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CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
CELIA MARY VAZ NASCIMENTO
A EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
NO TRANSTORNO DE FOBIA SOCIAL
São Paulo
2013
CELIA MARY VAZ NASCIMENTO
A EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
NO TRANSTORNO DE FOBIA SOCIAL
Trabalho de conclusão de curso de Especialização.
Área de concentração: Terapia CognitivoComportamental
Orientador: Prof.ª Ms. Eliana Melcher Martins
Coorientador: Prof.ª Dra. Renata Trigueirinho Alarcon
São Paulo
2013
NASCIMENTO, Celia Mary Vaz.
A Eficácia da Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtorno de
Fobia Social.– 2013.
32 f : il. color. + CD-ROM
Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Centro de
Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). 2013.
Orientação: Profª. Msc Eliana Melcher Martins
Coorientação: Profª. Dra Renata Trigueirinho Alarcon
1.
TERAPIA
COGNITIVA.
2.
TERAPIA
COGNITIVOCOMPORTAMENTAL..3. LIVRO IMPRESSO. 4.E-BOOK. I. Nascimento,
Celia Mary Vaz. II. Martins, Eliana Melcher, orient III. Alarcon, Renata
Trigueirinho. coorient. IV. Título.
“Penso que só há um caminho para a ciência ou
para a filosofia: encontrar um problema, ver a sua
beleza e apaixonar-se por ele; casar e viver feliz
com ele até que a morte vos separe – a não ser que
encontrem
um
outro
problema
ainda
mais
fascinante, ou, evidentemente, a não ser que
obtenham uma solução. Mas, mesmo que obtenham
uma solução, poderão então descobrir, para vosso
deleite, a existência de toda uma família de
problemas-filhos, encantadores ainda que talvez
difíceis, para cujo bem-estar poderão trabalhar, com
um sentido, até ao fim dos vossos dias.”
Karl Popper
AGRADECIMENTOS
À vida, pela concessão do espaço para realizar
meus sonhos e ideais, pelo espírito forte de luta
e pela sabedoria de ter aceitado a vida como ela
me foi dada.
Agradeço, em especial, os professores pela
dedicação em me incentivar ao aprendizado
constante em relação aos objetivos traçados pelo
curso e a pratica em educação.
A todos que direta ou indiretamente contribuíram
nesta caminhada.
RESUMO
A Fobia Social está presente na sociedade e representa um problema grave de
saúde mental com características incapacitantes em suas diferentes formas de
apresentação. A motivação desta pesquisa partiu do entendimento de que a TCC
vem demonstrando habilidade de adaptar-se cada vez mais às exigências da
atualidade, uma vez que esta técnica é validada através de evidências empíricas,
podendo vir a ser um recurso a favor. O objetivo deste trabalho foi fazer uma
revisão nas principais bases de dados da psiquiatria e psicologia de artigos sobre a
terapia cognitivo-comportamental no tratamento da fobia social, com foco nas
principais técnicas empregadas e nos efeitos obtidos. A revisão demonstrou que as
técnicas principais do tratamento com terapia cognitivo comportamental para a fobia
social foram: a reestruturação cognitiva e a terapia de exposição. Todos os estudos
analisados evidenciaram que o tratamento da fobia social por meio da terapia
cognitivo comportamental produziu efeitos terapêuticos superiores aos esperados e,
consequentemente, deram aos pacientes uma expectativa de melhores dias e
felicidade livrando se da ansiedade objetivo dos profissionais atuantes no
tratamento, o que conclui que a terapia cognitivo-comportamental tem se mostrado
eficaz para o tratamento da fobia social.
Palavras-chave: fobia social; tratamento; terapia cognitivo-comportamental.
ABSTRACT
Social phobia is present in society and represents a serious mental health disabling
features in its different manifestations. The motivation for this research came the
understanding that CBT has demonstrated ability to adapt to increasing demands of
today, since this technique is validated by empirical evidence and could be an asset
in favor . The aim of this study was to review the main databases of psychiatry and
psychology articles on cognitive-behavioral therapy in the treatment of social phobia ,
focusing on key techniques employed and the results obtained . The review showed
that the main techniques of treatment with cognitive behavioral therapy for social
phobia were cognitive restructuring and exposure therapy. All studies analyzed
showed that the treatment of social phobia using cognitive behavioral therapeutic
effects produced higher than expected and, consequently, gave patients an
expectation of better days and happiness ridding yourself of anxiety goal of working
professionals in the treatment, which concludes that cognitive behavioral therapy has
proven effective for the treatment of social phobia.
Keywords: social phobia treatment, cognitive behavioral therapy
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................. 7
2 OBJETIVO ....................................................................................... 11
3 METODOLOGIA ............................................................................. 12
4 RESULTADOS ................................................................................ 13
4.1
Visão Geral da Fobia Social .......................................................................... 13
4.1.1
4.2
Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) ..................................................... 16
4.2.1
4.3
Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social ............................. 14
Técnicas utilizadas na TCC ..................................................................... 20
Revisão da Literatura .................................................................................... 23
5 DISCUSSÃO ................................................................................... 26
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................ 28
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................... 29
7
1 INTRODUÇÃO
O mundo vive transformações constantes e estas afetam todos os viventes.
Cada vez mais a dificuldade de lidar com as mudanças levam a insegurança, a
angústia, estresse e podem culminar em fobia social, caracterizada como um
problema
psiquiátrico
crônico,
relacionado
a
significativo
comprometimento
funcional, e consequentemente causando perturbações em suas formas mais
graves.
Conforme Leahy (2011), vivemos na era da ansiedade. Ela está mais presente
que o índice de depressão, mas não é tão estudada quando a depressão, portanto é
algo muito sério e tem grande impacto na vida dos portadores, pois diferentemente
de outras doenças mais modestas, é uma condição que causa impactos graves
sobre a saúde e o bem estar, em termos gerais.
