasto Energético Total (GET)
GET= TMB x fator de estresse x fator atividade x fator térmico
Fonte: Harris Benedict 1919.
São informações nesse cálculo:
TMB = Taxa de Metabolismo Basal
GET = Gasto Energético Total, um indicativo das necessidades calóricas, mas que pode
superestimar as necessidades de acordo com a doença de base.
Tabelas de fatores a serem utilizados:
FATOR DE ATIVIDADE
VALOR
FATOR TÉRMICO
VALOR
Acamado
1,2
38 °C
1,1
Acamado + Móvel
1,25
39 °C
1,2
Ambulando
1,3
40 °C
1,3
41 °C
1,4
Fonte: Long 1979.
SITUAÇÕES
FATOR ESTRESSE
SITUAÇÕES
FATOR ESTRESSE
Pós op de Neoplasia
1,1
Queimadura (70 a 90%)
2,0
Fratura
1,2
Jejum ou Inanição
0,85 a 1,1
Sepse
1,3
Cirurgia Eletiva
1,1
Peritonite
1,4
Neoplasia
1,1 a 1,45
Trauma + Sepse
1,6
TMO
1,2 a 1,3
Trauma + Reabilitação
1,5
Transplante Fígado
1,2 a 1,5
Queimadura (até 20%)
1,0 a 1,5
Insuficiência Renal Aguda
1,3
Queimadura (30 a 50%)
1,7
Insuficiência Hepática
1,3 a 1,55
Queimadura (50 a 70%)
1,8
Pequena Cirurgia
1,2
Fonte: Kinney, 1976; Wilmore 1977; Elwin 1980.
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Recomendação para os cálculos
Usar o peso atual. Se o paciente estiver edemaciado estimar o “peso seco”. Se for obeso
usar o peso ajustado. Se peso atual não disponível usar o peso estimado (5).
O cálculo das necessidades também pode ser realizado conforme estimativa
simplificada, constante na Tabela abaixo:
NECESSIDADES (Kcal/Kg/Dia)
SITUAÇÃO
20 a 22
Obesidade mórbida
22 a 25
Marasmo
25 a 27
Cirurgia de pequeno porte e estados crônicos
27 a 30
Sepses e Trauma invasivo
30 a 35
Queimados <30% ASC* e Anabolismo
Fonte: Ogawa A.M. Substract Requeriments for the patients, ASPEN 1998
*ASC = Área de Superfície Corporal
MACRO e MICRO Nutrientes em Terapia Nutricional
São divididos em macro e micro nutrientes, os insumos nas formulações:
Macronutrientes: são as Proteínas, os Carboidratos e os Lipídeos.
Micronutrientes: são as Vitaminas, os Minerais e os Elementos traços.
Recomenda-se a distribuição em calorias percentuais na formulação de acordo com a faixa
etária do paciente, como segue abaixo:
MACRONUTRIENTE
CRIANÇAS (1 A 3 ANOS)
CRIANÇAS (4 A 18 ANOS)
ADULTOS
Proteínas (%)
5 a 20
10 a 30
10 a 35
Carboidrato (%)
45 a 65
45 a 65
45 a 65
Lipídios (%)
30 a 40
25 a 35
20 a 35
Ômega 6* (Ácido linoleico)
5 a 10
5 a 10
5 a 10
Ômega 3* (Ácido α Linolênico)
0,6 a 1,2
0,6 a 1,2
0,6 a 1,2
*10% do Total dos Lipídeos em Ômega 3 e 6.
Fonte: Dietary reference intakes (DRIs) for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Protein 2002.
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Necessidades diárias de Proteínas
Recomenda-se, para a NE e NP, que a necessidade proteica diária, seja calculada de
acordo o com o estresse metabólico do paciente, seguindo as recomendações abaixo:
NECESSIDADES
SEM ESTRESSE
LEVE A MODERADO
ESTRESSE SEVERO
Relação cal NP/N
>150:1
150 a 100:1
<100:1 até 80:1
% VCT
< 15%
15 20%
Proteínas (g/Kg/dia)
0,5 a 1,0
1,0 a 1,2
>20%
1,5 a 2,0
Fonte: Barton R.G. Overview of Nutrition Support for the critically III and Injured patients, ASPEN 1998;
Ogawa A.M. Substract Requeriments for the patients, ASPEN 1998.
Logo as necessidades proteicas são mais altas quanto maior for o grau de stress,
conforme exemplos abaixo (B):
Estresse moderado (pós-operatório com SIRS leve): 1,0 a 1,5 g/kg/dia.
Estresse grave (poli traumatizado, sepse grave): 1,5 a 2,0 g/kg/dia.
Estresse severo (grande queimado): 2,0 g/kg/dia.
É recomendada atenção especial para o Aminoácido Glutamina, que é o mais
abundante no plasma e constitui aproximadamente 20% do total dos aminoácidos livres
circulantes. É classificado como um aminoácido não essencial, exceto, em situações como
trauma e infecções graves onde se torna um aminoácido condicionalmente essencial (A).
Estudos comprovaram sua função como um imunonutriente, devido à melhora na resposta
imunológica, e suas funções são:
- Importante substrato para a gliconeogênese;
- Transporte entre orgãos de carbono e nitrogênio;
- Precursor de nucleotídeos;
- Essencial para a síntese proteica;
- Regulador de síntese e hidrólise proteica;
- Mantenedor da integridade da barreira intestinal evitando translocação bacteriana;
- Importante combustível metabólico para a rápida replicação celular.
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A suplementação deste aminoácido promoveu redução das infecções e do tempo de
internação no grupo de pacientes cirúrgicos, sendo verificada diminuição da mortalidade em
pacientes críticos. Os resultados mais expressivos e animadores foram obtidos com altas doses
do aminoácido endovenoso (15,16,17).
A recomendação clínica de Glutamina é dependente da via de administração, por via
Enteral ou Parenteral. Segundo o DITEN/Diretrizes em Terapia Nutricional, projeto da AMB e
CFM de 2011, a glutamina está indicada:
- Em pacientes graves por via Enteral: suplementar 0,5 a 0,7 g/Kg/dia, divididos em 2 ou
3 doses, por reduzir a morbidade infecciosa (A), o uso é seguro e melhora a tolerância
gastrointestinal (B)
- Em pacientes graves por via Parenteral: quando a NP indicada, considerar a
suplementação de Glutamina. Para os pacientes que estão em regime exclusivo de NP, a
recomendação é a suplementação de 0,5g/Kg/dia, por diminuir a incidência de complicações
infecciosas e a mortalidade (18).
Necessidades diárias de Carboidratos
A recomendação de carboidratos é de 50 a 60% das calorias totais estimadas ou no
mínimo 130 g ao dia, não devendo ultrapassar 7 g/Kg/dia, para minimizar complicações
metabólicas, como hiperglicemia, anormalidades no metabolismo hepático e aumento do
trabalho ventilatório (19)(D).
Necessidades diárias de Lipídeos
Em condições normais, a recomendação de lipídeos é de 20 a 35% do valor energético
total VET, calculado para cada paciente, não devendo ultrapassar 2,5 g/Kg/dia, baseada nas
evidências coletadas para o estabelecimento das DRIs e para minimizar risco de complicações
metabólicas (D). Em pacientes graves a recomendação é não exceder 1 g/Kg/dia, ≤ 10% de
lipídeos saturados, 10 a 15% de lipídeos insaturados e < 300 mg/dia de colesterol(D).
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Necessidades diárias de Líquidos
O cálculo é baseado no peso corpóreo ideal para altura e idade do paciente, com
variação de até 20%, de acordo com Tabela abaixo:
ADULTOS
IDADE
NECESSIDADES DE ÁGUA EM ML/KG/DIA
Jovem ativo
16 a 33
40
Idosos
55 a 75
30
Idosos
>75
25
CRIANÇAS
ATÉ 18 ANOS
Até 10 Kg de peso
100
Até 20 Kg de peso
50
Peso acima de 20 Kg
25
Fonte: Modificado de Shils. Modern Nutrition Health Disease. Ed. Lea & Fediger, 1998.
Necessidades diárias de Eletrólitos (D)
ELETRÓLITOS
ENTERAL
PARENTERAL
Sódio
500 mg (22mEq/Kg)
1 a 2 mEq/Kg
Potássio
2g (51 mEq/Kg)
1 a 2 mEq/Kg
Cloreto
750 mg (21 mEq/Kg)
Para manter o equilíbrio ácido/base
Magnésio
420 mg (17 mEq/Kg)
8 a 20 mEq/Kg
Cálcio
1200 mg (30 mEq/Kg)
10 a 15 mEq/Kg
Fósforo
700 mg (23mEq/Kg)
20 a 40 mEq/Kg
Fonte: Guideline for the use of parenteral e enteral nutrition in adults and pediatric, JPEN 2002.
Necessidades de Micronutrientes (A)
Os Micronutrientes dividem-se em: Vitaminas e Minerais
Classificam-se funcionalmente em:
- Como cofator enzimático: essencial na ativação de sistemas enzimáticos específicos, como o
Zinco, Cobre, Manganês e Vitaminas.
