Eletroencefalografia Quantitativa

Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências
Avaliação de Tecnologias em Saúde
Sumário das Evidências e Recomendações para o uso
da Eletroencefalografia Quantitativa (Mapeamento
Cerebral)
Canoas, junho de 2006
Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências
Coordenador
Dr. Alexandre Miranda Pagnoncelli ([email protected])
Revisão da Literatura e Proposição da Recomendação
Dra. Michelle Lavinsky ([email protected])
Dr. Fernando Herz Wolff
Joel Lavinsky – Acadêmico Estagiário da Câmara CT-MBE
Consultores Metodológicos
Dr. Luis Eduardo Rohde
Dra. Carisi Anne Polanczyk
Médico Especialista – Consultor em Psiquiatria Infantil
Dr. Luis Augusto Rohde
Médico Especialista – Consultor em Neurologia
Dra Jeanette Farina
Cronograma de Elaboração da Avaliação
Fevereiro-06
Reunião do Colégio de Auditores: escolha do tópico para avaliação e perguntas a serem
respondidas.
Início dos trabalhos de busca e avaliação da literatura.
Análise dos trabalhos encontrados e elaboração do plano inicial de trabalho.
Reunião da Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências para análise da literatura
e criação da versão inicial da avaliação.
Março-06
Reunião da Câmara Técnica com Médico Especialista e Auditor para apresentação dos
resultados e discussão.
Revisão do formato final da avaliação: Câmara Técnica, Médico Especialista e Auditor.
Encaminhamento da versão inicial das Recomendações para os Médicos Auditores e
Cooperados.
Abril-06
Apresentação da Recomendação na reunião do Colégio de Auditores.
Consulta pública através do site da UNIMED (unimed.com.br)
Encaminhamento e disponibilização da versão final para os Médicos Auditores e Médicos
Cooperados.
MÉTODO DE REVISÃO DA LITERATURA
ESTRATÉGIA DE BUSCA DA LITERATURA E RESULTADOS
Busca de avaliações e recomendações referentes ao uso da Eletroencefalografia
Quantitativa (EEGq) elaboradas por entidades internacionais reconhecidas em avaliação
de tecnologias em saúde:
•
•
•
•
National Institute for Clinical Excellence (NICE)
Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA)
National Guideline Clearinghouse (NGC)
Health Technology Assessment – (HTA – NHS)
Busca de revisões sistemáticas e meta-análises (PUBMED, Cochrane e Sumsearch).
Busca de ensaios clínicos randomizados que não estejam contemplados nas avaliações
ou meta-análises identificadas anteriormente (PUBMED e Cochrane). Havendo metaanálises e ensaios clínicos, apenas estes estudos serão contemplados.
Na ausência de ensaios clínicos randomizados, busca e avaliação da melhor evidência
disponível: estudos não-randomizados ou não-controlados.
Identificação e avaliação de protocolos já realizados por comissões nacionais e dentro
das UNIMEDs de cada cidade ou região.
Serão considerados os estudos metodologicamente mais adequados a cada situação.
Estudos pequenos já contemplados em revisões sistemáticas ou meta-análises não serão
posteriormente citados separadamente, a menos que justificado.
Apresentação da Recomendação:
Descreve-se sumariamente a situação clínica, a tecnologia a ser estudada e a questão a
ser respondida, discutem-se os principais achados dos estudos mais relevantes e com base
nestes achados seguem-se as recomendações específicas. Quando necessário são anexadas
classificações ou escalas relevantes para utilização mais prática das recomendações.
Para cada recomendação, será descrito o nível de evidência que suporta a
recomendação, conforme a tabela abaixo:
GRAUS DE RECOMENDAÇÃO
A
Resultados derivados de múltiplos ensaios clínicos randomizados ou de meta-análises ou
revisões sistemáticas
B
Resultados derivados de um único ensaio clínico randomizado, ou de estudos controlados
não-randomizados
C
Recomendações baseadas em séries de casos ou diretrizes baseadas na opinião de
especialistas.
