Luis Josino Brasil

Cetamina em baixas doses
Uso clínico baseado em evidências
Luis Josino Brasil MD Msc Phd
Prof. Responsável pela residência em Anestesiologia UFCSPA
CONFLICT OF INTEREST STATEMENT
I certify that there is no conflict of interest with any financial
organization regarding the material discussed in the presentation
Luis Josino Brasil MD
[email protected]
Cetamina em baixas doses
Uso clínico baseado em evidências
Objetivos
1
2
3
CETAMINA
6
4
5
Questões
Quais os efeitos da Cetamina
sobre o processamento
sináptico, a sensibilização central
e a dor patológica?
Em que momento do
perioperatório devemos
usar a Cetamina?
Qual o melhor
método de aplicação
da droga?
Questões
O sítio cirúrgico tem
impacto sobre o uso
da Cetamina?
A severidade da dor faz
diferença em relação ao
uso da Cetamina?
Existe uma dose eficaz
definida na literatura?
Questões
Apesar da cetamina ser
efetiva em alguns cenários
clínicos, qual a importância
de seu uso clínico?
A Cetamina diminui a
dose de opióides. Qual o
problema em se usar altas
doses de opióides?
Afinal, quando devemos
usar a Cetamina no
pós-operatório?
Cetamina em baixas doses
Uso clínico baseado em evidências
Objetivos
Farmacologia
1
2
CETAMINA
6
5
3
4
Farmacologia
Stevens (1963) – uso clínico (1970)
Peso molecular 238 (Silvay,1983)
Solúvel em água (Corsenan and Domino,1966)
Pka de 7,5(Cohen and Trevor,1974)
Dez vezes mais lipossolúvel que o tiopental
Farmacodinâmica
Atua em vários receptores:
- Nicotínicos (Scheller et al.,1996)
- Muscarínicos (Hustveit et al.,1995)
Bloqueia os canais de sódio do SNC e periférico (Scheller
et al.,1996)
Farmacodinâmica
Receptores opióides
[mu(m),delta(d),and kappa(k)]
(Smithetal.,1980; FinckandNgai, 1982;Hustveit et al.,1995)
Canais de cálcio voltagem dependentes
(Hirota and Lambert,1996)
Atua ainda no sítio fenciclidina do complexo
receptor NMDA (bloqueio não competitivo)
O Receptor Papel
NMDA
do receptor – interesse
renovado pelos antagonistas
1
Cell membrane
2
Channel blocked by Mg2+ at the block site (3)
3
Block site by Mg2+
4
Hallucinogen compounds binding site
5
6
Binding site for Zn2+
Binding site for agonists(glutamate) and/or
antagonist ligands(APV)
7
Glycosilation sites
8
Proton biding sites
9
10
Glycine binding sites
Polyamines binding site
11
Extracellular space
12
Intracellular space
13
Subunidad del complejo
O Receptor NMDA
Baixas doses induzem a um bloqueio uso-dependente não competitivo(Dickenson,1995);
Início e recuperação do bloqueio depende da ligação do agonista a outro local no receptor;
Segundo sítio (proteica hidrofóbica) (Orser et al.,1997) ;
Cetamina em baixas doses
Uso clínico baseado em evidências
Objetivos
Farmacologia
1
2
CETAMINA
6
5
A redescoberta
3
4
jjty
Limitação importante - longo prazo?
A recuperação será melhor?
A s cetamina é superior?
Ketamine: new uses for an old drug?
Br. J. Anaesth. (2011) 107 (2): 123-126.
•
•
•
•
Consumo de morfina em 24h. Reduzido
Sem diferenças nos paraefeitos opióides
Alto risco para alucinações: acordados e sedados sem
benzodiazepínicos
Papel ainda pouco claro
The Cochrane Collaboration
Perioperative ketamine for acute postoperative pain
Postoperative pain management is often limited by adverse effects such
as nausea and vomiting. Adjuvant treatment with an inexpensive
opioid-sparing drug such as ketamine may be of value in giving better
analgesia with fewer adverse effects.
