Atendimento Inicial às Vítimas de Exposição a Material Biológico em

Atendimento Inicial às Vítimas de
Exposição a Material Biológico em
Contagem – MG
Um guia de consulta rápida para o
atendimento de urgência às vítimas de
acidentes com material biológico
Programa
Municipal de
DST/AIDS de
Contagem
MG
Junho de 2008
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ......................................................... 03
RISCOS DE TRANSMISSÃO .................................. 03
CUIDADOS INICIAIS ............................................... 04
PROFILAXIA DA INFECÇÃO PELO HIV ................. 05
ESQUEMAS RECOMENDADOS ............................. 06
PROFILAXIA DA HEPATITE B ................................ 08
PROFILAXIA DA HEPATITE C ................................ 09
ACOMPANHAMENTO E INFORMAÇÕES FINAIS .. 10
ORIENTAÇÕES PARA O REGISTRO DE
ACIDENTE DE TRABALHO .................................... 10
ENDEREÇOS ........................................................... 11
REFERÊNCIAS ........................................................ 11
2
INTRODUÇÃO
Entende-se como acidente com material biológico a
exposição
acidental
a
materiais
potencialmente
contagiosos, como sangue, líquor, líquido sinovial,
líquido pleural, líquido peritoneal, líquido pericárdico,
líquido amniótico, secreção vaginal, além do sêmen e do
leite materno. Há o risco de transmissão do HIV (vírus
da imunodeficiência humana), VHB (vírus da hepatite B)
e VHC (vírus da hepatite C) após o contato com estes
fluidos caso a amostra seja originada de paciente-fonte
portador de alguma destas patologias. Fezes, secreções
nasais, saliva, escarro, suor, lágrimas, urina e vômitos
não são considerados infecciosos, a menos que
1
contenham sangue .
Estas exposições se classificam em 2:
Exposições percutâneas – lesões provocadas por
instrumentos perfurantes e/ou cortantes (ex. agulhas,
bisturi, vidrarias etc).
Exposições em mucosas – quando há respingos
envolvendo olhos, nariz e boca.
Exposições cutâneas – exposições de material biológico
em pele não-íntegra (ex. dermatite, abrasão, ferimento).
Mordeduras humanas – consideradas como exposição
de risco quando envolverem a presença de sangue.
RISCOS DE TRANSMISSÃO
Estudos de acidentes com agulhas em profissionais
de saúde demonstraram a transmissão do HIV em
0,33% dos casos expostos a uma fonte infectada pelo
HIV. Após exposição de mucosas, a transmissão
ocorreu em 0,09% dos profissionais expostos.
3
São fatores associados a soroconversão:
1 - Lesão profunda.
2 - Sangue visível no instrumento.
3 - Agulha previamente em veia ou artéria do
paciente.
4
4 - Fonte com carga viral elevada .
Acidentes envolvendo fontes portadoras de hepatite B
apresentam risco de 1 a 31% de soroconversão. O risco
é menor para a hepatite C, variando de 0 a 7% 1.
CUIDADOS INICIAIS
A primeira medida a ser tomada após exposição
acidental ao material biológico consiste em lavagem do
local com água abundante e sabão em caso de
exposição
percutânea.
recomenda-se
abundante.
a
Em
lavagem
Substâncias
exposições
mucosas,
com
fisiológico
irritantes
soro
como
éter
e
glutaraldeído devem ser evitadas. O uso de antisépticos como álcool a 70% e PVPI em solução aquosa
2
não tem eficácia comprovada .
A pessoa onde estava aplicado o dispositivo envolvido
na exposição ou de onde a amostra biológica foi
originada é definida como paciente-fonte.
A estimativa do risco é extremamente favorecida
quando o paciente-fonte é conhecido. Ele deve ser
esclarecido sobre a importância do evento e a
necessidade da realização de exames que definirão as
profilaxias.
No município de Contagem, o atendimento inicial (de
urgência) é realizado no Pronto-Socorro Geraldo Pinto
Vieira (PS-GPV), para onde o paciente acidentado e o
sangue do paciente-fonte deverão ser imediatamente
4
encaminhados. Ressalte-se que o convite ao pacientefonte é voluntário, e deverá ser feito após breve
aconselhamento na própria unidade de saúde onde
ocorreu o acidente.
Somente
após
a
autorização
(por
escrito,
de
preferência) do paciente-fonte (ou seu responsável
legal) os exames poderão ser realizados.