1. Descrição da Tecnologia: Eletroencefalografia Quantitativa (EEGq)
A importância clínica da eletroencefalografia (EEG), até recentemente registrado
apenas com equipamentos analógicos, é bem conhecida. Porém, nos últimos anos, o
registro eletroencefalográfico digital (EEGd) vem rapidamente se expandindo, trazendo
implicações na aquisição, análise e armazenamento do EEG. O EEGd passou a permitir
uma análise quantitativa através do eletroencefalograma quantitativo (EEGq). Esse exame
consiste no processamento matemático do eletroencefalograma digital (EEGd) de forma a
ressaltar determinados componentes específicos da onda, transformar o EEG em um
formato ou em um domínio que permita esclarecer informações relevantes e associar
resultados numéricos com os dados do EEG para subseqüente revisão ou comparação.
Existem diversas técnicas de EEGq, comumente chamadas de mapeamento topográfico ou
mapeamento cerebral do EEG, que podem incluir análises topográficas de voltagem e de
freqüência, comparações estatísticas com valores normativos e análise diagnóstica
discriminativa.
A apresentação topográfica do EEGq permitem executar a representação visual de
dados do EEG ou de parâmetros derivados (por exemplo, energia em uma determinada
faixa de freqüência, latência de um pico, etc.). Tipicamente, o parâmetro estudado é
mapeado em uma figura estilizada da cabeça ou do cérebro, mas também pode ser mapeado
em uma reconstrução volumétrica tridimensional a partir da ressonância nuclear magnética
(RNM). A amplitude em uma região é comumente representada através de intensidade de
cor e as amplitudes nos locais não medidos são interpoladas, com a finalidade de se obter
uma apresentação adequada.
O termo EEGq não deve ser confundido com mapeamento cortical funcional obtido
por estimulação elétrica ou magnética direta ou com mapeamentos obtidos por técnicas de
neuroimagem, que não têm qualquer relação com EEG.1
.
Figura 1 - Exemplo de uma EEGq com mapeamento cerebral adaptado de Barry RJ et al 3.
2. Condições Clínicas
2.1 Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
O TDAH é um transtorno neuropsiquiátrico comum que pode afetar de 3 a 6%12 das
crianças em idade escolar. Está associado a uma tríade de sintomas: impulsividade,
desatenção e hiperatividade. A fim de satisfazer os critérios diagnósticos, o transtorno deve
estar presente por pelo menos 6 meses, comprometer o funcionamento acadêmico e social e
ocorrer antes dos 7 anos de idade. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais (DSM-IV) classifica o TDAH em três subtipos: tipo predominantemente desatento,
tipo predominantemente hiperativo-impulsivo e tipo combinado. Esses sintomas podem
afetar substancialmente o funcionamento cognitivo e comportamental da criança. Estudos
recentes apontam que 50 a 70% das crianças com TDAH continuarão sofrendo deste
transtorno quando adultos. Em adultos, a patologia é caracterizada por dificuldade de
concentração, impulsividade e alterações de funções executivas, sendo alta a comorbidade
como uso de drogas e transtornos de personalidade2, 3, 13
2.2 Demência
A demência é um distúrbio mental progressivo que se caracteriza por
comprometimento da capacidade de raciocínio abstrato, da memória e da capacidade de
discernimento. A doença pode ter causas irreversíveis como nas Doenças de Alzheimer,
Doença de Parkinson, infartos cerebrais múltiplos, Doença de Huntington, Doença de Pick,
AIDS, ou por condições potencialmente tratáveis como depressão, hematoma subdural,
tumor, medicamentos, doença tireóidea e sífilis, entre outros. A Doença da Alzheimer é a
causa mais comum de demência crônica, tendo início mais frequentemente na sétima
década de vida.
2.3 Cefaléia
Raramente a cefaléia indica alguma doença com risco de vida. Em atendimento
primário, menos de 0,5% das cefaléias agudas são resultados de patologia intracraniana.