La ketamina en dosis subanestésicas (dosis que está por debajo de la
necesaria para producir anestesia) es eficaz para reducir las
necesidades de morfina en las primeras 24 horas después de la
intervención quirúrgica. La ketamina también disminuye la
incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios. Los efectos
adversos son leves o no se registra ninguno.
Studies were identified from MEDLINE (1966 to 2004), EMBASE (1980 to 2004)
Autor(es): Bell Rae F, Dahl Jørgen B, Moore R Andrew, Kalso Eija A
•
•
•
Combinação com antagonista NMDA: mais efetiva do que
somente morfina
Alterações no processamento cerebral diminuição da atividade
cortical
Melhora no aspecto sensório-discriminativo da dor
Cetamina em baixas doses
Uso clínico baseado em evidências
Objetivos
Farmacologia
1
2
CETAMINA
6
5
A redescoberta
3
4
Novos paraefeitos
Cetamina em baixas doses
Uso clínico baseado em evidências
Objetivos
Farmacologia
1
2
CETAMINA
6
5
A redescoberta
3
4
Novos paraefeitos
Evidências
Controle da dor
Cetamina perioperatória: Vários métodos de
administracão
Heterogeneidade entre os estudos
Havia em 2005 grande expectativa potencial
Determinar os tipos de pacientes, cirurgias e
indicações clínicas para o uso perioperatório
Anesthesiology 2005; 102: 211-20
Adjuvantes na dor pós-operatória
Analgesia inadequada: imunossupressão, hiperglicemia,
recuperação lenta e incompleta e progressão para dor crônica
Opióides: base da analgesia com possibilidade de adjuvantes
Acetaminofen, gabapentinóides,técnicas regionais e AINEs que
reduzem o consumo de opióides
Essas opções não são desejáveis para todos: interações, paraefeitos, insuficiência de órgãos ou tolerância aos opióides
Cetamina
Antagonista NMDA: interesse retomado
Melhora a eficácia opióide e reduz a cronificação
Em altas doses: alucinações, pesadelos, náuseas…
Em baixas doses no pós-operatório? (inconclusivo)
Himmelseher S, Durieux M. Ketamine for perioperative pain management.
Anesthesiology 2005; 102: 211-20.
Berti M, Baciarello M, Troglio R, Fanelli G. Clinical uses of low- dose ketamine
Cetamina para analgesia pós-operatória
Estudos controlados e revisões sistemáticas
O que é baixa dose (inconsistente/inconclusiva)
Resultados positivos ou sem diferença do placebo
Várias doses, várias rotas: resultados inconclusivos
Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E. Perioperative ketamine for acute
postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 2006; 1: CD004603.
Elia N, Tramer MR. Ketamine and postoperative pain – a quan- titative
systematic review of randomized trials. Pain 2005; 113: 61-70.
Cetamina para analgesia pós-operatória
Heterogeneidade dos estudos(metodologia)
Baixas doses: 2mg/Kg IM, 1mg/kg IV/PD, 20μg/Kg
Desfecho primário: consumo de opióides;
Secundários: Primeira dose, escore e efeitos colaterais
McCartney CJ, Sinha A, Katz J. A qualitative systematic review of the role of Nmethyl-D-aspartate receptor antagonists in pre- ventive analgesia. Anesth Analg
2004; 98: 1385-400.
Ong CK, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ. The efficacy of pre- emptive analgesia for
acute postoperative pain management: a meta-analysis. Anesth Analg 2005; 100:
O que os estudos sugerem?
Cetamina IV – efeito poupador de opióide
Redução na quantidade de opióide
Prolongamento do tempo para a primeira dose
Esse efeito é visto em todos os principais estudos
Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group. Preferred reporting
items for systematic reviews
and meta-anal- yses: the PRISMA statement. PLoS Med 2009; 6: e1000097.
O que os estudos sugerem?
Isso ocorre em subgrupos (procedimentos dolorosos)
(VAS-equivalente\70% do escore máximo das escalas de
dor)
Cetamina não foi benéfica em cirurgias associadas com
dor leve
(VAS-equivalente\40% escala de dor)
HigginsJP,GreenS.CochraneHandbookforSystematicReviews of
Interventions. Version 5.1.0 (updated March 2011). The Coch- rane
Collaboration, 2011. Available from URL: www.cochranehandbook.org (accessed June 2011).