A fobia social tem sido considerada conforme o Manual de Diagnóstico e
Estatística dos Transtornos Mentais – DSM-IV-TR- da Associação Psiquiátrica
Americana (2002), um grave problema de saúde mental pela sua alta prevalência e
pelas incapacidades no desempenho e nas interações sociais. Conforme os critérios
diagnósticos do DSM-IV (American Psychiatric Association - APA, 1994), os
indivíduos com fobia social manifestam um medo excessivo, constante e
incongruente de serem vistos, agindo de forma humilhante ou embaraçosa - pela
manifestação da ansiedade ou de comportamento inadequado e consequentemente
a reprovação por parte dos outros.
Os índices de ansiedade geral aumentaram exponencialmente nos últimos 50
anos, transformando a sociedade em uma realidade de pessoas muito nervosas.
Apesar de tantas evoluções, do conforto material e da segurança, o nível de
“conexão social”, estreitamento dos laços com outras pessoas passaram a ser
menos estáveis e previsíveis. Cada vez mais as pessoas vivem sozinhas, com
famílias divididas e dispersas, aumento de crimes e terrorismo, globalização e
competição econômica que culmina na diminuição da segurança nos empregos,
contribuindo para uma vida mais insegura e, consequentemente, o senso de
autoconfiança deu espaço ao sentimento de controle excessivo impactando na
felicidade (Leahy, 2011).
8
Segundo a Associação Americana de Psiquiatria, a fobia social ou transtorno
de ansiedade social pode ser classificado em duas categorias: o generalizado e o
circunscrito. A primeira é a mais irracional, pois os indivíduos sofrem de ansiedade
grave e de maior comprometimento, relacionado a uma série de situações tais como
desempenho em público, interações sociais que implicam participar de pequenos
grupos, festas, iniciar conversas, etc. A segunda restringe-se a uma ou duas
circunstancias de desempenho tais como, falar em público, escrever ou comer na
presença de outras pessoas (DSM-1V, 2002).
São múltiplos fatores relacionados à etimologia da doença. Há estudos que
sugerem elementos predisponentes ou de origem possíveis, com base em estudos
observacionais, tais como: inibição comportamental em bebês e crianças pequenas,
baixos escores de extroversão, neuroticismo, timidez na infância, experiências
traumáticas condicionadoras, pais com transtorno evitativo de personalidade,
familiares com transtornos de ansiedade, com taxa de herdabilidade estimada em
30% (Picon & Knijnik, 2004, p. 226).
Há uma classificação entre os fóbicos sociais que tendem estar inclusos em
um subtipo generalizado (temor das circunstâncias de interação social e de
desempenho, tais como estabelecer conversações, falar com superiores, participar
de festas, relacionar-se com pessoas do sexo oposto) e em um subtipo mais
circunscrito (temor em desempenhar ações numa situação pública, como por
exemplo, comer ou assinar na presença de outras pessoas). Essas situações
tendem a interferir na qualidade de vida dos indivíduos fóbicos sociais, levando-os a
desistência escolar prematura, ausência de habilidade social, desprazer no
relacionamento com amigos e lazer, desemprego constante, frequência em
universidades geralmente baixa e, em casos extremos, o sujeito se isola socialmente
(Picon,2006).
Na busca de minimizar este quadro incapacitante, faz-se necessária uma
abordagem de tratamento que colabore para uma auto avaliação com objetivo de
com que as pessoas revejam os seus medos irracionais e passem a ter
comportamentos de enfrentamento. Atualmente, a terapia cognitivo-comportamental
é a psicoterapia que se apresentou mais eficaz e com efeitos terapêuticos
duradouros, o que tem instigado a atenção dos pesquisadores e clínicos no
9
tratamento da fobia social, dentre os tratamentos psicológicos, (Lincon et al. 2003;
Otto, 1999; Dyck; 1996; Butler et. al., 1984, citados por Del Rey & Pacini, 2005,
p.232).
Segundo Ito et al. (2008), o tratamento psicoterapêutico da fobia social é
essencial e deve estar sempre incluso no tratamento. A terapia cognitivocomportamental (TCC) é a técnica mais eficiente nesses casos, porque essa
abordagem é de natureza educativa e age no centro dos sintomas fóbicos. A TCC se
faz através de discussões práticas com o terapeuta nas sessões e tarefas de casa.
O tempo do tratamento se dá de 12 a 16 sessões, que podem ser em grupo ou
individual, tempo este que deve ser ajustado de cordo com a gravidade do quadro.
Uma anamnese detalhada permite que as necessidades específicas de cada
caso sejam determinadas na fase inicial da terapia onde todo o esclarecimento e as
informações que o paciente necessite sobre seu diagnóstico e tratamento sejam
abordados. Neste momento a necessidade de associação com remédios e a
importância da inclusão da família no tratamento devem ser abordadas. O
esclarecimento e orientação familiar sobre como proceder diante das dificuldades na
interação com o paciente são importantes no inicio do tratamento. A atuação é
conjunta, quando Terapeuta e paciente definem juntos os propósitos do tratamento.
Geralmente, incluem a redução da ansiedade antecipatória, dos sintomas
fisiológicos próprios da ansiedade, dos pensamentos negativos que mantêm as
crenças disfuncionais, da esquiva fóbica e melhora das habilidades sociais (Ito et al.
2008).
Conforme Ito et al. (2008) nestes casos na TCC as principais técnicas
utilizadas são a prática das habilidades sociais e da assertividade, cujo objetivo é
aumentar o conjunto de comportamentos do paciente, reduzindo assim, a
passividade e a sensação de incapacidade ou de raiva em situações sociais. As
dificuldades mais comuns descritas pelos pacientes a serem discutidas e tratadas,
incluem iniciar, firmas, manter e finalizar uma conversa; focar e manter o interesse
no assunto; mudar o assunto caso necessário, tolerar silêncios, manter e
estabelecer amizades.
Comumente, a fobia social é vista como uma característica clínica capaz de
adotar graus de comprometimento muito variáveis. Há tendência a confundir
10
sintomas restritos com uma timidez excessiva, o que não deve ser menosprezado.