Cefaléias simples, tensionais, enxaquecosas e em ‘‘cluster’’ podem ser bem definidas pela
anamnese, não necessitando investigação complementar ou estudos de imagem rotineiros. Em
geral, exames de imagem são indicados quando a cefaléia é acompanhada por sintomas
neurológicos como síncope, confusão mental, convulsões, déficit focal, alteração do estado
mental ou após trauma importante que façam suspeitar de causa secundária. Dor de caráter
progressivo, de início súbito ou com queixas do tipo ‘‘a pior dor de cabeça da minha vida’’
também necessita avaliação adicional a fim de excluir lesões expansivas ou hemorragia
subaracnoideia.
2.4 Epilepsia
O termo epilepsia se refere a qualquer distúrbio caracterizado por convulsões
recorrentes. Convulsão é um distúrbio transitório do funcionamento cerebral devido a uma
descarga paroxística anormal do funcionamento neuronal. A origem da epilepsia pode ser
idiopática ou secundária a problemas perinatais, distúrbios metabólicos, trauma, tumores,
doenças vasculares, distúrbios degenerativos ou a doenças infecciosas. As crises
convulsivas podem ser classificadas em: parciais (simples ou complexas) e em
generalizadas (ausência, mioclônica e tônico-clônica).
Na maioria dos pacientes, as convulsões ocorrem inevitavelmente a qualquer hora e
sem relação com as atividades que estiverem sendo realizadas. Entretanto, podem ocorrer
com determinados eventos precipitantes como febre, infecções e determinados estímulos
(luzes brilhantes, música, leitura). No período intercrise não são encontrados sinais ao
exame físico. O EEG pode apontar para o diagnóstico de epilepsia, ajudando e estabelecer
um prognóstico e a classificar o tipo de convulsão.
3. Objetivo da Recomendação
Determinar se há evidência de benefício associado ao uso da EEGq no diagnóstico
de TDAH, demência, cefaléia e epilepsia.
4. Resultados da busca na literatura
4.1 Avaliações de tecnologias em saúde e recomendações nacionais e internacionais:
• NICE, CCOTHA, NGC e HTA: não localizadas.
Recomendações clínicas sobre TDAH, demência, cefaléia e epilepsia localizadas no
NGC não citam o EEGq 4,5,21,22.
•
Diretrizes internacionais: Uma recomendação da Academia Americana de
Neurologia e da Sociedade de Neurofisiologia Clínica de 1997.
•
Diretrizes nacionais: Uma recomendação da Academia Brasileira de Neurologia e
Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica publicada em 1999.
4.2 Meta-análises e Revisões Sistemáticas: não localizadas.
4.3 Ensaios Clínicos Randomizado: não localizados.
5. Síntese dos Estudos Encontrados
5.1 Diretriz Internacional
• Em 1997 a Academia Americana de Neurologia e a Sociedade de Neurofisiologia6
Clínica publicaram um relatório avaliando o EEG digital, o EEGq, incluindo técnica
de mapeamento cerebral. A elaboração do relatório foi embasada na opinião de
especialistas e na revisão da literatura com critérios de busca definidos. Os autores
relatam que apesar das vantagens teóricas potenciais, o EEGq tem uso clínico
limitado, tendo maior aplicação em pesquisa. A maioria dos artigos revisados não
foi considerada como metodologicamente adequada e apresenta resultados
conflitantes. As técnicas usadas variaram entre os laboratórios e o exame pode ter
sido influenciado por questões técnicas e clínicas. Apesar dessas dificuldades
metodológicas, os autores concluem que o uso do EEGq pode estar indicado no
rastreamento de espículas epilépticas ou convulsões, facilitando a interpretação
visual do especialista. Além disso, teria alguma utilidade clínica no rastreamento de
convulsões em pacientes de alto risco internados em Centro de Terapia Intensiva e
na análise topográfica de voltagens e dipolos na avaliação pré-operatória da cirurgia
de epilepsia. Quanto ao TDAH, o relatório americano não recomenda o uso clínico
de EEGq para avaliação diagnóstica e terapêutica dessa entidade clínica.