- Atividade metabólica ou regulatória direta: as Vitaminas A e E com atividade antioxidante, e
proteção da membrana celular; Zinco, Cobre e Selênio, proteção da fase aquosa intracelular e
Vitaminas D, A e Zinco que estão envolvidas na transcrição do DNA.
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Aspectos Farmacológicos dos Micronutrientes (20)
Vitaminas: São compostos químicos essências, logo, não são produzidos pelo organismo.
Classificam-se em:
-Lipossolúveis: A (Retinol); D (Calciferol); E (α Tocoferol) e K (Fitomenadiona), com baixo risco de
deficiência, acumulam-se no tecido adiposo, com alto risco de sobre dose.
-Hidrossolúveis: vitaminas do Complexo B: B1 (Tiamina); B2 (Riboflavina); B6 (Piridoxina); B12
(Cianocobalamina); B5 (Ácido Pantotênico); H (Biotina) e C (Ácido Ascórbico), que possuem
depósito muito reduzido no organismo, causam sinais de deficiência rapidamente, não se
acumulam, logo risco de toxicidade de sobre dose é baixo.
São componentes essenciais no metabolismo e na manutenção da função e da
integridade celular. No estresse, em cargas elevadas de carboidrato e proteína e no balanço
nitrogenado positivo as necessidades normais apresentam-se aumentadas dessas vitaminas
(18).
São administradas sob a forma de Polivitamínicos diluídos em solução fisiológica a 0,9%
(Anexo 6), e em separado, no caso da vitamina K, que deve ser reposta semanalmente, em veia
periférica, diluída em 18 ml de água para injetável, ou intramuscular, de acordo com a
padronização na unidade hospitalar, na dose de 10 mg.
Recomendação diária por via parenteral
VITAMINAS
ADULTOS
PEDIATRIA
VITAMINA A (RETINOL) (UI)
3300
2300
VITAMINA D (CALCIFEROL) (UI)
200
80
VITAMINA E (ALFA TOCOFEROL) (UI)
10
7
VITAMINA K (FITOMENADIONA) (mg)
10
VITAMINA C (ÁCIDO ASCÓRBICO) (mg)
200
100
VITAMINA B9 (ÁCIDO FÓLICO) (mg)
400
140
VITAMINA B3 (NIACINA) (mg)
40
17
14
0,2 a 1,5 < 10 anos
2,5 mg / semana >10 anos
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PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)
VITAMINA B2 (RIBOFLAVINA) (mg)
3,6
1,4
VITAMINA B1 (TIAMINA) (mg)
3,0
1,2
VITAMINA B6 (PIRIDOXINA) (mg)
4,0
1,0
VITAMINA B7 (BIOTINA) (mcg)
60
20
VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA) (mcg)
5,0
1,0
Fonte: American Medical Association (1979)
Formulações Vitamínicas para uso adulto disponíveis no mercado
FRUTOVITAM
CERNE
TREZEVIT-A
TREZEVIT-B
2 ml
5 ml
5 ml
5 ml
Vitamina A
2.000 UI
3.500 UI
3327 UI
---
Vitamina D
2.400 UI
220 UI
200 UI
---
Vitamina E
10 mg
11,2 UI
11 UI
---
Vitamina B1
---
3,51 mg
6 mg
---
Vitamina B2
1 mg
4,14 mg
3,2 mg
---
Vitamina B3
20 mg
46 mg
40 mg
---
Vitamina B5
5 mg
17,25 mg
15 mg
---
Vitamina B6
3 mg
4,53 mg
6 mg
---
Vitamina C
100 mg
100 mg
200 mg
---
Vitamina B7 (Biotina)
---
69 µg
---
60 µg
---
6 µg
---
5 µg
Vitamina B9 (Ácido Fólico)
---
414 µg
---
600 µg
Vitamina K
---
---
---
150 µg
PRODUTO
Vitamina B12
(Cianocobalamina)
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PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)
Minerais (A)
Macrominerais: Cálcio, Fósforo, Magnésio, Sódio e Potássio.
Microminerais: Ferro, Zinco, Cobre, Selênio, Cobalto, Flúor, Cromo, Iodo e Molibdênio. São
os Elementos Traços.
A reposição para cobrir as necessidades e condições clínicas específicas. Recomendações
baseiam-se na RDA: Recomended Dietary Allowance e AMA: American Medical Association
Recomendação diária por via parenteral
ELEMENTO TRAÇO
ADULTOS
PEDIATRIA
ZINCO
2,5 – 4 mg
100 -300 µg /Kg
COBRE
0,5 – 1,5 mg
20 µg / Kg
MANGANÊS
150 – 800 µg
2-10 µg / Kg
CROMO
10-20 µg
0,14 – 0,2 µg /Kg
SELÊNIO
20-40 µg
3µg /Kg
0,5 – 1 mg
200 µg / Kg Pediatria e
3 a 4 mg /Kg Lactentes
100 -200 µg
0,25 µg / Kg
IODO
70 µg
4 a 5 µg / Kg prematuros e
5 a 15 µg / Kg a termo
COBALTO
160 µg
Sem concenso
FERRO
MOLIBDÊNIO
A oferta de quantidades adequadas de Vitaminas e Elementos Traços envolve mais do
que a prevenção dos estados de deficiência clínica. Uma oferta inadequada pode levar a
condições subclínicas mais importantes, com consequências para o paciente, como lesão por
radicais livres; retardo ou falha de cicatrização tecidual, e deve ser indispensável a sua
complementação na NP (14).
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PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)
Elemento traço – FERRO
Deve ser fornecido por via endovenosa em pacientes que permanecerão em NP por
tempo prolongado, ou na presença de sinais de deficiência desse mineral, como anemia
ferropriva (21).
Avaliação dos estoques de ferro
Saturação de Transferrina (%)
*< 20
**20 a 40
***> 40
Ferritina (ng/ml)
<100
100 a 500
>500
*Terapia de reposição de Ferro com 2 ampolas de Hidróxido de Ferro III EV de 15 em 15 dias.
**Terapia de manutenção de Ferro com 1 ampola de Hidróxido de Ferro III EV de 15 em 15 dias.
***Não necessária a infusão de Ferro.
O ferro parenteral é muito superior em elevar Htc e Hb e recompor as reservas de ferro.
A dose de 100 a 200 mg, o correspondente a 1 a 2 ampolas de SACARATO DE HIDRÓXIDO DE
FERRO III, quinzenal é eficaz para a maioria dos pacientes. A dose total calculada é diluída em
1mg/ml (100 ml a 200 ml) de solução salina a 0,9% e administrada de uma única vez em veia
periférica. Iniciar com gotejamento lento (20 gotas/min) nos primeiros cinco minutos de infusão,
sobre supervisão, observando quanto ao aparecimento ou não de reação anafilática. Afastada a
ocorrência de anafilaxia, o gotejamento pode ser aumentado para 40 a 60 gotas/min.
INSTITUIÇÃO DE TERAPIA NUTRICIONAL
NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP)
A NP é uma solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos,
aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente
de plástico, destinada a administração endovenosa em pacientes desnutridos ou não, em
regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou a manutenção dos tecidos,
órgãos ou sistemas (6).
NP periférica: acesso venoso periférico refere-se à localização da ponta do cateter em
uma veia superficial de largo calibre, em geral em extremidades superiores, na mão ou no
antebraço.
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PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)
NP central: acesso central refere-se à localização da ponta do cateter em uma veia de
alto fluxo sanguíneo interligada à veia cava superior ou ao átrio direito, ou seja, a infusão
parenteral chega diretamente ao coração.
A NP deve ser empregada quando o paciente necessitar de terapia nutricional e existir
contra indicação ao uso da via enteral ou esta for insuficiente para suprir todas as
necessidades calculadas. A administração pode ser por veia profunda ou por veia periférica,
de acordo da formulação da NP, sendo a escolha definida pela duração prevista da mesma, o
estado das veias periféricas, necessidades nutricionais e osmolaridade final da solução (12)
Indicações precisas para NP (10)
1. Impossibilidade de absorver nutrientes pelo trato GI por uma das condições:
-ressecção intestinal maciça (> 70% delgado);
-síndrome do intestino curto por doença prévia;
-doença inflamatória intestinal ativa com necessidade de repouso intestinal por pelo
menos 5-7 dias, como: Enterite Actínica, Enterite Isquêmica, Doença de Crohn.
-prematuridade em Neonatologia
2. Fístula Entero cutânea:
-com indicação de repouso por mais de 5-7 dias;
-débito elevado (> 500 ml);
-fístula colo-cutânea necessitando repouso trato GI por mais de 5-7 dias.
3. Impossibilidade de acesso enteral por obstrução intestinal ou íleo prolongado.
4. Pré-operatório de cirurgias do trato GI, na impossibilidade de utilização
de nutrição por via oral ou enteral, como: Neoplasia de esôfago ou estômago com
obstrução, impedindo a sondagem.