Se detectada precocemente há maiores condições de prevenir as consequências
prestando-se especial atenção aos portadores, principalmente às crianças e
adolescentes. A detecção dos problemas, principalmente no meio escolar e a
orientação familiar devem ser inseridas na abordagem clínica. A principal estratégia
terapêutica consiste no tratamento psicológico pertinente, associado ou não a
medicamentos (Del Rey, 2006).
A Fobia Social está presente na sociedade e representa um grave problema
de saúde mental com características incapacitantes em suas diferentes formas de
apresentação. A motivação desta pesquisa partiu do entendimento de que a TCC
vem demonstrando habilidade de adaptar-se cada vez mais às exigências da
atualidade, uma vez que esta técnica é validada através de evidências empíricas,
podendo vir a ser um recurso favor.
O objetivo deste trabalho foi pesquisar a temática das fobias sociais e avaliar
qual a modalidade da TCC faz-se mais eficaz.
11
2 OBJETIVO
O objetivo deste trabalho foi pesquisar sobre as fobias sociais, analisar as
morbidades e avaliar qual a modalidade da Terapia Cognitivo Comportamental tende
a ser mais eficaz.
12
3 METODOLOGIA
O estudo foi realizado por meio de revisão bibliográfica da literatura. Os
artigos foram identificados nas seguintes bases de dados: Scielo, Lilacs, Medline e
Pubmed. Foi pesquisada a combinação das seguintes expressões: (Fobia Social OR
social phobia OR social anxiety) AND (TCC treatment OR cognitive-behavioral
therapy OR CBT).
Os critérios de inclusão dos artigos foram idioma: português e inglês; estudospiloto e estudos de caso especificamente sobre as técnicas e/ou os efeitos da TCC
na fobia social, e no período de publicação entre 2005 e 2013.
Os critérios de exclusão foram: estudos abrangendo outros transtornos e a
abordagem medicamentosa.
Dos 1134 trabalhos listados na base de dados foram selecionados, 142 que
abordavam sobre a opção da TCC no tratamento e outras intervenções, foram
selecionados 13 artigos que atendiam especificamente aos critérios propostos, pois
muitos são revisão de literatura.
A pesquisa foi estendida para periódicos e livros selecionados pelos
descritores e também para as referencias bibliográficas indicadas no curso.
13
4 RESULTADOS
4.1 Visão Geral da Fobia Social
O DSM-IV-TR- da Associação Psiquiátrica Americana (2002), caracteriza a
fobia social como um medo exagerado e constante de uma ou mais circunstâncias
sociais ou de desempenho, onde o sujeito pode sentir-se com vergonha ou
embaraço, além do medo de ser observado, julgado e humilhado pelos outros. Os
temores relacionados à exposição referem-se ao medo do ridículo, dizer tolices, ser
notado por outras pessoas, relacionar-se com estranhos ou pessoas do sexo oposto,
estar no centro das atenções, escrever, comer ou beber em público, falar ao telefone
e usar banheiros públicos (APA, 2002).
Essas situações, quando não podem ser contidas, frequentemente vêm
acompanhadas de uma ansiedade exacerbada, com sintomas como palpitação,
tremor, rubor, sudorese, tensão muscular e diarréia. São frequentes também,
sintomas como medo excessivo de algo ou de uma situação, esquivar-se do objeto
temido, ansiedade antecipatória excessiva quando perto do objeto ou situação em
questão; inexistência de sintomas ansiosos quando afastado da situação fóbica
(Nardi, 2000).
Segundo Picon (2006), os indivíduos fóbicos sociais possuem uma diminuição
da qualidade de vida, desistência escolar prematura, ausência de habilidades
sociais, desagrado no relacionamento com amigos e lazer, taxa de desemprego alta,
presença baixa em universidades e isolamento social do sujeito, nos casos mais
graves. Estima-se alta predominância de distúrbio de ansiedade social na
população, sendo a fobia social mais dominante o transtorno de ansiedade.
Entre 5% e 13% da população geral apresentam sintomas de fobia social que
resultam em diferentes graus de incapacidade e limitações sociais e ocupacionais
(Nardi, 2000; Book & Randall, 2002; Picon, 2006).
A ansiedade clínica é muito mais grave que a tendência comum às
preocupações correntes. São conhecidos seis transtornos de ansiedade: fobia
específica, transtorno de pânico, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtorno
de ansiedade generalizada (TAG), transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia
14
social e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Os seis transtornos de
ansiedade apresentam grupos particulares de sintomas, mas todos vêm do mesmo
tipo de instinto de sobrevivência fundamental. Apesar dos nomes diferenciados, não
são isolados, e o paciente que manifesta um deles em geral tem outro - às vezes
todos. Os tratamentos mais eficazes são feitos "sob medida", de acordo com o
distúrbio específico. (Leahy, 2011).
4.1.1 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social
O transtorno de ansiedade social causa inércia, limita atividades e condena à
solidão quem sofre do problema. Medo do julgamento, principalmente em situações
como reuniões no trabalho, festas, aparição, encontros sentimentais; comer na
presença de outras pessoas ou usar banheiros públicos torna-se uma angústia. Os
sintomas são de “paralisia” ou extrema tensão, preocupação obsessiva com
interações e propensão ao isolamento e à solidão. O transtorno é frequentemente
acompanhado pelo uso de drogas e álcool. Aproximadamente 15% das pessoas têm
esse problema, em algum grau. (Leahy, 2011).