5.2 Diretriz Nacional
•
Em 1999 a Academia Brasileira de Neurologia e a Sociedade Brasileira de
Neurofisiologia Clínica publicaram uma recomendação1 quanto ao uso do
mapeamento topográfico do EEG (EEGq) e suas correlações clínicas. Essa
recomendação foi elaborada tendo como base a opinião de diversos especialistas
consultados, o relatório da Academia Americana de Neurologia em conjunto com a
Sociedade Americana de Neurofisiologia Clínica anteriormente citado e de revisões
pertinentes da literatura. Não foi descrita qual a metodologia de revisão da literatura
e busca de evidências utilizadas. A recomendação ressalta o papel do EEGq na
pesquisa. Apresenta como vantagem tornar o exame mais didático e de
compreensão mais fácil ao não especialista, pois permite a fácil visualização da
distribuição dos campos de potencial na superfície do escalpo. A recomendação
conclui que não se pode, até o momento da publicação, recomendar o EEGq como
teste para diagnóstico ou orientação de tratamento em crianças com TDAH. Quanto
ao uso clínico do EEGq em epilepsia, a recomendação se coloca favorável ao seu
uso no pré-operatório da cirurgia da epilepsia e para avaliação de possíveis
espículas e crises epilépticas em registros de monitorização.
5.2 Estudos não randomizados
Estudos relacionados ao TDAH
•
Em 1999 Monastra et al7 conduziram um estudo avaliando a hipótese de que a
lentificação cortical na região pré-frontal possa servir de base para a diferenciação
de pacientes com TDAH daqueles sem patologia. Estudaram 397 indivíduos com
diagnóstico de TDAH e 85 controles sem patologia psiquiátrica. Os achados na
EEGq demonstraram-se significativamente diferentes entre os indivíduos com
TDAH do que entre os controles. A sensibilidade e especificidade do EEGq para o
diagnóstico de TDAH, tendo como teste de referência o resultado da aplicação de
escalas comportamentais e testes contínuos de desempenho, foram respectivamente
86% e 98%.
•
Monastra et al em 20018 realizaram um estudo envolvendo 469 indivíduos, entre 6 e
20 anos, para validação do EEGq como método diagnóstico no TDAH. Avaliaram
o EEGq de 96 pacientes com diagnóstico clínico de TDAH comparando com o teste
de um grupo de 33 controles sem patologia psiquiátrica. Encontraram diferença
significativa em relação a razão da potência theta-beta no EEGq dos indivíduos com
TDAH (tipo hiperativo ou desatento) em relação ao grupo controle (p<0,001). Os
autores estudaram também outros 285 pacientes com diagnóstico clínico de TDAH
realizado pelo pediatra ou médico de família com objetivo de comparar o EEGq
com outros testes disponíveis para avaliação de déficits de atenção. O grau de
concordância entre o EEGq e uma escala comportamental (ADDES) foi de 83%, e
de 70% entre o EEGq e um teste neuropsicológico (TOVA). A relação entre o
EEGq e o Teste Contínuo de Desempenho de Greenberg (CPT) foi concordante em
apenas 48%, teste esse que já é descrito na literatura como tendo baixa acurácia para
o diagnóstico de TDAH. Os autores avaliaram o grau de acurácia de cada
instrumento, ou seja, a taxa de concordância entre cada instrumento com o
diagnóstico clínico inicial. Encontraram os seguintes valores (TOVA = 72%,
ADDES = 78%, e EEGq= 80%). A taxa de falsos negativos do EEGq foi também
foi similar entre os testes estudados (TOVA = 28%, ADDES = 22% e EEGq =
20%). Uma avaliação também foi conduzida em outros 55 pacientes com
diagnóstico clínico de TDAH . Esses pacientes foram submetidos ao EEGq em 2
momentos com intervalo de 1 mês. O coeficiente de relação do teste-reteste foi de
0.96 indicando que o teste apresenta resultados estáveis ao longo do tempo.