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PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)
Indicações relativas para Nutrição Parenteral (10)
1. Diarreia severa por má-absorção;
2. Cirurgias extensas com previsão de íleo prolongado por mais de 5-7 dias.
Contra Indicações da NP (10)
A NP não deve ser iniciada ou mantida em pacientes em condições terminais, ou quando
a expectativa de vida for menor que três meses. Não existe comprovação que a NP aumente a
expectativa de vida ou melhore a qualidade de vida destes pacientes.
RECOMENDAÇÕES NA PRESCRIÇÃO DE NP
1. A NP somente deverá ser iniciada em pacientes com estabilidade hemodinâmica e
deverá ser suspensa quando o paciente apresentar instabilidade, independente do emprego de
agentes vasoativos (12).
2. As soluções para NP periférica devem ter osmolaridade igual ou menor a 850 a 900
mOsm/L para evitar flebite. A concentração final de glicose deve ser no máximo 10%. Limitar o
acesso venoso em 72 horas em cada local para preservar as veias (22).
3. Antes do início da NP central estabelecer acesso venoso adequado e comprovado
radiologicamente. É recomendável utilizar cateter com dois lumens e reservar uma via exclusiva
para a NP, de preferência a distal. O acesso venoso central deverá ser estabelecido com técnicas
assépticas pelo Serviço responsável pelo paciente (Anexo 7).
4. Solicitar a seguinte rotina laboratorial antes do início da NP: hemograma completo,
glicose, ureia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio, albumina, colesterol,
triglicerídeos, transaminases, fosfatase alcalina, amilase e lipase (23)
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PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)
5. No primeiro dia prescrever 50% das necessidades calculadas. Administrar a solução
numa velocidade constante com bomba de infusão. Se bem tolerada progredir até o VET final,
de acordo com a tolerância individual de cada paciente, avaliando caso a caso (padronização
HUAP)
6. Realizar controle de glicemia capilar de 6/6 horas e administrar insulina regular
subcutânea para manter níveis glicêmicos entre 140 a 180 mg/dl (38). Em pacientes críticos
com glicemias acima de 180 mg /dl deve ser instituído um protocolo de insulinoterapia venosa.
Para essa implementação é recomendável dispor de um protocolo com estratégias definidas
para manutenção da glicemia na faixa escolhida e para prevenir e tratar complicações,
principalmente a hipoglicemia, devendo ser efetuado em ambiente de Terapia Intensiva, por
exigir monitorização e controle cuidadoso (padronização do HUAP).
7. As emulsões lipídicas são utilizadas para prevenção da deficiência de ácidos graxos,
que quando instaladas apresentam os seguintes sinais clínicos: descamação da pele; queda de
cabelo; dificuldade de cicatrização; suscetibilidade a infecções; transtornos visuais e do SNC e
como fonte calórica diária também (10)
8. Entre os insumos da NP, a Emulsão Lipídica é o que apresenta maior possibilidade de
instabilidade após mistura, e sua reconstituição deve ser previamente e criteriosamente
avaliada (25).
Na seleção de NP - Prontas para Uso para padronização, estudos de estabilidade após
reconstituição devem ser solicitados aos fornecedores, para prévia aprovação, e como rotina a
ser padronizada no Hospital.
9. As emulsões lipídicas podem ser administradas isoladamente ou em conjunto com as
soluções de glicose e aminoácidos, são chamadas misturas 3em1. Na administração, o tempo
máximo de infusão deve ser de até 24 horas, quando as NP forem manipuladas na própria
Farmácia Hospitalar.
No caso de utilização de bolsas industrializadas, o tempo de infusão pode ser maior, de
até 48 horas, e devem ser respeitadas as recomendações dos fabricantes das mesmas.
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PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)
A velocidade máxima de infusão das emulsões lipídicas isoladamente deve ser de 50
ml/hora para as de concentração a 20%.
No HUAP estão padronizadas as formulações 3 em 1, em Bolsas Industrializadas para a
NP e a Emulsão Lipídica a 20% enriquecida com Ômega 3, para infusão em separado (B).
São considerados no HUAP com indicação de suplementação de Ômega 3 endovenoso
os seguintes pacientes: Pacientes com trauma; Críticos; SIRS; SARA e Sepse (12) (B).
Em pacientes críticos por via Parenteral: para os pacientes que estão em regime
exclusivo de NP, a recomendação é a suplementação de 0,5g/Kg/dia, por diminuir a incidência
de complicações infecciosas e a mortalidade (B) e (D).
9. Os lipídeos são uma eficiente fonte energética em doses que vão de 0,8 a 1,5
g/Kg/dia, mas recomenda-se sua descontinuidade de infusão quando os níveis séricos de
triglicerídeos estiverem acima de 1000 mg /dL (12) (D).
10. O balanceamento dos vários tipos de ácidos graxos também é importante, pois pode
influenciar vias de síntese de eicosanoides, pró e anti-inflamatórios. Atualmente são utilizados
na TNP, Triglicerídeos de Cadeia Longa (LCT) das séries Ômega-3, Ômega-6
e Ômega-9,
individualmente, e em combinação com Triglicerídeos de Cadeia Média (MCT) (C).
Estabilidade das NP 3em1
As emulsões lipídicas são formadas por duas substâncias imiscíveis; uma oleosa na
forma de gotículas e outra aquosa, onde estão dispersas as gotículas de óleo (O/A). O pH
determina o estado e o grau de ionização do emulsificante, sendo que a máxima estabilidade da
emulsão é atingida na faixa acima de 5. Com o aumento de concentrações de eletrólitos ou de
glicose, por exemplo, que contribuem para a diminuição no pH, as cargas elétricas do
emulsificante se neutralizam, desaparecendo boa parte das forças repulsivas e favorecendo a
instabilidade da emulsão lipídica, ou seja o agrupamento das gotículas oleosas, levando à
coalescência. O conteúdo eletrolítico presente em uma NP do tipo 3em1 é potencialmente
desencadeador da instabilidade da emulsão lipídica no sistema, e quanto maior a valência de um
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PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)
cátion divalente livre em solução, como o cálcio e o magnésio, maior seu potencial de
neutralizar a ação do emulsificante.
Para maior segurança na administração de eletrólitos na NP, estudos prévios da
estabilidade são efetuados. As bolsas 3em1 industrializadas, hoje padronizadas no HUAP
apresentam estudo de estabilidade, previamente fornecidos pelos fabricantes (25).
Tipos de Emulsões Lipídicas segundo a composição de ácidos graxos
Como anteriormente informado nos outros parágrafos, os Triglicerídeos podem ser
constituídos de Ácidos Graxos Poliinsaturados de Cadeia Longa (Ácido Linolênico e Ácido
Linoleico), como é o caso dos Óleos de Peixe e Óleos de Soja, respectivamente, de Ácidos Graxos
Monoinsaturados de Cadeia Longa (Ácido Oleico), como o Óleo de Oliva; de os Ácidos Graxos
Saturados de Cadeia Média, como o Óleo de Coco. As concentrações desses ácidos nas emulsões
lipídicas estão listadas abaixo, e qualificam-se também de acordo com os anos de lançamento
no mercado:
1-Lipídios de Primeira Geração (1960): Emulsões Lipídicas a 10% e 20% (TCL), composta por
Óleo de Soja (100%).
2-Lipídios de Segunda Geração (1980): Emulsões Lipídicas a 20% (MCT/LCT), composta por 50%
de Óleo de Soja e 50% de Óleo de Coco e Emulsão Lipídica (TCL), composta por 20% de Óleo de
Oliva e 80% de Óleo de Soja.
3-Lipídios de Terceira Geração (1990): Emulsão Lipídica a 20% (MCT/LCT), composta por 40%
Óleo de Soja, 40% de Óleo de Coco, 10% de Óleo de Oliva e 10% de Óleo de Peixe.
4-Lipídios de Quarta Geração (1995): Emulsão Lipídica a 20% (MCT/LCT), composta por 30%
Óleo de Soja, 30% de Óleo de Coco, 25% de Óleo de Oliva e 15% de Óleo de Peixe.
Administração
O procedimento de administração de Nutrição Parenteral e Cuidados com Acesso
Venoso no Paciente com NP estão descritos no Anexo 8.
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PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)
Controle clínico e laboratorial em TN
A monitoração clínica e laboratorial é fundamental para o ajuste e a progressão da TN,
tanto na NE como na NP, e principalmente para prevenir e corrigir precocemente possíveis
complicações (23).
Realizar avaliação nutricional sistematizada no início da TN e depois da estabilização, a
cada semana. O controle clínico é realizado diariamente e deve incluir registros dos sinais vitais,
exame físico e pesagem.
Na tabela 1, são apresentados os parâmetros a serem avaliados e sua periodicidade.
FREQUÊNCIA DOS CONTROLES
PARÂMETROS
INICIAL
DIÁRIO
Avaliação nutricional
X
Peso
X
X
Balanço hídrico
X
X
SEMANAL
QUINZENAL
X
6/6 h, após
Glicemia capilar
6/6h
estabilização
12/12 h
Glicemia. Na, K, Ca, P, Mg, Ureia, Creatinina,
X
Hemograma, Triglicérides
Albumina, ALT, AST. Bilirrubinas, Fosfatase
Até estabilização
X
X
Alcalina, Gama GT, Amilase e Lipase
X
Fonte: Guia básico de Terapia Nutricional, Manual de Boas Práticas, Atheneu, 2⁰ Ed. 2007.