Os exames sorológicos solicitados ao paciente-fonte
são anti-HIV (teste rápido), HBsAg e Anti-HCV.
Caso o teste rápido seja positivo, deverá o pacientefonte ser encaminhado ao CTA para a confirmação do
diagnóstico.
O acidentado deverá realizar exames sorológicos no
momento do primeiro atendimento (Anti-HIV ELISA,
HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc e Anti-HCV). Ressalte-se
que estes exames refletem o status sorológico do
paciente antes da exposição, com o objetivo de
documentar uma eventual soroconversão.
A porta de entrada para a avaliação de urgência em
casos de acidentes com material biológico no município
de Contagem é o Pronto-Socorro Geraldo Pinto Vieira
(PS-GPV)
PROFILAXIA DA INFECÇÃO PELO HIV
Em estudo retrospectivo, a profilaxia com zidovudina
(AZT) esteve associada a uma redução de 81% dos
4
índices de transmissão . Atualmente são recomendados
esquemas com duas ou três drogas anti-retrovirais,
conforme o status sorológico e imunológico do pacientefonte ou os riscos envolvidos no acidente.
Nos casos de paciente-fonte desconhecido e
algum fator de risco (lesão profunda, sangue visível
5
no instrumento, agulha previamente em veia ou
artéria do paciente), recomenda-se prescrição de
2
esquema duplo de anti-retrovirais por 28 dias .
Quando o paciente-fonte é sabidamente HIVpositivo ou o teste rápido para o HIV for positivo, o
acidentado deverá receber terapia anti-retroviral
expandida com três drogas. Quando o paciente-fonte
já tiver o diagnóstico prévio de infecção pelo HIV, é
importante saber a sua carga viral e o esquema
terapêutico
utilizado
por
ele.
Nestes
casos,
é
recomendável a avaliação de um médico infectologista,
mas a prescrição do esquema tríplice não pode ser
postergada
1,5
. (vide referências do SAE - Contagem no
final deste guia)
O início da profilaxia trata-se de urgência médica, pois
a rapidez na instituição do tratamento profilático está
associada a uma maior proteção
2,4,5
. Os medicamentos
deverão ser ministrados de preferência até 2 horas após
a exposição.
O nítido benefício da profilaxia com anti-retrovirais
justifica o caráter de urgência para estes atendimentos,
portanto, os pacientes deverão ser encaminhados para
o
Pronto-Socorro
Geraldo
Pinto
Vieira
(PS-GPV)
rapidamente para a avaliação inicial.
ESQUEMAS RECOMENDADOS
(Esquemas Duplo e Expandido)
Esquema Duplo: Lamivudina 150 mg + Zidovudina
300 mg: 01 cp. vo de 12/12h por 28 dias (os dois
medicamentos
são
associados
em
um
único
comprimido).
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Esquema Expandido:
•
Lamivudina 150 mg + Zidovudina 300 mg: 01 cp.
vo de 12/12h + Lopinavir/Ritonavir 200/50 mg: 2
cps. de 12/12h ou;
•
IDV 400 mg 02 cps vo de 8/8 h (em substituição
ao Lopinavir/Ritonavir) ou;
•
IDV 400 mg 02 cps + Ritonavir 100 mg 01cp vo
12/12h (em substituição ao Lopinavir/Ritonavir);
Os pacientes acidentados com indicação de profilaxia
contra o HIV deverão ser submetidos aos exames
sorológicos e de rotina (Anti-HIV ELISA, HBsAg, AntiHBs, Anti-HBc, Anti-HCV, hemograma, glicose, uréia,
creatinina, TGO, TGP, bilirrubinas totais e frações).
Estes
exames
servirão
de
referência
para
o
monitoramento terapêutico e deverão ser repetidos após
2 semanas do início dos anti-retrovirais.
A zidovudina (AZT) associada à lamivudina (3TC)
pode causar náuseas, vômitos, cefaléia, diarréia,
anemia e raramente pancreatite. O Lopinavir está
associado a náuseas, vômitos e diarréia. A alimentação
não interfere na absorção destes medicamentos
2,5
.
Dosagem infantil (AZT/3TC/Lopinavir + Ritonavir):
AZT: 360mg/m2/dia em duas doses de 12/12 horas
(dose máxima 600mg/dia), disponível em solução oral
10mg/ml.