Comentário: Os estudos de Monastra citados acima7,8 restringiram-se a demonstrar
algumas propriedades do EEGq. Entretanto, não avaliaram o impacto clínico da
realização desse teste no diagnóstico, tratamento ou evolução dos pacientes submetidos
a uma avaliação clínica adequadamente conduzida.
•
Bresnahan et al9 avaliaram com EEGq 50 pacientes adultos com diagnóstico de
TDAH , 50 pacientes que não preencheram critérios para esse diagnóstico apesar da
suspeita clínica e outros 50 pacientes considerados normais. Os pacientes com
TDAH diferenciaram-se dos demais pela presença de atividade theta elevada. Os
grupos de pacientes com TDAH e normais não diferiram na atividade beta, mas a
atividade relativa theta apresentou-se reduzida, enquanto a beta esteve aumentada
entre os pacientes sem critérios para TDAH quando comparados com os demais. Os
autores concluem que o EEGq poderia ser usado para diferenciar adultos com
TDAH de adultos normais ou daqueles com alguns sintomas de TDAH mas que
não preenchem os critérios diagnósticos.
Comentário: Este estudo avalia parâmetros do EEGq em pacientes adultos com
diagnóstico de TDAH e os compara com indivíduos sem esse diagnóstico. Entretanto,
não faz referência ao impacto clínico da sua aplicação no diagnóstico, tratamento ou
evolução do TDAH naqueles pacientes que o realizaram.
Estudos relacionados à demência
16
• Knot V et al. conduziram um estudo comparando os achados do EEGq em um
grupo de 35 pacientes com Doença de Alzheimer (DA) com dados padronizados de
EEGq de um grupo de indivíduos normais pareados pela idade e de outro grupo de
normais. Os autores pretendiam avaliar a relação entre os padrões de EEGq e a
deterioração funcional global avaliado através do Mini-Exame do Estado Mental
(Mini-Mental) determinando a possibilidade de classificar adequadamente os
pacientes em DA ou controles através dos resultados de potência e freqüência
obtidos pelo EEGq. Encontraram um padrão neuroelétrico de lentificação nos
pacientes com DA, que apresentaram mais escores delta negativos (F=6.63, p<0,02)
e mais escores theta positivos (F=23,78 p<0,001) em todas as regiões. A razão
alfa/theta apresentou-se mais negativa entre os pacientes do que entre os controles
(F=8.04, p<0.006). A média total dos escores de freqüência foi mais negativa entre
os pacientes do que entre os controles em todas as regiões (F=9.20, P<0,04). Houve
correlação entre os índices de lentificação do EEGq e a deterioração cognitiva
avaliada pelo Mini-mental. A classificação de pacientes e controles pelo EEGq foi
correta em 75% dos casos. Os autores concluem que esses achados devem ser
reproduzidos e validados prospectivamente sendo o EEGq por enquanto uma
ferramenta de pesquisa e não uma ferramenta diagnóstica ou um marcador
diagnóstico para a DA.
•
Benny K et al 17 compararam os índices obtidos através do EEGq de 35 pacientes
com diagnóstico de Doença de Alzhemer (DA) com 35 indivíduos controles
pareados. Avaliaram a acurácia do teste em detectar DA e diferenciar subgrupos de
pacientes de acordo com uma escala de deterioração global (Global Deterioration
Scale of Reisberg -GDS). Os autores encontraram aumento nas atividades lentas e
redução concomitante nas atividades rápidas em cada região cerebral entre os
pacientes com diagnóstico de DA quando comparado com os controles
(p<0,00001). O teste foi capaz de diferenciar indivíduos normais de indivíduos com
DA com sensibilidade e especificidade respectivamente de 70% e 90 %.
Comparações entre subgrupos definidos de acordo com a GDS mostraram diferença
significativa tanto na razão 1 (theta/alpha + beta1) como na razão 2 (delta + theta /
alpha + beta1+ beta2)(p<0,05). Os autores concluem que o EEGq tem um papel na
DA identificando pacientes com ou sem patologia e diferenciando seus estágios
evolutivos.