Síndrome de Realimentação (SR)
Em pacientes gravemente desnutridos, pode ocorrer síndrome de realimentação,
definida como um conjunto de transtornos clínicos secundários à depleção de nutrientes,
especialmente fósforo, magnésio, potássio, tiamina, e à alteração da homeostasia dos líquidos
e do metabolismo da glicose (14).
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PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)
O tratamento consiste em redução inicial da oferta de nutrientes via parenteral e sua
evolução gradativa com substituição, assim que possível, da NP por NE. A SR enfatiza a
importância da prescrição adequada, com administração gradativa da NP, respeitando as
limitações metabólicas, e do acompanhamento clínico-laboratorial dos pacientes em TN, como
forma de monitorar o tratamento e suas complicações metabólicas (12).
Recomendações na TN dos pacientes em Insuficiência Renal Aguda (IRA)
Em geral são pacientes com rins previamente saudáveis e apresentam IRA em
decorrência de outras patologias a qual foram acometidos. O aumento do catabolismo corporal
é o principal risco para desnutrição em pacientes com IRA (B) (D). As principais causas são: perda
de nutrientes no dialisado; presença de inflamação; acidose metabólica; hiperinsulinemia;
intolerância a glicose (B). Além do catabolismo proteico acelerado, o metabolismo de vários
aminoácidos está anormal na IRA. Vários aminoácidos não essências, como a tirosina, cisteína e
histidina tornam-se condicionalmente essenciais na IRA. O objetivo da TN na IRA: tratar a
doença de base; manter o estado nutricional e metabólico; manter o equilíbrio hidroeletrolítico,
ácido básico e mineral; apoiar as funções renais e dos outros sistemas e prevenir dano maior a
função renal, e se possível, ajudar na sua recuperação.
Recomendações diárias de nutrientes para pacientes com IRA:
Estresse leve: 30 a 35
Energia (Kcal/Kg de peso atual ou ideal)
Estresse moderado: 25 a 30
Estresse grave: 20 a 25
Estresse leve: 0,6 a 1,0
Proteínas (g/Kg de peso atual ou ideal)
Estresse moderado e terapia de reposição renal: 1,0 a 1,5
Estresse grave e terapia de reposição renal: 1,3 a 1,8
Carboidratos (g/Kg de peso atual ou ideal)
0,8 a 1,2 ou 20% a 35% para paciente com Sepse
Lipídios (g/Kg de peso atual ou ideal)
2 g/Kcal/dia ou até 30% das Calorias Totais
500 a 750 + diurese de 24 h + outras perdas
Líquidos (ml)
(dreno, vômitos, fístulas)
Fonte: DITEN (B)
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PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)
A TN, como NE ou NP, está indicada sempre que ocorrer hipercatabolismo associado a
IRA, mas somente deve ser iniciada, após estabilidade hemodinâmica, mesmo sem o objetivo de
ofertar quantidades significativas de nutrientes, mas com a função de preservar o trofismo
intestinal a as funções imunológicas. Para pacientes hipercatabólicos com IRA e ou reposição
renal, as fórmulas hiperproteicas são indicadas e as contendo somente aminoácidos essenciais
não são recomendadas. As fórmulas com Aminoácidos essenciais somente são indicadas para os
pacientes com baixo catabolismo e não desnutridos, sendo mantidas por no máximo duas
semanas.
Recomendações na TN de pacientes em Insuficiência renal crônica em Diálise
peritoneal
Pacientes em DP apresentam déficit nutricional, particularmente proteico, que está
associado ao maior risco de morte. (B) (D).
Os objetivos da TN na DP são: recuperar ou manter o estado nutricional; minimizar o
catabolismo proteico; assegurar a ingestão proteica recomendada; equilíbrio ácido básico,
hidroeletrolítico, minerais e vitaminas; minimizar os efeitos metabólicos com perda contínua de
glicose no processo e melhorar o prognóstico dos pacientes.
Recomendações na TN de pacientes em Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
O paciente cardíaco pode apresentar aumento do gasto energético calórico,
especialmente os que cursam com caquexia cardíaca, complicação que ocorre em até 15% nesse
grupo. A caquexia cardíaca pode ser sugerida quando da perda de 6% do peso magro (ausência
de edema) em seis meses. A ICC favorece desnutrição e aumento do metabolismo. A TN deve
ter como objetivo manter o peso seco do cardiopata, e deve corrigir a dislipidemia, o diabete e a
obesidade, se associados (B).
Recomendações na TN em pacientes Graves
A TN é um dos maiores desafios clínicos dentro da UTI, devido à associação entre
desnutrição e piora na evolução clínica. A desnutrição é causa e efeito de doenças graves, e
ignorá-las pode trazer sérias consequências aos pacientes.
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PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)
A TN em pacientes graves deve ser vinculada aos aspectos clínicos abaixo listados:
- a doença grave tem como ponto comum a inflamação, que promove grandes
alterações metabólicas, que acentuam-se com a desnutrição;
- a coexistência de fator de risco da própria doença de base e deve ser triada e
diagnosticada;
- a precocidade de utilização do tubo digestório, após a estabilidade hemodinâmica, traz
maior sucesso na terapia.
Então a TN está indicada em pacientes graves com risco nutricional identificado e/ou
com já com estado nutricional comprometido, que tenham dificuldades de suplementação das
necessidades diárias por via oral. A associação entre as várias ferramentas deve ser utilizada
para a avaliação e monitorização do estado nutricional (12).
A TNE deve ser iniciada precocemente no paciente grave (entre 24 e 48 horas após
admissão), desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável. Não deve ser iniciado em
vigência de hipofluxo sistêmico e/ou uso de drogas vasopressoras em doses elevadas (exemplo
noradrenalina > 50 a 100 µg/min com sinais de baixa perfusão tecidual) (C) (12).
Recomendações gerais para esse Grupo de Paciente:
1-Nos pacientes com evidência de desnutrição proteico-calórica à admissão, que não podem
receber TNE, recomenda-se receber a TNP precocemente, ou seja, 24 a 48h, assim que a
estabilidade hemodinâmica for obtida (A) (27). Concluindo, a TNP não é recomendada para
pacientes graves com tubo digestório funcionante e que podem receber suas necessidades
nutricionais totais por esse via.
2-Como anteriormente informado, o método mais preciso para determinação das necessidades
calóricas de pacientes, principalmente o grupo dos pacientes graves é a calorimetria indireta,
mas devido ao custo de aquisição do equipamento, as fórmulas são mais utilizadas. No HUAP
são utilizadas fórmulas com adaptações.
3- Recomenda-se a oferta de 20 a 25 Kcal/Kg/dia a pacientes graves, respeitando a tolerância
clínica após 7 dias atingir 30 Kcal/Kg/dia, para promover substrato na fase anabólica (D).
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Os benefícios são visíveis nos pacientes que receberam pelo menos 65% das necessidades
calóricas estimadas durante a primeira semana (A).
4- As ofertas de proteínas, carboidratos e lipídios para esse tipo de paciente, já estão descritas
nos parágrafos anteriores desse protocolo.
5- Em pacientes com Lesão Pulmonar Aguda (ALI) ou Síndrome do Desconforto Respiratório
Agudo (SARA), sob ventilação mecânica estão indicadas TNE enriquecidas com ácido graxo
Omega-3 e antioxidantes (A). Considera-se que os benefícios clínicos da farmaconutrição são
maiores quando 50% ou mais das metas nutricionais são alcançadas. As dietas oligoméricas são
recomendadas, quando houver intolerância a fórmulas poliméricas e diarreia persistente (C).
6- Recomenda-se considerar o uso de antioxidantes em quantidades maiores em traumatizados
e queimados com função renal preservada e evitar reposições maiores nos que estão cursando
com insuficiência renal (A).
7- Como informado anteriormente, nesse grupo de pacientes, a glutamina em por via enteral
(B), está recomendada assim como a via parenteral (A).
8- Sempre que não for possível atingir as necessidades com TNE, a TNP está indicada e com
início precoce para esse grupo de pacientes.
9- Recomenda-se para esse grupo de pacientes a manutenção da glicemia abaixo de 180 mg %,
pois valores acima estão associados a complicações clínicas e pior evolução clínica (A).
Recomendações na TN no Peri Operatório
O estado nutricional é seguramente um dos fatores independentes que mais
influenciam nos resultados pós-operatórios em cirurgias eletivas. Por essa razão de ordem
epidemiológica e clínica, diretrizes de TN são importantes para esse grupo de pacientes (B).
A resposta orgânica ao trauma é medida por citocinas pró inflamatórias, como por
exemplo: TNF-alfa, IL-1, IL-6; hormônios contrarreguladores, como exemplo: glucagon,
catecolaminas, cortisol e outros mediadores como prostaglandinas,
tromboxanos e
leucotrienos, que produzem diversas alterações metabólicas, tais como aumento de proteínas
de fase aguda positiva ( como a proteína C reativa); diminuição de proteínas de fase aguda
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negativa (como a albumina, pré-albumina, transferrina); edema; proteólise; lipólise e resistência
periférica a insulina, que leva a hiperglicemia (D).