3TC: 8mg/Kg/dia em duas doses de 12/12 h (dose
máxima
300mg/dia,
disponível
em
solução
oral
10mg/ml).
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Lopinavir/Ritonavir:
≥ 07 < 15 Kg – 12/3 mg/Kg 2 vezes ao dia.
≥ 15 < 40 Kg – 10/2,5 mg/Kg 2 vezes ao dia.
> 40 – Dosagem igual à de adultos.
Cálculo de superfície corporal (SC):
SC(m2) √ [ peso(Kg) x Estatura(cm) ]
3600
2
SC(m ) {[ peso(Kg) x 4 ] +7 }
[ peso(Kg) + 90 ]
O paciente acidentado deverá ser encaminhado ao
SAE – Serviço de Assistência Especializada de
Contagem. A avaliação deverá ser agendada por
contato telefônico após o primeiro atendimento no PSGPV ou no primeiro dia útil, em caso de feriados e finais
de semana.
PROFILAXIA DA HEPATITE B
Os pacientes acidentados deverão ser interrogados
sobre a história vacinal contra a hepatite B. Os
pacientes que receberam pelo menos 3 doses de vacina
são
considerados
adequadamente
vacinados
e
possivelmente estarão imunes. A certeza da imunidade
é obtida através da dosagem do anticorpo contra o
HBsAg: o anti-HBs. Dosagens de anti-HBs positiva
(igual ou maior que 10 mUI/ml) significam imunidade
contra a hepatite B
1,2
.
Os pacientes acidentados não vacinados (ou com
anti-HBs < 10mUI/ml e não revacinados) deverão iniciar
o esquema vacinal tão logo seja possível. Para isso,
8
deverão ser encaminhados ao posto de saúde mais
próximo ou unidades de referência para imunização. Os
profissionais que receberam menos que 3 doses
(esquema incompleto) deverão completar o esquema de
3 doses, desde que a última dose tenha sido ministrada
há pelo menos um mês. Aqueles que estiverem em
vacinação poderão antecipar a próxima dose, desde que
seja respeitado o intervalo mínimo de 30 dias entre elas.
Quando o paciente-fonte apresenta diagnóstico de
hepatite B (HBsAg – positivo) ou com quadro suspeito
de hepatite, o paciente exposto deverá receber
imunoglobulina hiperimune humana preferencialmente
nas primeiras 24 horas (até 48h) após o acidente. A
administração de imunoglobulina poderá ser feita até o
2
7º dia após o evento . Para receber a imunoglobulina, o
paciente deverá ser encaminhado ao CRIE – Centro de
Referência em Imunobiológicos Especiais, com relatório
detalhado do evento.
Quando o paciente exposto apresentar resultado de
anti-HBs positivo (> 10 mUI/ml), não será necessária a
profilaxia contra hepatite B, mesmo com paciente-fonte
portador de hepatite B
1,2
.
Dose Imunoglobulina = 0,06 ml/Kg de peso, IM. Se
volume > 5 ml, dividir a aplicação em 02 (dois) grupos
musculares distintos.
PROFILAXIA DA HEPATITE C
Como não há profilaxia pós-exposição para o vírus da
hepatite C, recomendamos o acompanhamento para o
diagnóstico precoce, que apresenta maiores chances de
cura quando tratada nas primeiras semanas de
infecção.
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ACOMPANHAMENTO E INFORMAÇÕES FINAIS
O paciente acidentado deverá ser encaminhado ao
ambulatório especializado para acompanhamento. A
consulta deverá ser agendada eletivamente no SAE Contagem e deverá ser fornecida medicação em
quantidade suficiente até o dia da consulta, pois não há
atendimento ambulatorial sem marcação prévia, tendo
em vista o SAE ser uma unidade de referência
secundária
da
rede
SUS
municipal.
Este
acompanhamento poderá se estender por 6 meses ou
mais, conforme o caso.
O acidentado deverá ser orientado a não manter
relações sexuais sem o uso de preservativos até o final
do
acompanhamento.
As
mulheres
deverão
ser
orientadas a não engravidar, utilizando, além do
preservativo, outro método contraceptivo. As nutrizes
deverão interromper o aleitamento materno, exceto nos
casos em que o paciente-fonte seja HIV-negativo.
Será disponibilizado material de referência contendo:
fluxograma, notificação do SINAN, pedidos dos exames
complementares e prescrições, já impressos, devendo
ser preenchido pelo profissional que fizer o atendimento
na urgência.