Comentário: Este estudo avalia propriedades interessantes do EEGq em pacientes com
DA e os compara com indivíduos sem esse diagnóstico. Não avalia o impacto clínico da
sua aplicação no diagnóstico, tratamento ou evolução da DA naqueles pacientes que o
realizam.
•
Jelic V et al 18 conduziram um estudo de coorte prospectivo com pacientes com
deficiência cognitiva leve (DCL) sem critérios para DA realizando um seguimento
médio de 21 meses (variação de 12 a 39 meses). Avaliaram parâmetros do EEGq e
do nível cognitivo (mini-mental e escala de quociente de inteligência) e aplicaram
um modelo de regressão logística para identificar quais variáveis do EEGq basal
seriam os melhores preditores da evolução desses pacientes. O modelo foi ajustado
para a escala mini-mental e tempo de seguimento. Após o seguimento, 14 (52%)
pacientes progrediram para DA (DCL Progressiva) enquanto 13 mantiveram-se
estáveis (DCL Estável). O modelo de regressão logística aplicado às variáveis do
EEGq basal mostrou que os melhores preditores para o desenvolvimento de DA
foram as potências relativas alpha e theta e a freqüência média da derivação T5-O1
com uma acurácia em classificar corretamente os pacientes em DCL P e DCL E de
85%.
•
Claus J et al.19 conduziram um estudo de coorte prospectivo para avaliar se as
medidas do EEGq poderiam prever a sobrevida de pacientes com diagnóstico
provável de DA precoce. Acompanharam 100 pacientes durante em média 4.4
anos entre os sobreviventes e 2.6 anos entre os não-sobreviventes avaliando
como desfecho principal a mortalidade. As seguintes variáveis estiveram
associadas com maior risco de mortalidade: das derivações parieto-occipitais,
aumento da atividade theta (RR 2.05; IC95% 1,15-3,66; p<0,05) e diminuição
das atividades alpha (RR 0,43; IC 95% 0,25-0,76; p <0,01) e beta (RR 0,38;
IC 95% 0,22-0,68; p<0,001); e das derivações frontocentrais maior atividade
theta (RR 2.07; IC 95% 1,17-3,66; p<0,05). A análise de regressão logística
mostrou que perda das potências beta (p<0,01) e alpha (p<0,05) parietooccipitais foram preditores independentes de mortalidade nesse grupo de
pacientes, mesmo após ajuste para variáveis as seguintes variáveis: educação,
severidade da demência, nível de função cognitiva, presença de sintomas extrapiramidais ou alucinações, presença de fatores de risco vasculares ou atrofia
cortical. Os autores concluem que dentro de um contexto clínico o uso do EEGq
como indicador de sobrevida de pacientes em caráter individualizado ainda deve
ser determinado em próximos estudos.
Comentário: O estudo de Claus et al. avalia variáveis prognósticas do EEGq em um grupo
de pacientes com DA. Não está estabelecido se a identificação desses pacientes ditos de
pior prognóstico possa apresentar impacto no curso clínico da doença reduzindo a
mortalidade ou outros desfechos secundários.
• Adler G et al 20 avaliaram a resposta à rivastigmine em pacientes com DA usando
dados neuropsicológicos e de EEGq. Vinte pacientes com DA foram submetidos a
exame neuropsicológico e EEGq antes do início tratamento com rivestigmina. O
EEGq foi repetido uma semana após. A resposta ao tratamento foi definida como
melhora na memória de curto prazo seis meses após o início do mesmo. A potência
theta do EEGq esteve significativamente reduzida após uma semana de tratamento
entre os respondedores quando comparada aos não-respondedores (p<0,02). Os
pacientes que responderam ao tratamento tiveram redução mais intensa nesse
parâmetro assim como melhor memória de curto prazo basal (p=0,015) do que os
não-respondedores. Os autores concluem que a potência theta e a memória de curto
prazo basal são bons preditores de resposta ao tratamento com rivestigmine para
pacientes com DA.