A resposta orgânica ao trauma determina modificações basais em vários órgãos e
sistemas. A inflamação local originada pelo trauma operatório pode tornar-se generalizada e
produzir resposta inflamatória sistêmica (SIRS), que é diretamente proporcional à intensidade
do trauma (B). O resultado final pode determinar aparecimento ou agravamento da desnutrição,
queda da qualidade de imunidade do paciente e possibilidade da falha de cicatrização e
aparecimento de infecções, o principal objetivo da TN é prevenir as questões acima, e como
metas atuais podemos incluir a imunomodulação, a melhora do estresse oxidativo e a melhora
dos resultados pós-operatórios (B).
A TN deve ser instituída de acordo com as regras já descritas que são: implementada por
via oral ou enteral, em pacientes desnutridos candidatos a grandes procedimentos cirúrgicos de
cabeça e pescoço, tórax e intra-abdominal (A).
Nesses pacientes as formulações
imunomoduladoras, trazem significativos benefícios (A). Os pacientes com imunonutrição (no
pré e no peri operatório) apresentaram melhoras significativas na resposta imunológica,
oxigenação intestinal e microperfusão, e menor taxa de infecção que os que não receberam,
segundo BRAGA (28). Outra importante publicação com 2305 pacientes demonstrou que a
suplementação pré operatória por cinco a sete dias, com fórmulas contendo imunonutrientes,
diminuiu a morbidade, incluindo fístulas anastomóticas e o tempo de internação pós operatória
(29) (A). Nos casos de impossibilidade de utilização do tubo digestório, como obstrução
intestinal, íleo prolongado, má absorção ou demais intercorrências quanto a suplementação oral
ou NE, a NP está indicada (D). Na atualidade, inúmeros estudos (30), já comprovam que o jejum
prolongado no pré operatório como técnica anestésica para prevenir complicações pulmonares
associadas a vômitos e aspirações do conteúdo gástrico, a Síndrome de Mendelson, é mais
prejudicial ao paciente, especialmente o idoso (D). A resposta orgânica ao jejum é agravada com
o trauma operatório e a lesão tecidual que se segue, aumento dos hormônios
contrarreguladores maior produção de mediadores inflamatórios, aumento da resistência
insulínica, proteólise muscular, lipólise, e até franca resposta sistêmica.
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PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)
Recomenda-se:
1-Em cirurgias eletivas tempo de jejum de seis horas para sólidos e duas horas para líquidos
claros, contendo carboidratos, do tipo maltodextrina de 200 a 400 ml aproximadamente, com
exceção na obesidade mórbida, gastroparesia, sub oclusão ou obstrução intestinal e refluxo
gastroesofágico moderado a grave;
2-O início da TN quando necessária no pós operatório, deve ser planejada para que seja o mais
precocemente possível (24 a 48h), nos casos onde for previsível o não retorno a alimentação
oral por até 7 a 10 dias ou não for possível atingir pelo menos 60% de suas necessidades;
3-A síndrome da realimentação deve ser evitada nesse grupo de pacientes e o controle da
concentração de fósforo, magnésio e potássio deve ser diário;
4-Assim com o excesso de aporte rápido de calorias, a subnutrição desencadeada por dias de
aporte insuficiente deve ser evitada;
5-Em NP, evitar a superalimentação, com aportes calóricos excessivos, seguindo as
recomendações: de 30 a 35 Kcal/Kg de peso por dia para cirurgias de médio e grande porte, e 1
a 1,5 g/Kg de peso dia de proteína;
6-Pacientes em estresse importante (SIRS moderada a grave e Sepse) devem receber 20 a 25
Kcal/Kg/dia e de 1,2 a 2,0 g/Kg/dia de proteínas;
7-Evitar o uso abusivo de soluções cristalóides no perioperatório, pois, estão associados com
maior número de complicações e ganho virtual de peso (A).
Recomendações na TN em pacientes oncológicos
A TN no paciente oncológico objetiva a prevenção ou reversão do declínio do estado
nutricional, bem como buscar evitar a progressão para quadro de caquexia, garantindo assim
melhor qualidade de vida para o paciente (12).
Os efeitos colaterais do tratamento oncológico (radioterapia e quimioterapia), estão
associados com algum grau de disfunção gastrointestinal, com consequente redução da ingestão
adequada e adicional perda de peso (D). O câncer pode influenciar no gasto energético de
maneira heterogênea, logo a TN nesse grupo de pacientes inclui a prevenção, sempre que
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possível, e tratamento da desnutrição; modulação da resposta orgânica ao tratamento
oncológico e controle dos efeitos adversos desse tratamento.
Recomendações clássicas nesses grupos de pacientes:
1-Quando em risco nutricional grave e submetidos a cirurgias gastrointestinais, estão indicados
ao procedimento de TN;
2-No caso de tratamento com quimio e radioterapia e a ingestão oral for menor que 70% do
preconizado ao paciente, a TN está indicada;
3-Também é indicado a TN mesmo na ausência de tratamento coadjuvante, mas para os
pacientes que estejam recebendo abaixo de 70% das necessidades diárias preconizadas;
4-O uso de suplemento oral com Ômega-3 está indicado nesses pacientes, por prevenir a perda
de peso e interrupção dos tratamento coadjuvante (C);
5-Suspender a NE quando complicações impeçam a utilização do tubo digestório;
6-Não existem estudos clínicos em bom número para afirmar que a TNP possa aumentar a
progressão de tumores, os trabalhos foram efetuados com número muito pequeno de pacientes
e sem acurácia para avaliação precisa da progressão (B).
Complicações da nutrição parenteral
As complicações da NP ocorrem em aproximadamente 5% dos pacientes e são
classificadas em mecânicas, metabólicas e infecciosas.
Mecânicas: Pneumotórax, hemotórax, embolia gasosa, trombose venosa, ruptura do cateter.
Metabólicas: Hiperglicemia, hipopotassemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, esteatose
hepática, produção excessiva de CO2, deficiência de ácidos graxos.
Infecciosas: Sepse relacionada ao cateter venoso central (CVC), tromboflebite séptica,
predisposição às infecções em geral.
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NUTRIÇÃO ENTERAL (NE)
Segundo a Resolução nº 63 de 6/7/00 da ANVISA/MS a Terapia de Nutrição Enteral
(TNE) representa o conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação
do estado nutricional do paciente por meio da nutrição enteral (NE).
A NE é a primeira opção para nutrir os pacientes com trato gastrintestinal funcionante
ou pouco comprometido. A NE preserva a integridade da mucosa intestinal, a função imune,
atenua a resposta inflamatória sistêmica e reduz a incidência de complicações infecciosas no
paciente gravemente enfermo, quando iniciada precocemente. Comparada com a nutrição
parenteral, a NE é mais econômica, mais fisiológica e está associada com taxas menores de
complicações infecciosas e metabólicas.
A NE precoce (ideal até 24h, aceitável até 48h após a admissão) está indicada nos
pacientes hipermetabólicos com sepse, poli trauma, TCE, AVC, queimaduras extensas e SIRS que
apresentem trato gastrintestinal funcionante, mas incapacidade de ingerir alimentos por via oral
(13). Pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada e que estejam em jejum por mais
de 48 horas, são candidatos à terapia nutricional enteral (A). A NE será iniciada com a sonda em
posição gástrica, a não ser que exista contra indicação específica, como risco elevado de
aspiração, gastroparesia ou pancreatite aguda grave.
Indicações
Há indicação de nutrição em pacientes que tenham previsão de não iniciar nutrição por
via oral por mais de 5 dias em pacientes bem nutridos, e em desnutridos quando a previsão de
jejum for maior que dois dias. Nos pacientes graves, a previsão de jejum superior a três dias
constitui-se também como indicação de terapia nutricional enteral.
Deve-se considerar que não há benefício clínico para o paciente se não houver
manutenção mínima da dieta enteral por 5 a 7 dias (13).
Contra Indicações
Instabilidade hemodinâmica; obstrução intestinal; peritonite severa; anastomose
gastrintestinal recente; sangramento digestivo maciço; fístulas intestinais de alto débito
(drenagem superior a 500 ml/dia); inviabilidade de acesso ao trato intestinal em queimaduras
graves e traumas múltiplo.
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PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)
Condições clínicas em que a Nutrição Enteral é comumente empregada
Sepse; cirurgias de cabeça e pescoço; politraumatismo; desnutrição grave; queimaduras
extensas; doença inflamatória intestinal; coma prolongado; fístula entero cutânea de baixo
débito; insuficiência respiratória; obstrução de esôfago; lesões de sistema nervoso central;
caquexia cardíaca; disfagia grave; pancreatite aguda grave; síndrome do intestino curto.
Prescrição médica da Nutrição Enteral
A prescrição médica da NE compreende a determinação das diretrizes, prescrição e
condutas necessárias para a prática da TNE, baseada no estado clínico nutricional do paciente.