Para esse autor há formas de minimizar este estado de ansiedade, onde
propõe a revisão de crenças e verdades absolutas, o entendimento e aceitação das
situações de ansiedades e a substituição por novos jeitos de pensar e agir. “Em vez
de tentar esquivar-se da angústia e deixar-se levar pela fantasia – o que mantém o
desconforto – é mais eficiente cercar-se de informações e impor-se desafios
graduais.” Como segue:
a) Veja as coisas de maneira realista (use os fatos - e não os sentimentos para fazer previsões; trate sensações de - e se tal coisa acontecer - como
parte de sua imaginação; prefira probabilidades a possibilidades);
b) Normalize as consequências (os alarmes falsos não correspondem à
realidade; ninguém morre por obsessões, pânico, preocupação ou medo);
c) Abandone a necessidade de se controlar (pensamento mágico mantém
ansiedade: desista dele e pense racionalmente; você é capaz de resolver
problemas na vida real) e;
15
d) Admita e assuma o mal-estar (não espere até o momento de ficar pronto;
aceite riscos razoáveis e gradativos; suporte o desconforto, pois ele tende
a diminuir).
Utilizando estas orientações, há possibilidade de melhoria da qualidade de
vida do indivíduo e, mais importante, faz a pessoa que sofre de ansiedade
desacreditar que toda sua preocupação é absolutamente necessária e, portanto,
deixará de despender muita energia na tarefa de prestar atenção o tempo todo ao
que vem da mente (como posso evitar isso, como posso aproveitar melhor aquilo,
como posso resolver aquele outro). E passará a conduzir a uma existência melhor,
evitando que a ansiedade torne os comportamentos inadequados, deixe de
prejudicar o sono, não limitando as opções de vida e clareando perspectivas futuras,
levando o ser humano a viver de maneira mais saudável e com melhora da
autoestima.
Numa visão geral do processo e da experiência em relação à fobia social tem
uma relação, sob o ponto de vista evolutivo, com o cérebro humano (em particular a
amígdala) que está programado para detectar perigos eminentes, permitindo reagirlhes de uma forma tão rápida quanto possível, de modo a assegurar a própria
sobrevivência. Nas perturbações da ansiedade, por exemplo, verifica-se igualmente
a presença de uma percepção de ameaça, ou de sinais de perigo, com consequente
resposta de ativação emocional. Esta resposta emocional está ligada a processos
avaliativos e interpretativos sobre a realidade do perigo, sendo responsável por
compelir o indivíduo a lidar com tal percepção, em face de certo tipo de estímulos,
amiúde com a ocorrência de cognições, crenças e sistemas de significações (Clark &
Beck, 2010).
Portanto, conforme Ruppert (2003), o tratamento adequado se inicia com a
identificação e distinção dos quadros de timidez (inexistência de sofrimento e
prejuízo). Seguido da avaliação das comorbidades geralmente ligadas ao transtorno,
com ênfase em outros transtornos de ansiedade, depressão, abuso de álcool e de
substâncias psicoativas. Definido o diagnóstico, a escolha terapêutica adequada
deve ser aplicada. O aumento no número de opções de tratamento farmacológico e
psicoterápico deve-se ao crescente reconhecimento da fobia social, nas duas
últimas décadas. Assim, a TCC associada aos psicofármacos apresentam eficácia
16
em um curto período de tempo. A definição do tratamento implica na disponibilidade
do local determinado, a motivação e preferência dos pacientes e os custos
associados (Ruppert, 2003).
4.2 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)
A Terapia Cognitiva é ainda jovem e está em constante estudo para aprimorarse. . Surgiu na década de 50, em 1956, quando o precursor Aaron Beck realizou um
trabalho de pesquisa visando verificar os pressupostos psicanalíticos acerca da
depressão. O estudo foi positivo e tornou-se o mais validado e mais reconhecido
sistema de psicoterapia e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma
ampla gama de transtornos psicológicos.
Há formas diferentes de conceituação, os termos terapia cognitiva (TC) e o
termo genérico terapia cognitivo comportamental são usados com frequência como
sinônimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo. O termo
TCC também é utilizado para um grupo de técnicas nas quais há uma combinação
de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais.
A TCC é usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padrão quanto
combinações teóricas de estratégias cognitivas e comportamentais.
Conceitualmente quem melhor descreveu foi Beck (1964), sendo uma
psicoterapia breve, estruturada, orientada para o presente, para a solução de
problemas e modificação de comportamentos e pensamentos disfuncionais. O êxito
se deu em virtude das diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistema de
psicopatologia e psicoterapia ter um tripé onde: baseia-se na construção de uma
teoria abrangente de psicopatologia que dialoga bem com a abordagem
psicoterápica; pesquisas nas bases empíricas para a teoria; e condução de estudos
empíricos para testar a eficácia da terapia (Knapp e Beck 2008).
O principal objeto de estudo da teoria cognitiva é a natureza e a função dos
aspectos cognitivos, isto é, processamento de informação atribuindo significado a
algo ou alguma coisa. Portanto, caracteriza a natureza de conceitos (resultados de
processos cognitivos) contidos em determinada psicopatologia de modo que, se
ativados dentro de contextos específicos, caracterizam-se como disfuncionais ou
17
mal adaptados. Outro objetivo implica em fornecer estratégias capazes de retificar
estes conceitos idiossincrásicos (Bahls, 1999 e Beck & Alford, 2000).
Conforme Beck (1998), a terapia cognitivo comportamental é uma forma
específica de psicoterapia onde ressalta a importância dos processos cognitivos no
entendimento e no tratamento de vários transtornos mentais. A terapia cognitiva é
trabalhada para ter uma duração curta e apóia-se em uma teoria composta por 10
axiomas formais, que fundamentam teoricamente muitos modelos e aplicações na
prática clínica.
Em 2000, Beck e Alford relatam que Karl Popper sugeriu que uma teoria
sólida e concisa deveria ser elaborada em um sistema de axiomas independentes e
coerentes. Estes axiomas têm a proposta de um roteiro ou etapas para o sucesso na
utilização, inicia com a importância do significado para a ativação de estratégias de
adaptação, possibilitando uma interação no conteúdo cognitivo, alertando para as
distorções que tendem a vulnerabilidade. A seguir os axiomas da teoria que orienta
a TCC.
1) A principal via do funcionamento ou da adaptação psicológica baseia-se
nas estruturas de cognição com significado, chamadas esquemas.