Estudos relacionados à cefaléia
• Sauer et al.14 usaram o EEGq como instrumento para desenvolver uma classificação
para enxaqueca. Trinta pacientes com diagnóstico de enxaqueca com ou sem aura
foram avaliados no intervalo dos sintomas. Uma alteração focal na área da dor foi
demonstrada em 26 casos, a maioria devido a um aumento na potência alpha1. As
potências alpha2 ou theta também estiveram aumentadas em muitos pacientes. Os
autores encontraram ainda uma diminuição na potência alpha das áreas vizinhas ao
foco e redução contralateral da potência alfa em respectivamente 18 e 16 pacientes.
Comentário: Estudo não comparado descreve apenas o comportamento do EEGq em
uma série pacientes com enxaqueca não permitindo conclusões quanto ao papel do
EEGq na cefaléia.
•
Rainero et al 15 avaliaram com EEGq a reatividade ao estresse de 19 pacientes com
enxaqueca comparando com 16 controles sem enxaqueca (membros da equipe
clínica). Os autores empregaram o teste isquêmico do braço que avalia as sensações
provocadas pela insuflação do esfigmomanômetro ao redor do braço. Entre os
controles, o estresse leve não produziu alterações no EEGq (p>0,05) enquanto o
estresse considerado nocivo provocou uma diminuição significativa na potência
alpha (p<0,05). Entre os pacientes com enxaqueca, o estresse leve foi suficiente
para induzir uma diminuição significativa na potência alpha em todas as regiões
cerebrais. Os autores concluíram que os pacientes com enxaqueca apresentam um
limiar ao estresse físico menor indicando que a enxaqueca é uma doença
caracterizada pela alteração da excitabilidade neuronal.
Comentário: O estudo usa o EEGq para avaliar aspectos reatividade ao estresse em
pacientes com enxaqueca durante um experimento. O estudo não se propõe a avaliar o
uso EEGq na prática clínica da avaliação de cefaléia.
`
Estudos relacionados à Epilepsia
•
Salinsky et al10 compararam o EEGq com testes cognitivos usados na avaliação dos
efeitos adversos neurológicos e cognitivos relacionados ao uso de drogas
antiepilépticas. Foram incluídos 33 pacientes em uso dessas drogas, 20 pacientes
que estavam iniciando o uso, 12 pacientes que estavam interrompendo o seu uso, e
73 controles saudáveis. Os autores encontraram pico de freqüência do ritmo do
EEGq significativamente aumentado entre os usuários de drogas antiepilépticas e
diminuída entre os que estavam interrompendo o seu uso. Resultados relacionados à
atividade theta e freqüência mediana foram similares. A variação no pico de
freqüência no EEGq se correlacionou com uma mudança nas medidas cognitivas
individuais e coletivas, assim como com as queixas subjetivas (r2=0.71; p<0,001).
Os autores concluem que apesar de não ter tido uma relação direta, o EEGq pode ser
uma medida do impacto do uso dessas drogas no sistema nervoso central.
•
Clemens B11 investigou a relação entre o resultado do EEGq e fatores agravantes
(psicopatologia, farmacoresistência verdadeira, sintomas neurológicos) na epilepsia
generalizada idiopática (EGI). Trinta e cinco pacientes com diagnóstico recente de
EGI, virgens de tratamento foram avaliados de maneira prospectiva. Avaliação
neuropsiquiátrica e EEGq foram realizados. Esses pacientes foram tratados e
acompanhados em visitas regulares. Após dois anos de acompanhamento, os dados
clínicos (alterações neurológicas, psiquiátricas, presença de farmacoresistência)
foram sumarizados e comparados com os resultados do EEGq. Todos pacientes com
psicopatologia apresentaram escore patológico no EEGq (aumento de atividade não
confinado a uma região cortical isolada ou banda de freqüência). Dois pacientes que
demonstraram farmacoresistência pura apresentaram EEGq não patológicos (déficit
de atividade delta) em todo o escalpo. Associação estatisticamente significativa foi
encontrada entre pacientes com EGI não-complicada (sem alterações neurológicas,
psiquiátricas ou farmacoresistência) e EEGq normal, assim como, entre EGI
complicada (presença de ao menos um desses fatores) e EEGq patológico. O autor
conclui que altos escores de disfunção cortical estiveram associados a maior grau de
anormalidade no EEGq.