Deve estar especificado o volume total diário, a necessidade calórica e proteica, a posição da
sonda (naso ou orogástrica, nasojejunal, gastrostomia ou jejunostomia) e a maneira de
administração (contínua, intermitente ou noturna) (31). Especificar também a necessidade
suplementar de líquidos e recomendações específicas pertinentes às doenças presentes, como a
diabetes mellitus, hepatopatias, insuficiência renal, dentre outros.
Prescrição dietética da Nutrição Enteral
A prescrição dietética da NE inclui a determinação de nutrientes ou da composição de
nutrientes da NE, mais adequada às necessidades específicas do paciente, de acordo com a
prescrição médica.
A prescrição dietética deve especificar o tipo de formulação utilizada (polimérica
padrão, polimérica especializada ou oligomérica); o volume e o valor calórico a ser administrado
em 24 horas; a densidade calórica; o teor de proteínas/dia; a velocidade de infusão; além de
especificar alterações na composição química por restrição ou acréscimo de nutrientes.
Seleção e características das formulações enterais
A seleção de uma dieta enteral deve considerar o estado nutricional do paciente, suas
necessidades de calorias, proteínas, líquidos e eletrólitos e as características em termos de
nutrientes específicos à doença de base. Deve-se analisar a densidade calórica, a osmolaridade,
o conteúdo dos macronutrientes, vitaminas e eletrólitos (Anexo 6).
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PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)
Evolução do Aporte Calórico da Nutrição Enteral
A evolução do aporte calórico e proteico é realizada de acordo com a tolerância e
necessidade nutricional calculada para cada paciente.
A progressão do aporte calórico deve ser prescrita diariamente pelo médico no
formulário de prescrição médica e sua evolução é fundamental para garantir que o paciente
receba toda a programação planejada. O nutricionista deve acompanhar o volume de NE que foi
infundido, através das fichas de controle e de evolução de enfermagem e, de posse dessa
informação, calcular a quantidade de calorias e de proteínas ofertadas nas 24 horas,
comparando-as com as calorias e as proteínas prescritas, de acordo com as necessidades do
paciente.
Horário de administração
O suporte enteral por suplementação via oral é distribuído nas enfermarias, conforme
prescrição médica ou dietética, em horários padronizados ou individualizados.
No HUAP, a nutrição enteral por sonda é administrada em infusão contínua com o
auxílio de bomba de infusão, com os seguintes horários:
-Infusão contínua em sistema fechado por 24 horas iniciando às 11h.
-Infusão cíclica em sistema fechado por 21h, com pausa de 3 h: iniciando às 11h com
término às 8h do dia seguinte.
-Infusão cíclica em sistema aberto por 21h, com pausa de 3 h, em 3 etapas/dia: de 11
às 18h; de 18 às 1h e de 1 às 8 h.
A NE é distribuída em fracos apropriados para veicular NE, e encaminhados aos postos
de enfermagem pelo Serviço de Nutrição nos horários estabelecidos e seguindo procedimento
estabelecido (Anexo 7).
Complicações da Nutrição Enteral
Cerca de 10% a 15% dos doentes em terapia nutricional enteral desenvolvem
complicações relacionadas ao método. A aspiração bronco pulmonar é uma das mais graves,
ocorrendo principalmente nos doentes com comprometimento do nível de consciência. Pode
ocorrer de forma assintomática, ou desencadear quadros de pneumonia aspirativa ou
insuficiência respiratória aguda por aspiração maciça.
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A elevação da cabeceira a 45 graus e a verificação periódica do resíduo gástrico são os
meios recomendados para prevenir ou minimizar esta complicação (Anexo 8).
A diarreia é uma ocorrência comum em doentes recebendo NE e frequentemente é
atribuída à formulação, mas apenas em 20% dos casos esta é a responsável. Medicamentos
administrados pela sonda respondem por 61% dos casos e as infecções por Clostridium difficile
por 17%. Quando associada a formulação, na maioria das vezes, é de origem osmótica devido à
má-absorção dos nutrientes causada por desnutrição, antibioticoterapia ou hipoalbuminemia.
Outra causa potencial é a contaminação bacteriana devido ao preparo inadequado da dieta
(Anexo 9).
As complicações associadas com a NE, listadas no quadro abaixo, podem ser prevenidas
e minimizadas pela monitoração do protocolo rígido de controle da administração da NE, a
avaliação da tolerância gastrintestinal e o balanço hidroeletrolítico.
Quadro: As complicações associadas com a NE.
GASTROINTESTINAIS
MECÂNICAS
INFECCIOSAS
METABÓLICAS
Distensão Abdominal
Obstrução por sonda
Pneumonia Aspirativa
Sobrecarga Hídrica
Vômito
Perfuração de órgãos
Sinusite
Hiperglicemia
Diarreia
Posição incorreta SE
Otite Média
Superalimentação
Esofagite
Infusão Venosa
Deseq. Hidro eletrolítico
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Condutas em caso de complicações
1 - Gastrointestinais
PROBLEMAS
Aumento do resíduo
gástrico
POSSÍVEIS CAUSAS
Demora no esvaziamento gástrico
Gastroparesia diabética.
Cabeceira não elevada 30 durante e 30
minutos após administração da dieta.
PREVENÇÃO E TERAPIA
Checar distensão abdominal.
Posicionamento pós-pilórico usar administração
contínua.
Considerar administração de pró-cinético, manter
até tolerância Nutrição Enteral.
Manter decúbito elevado, quando possível.
Usar fórmulas isotônicas, quando possível.
Manter decúbito elevado 45.
Considerar uso de drogas pró-cinética.
Iniciar com menor infusão de dieta 28ml/h, e
Náuseas e Vômitos
Soluções hipertônicas.
aumentar gradativamente a cada 24 horas, até
Refluxo gastroesofágico.
atingir necessidades, conforme tolerância.
Estase gástrica.
Considerar posição alternativa de alimentação
Velocidade de infusão rápida.
sondas em duodeno e jejuno.
Dietas hiperlipídicas.
Administrar dieta em infusão contínua, com
evolução gradativa, observando a tolerância.
Usar baixas concentrações de lipídios nas dietas,
<30% -40%, do total de calorias.
Utilizar dietas sem lactose na composição.
Utilizar dietas flavorizadas, sem excesso.
Infusão muito rápida.
Diarreia
Dieta sem fibras.
Redução da velocidade de infusão.
Uso de posicionamento no pós-pilórico.
Uso de fibras solúveis.
Contaminação da fórmula ou equipo.
Controle higiênico-sanitário da manipulação de dieta
Fórmulas hipertônicas.
enteral.
Insuficiência pancreática.
Uso de fórmulas iso osmolares.
Uso Antibióticos e outros medicamentos.
Má absorção, utilizar fórmulas oligoméricas.
Presença de colite.
Rever medicamentos utilizados pelo paciente.
Hipoalbuminemia.
Inatividade física.
Constipação
Redução da motilidade intestinal.
Ajuste adequado de líquidos ofertados.
Redução da ingestão de água.
Fornecer dieta com fibras insolúveis.
Falta de fibras na dieta.
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2 - Mecânicas
PROBLEMAS
POSSÍVEIS CAUSAS
PREVENÇÃO E TERAPIA
Uso de sondas macias, de materiais biocompatíveis
Irritação Nasofaríngea
Uso prolongado de sondas e materiais não
(silicone, poliuretano).
biocompatíveis.
Considerar gastrostomia, gastrostomia-jejunal ou
jejunostomia.
Sonda nasoenteral ocluindo trato sinusal, e
Uso de sondas macias, de materiais biocompatíveis
ou pressão sonda ao tubo de Eustáquio.
(silicone, poliuretano).
Prolongado uso de SNE, de materiais não
Considerar gastrostomia, gastrostomia-jejunal ou
biocompatíveis.
jejunostomia.
Irritação da pele e
Vazamento de secreção gástrica ou
Uso de terapia enterostomal apropriada.
escoriação da ostomia
intestinal.
Assegurar que o cateter da inserção da ostomia, não
Otite e Sinusite Aguda
foi deslocado.
Uso de sondas macias, de materiais bio compatíveis
Pressão da sonda à área.
silicone, poliuretano), <10F.
Ulceração e estenose
esofageal e laríngea
Prolongado uso de SNE, de materiais não bio
Considerar gastrostomia, gastrostomia-jejunal ou
compatíveis.
jejunostomia.
Troca de narina.
Inadequada irrigação da sonda.
Obstrução da sonda
Componentes insolúveis e interação droga-
Lavar sonda com “bolus” de água 20-30ml antes e
nutriente, que altera a estabilidade da NE.
depois de medicações.
Fórmulas não homogeneizadas
Na infusão contínua, proceder a lavagem da sonda
adequadamente.
com 20-30 ml de água a cada 6 horas.
Precipitação do caseinato da fórmula
Homogeneizar adequadamente a cada 6 horas o
causada pela alteração pH das soluções
frasco de dieta enteral.
injetadas na sonda, como sucos de frutas e
Injetar 1 ml de água para injeção, através de seringa.
bebidas carbonatadas.
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3 – Infecciosas
PROBLEMAS
Contaminação
microbiológica da
fórmula ou sistema de
infusão
POSSÍVEIS CAUSAS
Higiene inadequada de mãos, utensílios e
materiais durante o preparo. Envasamento
ou administração
da dieta com técnica incorreta.