“Significado” refere-se à análise da pessoa sobre um determinado
contexto com o self.
2) A função da atribuição de significado (tanto a nível automático como
deliberativo)
é
controlar
os
vários
sistemas
psicológicos
(p.ex.,
comportamental, emocional, atenção e memória). Portanto, o significado
ativa estratégias para adaptação.
3) As influências entre sistemas cognitivos e outros sistemas são interativas.
4) Cada categoria de significado tem implicações que são traduzidas em
padrões específicos de emoção, atenção, memória e comportamento. Isto
é denominado especificidade do conteúdo cognitivo.
5) Embora os significados sejam construídos pela pessoa, em vez de serem
componentes preexistentes da realidade, eles são corretos ou incorretos
em relação a um determinado contexto ou objetivo. Quando ocorre
18
distorção cognitiva ou pré-concepção, os significados são disfuncionais ou
mal adaptativos (em termos de ativação de sistemas). As distorções
cognitivas incluem erros no conteúdo cognitivo (significado), no
processamento cognitivo (elaboração de significado), ou ambos. (Beck e
Alford, 2000).
6) Os indivíduos são predispostos a fazer construções cognitivas falhas
específicas (distorções cognitivas). Estas predisposições a distorções
específicas
são
denominadas
vulnerabilidades
cognitivas.
As
vulnerabilidades cognitivas específicas predispõem as pessoas a
síndromes
específicas;
especificidade
cognitiva
e
vulnerabilidade
cognitiva estão inter-relacionadas;
7) A psicopatologia resulta de significados mal adaptados construídos em
relação ao self, ao contexto ambiental (experiência) e ao futuro
(objetivos), que juntos são denominados de tríade cognitiva. Cada
síndrome
clínica
tem
significados mal adaptativos característicos
associados com os componentes da tríade cognitiva. Todos os três
componentes são interpretados negativamente na depressão. Na
ansiedade, o self é visto como inadequado (devido a recursos
deficientes), o contexto é considerado perigoso e o futuro parece incerto.
Na raiva e nos transtornos paranóides, o self é visto como sendo
maltratado ou abusado pelos outros e o mundo é visto como injusto e em
oposição aos interesses da pessoa. A especificidade do conteúdo
cognitivo está relacionada desta maneira á tríade cognitiva (Beck
e
Alford, 2000).
8) Há dois níveis de significado: (a) o significado público ou objetivo de um
evento, que pode ter poucas implicações significativas para um indivíduo;
e (b) o significado pessoal ou privado. O significado pessoal, ao contrário
do significado público, inclui implicações, significação ou generalizações
extraídas da ocorrência do evento. O nível de significado pessoal
corresponde ao conceito de "domínio pessoal".
9) Há três níveis de cognição: (a) o pré-consciente, o não intencional, o
automático (pensamentos automáticos); (b) o nível consciente; e (c) o
19
nível metacognitivo, que inclui respostas "realísticas" ou "racionais"
(adaptativas). Estas têm funções úteis, mas os níveis conscientes são de
interesse primordial para a melhora clínica em psicoterapia (Beck e Alford,
2000).
10) Por fim, os esquemas evoluem para facilitar a adaptação da pessoa ao
ambiente e são neste sentido estruturas telenômicas. Portanto, um
determinado estado psicológico (constituído pela ativação de sistemas)
não é nem adaptativo nem mal adaptativo em si, apenas em relação ao
contexto do ambiente social e físico mais amplo no qual a pessoa está.
Estes dez axiomas formais da teoria cognitiva devem ser trabalhados sem
uma visão de elementos estáticos, evoluindo conforme o surgimento de novas
evidências, visto que a teoria cognitiva pertence às teorias construtivistas, onde o
homem é visto como um ser construtor de seus significados sobre os fatos e, assim,
um construtor da sua própria realidade, uma vez que a forma como ele interpreta
sue mundo determinará o modo do seu comportamento (Beck e Alford, 2000).
Conforme Beck (1998), a denominação TCC ocorre porque constituem uma
integração de conceitos e técnicas cognitivas e comportamentais. Cada vez mais
vem sendo utilizada para tratamento de diversos problemas psiquiátricos. Durante
os anos de pesquisa, foram estudadas e testadas várias formas de tratamento na
TCC. As terapias empregadas diferem entre si de acordo com a abordagem
predominantemente cognitiva ou comportamental.
Apesar das diferenças quanto aos objetivos e às técnicas utilizadas, Dobson e
Block (1988) identificaram três premissas básicas partilhadas pela TCC:
a) A atividade cognitiva afeta o comportamento: esse conceito retoma a
noção básica do modelo mediacional de Tolman e suas inferências
clínicas são evidentes, uma vez que alterações cognitivas levariam a
alterações comportamentais;
b) A atividade cognitiva pode ser acompanhada e modificada: os terapeutas
cognitivo comportamentais admitem a ideia que as pessoas têm acesso
às suas próprias cognições e, assim, são aptos a modificá-las.
20
c) A mudança de comportamento desejada pode ser afetada pela mudança
cognitiva:
pela
ótica
mediacional,
os
terapeutas
cognitivo
comportamentais alegam que, além da mudança nas contingências de
reforçamento, as modificações ao nível cognitivo, atuariam como métodos
alternativos efetuando mudanças comportamentais e evidenciam os
procedimentos que levam em conta tal processo. Tal evidência é, muitas
vezes, citada como um diferencial.
Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo
pressuposto teórico, isto é, mudanças terapêuticas acontecem conforme ocorrem
mudanças nos modos disfuncionais de pensamento. Nesta ótica, considera-se o
mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos,
positivos e neutros, todavia a avaliação cognitiva que o indivíduo faz destes
acontecimentos é o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de
sentimentos e comportamentos. Desta forma, a TCC da uma grande ênfase aos
pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls, 1999).
