Conduta ética no atendimento à saúde de adolescentes

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ARTIGO ORIGINAL
Stella R. Taquette
Conduta ética no atendimento à saúde
de adolescentes
Ethical behavior in attention of the health of adolescents
Resumo
As questões éticas que envolvem o atendimento de adolescentes estão relacionadas principalmente com o fato de a adolescência ser
uma fase de desenvolvimento na qual as maturidades biológica, psíquica e social são adquiridas progressivamente. Os marcos legais
que determinam a entrada na vida adulta são diversos, o que contribui para geração de conflitos em situações que envolvem o direito
à autonomia, privacidade, confidencialidade e ao exercício da sexualidade, entre outras. Este artigo objetiva oferecer subsídios aos
profissionais de saúde para auxiliá-los na tomada de decisões éticas em benefício do adolescente, por meio do conhecimento de leis,
normas e regulamentações e de situações exemplares da prática em saúde.
Unitermos
Adolescência; bioética; ética médica; Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA)
Abstract
The ethical matters that involve the consultation of adolescents are related to the fact that adolescence is a development life stage in which
we acquire progressive biologic, psychological and social maturity. The legal marks that determine the start of adult life are various and
contribute to generate conflicts that involve the right of autonomy, privacy and confidentiality and the sexual exercise, between others. The
purpose of this paper is to offer subsidies to health professionals to make ethical decisions for the benefit of the adolescents, through the
knowledge of laws, norms and rules and from exemplary situations of the medical practice.
Key words
Adolescence; bioethical; medical ethics; autonomy
Introdução
O atendimento de adolescentes tem particularidades que envolvem questões bioéticas, éticas e
legais. Por ser uma etapa da vida de grandes crescimento e desenvolvimento, a clientela que procura
o serviço de saúde é muito variada: alguns adolescentes ainda se encontram no início da puberdade e outros já têm desenvolvimento puberal mais
avançado. Essas grandes e rápidas transformações
tornam peculiares as ações a serem desenvolvidas
Doutora em Medicina; professora adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e do Núcleo de Estudos de Saúde do
Adolescente (NESA).
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com essa população. Além disso, atualmente, devido à precocidade do início pubertário, do maior
tempo de escolarização e da entrada tardia no
mercado de trabalho, observa-se um prolongamento da adolescência.
Quando um adolescente procura um serviço de saúde, a motivação pode ser dele, do seu
responsável ou de ambos. Para lhe oferecermos
a oportunidade de falar de si, confidencialmente,
é necessário que o atendimento sempre ocorra
em dois momentos, o primeiro acompanhado de
seu responsável e o segundo, só com o adolescente, pois ele pode não querer revelar algumas
informações na presença de seus pais. De acordo
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com o parecer do Departamento de Bioética e
Adolescência da Sociedade Brasileira de Pediatria
(DBA/SBP) de São Paulo(1), a diferença da relação
médico-paciente da faixa etária adolescente em
comparação à da criança é que a primeira deixa de
ser uma relação profissional-responsável e passa a
ser profissional-adolescente, pois este último já tem
maturidade suficiente para lhe permitir mais autonomia. É importante que, no primeiro encontro
entre profissional de saúde, família e adolescente,
expliquem-se o que é confidencialidade e a necessidade dela.
Marcos legais e princípios éticos
Os diversos marcos legais que definem a
adolescência ou o que significa ser um adulto são
variados e acabam trazendo dificuldades no atendimento à saúde dos adolescentes, pois impedem
que estes tenham clareza com relação aos seus
direitos e deveres. Pelo Estatuto da Criança e do
Adolescente (ECA), a adolescência vai dos 12 aos 18
anos, e o Código Civil determina a maioridade aos
18. A imputabilidade também só é possível aos 18.
Entretanto, é permitido votar aos 16 anos; ou seja,
de um lado já se é adulto aos 16 anos para votar
e por outro só aos 18 anos torna-se apto a casar,
criar empresas, submeter-se a determinados procedimentos etc. Pela Organização Mundial da Saúde
(OMS), a adolescência vai dos 10 aos 20 anos incompletos. Entretanto, a SBP e os Serviços de Saúde
para Adolescentes atendem pacientes somente a
partir dos 12 anos. Esse enquadramento variável
confunde o profissional e o próprio adolescente,
que às vezes se vê diante de tratamentos diferentes
para situações semelhantes, dependendo da idade.
Os princípios éticos no atendimento a adolescentes nos serviços de saúde se referem especialmente à privacidade, caracterizada pela não
permissão de outrem no espaço da consulta; confidencialidade, definida como acordo entre profissional da saúde e cliente de que as informações
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discutidas durante e após a consulta não podem
ser passadas aos responsáveis sem a permissão do
adolescente; sigilo, regulamentado pelo artigo 103
do Código de Ética Médica*; e autonomia, contida
no Capítulo II, art. 17, do ECA†.
