atividade teórica sem caso clínico caso clínico

ATIVIDADE TEÓRICA SEM CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II
DOENÇA DIVERTICULAR DO COLO
IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 68 anos, natural e procedente de Porto Alegre, bancário
aposentado.
MOTIVO DA CONSULTA: Dor abdominal
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente consulta na emergência com queixas de
dor abdominal na fossa ilíaca esquerda e hipogástrio há 48 horas acompanhada de
febre de até 38,5oC e parada de funcionamento intestinal. Desde hoje com queixas de
piora da dor, febre mais contínua e polaciúria. Relata constipação intestinal de longa
data, com uso esporádico de laxantes, associado a eliminação de fezes sibalosas.
Refere também distensão abdominal eventual e flatulência, acompanhadas de dor
abdominal tipo cólica há anos.
REVISÃO DE SISTEMAS:
a) Gastrite de longa data, controlada com omeprazol diariamente
b) Hipertensão arterial, em uso de enelapril 10mg duas vezes ao dia.
c) Depressão: Antidepressivo tricíclico de uso diário há 9 anos
EXAME FÍSICO:
a) BEG, LOC, FC 90bpm, FR 18mpm, Temp. Axilar 38,1oC.
b) Ausculta respiratória: Murmúrio vesicular bem distribuído.
c) Ausculta cardíaca: Normal.
d) Exame abdominal: Leve distensão generalizada, dor a palpação em todos os
quadrantes, sendo mais intensa na fossa ilíaca esquerda e hipogástrio, com dor a
descompressão súbita da parede abdominal nestas regiões mais dolorosas. RHA+ mas
de intensidade diminuída.
e) Toque retal: Ausência de fezes na ampola retal, sem massas palpáveis.
DISCUSSÃO:
1. Elabore uma lista de diagnósticos diferenciais para o caso acima.
2. Liste os sintomas referidos na anamnese que podem ser relacionados à doença
diverticular não complicada.
3. Identifique o(s) sintoma(s) referido(s) na anamnese relacionado(s) a gênese da
doença diverticular e justifique.
4. Elabore uma lista de procedimentos diagnósticos para o caso acima que
poderiam ser usados:
a. Na fase aguda da doença.
b. Na fase crônica (antes da complicação).
5. Elabore um plano terapêutico para o caso acima.
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II
HEPATITES
IDENTIFICAÇÃO: Mulher, 40 anos, branca, casada, funcionária pública, natural e
procedente de Porto Alegre.
QUEIXA PRINCIPAL: dúvida diagnóstica.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Refere quadro de intensa adinamia, anorexia,
náuseas e alguns episódios de vômitos, que iniciaram no dia 20/10/07. Nos próximos
dias notou escurecimento da urina e icterícia. O quadro persistiu por aproximadamente
15 dias. Nesse período consultou com clínico que solicitou exames laboratoriais e
ecografia, tendo recebido o diagnóstico de hepatite viral pelo vírus C. Evoluiu com
melhora completa do quadro clínico, mas com persistência das alterações laboratoriais
hepáticas. Procurou o serviço de Gastroenterologia da PUCRS no dia 20 de novembro,
praticamente assintomática, mas com dúvidas sobre o diagnóstico e sobre a conduta
terapêutica.
REVISÃO DE SISTEMA: Sem outras queixas significativas.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Refere que nos dias 20/09/07 e 03/10/07 sofreu
duas intervenções cirúrgicas eletivas de correção de miopia/astigmatismo. Não refere
nenhuma intercorrência associada aos procedimentos cirúrgicos. Nega transfusões
sanguíneas.
EXAME FÍSICO: encontrava-se em bom estado geral, anictérica, afebril, mucosas
úmidas e coradas, lúcida, orientada e coerente. O exame abdominal demonstrou
apenas fígado 3 cm abaixo do rebordo costal direito (hepatimetria de 15 cm), liso,
indolor e com consistência normal. O restante do exame físico foi normal.
EXAMES LABORATORIAIS: No dia 23/10/07 apresentou alterações significativas das
transaminases (superiores a 20 vezes o limite superior da normalidade), HBsAg-, antiHVA IgM-, Anti-HBc IgM-, Anti-HVA IgG+, Anti-HBc IgG-, anti-HCV fracamente positivo
e PCR quantitativo do vírus C maior que 5 milhões.