6 Benefícios esperados
Desfechos primordiais
! Ausência de evidências relativas a benefício em desfechos clínicos.
Desfechos secundários
! Boa sensibilidade e especificidade em relação aos testes baseados em escalas
clínicas para o diagnóstico de TDAH e demência
! Um estudo mostrou boa reprodutibilidade do teste no TDAH após intervalo de 1
mês.
! Na DA encontrou-se um padrão neuroelétrico característico havendo correlação
com a deterioração cognitiva.
! Em pacientes com déficit cognitivo leve o EEGq foi útil para identificar os casos
que evoluiriam para DA. Em um estudo o EEGq pode identificar pacientes que
apresentaram menor sobrevida.
! Na epilepsia, achados mais alterados do EEGq estiveram associados a casos
considerados complicados.
! Pacientes com enxaqueca apresentaram maior repercussão no EEGq a estímulos
estressantes.
7 Interpretação e Recomendações
1. Não há evidências de que o resultado do EEGq em pacientes com diagnóstico de
TDAH, Epilepsia ou Cefaléia, possa ser usado como instrumento para definir ou
alterar condutas clínicas, ou estabelecer prognóstico. Sendo assim, seu uso nessas
situações não é embasado em evidências científicas.
2. Em pacientes com diagnóstico definido de Doença de Alzheimer o uso do EEGq não
é capaz de definir ou alterar condutas clínicas não havendo, portanto, indicação
baseada em evidências para seu uso.
3. Em casos selecionados de dúvida diagnóstica envolvendo pacientes com Transtorno
Cognitivo o EEGq pode ser útil, principalmente se usado em conjunto com outras
abordagens diagnósticas. Nessas situações sugere-se a consultoria de centros de
referência. (Recomendação de Grau C)
Obs.: Não há estudos demonstrando superioridade do EEGq sobre o EEG já que tratam-se
de exames usados com diferentes objetivos em situações clínicas diferentes. O EEG é
suficientemente superior na maioria das situações clínicas comuns; já o EEGq registra
fenômenos neurofisiológicos que não são passíveis de observação pelo EEG convencional:
por ex., avaliação de razão de freqüências (alfa-beta, alfa-teta).
Referências:
1. Luccas F JC. et al. Recomendações para o Registro/Interpretação do Mapeamento
Topográfico do Eletroencefalograma e Potenciais Evocados Parte II: Correlações
Clínicas. Arq Neuropsiquiatr,1999;57(1):132-146
2. Kaplan HI et al. Compêndio de Psiquiatria – Ciência do Comportamento e Psiquiatria
Clínica. 7 ed. Artes Médicas. Porto Alegre, 1997:989.
3. Barry RJ. Et al. A review of electrophysiology in attention-deficit/hyperactivity
disorder:I. Qualitative and quantitative electroencephalography. Clinical
Neurophysiology, 2003;114: 171–183.
4. National Collaborating Centre for Primary Care. The diagnosis and management
other epilepsies in adults and children in primary and secondary care. London (UK):
Royal College of General Practitioners; 2004;Oct: 525 .
5. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice
guideline for outpatient evaluation and management of attention deficit/hyperactivity
disorder. Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Center, 2004;Apr:23.
6. Nuwer, M Assessment of digital EEG, quantitative EEG, and EEG brain mapping:
Report of the American Academy of Neurology and the American Clinical
Neurophysiology Society . Neurology, 1997; 49(1): 277-292.
7. Monastra, VJ. et al The Development of a Quantitative Electroencephalographic
Scanning Process for Attention Deficit–Hyperactivity Disorder: Reliability and Validity
Studies. Neurosycology 2001 Jan; 15(1):136-44.
8. Monastra, VJ et al. Assessing attention deficit hyperactivity disorder via quantitative
electroencephalography: An initial validation study. Neuropsychology, 1999; 13, 424–
433.
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