Estudo realizado nos EUA mostra que, quando o sigilo e a confidencialidade não são garantidos, a maioria dos adolescentes não revela certas
informações(3). Existem, entretanto, situações em
que o profissional percebe que o adolescente não
tem condições de arcar sozinho com sua saúde ou
se conduz de forma a causar danos a si ou a outras
pessoas. Nessas, a quebra do sigilo é justificada.
Entre tais situações destacamos gravidez, AIDS,
percepção da ideia de suicídio ou homicídio, drogadição e recusa ao tratamento.
Nas situações em que se caracterizar a necessidade da quebra do sigilo médico, o paciente deve ser informado, justificando-se os motivos
para essa atitude(4). Cada situação de conflito
entre interesses do adolescente e os de seus responsáveis deve ser individualmente estudada,
construindo-se conjuntamente uma “verdade
para aquele momento”(5). Os indivíduos evoluem
da heteronomia para a autonomia, e cada um
tem ritmo e época/idade particulares em que isso
acontece. A análise de cada caso deve ser prima
facie(6), ou seja, não pode haver regras sem exceção. No dever prima facie a melhor conduta é
decidida no momento do conflito e deve ser priorizada de acordo com as circunstâncias.
Situações geradoras de conflitos éticos
No dia a dia do atendimento à saúde de
adolescentes, muitas situações que se apresentam
demandam do profissional avaliações éticas e em
várias delas há dúvidas quanto à melhor conduta
a ser seguida. Às vezes há discordância entre a lei
e os princípios éticos do atendimento. Os principais conflitos estão relacionados com características da consulta de adolescentes, pobreza e vio-
* Art.103 do Código de Ética Médica. “É vedado ao médico: revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou
responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a
não revelação possa acarretar danos ao paciente.”
†
Capítulo II, art. 17, do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA). “O direito ao respeito consiste na inviolabilidade das integridades física, psíquica e moral
da criança e do adolescente, abrangendo a preservação da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, ideias e crenças, dos espaços e objetos pessoais.”
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lência da sociedade brasileira, atividade sexual em
menores de 15 anos, pesquisa científica e relação
médico/paciente adolescente(7).
Consulta médica na adolescência
No atendimento de adolescentes nos serviços,
destaca-se que há mudança na relação médico-paciente nessa faixa etária em comparação com a da
criança, em que a primeira deixa de ser uma relação profissional-responsável e passa a ser uma relação profissional-adolescente, como já mencionado.
Como a consulta deve sempre acontecer em dois
momentos, um junto com a sua família e outro só
com o adolescente, às vezes a família não autoriza
essa privacidade. No entanto, é um direito do adolescente, garantido pelo ECA. O art. 3o descreve que “a
criança e o adolescente gozam de todos os direitos
fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata essa lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas
as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar
os desenvolvimentos físico, mental, moral, espiritual
e social, em condições de liberdade e de dignidade”. Portanto, qualquer exigência que possa afastar
ou impedir o exercício pleno do adolescente de seu
direito fundamental à saúde e à liberdade, como a
obrigatoriedade da presença de um responsável para
acompanhamento no serviço de saúde, constitui lesão ao direito maior de uma vida saudável.
Em outras situações, como grávidas que se negam a comunicar esse fato aos responsáveis e avisam
que vão abortar; pacientes com vírus da imunodeficiência positivo (HIV+) que não aceitam compartilhar
seu diagnóstico com a família, adolescentes consumidores de drogas ilícitas, há necessidade de quebra
do sigilo da consulta, mesmo que o paciente não
concorde. A resistência em informar determinadas
circunstâncias de sua vida à família demonstra uma
desarmonia que pode e precisa ser enfrentada pela
equipe de saúde, sempre priorizando a preservação
do direito do adolescente à saúde.
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Violência estrutural
A pobreza e a violência estrutural da sociedade brasileira em que as oportunidades e o acesso
a bens não são igualitários para todas as pessoas
geram iniquidades. Muitas famílias desestruturadas não conseguem cuidar de seus membros e
proteger a saúde das crianças e dos adolescentes.
O adoecimento pode ser resultado da negligência
dessas famílias. Por outro lado, outra consequência
é o engajamento dos adolescentes em atividades
ilícitas, como roubos, tráfico de drogas e porte
de armas, ou em submissão à exploração sexualcomercial. Segundo os arts. 5o e 13 do ECA‡, em
todos os casos em que se caracteriza uma situação
de violência contra o adolescente deve-se notificar
o Conselho Tutelar. Esse órgão tem o poder de requisitar serviços públicos necessários às autoridades competentes, além de atender e aconselhar
adolescentes e seus responsáveis e encaminhar ao
Ministério Público (MP) notícia de fato que constitua lesão ao direito do adolescente. Porém, nem
sempre isso é possível ou resulta num real benefício
ao adolescente. Nesses casos, os princípios éticos
da beneficência, não maleficência, autonomia e
justiça necessitam ser avaliados caso a caso, prima
facie.