No dia 15/12/07 as transaminases diminuíram significativamente, sem normalizar e a
o PCR do vírus C diminuiu para 90.000 cópias. No dia 10/01/08 a contagem viral
diminuiu para 6.000 cópias e as transaminases permaneciam levemente alteradas e o
anti-HCV foi positivo. No final de janeiro/08 voltou a sentir alguns sintomas
semelhantes ao inicio do quadro clínico, mas com menor intensidade. No dia 25/01/08
o PCR quantitativo do vírus C se elevou para 800.000 cópias e as transaminases
sofreram significativa elevação (mais de 10 vezes o LSN).
DISCUSSÃO
1- Quais as diferenças clínicas e laboratoriais entre um quadro agudo e crônico de
hepatite?
2- Frente a um quadro agudo de hepatite viral, quais os primeiros exames
imunológicos que devemos solicitar?
3- Quais são os fatores de risco para hepatite viral aguda identificados nesta
paciente?
4- Quais são os vírus que acometem secundariamente o fígado dando hepatite
aguda?
5- Qual a evolução natural desta hepatite viral C? Há risco de cronificação?
6- Qual a evolução clínica de uma hepatite viral B?
7- Qual o tratamento da fase aguda de uma hepatite?
8- Qual o objetivo do tratamento numa hepatite viral crônica?
9- Quais são as medidas preventivas para evitar o contágio/disseminação de
hepatites virais?
CASO CLÍNICO - PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II
CIRROSE E HIPERTENSÃO PORTA
IDENTIFICAÇÃO: masculino, branco, 55 anos, viúvo, pintor, natural e procedente de
Porto Alegre.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Hospitalizado com queixas de aumento de volume
abdominal no último mês. Astenia marcada nos últimos dias e edema de MsIs. História
de uso de álcool sob forma de destilados há mais de 20 anos, tendo aumentado
ingesta para 120 g/dia nos últimos 5 anos desde a morte da esposa.
REVISÃO DOS SISTEMAS: Fumante 20 cig/dia há 40 anos. Tosse crônica com
espectoração.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Hemorragia digestiva alta por úlcera gástrica há
20 anos, tendo sido transfundido
HISTÓRIA FAMILIAR: Mãe 75 anos cardiopata. Pai desconhecido.
PERFIL PSICOSSOCIAL: Poucos familiares, filha com mau relacionamento
EXAME FÍSICO:
Regular nutrição, corado, anictérico
Aranhas vasculares no tronco e região cervical
Eritema palmar
PA: 110/70
Tórax com aumento no diâmetro AP
ACV: 80 bpm
Pulmões: roncos esparsos
Abdome: globoso, circulação colateral tipo porta, volumosa ascite
MsIs: edema 2/4+
PROBLEMAS:
Ascite: edema MsIs
Etilismo crônico
Astenia
Tabagismo
Tosse crônica
Histórico de transfusão
QUADRO CLÍNICO / EXAME FÍSICO
Formas de apresentação:
Ascite
Icterícia
Hemorragia digestiva
EPS
Mecanismos fisiopatogênicos:
Cirrose
Hipertensão porta
Ascite PBE hidrotórax
EPS
Manejo
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II
PANCREATITES
IDENTIFICAÇÃO: feminina, 42 anos, branca, casada, natural e procedente de Porto
Alegre, advogada.
QUEIXA PRINCIPAL: dor abdominal.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere sentir há 24 horas dor abdominal de
forte intensidade (9/10) em região epigástrica, contínua, com irradiação para o dorso,
associada a náuseas e vômitos alimentares.
Nos últimos dois meses vinha
apresentando episódios dolorosos no hipocôndrio direito, de menor intensidade,
usualmente à tarde, após refeições “pesadas”, mas eles sempre se resolviam
espontaneamente em uma ou duas horas. Dessa vez, a dor não melhorou e ela
procurou o serviço de emergência.
REVISÃO DE SISTEMAS: aumento de 20 kg nos últimos cinco anos, após nascimento
último filho.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: uso de anticoncepcionais orais.
HISTÓRIA FAMILIAR: pai com HAS, mãe com história de colelitíase.
HPS: casada, três filhos, sedentária, nega álcool ou fumo. Estressada com as
atividades profissionais, especialmente no último mês, quando perdeu uma grande
causa judicial.
EXAME FÍSICO:
Lúcida, orientada, ictérica, sudorética, apirética.
TA= 115/70 mmHg, FC= 110 bpm, FR= 25 mpm.
Abdômen: levemente distendido, ruídos hidroaéreos diminuídos, dor à palpação
profunda de epigastro e hipocôndrio direito, sem megalias ou sinais de irritação
peritoneal.