PREVENÇÃO E TERAPIA
Realizar manipulação de dietas seguindo protocolos
estabelecidos na legislação vigente.
Promover treinamento e validação microbiológica
periódica de todos os processos que envolvem a
dieta e sua administração
4 – Metabólicas
PROBLEMAS
POSSÍVEIS CAUSAS
PREVENÇÃO E TERAPIA
Monitoramento prévio ao início de funções vitais;
balanço hídrico; eletrólitos plasmáticos (Na, K, P, Mg e
Ca); ritmo cardíaco; função ventilatória e gasometria.
Ingestão alimentar rápida e excessiva em
Reposição de eletrólitos em deficiência e reposição
Síndrome de
pacientes: com desnutrição crônica;
cuidadosa de líquidos.
Realimentação
alcoolistas crônicos; jejum prolongado ou
Suplementação de Tiamina.
pacientes com anorexia nervosa.
Iniciar ingestão energética com, no máximo, 50% das
necessidades calóricas, podendo evoluir em uma
semana para alcance do Valor Energético Total (VET)
prescrito.
ATENÇÃO:
Não utilizar fio guia para desobstrução, devido ao risco de perfuração de esôfago.
Consulte o farmacêutico sobre interações e diluições.
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PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)
Aporte calórico proteico abaixo das necessidades do paciente
Problema frequente com a NE, que em alguns casos, está relacionado à intolerância do
paciente, que apresenta intercorrências como gastroparesia, diarreia, distensão abdominal, etc.
Em alguns casos as causas não são diretamente ligadas ao quadro clínico do paciente, mas a
problemas operacionais, como:
1. Jejum para procedimentos.
2. Comunicação inadequada.
3. Progressão muito lenta do aporte calórico.
4. Interrupções desnecessárias.
A EMTN deve avaliar o paciente antes da interrupção da TNE e da TNP também, em relação à:
1. Capacidade de atender às suas necessidades nutricionais por alimentação por VO
convencional;
2. Presença de complicações que ponham o paciente em risco nutricional e ou de
vida e possibilidade de alcançar os objetivos propostos, conforme normas médicas
e legais.
3. Após a avaliação da EMTN, deve-se iniciar o desmame.
Desmame da Terapia Nutricional
O desmame da terapia nutricional deve ser feito em consenso com a EMTN avaliando a
função gastrointestinal e determinando as necessidades nutricionais do paciente. O desmame é
prescrito obedecendo aos seguintes critérios:
Para o desmame da NE para Oral
Início: Dieta líquida de prova, progressão conforme tolerância e controle da ingestão
para monitoramento da aceitação da VO.
Suspensão: Com 75% das necessidades calórico-proteicas oferecidas por via oral
Para o desmame de NP para NE
Início NE: Para estabelecer a tolerância gastrointestinal, deve-se iniciar com 30 a 40 ml/h,
podendo aumentar a velocidade de infusão de 25 a 30 ml/h a cada 8 a 24h (32).
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PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)
Suspensão: A NP é reduzida à metade quando o paciente tolerar 50% da NE. Quando o
paciente tolerar 75% da necessidade nutricional sob formulação enteral, a NP é suspensa, sendo
necessária a infusão de SG a 10% 1ml /kg/h nas primeiras 24h após interrupção da NP.
Para o desmame de NP para Oral
Início: A capacidade de deglutição do paciente deve ser avaliada pela fonoaudiologia
para excluir risco de aspiração, somente em casos em que houver disfagia, obstrução em cabeça
e pescoço ou esôfago, ou por períodos prolongados em ventilação mecânica.
A dieta líquida deve ser administrada em pequenos volumes e, conforme a tolerância
do paciente, podendo evoluir a consistência para semilíquida, pastosa, branda e normal.
Suspensão: A NP é reduzida à metade quando o paciente tiver 50% das necessidades
nutricionais asseguradas pela ingestão via oral. Quando o paciente tolerar 75% das necessidades
por VO, deve-se suspender a NP, mantendo infusão de SG a 10% 1ml/kg/h nas primeiras 24h
após interrupção da NP.
OBS: Se o paciente não for capaz de ingerir 75% das necessidades nutricionais por via oral, pode
ser necessária nutrição enteral por sonda ou suplementação via oral.
Procedimentos e Competência de Enfermagem na Terapia Nutricional
Ao Enfermeiro está relacionada as funções administrativas, assistenciais, educativas e de
pesquisa, assumindo junto à equipe de enfermagem do hospital, privativamente, o acesso
intestinal, passagem de sonda com fio guia introdutor e transpilórico, e punção venosa pelo
cateter central de inserção periférica, PICC . Ao Técnico de Enfermagem poderá ser delegado à
introdução de sonda nasogástrica sem introdutor, administração e monitorização de infusão,
sob orientação e supervisão do enfermeiro (Resolução COFEN nº277/2003) (29).
Os cuidados de enfermagem devem ser padronizados e conhecidos por toda equipe de
enfermagem envolvida no cuidado aos pacientes que estãos em programa de Terapia
Nutricional, e este controle deve ser realizado mediante auditorias frequentes da EMTN, além
do estabelecimento de indicadores de qualidades ou desempenho que facilitem a melhoria
contínua do processo.
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Administração de medicamentos através de Sondas Enterais
A maioria dos pacientes em Terapia Nutricional Enteral recebem simultaneamente
medicamentos através de sondas, e na inexistência de protocolos e procedimentos
estabelecidos para essa atividade, o tratamento farmacológico pode ficar prejudicado devido a
possível interação existente entre alimento x medicamento, que interferi no alcance de uma
resposta clínica eficaz. O comportamento cinético e dinâmico dos medicamentos, assim como as
formas farmacêuticas mais adequadas para dissolução, trituração e administração, devem ser
pesquisadas e descritas em protocolos internos (35) (36).
Aspectos a serem avaliados na administração de Fármacos pelas Sondas Enterais:
1- A posição da sonda no trato digestório: se está localizada no estômago, duodeno ou
jejuno;
2- Os respectivos pHs de cada segmento do sistema digestório (vide tabela abaixo);
Valores de pH ao longo do tubo digestivo
LOCAL
Boca e Esôfago
Estômago
Duodeno
Jejuno
Íleo
Cólon e Reto
VALOR DE pH
6,5 - 7
1 – 2 (no jejum) e 3 (após refeição)
4
6-7
7-8
7-8
Fonte: Disciplina de Farmacologia, Curso Nutrição Clínica do GANEP
3- Em que local o fármaco a ser administrado é absorvido;
4- E o tipo de material de constituição da sonda enteral, pois o mesmo pode interagir
com o fármaco.
Recomendações básicas para administração de Medicamentos por Sondas Enterais
1- Avaliar a forma farmacêutica dos fármacos prescritos, sendo a líquida a de melhor
escolha, substituindo sempre que possível, mas verificar a osmolaridade para que o
paciente não apresente diarreia;
2- Não administrar simultaneamente vários fármacos na mesma preparação;
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3- Formas farmacêuticas de liberação prolongada são inadequadas e proibidas para a
administração por sondas;
4- Preferencialmente os medicamentos devem ser dissolvidos ou dispersos em água,
para garantir a liberação total do princípio ativo, ao invés de triturá-los;
5- Quanto menor o diâmetro da sonda melhor o conforto do paciente, mas maior a
probabilidade de obstrução;
6- A dieta deve ser sempre interrompida no momento da administração dos
medicamentos, mesmo quando forem sondas de duplo lúmen;
7- Antes e após cada administração de medicamentos, a sonda deve ser sempre lavada
com 20 ml água mesmo em sondas duplo lúmen.
8- Manter disponível para o corpo de enfermagem um protocolo de administração e
um guia de fármacos e suas preparações (no HUAP utilizamos como referência o
Manual para Administração de Medicamentos por Acessos Enterais da Editora
Atheneu, 2013, referência em anexo) (37);
Recomendações para checagem do resíduo gástrico
No HUAP padronizamos que a checagem do resíduo gástrico deve ser efetuada na
seguintes condições: nos pacientes com cateter enteral em posição gástrica, que apresentarem
vômitos, gastroparesia e em pacientes críticos com doses elevadas de drogas vasopressoras ou
outros fármacos que possam interferir no esvaziamento gástrico.
A checagem deve ser efetuada pelo corpo de enfermagem do hospital, somente
nos casos específicos ou de acordo com a recomendação médica, seguindo as seguintes etapas:
após administração da dieta enteral, efetuar a aspiração com seringa de 50 ml e avaliar o
conteúdo e anotar o volume residual. Os volumes de até 500 ml são aceitáveis em qualquer
paciente em programa de terapia nutricional enteral. A reinfusão de até 250 ml desse resíduo
deve ser efetuada como estratégia de otimização de administração da dieta enteral.
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CONCLUSÃO
O procedimento de TN é a utilização de Nutrição em condições especiais:
enriquecimento com suplementos de Dietoterapia por Via Oral; com Nutrição Enteral
ministrada por acesso ao trato gastrintestinal e/ou com Nutrição Parenteral através da infusão
de soluções por cateteres venosos.