De acordo com Knapp (2004), todos os experimentos comportamentais têm
um elemento cognitivo e a modificação das distorções cognitivas se dá também por
meio das técnicas comportamentais. Sabe-se que o objetivo das técnicas ou
intervenções comportamentais é aumentar o comportamento positivo enquanto
diminui o negativo. Sendo assim subentende-se que o engajamento em um
comportamento traz resultados positivos, aumenta a autoeficácia do indivíduo e
estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos.
4.2.1 Técnicas utilizadas na TCC
As técnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem
psicoeducação, relaxamento muscular progressivo, treinamento de habilidades
sociais, exposição imaginária e ao vivo, vídeo, feedback, analise de custo beneficio
e reestruturação cognitiva (Ruppert, 2003). A seguir algumas destas técnicas:
As técnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas
fisiológicos antes ou durante episódios fóbicos temidos, são relativamente recentes,
e compreendem um processo psicofisiológico, visto que o fisiológico e o psicológico
21
interagem.
Basicamente,
compreendem
duas
modalidades:
exercícios
de
respiração, onde o paciente é orientado a respirar de forma ritmada, com inspirações
e expirações profundas e diafragmáticas; e treino de relaxamento, no qual o
paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes, buscando conforto e bemestar. A técnica é apresentada ao paciente pelo terapeuta, com o objetivo de treinálo para executá-la nos momentos de crise, podendo ser amplamente utilizada em
situações tais como inibição da ansiedade, tratamentos de psicóticos, manejo da
dor, preparação de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha; Feilstrecker;
Hatzenberger, 2003).
A técnica de exposição ou dessensibilização sistemática compreende
basicamente em colocar o paciente, gradualmente, à situação de medo, através de
imagem ou ao vivo. Antes disso, é imprescindível formar junto com o paciente uma
lista hierárquica de medos, com o objetivo de dimensionar, da melhor forma
possível, tanto para o paciente como para o terapeuta, quais serão os níveis de
ansiedade a serem enfrentados. Elaborar com o paciente uma lista de das situações
de medo é o primeiro passo, seguindo o item que causa menos ansiedade ao item
que causa mais ansiedade e desconforto. As principais situações no tratamento da
fobia social são falar diante de um grande público, comer e beber em público,
conversar com outras pessoas, etc. No exercício inicial do tratamento com
exposição, os momentos são enfrentados na presença do terapeuta.
Após a
exposição repetida e prolongada e quando a situação não causar mais altos níveis
de ansiedade e desconforto, passa-se ao próximo item da lista de situações
problemáticas (LincolnI & Cols, 2003).
A técnica de reestruturação cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente
as crenças irracionais ou disfuncionais, transformando-as ou substituindo-as por
outras mais adaptativas. A técnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos
antes da situação social como naqueles acometidos durante e após a situação de
medo. Nesta perspectiva de tratamento, as técnicas de exposição aplicam-se muito
mais para eliciar as cognições negativas do que para acostumar à ansiedade criada
pela situação social. Os pacientes com fobia social são instruídos a reconhecer
estes pensamentos, aplicar o teste da realidade e retificar os conteúdos distorcidos e
as crenças disfuncionais subjacentes. Esta redefinição e retificação das cognições
distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava
22
negativamente uma situação, menosprezando sua capacidade de enfrentamento da
mesma situação. Vários estudos mostram que a reestruturação cognitiva é um
método eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada
conjuntamente com técnicas de exposição (Lincoln & Cols, 2003).
O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao
paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado, planejado
de forma específica para cada caso (Picon, 2011). Um dos focos será auxiliar o
indivíduo a reconhecer suas deficiências nas habilidades sociais e entender quais os
comportamentos que não estão ajustados. O TSH abrange diferentes componentes
tais como: exposição gradual e sistemática a situações sociais de medo, com
diminuição do nível de ansiedade, modelação, dramatização (prepara o paciente
para situações sociais que são críticas para ele) (Caminha; Feilstrecker;
Hatzenberger, 2003).
„O emprego de técnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido
proposto para pacientes com fobia social, com manifestação ou não de dificuldade
nas
habilidades
sociais,
pois
a
eficácia
deste
recurso
tem
reduzido
significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln & Cols, 2003).
A técnica de análise de custo-benefício pode auxiliar o paciente numa análise
crítica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento e/ou
comportamento. Auxilia o paciente no processo de revisão dos seus pensamentos e
comportamentos, colocando-os em sua própria balança, ou seja, o terapeuta/AT não
emitirá julgamentos. Este método estimula o paciente a descobrir a motivação
necessária para mudança do pensamento e/ou comportamento (Knapp, 2004).
As técnicas têm suas premissas básicas e são fundamentais para o sucesso
do tratamento, mas é necessário cada vez mais considerar os seguintes passos
para a utilização desta ferramenta: conhecer e especificar o problema; criar soluções
viáveis, avaliar o resultado de cada uma, adotar uma das soluções e colocá-la em
prática, analisar os resultados; se necessário estabelecer mudanças e aplicá-las
novamente. Pode ser usada em diversas situações, pois permitirá que o paciente
lide de forma estruturada com o problema.
23
4.3 Revisão da Literatura
A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados após as pesquisas, onde se
descreve os métodos e técnicas utilizadas, o número de pacientes participantes, de
sessões ocorridas e os resultados alcançados.
Tabela 1 – Resultados dos artigos revisados
AUTOR/ANO
MÉTODO/QUEIXA
TÉCNICA/Nº PACIENTES/
SESSÕES
RESULTADOS
Del Rey & Pacini
(2005)
Paciente sexo feminino,
26 anos, fobia social.
Dois meses de
tratamento Queixa:
medo severo de
assinar seu nome em
público.
Utilizou somente a TCC
com as técnicas de
reestruturação cognitiva e
a da exposição ao vivo.
Em tempo curto ficou
comprovado que a melhora
nas avaliações evidenciam
que as técnicas de
exposição ao vivo e a
reestruturação cognitiva são
eficazes no tratamento do
medo de escrever em
público.