Demais do exame físico: sem alterações.
EXAMES LABORATORIAIS:
Hematócrito=46%, hemoglobina=15g/dl
Leucócitos = 19000 mm3, com 82% neutrófilos e 16% linfócitos
Bilirrubina total=9,2 g/dl, bilirrubina direta=8,0 g/dl
ALT=92 UI/l (normal até 42), AST=78 UI/l ( normal até 40)
Fosfatase alcalina=400 UI/l (normal até 160), gama-GT=80 UI/l (normal até 18)
amilase=1.249 UI/l
Radiografia de abdômen mostra padrão de gás inespecífico, sem pneumopertônio.
DISCUSSÃO:
1.
2.
Qual é diagnóstico sindrômico deste quadro abdominal agudo?
O diagnóstico mais provável é de pancreatite aguda. Qual a etiologia para este
caso?
3. O quadro apresentado contempla o diagnóstico de colecistite aguda? E de
pancreatite crônica?
4. Quais os exames subsidiários necessários para avaliar a gravidade do quadro?
5. Qual a classificação clínica das pancreatites agudas - critérios.
6. Qual a importância de solicitar a lípase sérica?
7. Qual a conduta clínica inicial no manejo do quadro?
8. Qual o próximo passo para o diagnóstico?
9. Qual a importância da tomografia computadorizada de abdômen?
10. Quando devemos indicar o manejo endoscópico?
11. Quando está indicada a cirurgia pancreática?
12. Quando está indicada a cirurgia de colecistectomia?
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II
NEOPLASIAS DE PÂNCREAS E PERI-AMPULARES
IDENTIFICAÇÃO: Feminina, 59 anos, branca, comerciante, natural e procedente de
Tramandaí.
QUEIXA PRINCIPAL: Desconforto, distensão abdominal e icterícia.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere que, há 1 mês, começou com
sensação de distensão abdominal, mal-estar e emagrecimento de 7 Kg. Há 2 semanas,
observou icterícia associada à colúria e acolia. Ausência de episódios prévios.
REVISÃO DE SISTEMAS: HAS e DM2 em tratamento
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:
Nega alergias
Nega tabagismo e etilismo.
Nega internações ou cirurgias prévias.
EXAME FÍSICO
Bom estado geral, lúcida, orientada, coerente, hidratada, ictérica
FC: 88bpm TA: 130/90mmHg FR: 21mrpm
AP: MVUD, sem ruídos adventícios
ACV: BNF, 2T, RR, Sem sopro
Abdômen: moderadamente distendido, ruídos hidroaéreos diminuídos, manobras de
macicez móvel e piparote positivas (suspeita de ascite). Massa palpável em HD, com
consistência elástica, provavelmente vesícula biliar.
LABORATÓRIO
Htc 28% Hb 9,5 VCM 82
L 18800 (B6%)
Bilirrubina total(BT): 13,8
BD: 13,4
FAL 1173 (38-126 UI/L)
Gama GT: 1052 (12-43 UI/L)
TP: 62%
Albumina 2,4 TGO 42 (14-36 UI/L) TGP: 48 (9-52 UI/L)
DISCUSSÃO
1- Hipótese diagnóstica
2- Diagnóstico diferencial
3- Abordagem diagnóstica
4- Abordagem terapêutica
CONTEÚDO PARA DISCUSSÃO
1- Diagnóstico diferencial de icterícia
- Obstrução biliar extra-hepática X intra-hepática
- Outras causas de icterícia
2 – Neoplasia de pâncreas e periampulares
- Estadiamento
- Tratamento
- Intenção curativa
- Paliação (cirúrgica / endoscópica)
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II
DRGE/ESÔFAGO DE BARRETT
IDENTIFICAÇÃO: Masculino, branco, 55 anos, casado, engenheiro químico.
QUEIXA PRINCIPAL: Azia
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente relata pirose há mais de 20 anos, sem
nunca ter realizado investigação. Veio à consulta por apresentar piora dos sintomas,
com três episódios de regurgitação noturna associados à tosse e dispnéia. Vem
observando pirose diária pós prandial, de duração aprox. de 30 minutos, com alívio na
ingestão de água ou leite. Em algumas ocasiões, notou discreta disfagia aos sólidos.
REVISÃO DOS SISTEMAS:
Olhos: óculos há 10 anos
Orofaringe: pigarro matinal
Pele: psoríase
MMII: Varizes em MMII
Ap. C-Vasc: HAS em uso de bloqueador de canal de cálcio há 4 anos
Ap. Resp: Tosse Crônica ; asma na infância
Ap. Digest: Pirose há 20 anos; Pensa ter “gastrite nervosa”; Hábito intestinal sem
alterações.