A implementação da TN e a atuação da EMTN modificam sensivelmente a visão da
Unidade Hospitalar em relação à necessidade e importância da manutenção da mesma.
Pela percepção do impacto que a TN influencia na evolução clínica dos pacientes
assistidos, com sensível redução da morbimortalidade e do tempo de internação hospitalar,
apresentando desfechos clínicos favoráveis aos pacientes que possuem um acompanhamento
nutricional individualizado nos hospitais.
A EMTN do HUAP preconiza o início imediato da TN, seja através de qualquer uma das
modalidades descritas anteriormente, e isso representa que é imperativo que o corpo clínico do
hospital esteja alerta para a Solicitação do Pedido de Parecer para a avaliação dos pacientes
após a Triagem Nutricional inicial, que acontece no momento da internação.
MEMBROS DA EMTN DO HUAP RESPONSÁVEIS PELO PROTOCOLO
Coordenador Clínico: Dr. Luiz Stanislau Chini (CRM RJ 52867-9)
Coordenador Técnico Administrativo: Farm. Marcia de Souza Antunes (CRF RJ 4172)
Nutricionista: Nutr. Camilla da Silva Couto (CRN RJ 12100614)
Enfermeira: Enf. Silvana de Oliveira Azevedo (COREN RJ 53186)
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Raslan M, Gonzalez MC, Dias MCG, Paes-Barbosa FC, Cecconello I, Waitzberg DL.
Aplicabilidade dos métodos de triagem nutricional no paciente hospitalizado. Rev. Nutr. 2008;
21(5):553-61.
2. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MITD. Inquérito brasileiro de avaliação nutricional
hospitalar (IBRANUTRI). Rev. Bras. Nutr Clin. 1999; 14 (2):123-33.
3. Identifying patients and risk: ADA’s definitions for screening and nutrition assessment. Council
on Practice (COP) Quality Management Committee. J Am Diet Ass 1994; 94:838-9.
4. Blackburn GL, Bristain BR. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patients.
JPEN J Parenteral Enteral Nutr 1977; 1:11-22.
5. Fisberg RM, Slater B, Marchioni DML, Martini LA. Inquéritos alimentares, métodos e bases
científicas. Barueri: Manole; 2005.
6. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Portaria 272, de 8 de abril de
1998. Regulamento Técnico para Terapia de Nutrição Parenteral.
7. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Resolução RCD 63, de 6 de
julho de 2000. Regulamento Técnico para Terapia de Nutrição Enteral.
8. BRASIL. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria 120 de 14 de abril de 2009. Organização e
implementação de Unidades de Assistência e Centros de referência de Alta Complexidade em
Terapia Nutricional.
9. Lacey K, Pritchett E. Nutrition care process and model: ADA adopts road map to quality care
and outcomes management. J Am Diet Ass 2003; 103:1061-72.
10. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of
parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002; 26 (1 Suppl): 1SA138SA.
11. National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition. Safe
practices for parenteral nutrition formulations. JPEN 1998; 22: 49-66.
43
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PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)
12. DITEN, Projeto Diretrizes em Terapia Nutricional. Associação Médica Brasileira e Conselho
Federal de Medicina Volume IX, São Paulo, Editora Câmara Brasileira do Livro; 2011.
13. Waitzberg DL, Dias MC. Guia Básico de Terapia Nutricional – Manual de Boas Práticas, São
Paulo, Editora Atheneu, 2005.
14. Waitzberg DL. Nutrição Oral, enteral e parenteral na prática clínica. 4⁰Ed. São Paulo, Editora
Atheneu;2009.
15.Dechelotte P, Hasselmann M, Cynober L, Allaouchiche B, Coeffier M, et al. L-alanyl Lglutamine dipeptide supplemented total parenteral nutrition reduces infectious complications
and glucose intolerance in critically ill patients: the French controlled, randomized, double blind,
multicenter study. Cri Care Med 2006; 34:598-604.
16. Fuentes C, Anaya R, Gonzalez A, Arenas H, Cabrera C, Cervantes G et al. L-alanyl L-glutamina
supplemented parenteral nutrition improves infectious morbidity in secondary peritonitis. Clin
Nutr 2004; 23:13-21.
17. Gianotti L, Meier R, Lobo DN, Bassi C, Dejing CHC, Ockenga J et al. ESPEN guidelines on
parenteral nutrition: pancreas. Clin. Nutr 2009; 28:428-35.
18. Canadian Clinical Practice Guidelines. Critical Care Nutrition. Summary of revisions to the
recommendations. February 5Th; 2013.
19. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. ESPEN guidelines
on parenteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2009;28:387-400.
20. Expert Group on Vitamins and Minerals (EVM). Safe upper levels for vitamins and minerals.
Food Standards Agency. www.food.gov.uk. 2003.
21. Thomé FS. Tratamento da ferroprivação. J Bras Nefrol 2000;22 (Supl5):17-24.
22. Trissel LA. Handbook on Injectable drugs. 12Th Ed. Bethesda: American Society of Health
System Pharmacist.;2007,p 242-58.
44
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PROTOCOLO CLÍNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)
COMISSÃO DE TERAPIA NUTRICIONAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)
23. BRASIL, ANVISA. Manual de orientação para prevenção de Infecção primária de corrente
sanguínea. Unidade de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Efeitos Adversos (UIPEA).
Gerência Geral de Tecnologia em Serviços. Setembro 2010.
24. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy Section Nutritional Disorders. http://
www.merckmanulas.com, 2011.
25. Patricia A. Worthington and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(A.S.P.E.N.) Board of Directors. Clinical Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition
in Adult and Pediatric Patients, JPEN J Parenter Enteral Nutr 2012 36: 77 (originally published
online 16 December 2011).
26. Antunes M. Estudo à microscopia eletrônica da estabilidade física de emulsões lipídicas
utilizadas em misturas 3 em 1. Revista Brasileira de Nutrição Clínica. Janeiro/Março 2007, 22(1);
45-53.
27. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Canadian Clinical practice guidelines for nutrition
support in mechanically ventilated critically ill adult patients. JPEN,2003, 27:355.
28. Braga M, Gianotti L, Nespoli L, Radaelli G, Di Carlo V. Nutritional approach in malnourished
surgical patients: a prospective randomized trial. Arch Surg 2002, 1:37-174.
29. Waitzberg DL, Saito H, Plank LD, Jamieson GC, Jagannath P, Hwang TL et al. Postsurgical
infections are reduced with specialized nutrition support. World J. Sur 2006, 30:1592-1604.
30. Aguilar NJE, Caporossi C e Salomão BA. ACERTO, Acelerando a Recuperação Total Pósoperatória. 2⁰Ed. Rubio. 2011.
31. Sobotka L. Bases da Nutrição Clínica. 3ª ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2009.
32. Mahan L K; Escott-Stump S. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 10ª ed. São Paulo:
Roca, 2002.
33. Resolução COFEN 277/2003.
34. http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf
35. Williams, NT. Medication administration through enteral feeding tubes. Am. J Health System
Pharm 2008. Bethesa, 65(24):2347-2357.
45
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COMISSÃO DE TERAPIA NUTRICIONAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)
36. Silva LD, Schutz V, Praça BFM, Santos MER. Interação Fármaco-Nutrição Enteral: uma revisão
para fundamentar o cuidade prestado pelo enfermeiro. Rev. Enferm. UERJ 2010, Rio de Janeiro,
18 (2):304-310.
37. Ribeiro PC, Silva TAF, Ruotolo F, Barbosa LMG, Poltronieri M, Borges JLA. Manual para
administração de medicamentos por acessos enterais. Hospital Sírio – Libanês. 1° edição. Ed.
Atheneu, 2013.
38. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines. Parenteral Nutrition Safety Consensus
Recommendations. JPEN, November 2013; Volume XX, Number X, 1-38.
39. Campos ACL, Borges A. Tratado de Nutrição e Metabolismo em Cirurgia. 1° edição. Ed. Rubio,
2013.
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LISTAGEM DE ANEXOS DO PROTOCOLO CLÍNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL
1.
TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL
2.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
3.
SOLICITAÇÃO DE PARECER PARA TERAPIA NUTRICIONAL
4.
ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES EM NUTRIÇÃO ENTERAL
5.
ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES EM NUTRIÇÃO PARENTERAL
6.
SOLICITAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL PARA PACIENTES ADULTOS E PEDIATRIA
7.
DISPENSAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL
8.
SOLICITAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL PARA PACIENTES NEONATOS
9.
COMPLEMENTARIEDADE NA NUTRIÇÃO PARENTERAL NAS BOLSAS PRONTA PARA USO
10. CONTROLE DE PACIENTES EM TNP
11. CONTROLE DE PACIENTES EM TNE
12. CATETERISMO PARA ADMINISTRAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL
13. INSTALAÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL
14. INSTALAÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL
15. INSERÇÃO DE CATETER VENOSO PROFUNDO
16. GESTÃO E INDICADORES DE QUALIDADE EM TERAPIA NUTRICIONAL
17. FORMULÁRIO DE REAÇÃO ADVERSA PARA TNP
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