Ensaio clínico
Comparação da
ativação cerebral de
18 pacientes com fobia
social com um grupo de
controle durante uma
tarefa de falar em
público.
Utilizou a TCC com a
técnica de reestruturação
cognitiva associada à
medicação.
Ensaio clínico
Total de 17 pacientes: 8
tratados apenas com o
treinamento de
habilidades sociais
(THS) e 9 tratadas com
THS associada à
reestruturação
cognitiva.
Tratamento com TCC
com as técnicas
Habilidades sociais e
reestruturação cognitiva.
Ensaio clínico
comparar a eficácia da
TCC comportamental
informatizado (com um
controle de lista de
espera para o
tratamento de
pacientes com
transtorno de
ansiedade (fobia social,
transtorno do pânico,
transtorno de
ansiedade
generalizada)
Tratamento com TCC,
Técnica de exposição.
Trabalho e Escala de
Ajustamento Social
avaliações escala de
auto-relato foram
realizadas no início e no
término dos estudos.
Furmark et al.,
(2005)
Del Rey, Beidel &
Pacini
(2006)
Bell et al, (2012)
1 paciente, com 8
sessões de 2 horas
18 pacientes, 12 sessões
de 2hs.
17 pacientes, com 8
sessões semanais de
2:30hs.
37 pacientes, 12 sessões
semanais.
Os sintomas foram
reduzidos significativamente
com ambos os tratamentos,
havendo uma diminuição da
ativação de áreas como a
amígdala, hipocampo e
áreas corticais vizinhas.
Tanto o tratamento do
treinamento de habilidades
sociais isoladamente (THS)
como o da combinação de
treinamento de habilidades
sociais e reestruturação
cognitiva (THS-RC) foram
efetivos.
Este é um dos poucos
estudos para investigar
transtornos de ansiedade
em pacientes de um serviço
de atendimento secundário.
Os resultados mostram que
a TCC neste cenário tem o
potencial e confirma os
resultados de estudos
anteriores de auto-referência
ou as configurações de
cuidados primários.
24
Pélissolo et al,
(2012)
Del Rey, et al,
(2008).
Nakao et al
, (2005)
McEvoy (2007)
Investigar a eficácia do
programa, em um
ensaio aberto realizado
em 55 pacientes que
sofrem de distúrbios de
ansiedade social
Manual Diagnóstico e
Estatístico de
Transtornos Mentais
critérios IV), com medo
de corar.
Programa de terapia de
grupo, incluindo uma
combinação de
treinamento
concentração e tarefas
de casa e outras
estratégias de
segmentação da TCC
para medo de corar.
Ensaio Clínico
Total de 31 pacientes:
15 acompanhados pela
TCCG em sessões
semanais e 16 na lista
de espera.
Programa de TCC
baseado no modelo de
técnica de exposição e
reestruturação cognitiva.
Comparar os efeitos da
TCC (n=6) associados
a medicamentos a
(n=4), isoladamente, na
perturbação obsessivo
compulsiva, em termos
neuroanatômicos.
Tratamento associado
com a TCC na técnica de
reestruturação cognitiva
e medicação.
Ensaio clínico
Total de 153 pacientes,
O tratamento foi baseado
na técnica de habilidade
sociais e exposição.
55 pacientes, com 11
sessões semanais de
1:30hs.
31 pacientes, com 12
sessões semanais de 2
horas.
10 pacientes, com 12
sessões de 1:30hs.
153 pacientes, 7 sessões
de 4 horas.
Antona & GarcíaLópez (2008)
Ensaio clínico
Total de 85 pessoas,
distribuídas
aleatoriamente em 3
grupos, sendo que em
cada um era aplicada
um modalidade
experimental.
Tratamento com TCC
com as técnicas: Treino
em Habilidades Sociais,
Respiração
Diafragmática,
Exposição,
reestruturação cognitiva e
Tarefas de Casa.
85 pacientes, 10 sessões
de 2 horas.
Berger, Hohl, &
Caspar
(Suíça, 2009)
Ensaio clínico
Total de 52 pacientes
aleatoriamente
distribuídos em um
grupo de tratamento,
tratados por 6 sessões
e um grupo de lista de
espera.
Outros sintomas além de
corar , ansiedade social ,
assertividade, auto-estima ,
ansiedade, e depressão
apresentaram melhora
significativa após o
tratamento e o efeito
permaneceu estável em 3
meses de follow –up.
Tratamento de TCC de
com as técnicas de
reestruturação cognitiva e
exposição.
52 pacientes, 6 sessões
de 2 horas.
Comprovou-se melhoras
superior ao final de 12
semanas, os pacientes que
receberam TCC de grupo do
que os paciente da lista de
espera.
Após os tratamentos
combinados, verificou-se a
melhora nos sintomas e
existência de um
decréscimo ao nível da
ativação do lobo frontal, bem
como de um aumento.
Foi comprovado que a TCC
em grupo para a fobia social
é eficaz dentro de clínicas
de saúde mental
comunitária.
Todas as técnicas foram
eficazes. Os resultados
indicam um benefício global
tanto na remissão da
sintomatologia
psicopatológica associada à
fobia social, como no
aumento da autoestima e
assertividade.
A aplicação das técnicas
demonstraram diferenças
significativas entre os dois
grupos no pós-tratamento, o
que comprova a eficácia da
TCC.
25
Willutzki et al,
(2012)
Examinar a eficácia da
TCC nos tratamentos
de ansiedade social na
avaliação de 2 anos e
10 anos de follow-up.
Tratamento com a TCC
com técnica de
exposição. Os pacientes
que receberam a TCC
foram contactados após 2
anos (n = 51) e 10 anos
(n = 27),
respectivamente, e
completou uma bateria
de questionários de autorelato.
resultados
Foi comprovada a eficácia
da TCC e que têm se
mostrado eficazes
ostratamentos para o
transtorno de ansiedade
social após longo prazo.
76 pacientes, com até 30
sessões, média de 24,6
sessões de 1:30hs.