Ap. Neurol: Enxaqueca
Ap. Endocr: Ganho ponderal de 20 Kg em 5 anos
Ap. Psiq: Muito estressado com o trabalho; viagens freqüentes ao exterior.
ANTECEDENTES MÉDICOS PESSOAIS: Nega cirurgias, transfusão, fumo e álcool
ocasional.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Pai falecido por cardiopatia isquêmica e mãe falecida
por Ca de mama. Irmãos hígidos.
MEDICAÇÕES EM USO: Paracetamol e nifedipina
EXAME FÍSICO:
Bom estado geral, mucosas coradas e hidratadas.
TA 140/100
FC 100bpm
FR 12mrpm
Peso: 100Kg
Altura: 1,76m
Boca: sp
Pele: psoríase em cotovelos
Ausentes linfadenomegalias
AC: bnf rr 2t sem sopros
AP: mv presente e simétrico sem ruídos adventícios
AAbd: Abdome globoso, RHA presentes sem visceromegalias
MMII: edema +/++++
PROPOSTA PARA DISCUSSÃO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Manifestações típicas e atípicas de DRGE
Complicações e riscos de DRGE
Métodos de investigação de DRGE. Quem, como e quando?
Obesidade, medicações, hábitos de vida e alimentação na DRGE
Medidas não farmacológicas na DRGE
Medidas farmacológicas na DRGE
Cirurgia na DRGE
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA FUNÇÃO RENAL
Feminina, 32 anos, solteira, natural e residente em Porto Alegre.
Aos 23 anos de idade apresentou, subitamente, edema de membros inferiores, que progrediu
para anasarca. Consultou médico que, além do edema, verificou a presença de leve elevação
da pressão arterial (130/90). Solicitou exames. Havia proteína (12,3 g/24 horas), bem como
hematúria microscópica, nos exames da urina. O nível de albumina sérica era 1,8 g/dl e o
colesterol era 342 mg/dl. A creatinina sérica era 0,8 mg/dl. Após consulta com nefrologista,
foi submetida a punção biópsia renal, que revelou a presença de alterações compatíveis com
Esclerose Segmentar e Focal. Foi tratada com corticosteróides por 6 meses, tendo reduzido a
perda de proteína urinária para 3,1 g/24 horas. Após cerca de 12 meses do início da doença,
novos exames mostraram uma creatinina de 1,1 mg/dl. Foi mantido o tratamento de sua
doença. Apresentava, agora, aumento da pressão arterial (140/90), também. Retornou a
controle com o nefrologista somente após 4 anos. Sua altura era 162 cm e seu peso era 56
kg. Não havia edema, sua pressão arterial era elevada (150/95), e foi outra vez avaliada
laboratorialmente. O nível de albumina era normal. A creatinina sérica era 1,9 mg/dl. Havia
hematúria no exame comum de urina. Iniciou tratamento para a hipertensão, usando
Enalapril. Manteve-se em controle clínico regular, a partir de então. Apesar de múltiplas
modificações do esquema terapêutico, após 6 anos de evolução, sua creatinina era de 2,5
mg/dl. Havia proteinúria de 2,7 g/24 horas. Aos 30 anos, em nova avaliação clínica, referia
cansaço aos médios esforços, seu apetite estava algo reduzido, sua pressão arterial era
135/85 e seu peso era 52 kg. Exames mostraram creatinina de 4,9 mg/dl, hematócrito de
29% e hemoglobina de 8,2 g/dl. O potássio sérico era de 5,1 mEq/l e o fósforo era 5,3 mg/dl.
Iniciou o uso de ecarbonato de cálcio, eritropoetina, e manteve a medicação antihipertensiva. Foi
discutido com a paciente a possibilidade de iniciar proximamente
substituição da função renal (hemodiálise ou diálise peritoneal ambulatorial contínua). A
paciente implantou um cateter peritoneal. Há três meses, em nova avaliação, queixou-se de
prurido cutâneo, insônia, náuseas ocasionalmente e redução do apetite. Sua creatinina era
5,9 mg/dl, o hematócrito era 35%, a hemoglobina era 8,3 g/dl, o potássio era 5,6 e o fósforo
era 6,2 mg/dl. Foi iniciada a substituição da função renal, pelo método escolhido pela
paciente. Iniciou avaliação para transplante renal, também.