Atividade sexual e contracepção antes dos
15 anos
A atividade sexual na adolescência tem se
iniciado cada vez mais cedo, sendo a média de
idade na atualidade em torno de 14 anos e meio,
de acordo com alguns estudos(8-10). As relações sexuais antes dos 15 anos, segundo o Código Penal
Brasileiro(11), configuram-se em crime de estupro,
previsto no art. 213, estando a violência presumida na razão da idade da vítima (art. 224, alínea a).
Portanto, nesses casos, seria necessária notificação
ao Conselho Tutelar. Essa lei está totalmente defasada da realidade social atual, em que cerca da metade
‡
Art. 5o do ECA. “Nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade ou
opressão, punido na forma da lei qualquer atentado, por ação ou omissão, aos seus direitos fundamentais.”
Art. 13 do ECA. “Os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho
Tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo de outras providências legais.”
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dos adolescentes inicia a atividade sexual antes dos
15 anos, e a jurisprudência vem reduzindo o rigor
do dispositivo quando se comprova que esses têm
discernimento para consentir a prática sexual.
Adolescentes procuram amiúde atendimento
médico com queixas relacionadas com a prática sexual, entre elas a busca por métodos contraceptivos.
Ressalta-se que contracepção é um direito reprodutivo, considerado direito humano fundamental.
Portanto, os adolescentes podem decidir livremente
e responsavelmente sobre a própria vida sexual e reprodutiva, ter acesso à informação e aos meios para
o exercício dos direitos individuais livre de discriminação, coerção ou violência(12). Na revisão do Plano
de Ação da Conferência Mundial de População e
Desenvolvimento realizada pela Organização das
Nações Unidas (ONU) em 1999, deixou de ser incluído o direito dos pais em todas as referências dos
adolescentes, garantindo o direito desses últimos a
privacidade, sigilo, consentimento informado, educação, inclusive sexual no currículo escolar, informação e assistência à saúde reprodutiva. O art. 103
do ECA supera o Código Penal Brasileiro quando
preconiza que os direitos básicos de saúde e liberdade predominam sobre qualquer outro que possa
prejudicá-los. A avaliação médica pode, junto com a
paciente, decidir pela contracepção, se assim considerar o melhor para ela.
Segundo a Federação Brasileira das Associações
de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), a prescrição de métodos anticoncepcionais para menores de
15 anos deverá levar em conta a solicitação delas,
respeitando-se os critérios médicos de elegibilidade,
o que não constitui ato ilícito. A presunção de estupro deixa de existir, frente ao conhecimento que o
profissional possui de sua não-ocorrência, a partir da
informação da paciente e avaliação criteriosa do caso.
HIV/AIDS
Quando um adolescente manifesta o desejo de
realizar um exame anti-HIV, este deve ser solicitado
mesmo que a indicação aparentemente não esteja
clara. Os procedimentos de aconselhamento pré e
pós-teste precisam ser seguidos segundo a orientação do Ministério da Saúde (MS)(13). O Conselho
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Federal de Medicina (CFM) emitiu o Parecer no
2.797/1998, em resposta à solicitação do Programa
Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis
(DSTs/AIDS) do MS, a respeito do controle de DST
na população adolescente e da realização de testes
sorológicos, preconizando que após a avaliação do
discernimento do adolescente a realização de um
exame anti-HIV fica restrita à sua vontade, assim
como a participação do resultado a outras pessoas.
Ressalta-se que ninguém é obrigado a fazer
teste HIV, a não ser em casos de doação de sangue, órgãos ou esperma (art. 5o, incisos II e X, da
Constituição Federal), e também que a pessoa não
está obrigada a dizer sua soropositividade a ninguém. No entanto, é crime omitir essa condição
do parceiro caso esteja tendo relações sexuais sem
preservativo. Além de responder criminalmente pela imprudência, pode ainda ter de reparar o
dano causado na Justiça Civil (arts. 129, 131 e 132
do Código Penal).
Trabalho na adolescência
Outra situação crítica enfrentada pelos profissionais da saúde é o atendimento de menores
de 16 anos que trabalham, geralmente pressionados pela família e em condições insalubres, o que
além de ser ilegal traz prejuízos à saúde. O art. 60
do ECA descreve: “é proibido qualquer trabalho a
menores de dezesseis anos de idade, salvo na condição de aprendiz, a partir dos quatorze anos.” A
exploração de crianças e adolescentes tem sido
denunciada por meio de estudos científicos e da
imprensa. O serviço de saúde acaba sendo o espaço em que esses problemas se apresentam, os adolescentes podem expor suas dificuldades e obter
orientação e tratamento.