ORIENTAÇÕES PARA O REGISTRO DE
ACIDENTE DE TRABALHO
Todo acidente de trabalho com material biológico
deve ser comunicado imediatamente ao SESMTCONTAGEM (Serviço de Engenharia, Segurança e
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Medicina do trabalho), para registro, conforme exigência
legal. Para tanto, o acidentado deverá comparecer ao
Setor de Medicina do Trabalho, no prazo máximo de 24
horas após a ocorrência, portando a Comunicação de
Acidente de Trabalho (CIAT para servidores efetivos ou
CAT para servidores contratados / comissionados)
devidamente preenchida e assinada pela chefia e
médico.
Quando o acidente ocorrer em finais de semana /
feriados, o comparecimento se estende ao primeiro dia
útil seguinte ao evento.
O servidor acidentado tem atendimento preferencial no
SESMT-CONTAGEM / Medicina do Trabalho, devendo o
mesmo solicitar confirmação dos horários de médicos
pelos telefones 3352-5363, 3352-5364 e 3352-5253.
A CIAT deverá ser preenchida em 2 vias para entrega
na Medicina do Trabalho. A CAT deverá ser preenchida
em 4 (quatro) vias.
O servidor é o responsável pela comunicação imediata
do acidente à chefia do seu local de trabalho.
Compete à chefia do servidor, após informada pelo
acidentado, emitir a comunicação de acidente.
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ENDEREÇOS
PS-GPV – Av. Marechal Costa e Silva, 310, Bairro JK,
Contagem. Tel 3356-4819 e 3356-4816.
SAE – Av. João César de Oliveira, 2889, Eldorado,
Contagem. Tel 3352-5768 (SAE) e 3395-4614 (CTA).
CRIE – Centro de Referência em Imunobiológicos
Especiais - Av. Francisco Sales, 1111, Santa Efigênia,
BH-MG. Tel 3277-4949.
SESMT – Rua Maria de São José, 74, Arcádia,
Contagem. Tel 3352-5363, 3352-5364 e 3352-5253.
REFERÊNCIAS
1 - Updated U.S. Public Health Service Guidelines for
the Management of Occupational Exposures to HBV,
HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure
Prophylaxis. MMWR 2005 / 54(RR9).
2 - Brasil – Ministério da Saúde – Recomendações para
atendimento e acompanhamento de exposição
ocupacional a material biológico: HIV e hepatites B e C,
2004.
3 - Henderson DK, Fahey BJ, Willy M et al. Risk for
occupational transmission of human immunodeficiency
virus type 1 (HIV-1) associated with clinical exposures.
Annals of Internal Medicine 1990, 113: 740-746.
4 - Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA et all. A CaseControl Study of HIV Seroconvertion in Health Care
Workers after Percutaneous Exposure. New England
Journal of Medicine 1997, 337(21):1485-1490.
5 - Brasil – Ministério da Saúde – Recomendações para
a Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes
Infectados pelo HIV. Brasília, 2007/2008.
6 - Brasil – Ministério da Saúde – Guia para tratamento
clínico para a infecção pelo HIV em pediatria. Brasília,
2007.
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Prefeita Municipal de Contagem
Marília Campos
Secretário Municipal de Saúde de Contagem
Eduardo Caldeira de Souza Penna
Grupo de Trabalho
Eduardo Nominato Correia
Fábio Junior Modesto e Silva
Fernando H. Moura
Guenael Freire de Souza
Janaína de Moura Freire
Jerson Soares Antunes Júnior
Kátia Rita Gonçalves
Luciene Azeredo Silveira
Luiz Cláudio Bicalho
Marcelo Silva Oliveira
Maria Andréa Oseliéri
Marina Maria Ferreira Campos
Pedro Zacarias Assunção
Renata Cristina Rezende Macedo
Renata Mafra Giffoni
Rodrigo Alvarenga Pinto
Selma Perillo
Vanessa Perez F. Rodrigues
Diagramação:
Glaydson Alves de Moraes
Revisão ortográfica e gramatical:
Jakson Moreira Goulart - ASCOM/FAMUC
Programa
Municipal de
DST/AIDS de
Contagem
MG
CMCISS
COMISSÃO MUNICIPAL DE
CONTROLE DE INFECÇÃO
EM SERVIÇOS DE SÁUDE
CONTAGEM - MG