Em relação ao sítio cirúrgico
Não eficaz
Tonsilectomia,
Cirurgia dentária,
Cirurgia de cabeça e pescoço,
Eficácia significativa
Abdome superior
Tórax
Não há qualquer benefício preemptivo
Sem benefício na analgesia pediátrica (muitos estudos avaliando
tonsilectomia?)
Seib RK, Paul JE. Preoperative gabapentin for postoperative analgesia: a metaanalysis. Can J Anesth 2006; 53: 461-9.
Algumas perguntas…
Apesar da cetamina ser efetiva em alguns cenários
clínicos, qual a importância de seu uso clínico?
A Cetamina diminui a dose de opióides. Qual o
problema em se usar altas doses de opióides?
Essas questões começam a ser respondidas quando
olhamos os escores de dor mais de perto…
Can J Anesth/J Can Anesth (2011) 58:911–923
Qualidade da Analgesia
Apesar do uso de mais opióide, 78% dos pacientes
apresentaram mais dor nos grupos quetamina quando esta
foi eficaz
Ocorreu portanto melhor qualidade no controle da dor além
do menor consumo de opióides
Quetamina – eficaz na percentagem de PONV
Esse efeito é muito mais significante quando a cetamina é
eficaz e insignificante quando não é
Can J Anesth/J Can Anesth (2011) 58:911–923
Efeitos Colaterais
Relativamente segura (sem efeitos graves)
Efeitos neuropsiquiátricos (p=0.018)
Aumenta diretamente com a eficácia do tratamento
(p<0.001)
Muitos artigos (efeitos não significativos)
Outros papers comentam que os para-efeitos são bem
tolerados
Can J Anesth/J Can Anesth (2011) 58:911–923
Cetamina em baixas doses
Uso clínico baseado em evidências
Objetivos
Farmacologia
1
2
CETAMINA
6
5
A redescoberta
3
4
Novos paraefeitos
Evidências
Conclusões
Afinal, quando devemos usar baixas doses de
cetamina no peri-operatório?
Quando antecipamos um VAS>7/10:
A qualquer momento (preemptivamente, intraoperatório,
pós-operatório)
Por qualquer método (bôlus, infusão, PCA…)
Se o sítio da cirurgia (extensão da incisão) tem impacto com
o uso da cetamina como adjuvante.
A severidade da dor é mais importante que o sítio cirúrgico
(ex. não negar cetamina a todas as cirurgias de abdome
inferior…)
Seib RK, Paul JE. Preoperative gabapentin for postoperative analgesia: a metaanalysis. Can J Anesth 2006; 53: 461-9.
Afinal, quando devemos usar baixas doses de cetamina no perioperatório?
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Existem outros fatores além dos 2 citados
A redução de opióides pode ser importanteex.história de PONV
Os efeitos neuropsiquiátricos tem de ser pesados,
alguns podem ser controlados pelos bz
A dose ótima permanece indefinida: parece não haver
correlação entre dose e eficácia
Seib RK, Paul JE. Preoperative gabapentin for postoperative analgesia: a meta-analysis.
Can J Anesth 2006; 53: 461-9.
Perspectivas
Não há muito a ganhar com novos trials
avaliando a Cetamina em dor leve
O melhor enfoque deveria avaliar pacientes com
risco para dor pós-operatória severa e
depressão respiratória
Avaliar o resgate de pacientes com dor grave
apesar da analgesia rotineira
Can J Anesth/J Can Anesth (2011) 58:911–923
Perspectivas
Os estudos ortopédicos para cirurgias pouco
dolorosas sugerem pouco ou nenhum benefício
Cirurgias como protese total de joelho ou
fixação de fratura sob anestesia deveriam ser
estudadas
A prevenção e tratamento da dor crônica ainda
é pouco explorada
Can J Anesth/J Can Anesth (2011) 58:911–923
Luis Josino Brasil MD
[email protected]
Obrigado!