Oliveira, Maria
Inês. (2011)
Demonstrar o manejo
do transtorno de
ansiedade no serviço
público, como uma
possibilidade real de
promoção da
autonomia do sujeito a
partir de intervenções
cognitivo
comportamentais.
Tratamento com TCC,
foram utilizadas técnicas,
como a psicoeducação, a
conceituação cognitiva, a
reestruturação cognitiva,
o teste de evidências, a
análise das vantagens e
desvantagens das
tomadas de decisões e
resolução de problemas.
Foi comprovada a promoção
de automonia no paciente, a
TCC proporcionou uma série
de recursos terapêuticos
eficazes no tratamento
diminuindo
consideravelmente a
ansiedade e tendo um
desempenho superior nas
atividades.
1 paciente, 12 sessões
de 2 horas.
Arana et al (2012)
Demonstrar a eficácia
do TCC em Fobia
Social circunscrita, de
um paciente de 22
anos de idade que
apresentava graves
problemas em
avaliações orais na
escola.
O tratamento foi com a
TCC, 12 sessões
semanal, de 1 hora cada,
utilizadas as técnicas de
estruturação cognitiva.
1 paciente 12 sessões de
1 hora.
Comprovada eficácia, ao
final de 16 meses, houve
redução drástica em sua
ansiedade e depressão,
também foi verificada uma
melhora em auto-estima, ao
término do tratamento, o
paciente já não apresentava
sintomas de Fobia Social.
26
5 DISCUSSÃO
Esta amostra de estudos permite comprovar a eficácia da TCC nos
tratamentos da Fobia Social, possibilitando que os pacientes conquistem avanços
minimizando os sintomas e até mesmo eliminando-os.
Com relação às técnicas empregadas, há muita similaridade nos estudos,
sendo utilizadas: as de relaxamento em 06 estudos, treino em habilidades sociais
em 4 estudos, tarefas de casa em 02 estudos e a exposição em 07 estudos. Uma
vez que houve a utilização de mais que uma técnica por estudo, as mais utilizadas
foram a reestruturação cognitiva, a exposição e a de relaxamento sucessivamente.
Em relação a possibilidade e benefício da utilização de mais que uma técnica
em conjunto, ficou enfatizado no estudo de Antona e García-López (2008), que
associou três modalidades de combinação das técnicas sendo: exposição e
reestruturação cognitiva empregadas em conjunto; a exposição seguida de
reestruturação cognitiva e finalmente a reestruturação cognitiva seguida de
exposição. Portanto não há limitação para o uso das técnicas que, na realidade, são
ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma
adequação ao caso e tratamento planejado.
A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a
TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos
(Antona & García-López, (2008); McEvoy (2007) e Pélissolo et al, (2012). Quanto ao
tempo, a média de duração de tratamento foi de 7 e 12 semanas, com média de 2
horas de duração.
Os transtornos tratados foram diversificadas como: estudos referentes a
problemas com medo de falar em público; medo de assinar o nome em público,
ansiedade no trabalho com prejuízo nas promoções; perturbação obsessivo
compulsiva; transtorno do pânico, transtorno de ansiedade generalizada, todos com
significativas melhoras.
A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela
Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo. Isso evidencia que estar inserido em
um grupo de tratamento pode criar alguns benefícios ao participante, uma vez que
27
aguça o sentimento de fazer parte de um grupo com características semelhantes as
suas, possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante, apoiado e integrado
em atividades sociais fora do seu âmbito cotidiano.
Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades
sociais, medo de falar em público e medo de assinar seu nome em público, as
técnicas utilizadas foram de exposição ao vivo, onde consiste basicamente em expor
gradualmente o paciente à situação temida, por imagem ou ao vivo e a
reestruturação cognitiva, demonstrando que o desenvolvimento do pensamento
racional e alternativo é essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos
pacientes, sendo: (Del Rey & Pacini, (2005) e Furmark et al., (2005). Nos dois casos,
o nível de ansiedade e sintomas da fobia social diminuíram bastante. Os pacientes,
ao término do tratamento, já eram capazes de reestruturar os pensamentos
distorcidos, controlar o nível de ansiedade e retomar a rotina diária, restabelecendo
o nível de ansiedade e tendo condições de melhoria da qualidade de vida.
Em dois estudos (Nakao et al., (2005) e Furmark et al., (2005), foram
associados à medicação e as técnicas, o que a literatura indica é que não se
substitui a medicação pela TCC, mas sempre que possível, associe as duas práticas
para evitar a dependência e procurar uma autonomia frente a TCC.
Em suma, a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido
utilizada e tem demonstrado que há eficácia, tendo conquistado destaque dos
pesquisadores,
uma
vez
que
além
das
eficazes
técnicas
cognitivas
e
comportamentais da própria terapia, o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a
contribuir em muito com os pacientes com fobia social, pois age como uma forma de
exposição e enfrentamento.
28
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia, segundo a literatura
científica, constituem-se hoje como os principais tratamentos terapêuticos para os
quadros de fobia social. A fobia social é um dos transtornos psicológicos mais
prevalentes na população. O diagnóstico correto e tratamento adequado minimizam,
se não todos, no mínimo os principais efeitos negativos, que esta grave condição de
saúde mental, inflige a seus portadores.
Considerou-se que é muito importante a definição prévia do conjunto de
habilidades sociais dos indivíduos em geral, em especial os fóbicos sociais e
ansiosos socialmente e, com isto, sugerir programas de tratamento efetivos que
atendam, de uma forma mais direta e objetiva, as suas demandas interpessoais.
Neste contexto a técnica mais utilizada foi a de reestruturação cognitiva. A
técnica é aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situação social
como naqueles que ocorrem durante e após a situação temida, que busca desafiar
diretamente as crenças irracionais ou disfuncionais, modificando-as ou substituindoas por outras mais adaptativas, levando o paciente a um alívio e uma condição
adequada de enfrentamento.
29
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