Pesquisa científica
Toda pesquisa a ser realizada com menores
de 18 anos necessita de consentimento por escrito de seu responsável, segundo o art. 3o das
Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa
Envolvendo Seres Humanos§ (Resolução no 196/96
do Conselho Nacional de Saúde)(14). Quando isso
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não é possível, deve ser devidamente documentado no projeto de pesquisa com as explicações e justificativas das causas da impossibilidade para obter
o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).
A obrigatoriedade desse consentimento é muitas
vezes dificultada pela ausência dos pais ou porque
o jovem não lhes revela seus problemas, principalmente com relação ao exercício da sexualidade.
Alguns autores argumentam que, se adolescentes
maduros têm direito de cuidar de si próprios, também têm direito de responder questões anônimas
e confidenciais sobre sua saúde(15).
Relação médico/paciente adolescente
A relação médico/paciente adolescente pode
provocar no profissional da saúde recordações de
sua própria adolescência, que geram efeitos na sua
vida mental e podem levá-lo a reações defensivas
inconscientes. Às vezes o profissional se conduz
por sua própria história de vida, seus valores, e
não se baseia em critérios técnicos e humanos que
deveria observar. Para se ter uma conduta ética,
são necessárias avaliação permanente do próprio
comportamento e autorreflexão para se manter
verdadeiramente a serviço do paciente. Segundo
o psicanalista Eric Fromm(16), “ser capaz de prestar
atenção a si mesmo é pré-requisito para ter a capacidade de prestar atenção aos outros; sentir-se
bem consigo mesmo é a condição necessária para
relacionar-se com os outros”.
Abordagem bioética
Desde a antiguidade até meados do século XX,
os médicos lançavam mão da deontologia médica,
com base no juramento hipocrático, para lidar com
os conflitos que se apresentam em sua prática profissional. A ética hipocrática é fundamentada por dois
princípios a priori: beneficência e não maleficência.
Entretanto, com o desenvolvimento da medicina e
da sociedade, houve a incorporação de novas tecno-
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logias e a conquista de mais democracia e direitos.
Os pacientes passaram a ter mais conhecimento a
respeito do funcionamento de seu corpo e de sua
saúde, são usuários do sistema de saúde e têm novas
demandas sociais. A figura clássica do paciente, passivo e obediente, não existe mais e foi substituída pela
figura do consumidor, ativo e ciente de seus deveres
e direitos. Com isso, os princípios hipocráticos não
são mais suficientes para dar conta dessas novas demandas. Os pacientes não se comportam mais passivamente, esperando que o médico lhes determine o
que é melhor para sua vida e saúde.
Nesse cenário, surge em 1970 a bioética(17),
cujos princípios em que se fundamenta não são a
priori, e sim prima facie: não maleficência, beneficência, autonomia e justiça. Ou seja, diante da situação dilemática é que se determinam quais os princípios mais
adequados a serem utilizados. A bioética designa uma
ética científica aplicada, que tem por objetivo garantir
a sobrevivência humana e a qualidade de vida, atenta
aos problemas do desenvolvimento e da população.
Para uma abordagem bioética, é preciso esclarecer o problema em pauta, seus pressupostos, atores
e tipo de conflito, analisar a situação a partir de referências e formulações éticas do problema (normas jurídicas, deontológicas, morais, diretrizes e resoluções)
e, por último, escolher a ação ética, respeitando-se
prima facie princípios e leis.
Em resumo, ressalta-se que é essencial o conhecimento da lei e dos estatutos e, como consequência, deve-se consultar o MP, as sociedades legais e os
advogados dos hospitais quando indicado. A documentação das informações precisa ser feita cuidadosa
e completamente, e uma segunda opinião deve ser
obtida sem hesitação por meio da discussão com a
equipe, destacando-se que quando houver dúvida
deve-se fazer o que for melhor para o paciente. Essa
escolha é feita dentro do universo de conhecimentos atuais, conjugada com a bioética. O profissional,
entretanto, não pode esquecer que sua conduta está
sendo sempre observada e que se espera dele um esforço maior para solução de problemas.
§
Resolução no 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, art. I.3 a) “Em pesquisas envolvendo crianças e adolescentes, deverá cumprir as exigências do
consentimento livre e esclarecido, por meio dos representantes legais dos referidos sujeitos, sem suspensão do direito de informação do indivíduo, no limite de
sua capacidade”; art. IV.3 c) nos casos em que seja impossível registrar o consentimento livre e esclarecido, tal fato deve ser devidamente documentado, com
explicação das causas da impossibilidade, e parecer do Comitê de Ética em Pesquisa.
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