Refluxo Gastro-Esofágico

Refluxo
-Esofágico
Refluxo Gastro
Gastro-Esofágico
Dra.
çalves Martin
Dra. Joelma
Joelma Gon
Gonçalves
Martin
Departamento
Departamento de
de pediatria
pediatria
Faculdade
Faculdade de
de Medicina
Medicina de
de Botucatu
Botucatu -- UNESP
UNESP
DOEN
ÇA DO REFLUXO
DOENÇA
GASTROESOF
ÁGICO
GASTROESOFÁGICO
Doen
ça crônica
ógrado do
Doença
crônica causada
causada pelo
pelo fluxo
fluxo retr
retrógrado
do
conte
údo gastro
-duodenal para
conteúdo
gastro-duodenal
para oo esôfago
esôfago e/ou
e/ou
óórgãos
rgãos adjacentes,
ável espectro
adjacentes, causando
causando um
um vari
variável
espectro
de
de sinais
sinais ee sintomas
sintomas esofageanos
esofageanos,, com
com ou
ou sem
sem lesões
lesões
tissulares
tissulares
Moraes
Moraes Filho
Filho et
et al.
al. Proposals
Proposals of
of assesment
assesment,, classification
classification and
and management
management
Brasilian
; 2002;
-8
Brasilian Consenus
Consenus on
on GERD.
GERD. J.
J. Gastroenterol
Gastroenterol;
2002; 97:
97: 241
241-8
RGE - DEFINIÇÕES
RGE Fisiológico
RGE complicado (DRGE)
Sem consequências
clínicas
Persistente, com
complicações clínicas
e/ou laboratoriais
Refluxo Gastro-Esofágico
RGE - EPIDEMIOLOGIA

Prevalência
Prevalência em
em torno
torno de
de 88 %
%

50%
50% dos
dos lactentes
lactentes até
até 33 meses
meses regurgitam
regurgitam 11 vez/dia
vez/dia

Maioria
Maioria desaparece
desaparece até
até os
os 18
18 meses
meses

Prevalência
Prevalência entre
entre 3-17
3-17 anos:
anos: 1,4
1,4 –– 8,2%
8,2%
Refluxo Gastro-Esofágico
RGE - FISIOPATOLOGIA
FATORES
FATORES QUE
QUE ↑↑ A
A FREQUÊNCIA
FREQUÊNCIA DO
DO RGE
RGE


Competência
Competência do
do esfíncter
esfíncter inferior
inferior do
do esôfago
esôfago (EIE)
(EIE)


Relaxamento
Relaxamento transitório
transitório do
do EIE
EIE


Fatores
Fatores periesfincterianos
periesfincterianos

Pinçamento diafragmático
 Incisura cardíaca (ângulo de Hiss)
 Roseta mucosa
 Ligamento frenoesofágico


Retardo
Retardo no
no esvaziamento
esvaziamento gástrico
gástrico
Refluxo Gastro-Esofágico
RGE - FISIOPATOLOGIA
FATORES
FATORES QUE
QUE ↓↓ CLAREAMENTO
CLAREAMENTO ESOFÁGICO
ESOFÁGICO


Efeito
Efeito gravitacional
gravitacional –– decúbito
decúbito horizontal
horizontal


Peristaltismo
Peristaltismo de
de padrão
padrão imaturo
imaturo


Baixa
Baixa secreção
secreção salivar
salivar
Refluxo Gastro-Esofágico
RGE - FISIOPATOLOGIA
FATORES QUE ↑ AGRESSIVIDADE DO MATERIAL REFLUÍDO

 Acidez
Acidez gástrica
gástrica –– pH
pH << 33 →
→ desnaturação
desnaturação proteica
proteica

 Pepsina
Pepsina →
→ digestão
digestão da
da proteína
proteína celular
celular

 Sais
Sais biliares
biliares ee tripsina
tripsina →
→ refluxo
refluxo duodenogástrico
duodenogástrico
Refluxo Gastro-Esofágico
RGE - FISIOATOLOGIA
ESFÍNCTER
ESFÍNCTER SUPERIOR
SUPERIOR D
D ESÔFAGO
ESÔFAGO (( ESE)
ESE)
Papel
Papel importante
importante em
em relação
relação àà
aspiração
aspiração pulmonar
pulmonar

 Baixa
Baixa pressão
pressão basal
basal do
do ESE
ESE

 Relaxamento
Relaxamento transitório
transitório inadequado
inadequado

 Resposta
Resposta inadequada
inadequada ao
ao ↑↑ da
da pressão
pressão intratorácica
intratorácica
Refluxo Gastro-Esofágico
DRGE - FISIOPATOLOGIA
Fatores de proteção
Barr
eiras
Clare
antireflu
amen
xo
to es
ofág
ico
Fatores de agressão
Volu
me e
com
do m
posi
ateri
ção
al re
fluíd
o
Refluxo Gastro-Esofágicoo
RGE - PECULIARIDADES
Crianças >s e adultos
RN e lactentes jovens
RGE fisiológico
eventual
RGE fisiológico
habitual
Assintomático
Regurgitações e/ou vômitos
Refluxo Gastro-Esofágico
RGE
RGE –– PECULIARIDADES
PECULIARIDADES EM
EM
LACTENTES
LACTENTES


Incompetência do EIE


Incisura cardíaca obtusa


Esôfago abdominal muito curto


Decúbito predominantemente horizontal


Peristaltismo imaturo


Baixa secreção salivar
Refluxo Gastro-Esofágico
SINAIS E SINTOMAS DO RGE
LACTENTES
Vômitos
Baixo
recorrentes
ganho de peso
ESCOLARES E
ADOLESCENTES
Regurgitação
Pirose
ou dor retroesternal
Irritabilidade
Disfagia
Disfagia
Asma
ou recusa alimentar
Asma
Pneumonia
Pneumonia
Sintomas
Apnéia
ou tosse crônica
recorrente
de vias aéreas superiores
ou ALTE
Anemia
recorrente
ou hematêmese
Principais doenças com RGE secundário









Acalasia esofágica
Alergia alimentar
Asma brônquica
Displasia broncopulmonar
Distúrbios neurológicos
Doença fibrocística
EIP
Hérnia de hiato
Pâncreas anular
DRGE- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
GASTROINTESTINAIS

Regurgitações, vômitos não biliosos recorrentes

Hematêmese, anemia ferropriva refratária

Irritabilidade, recusa alimentar

Disfagia, pirose, dor retroesternal
Refluxo Gastro-Esofágico
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
RESPIRATÓRIAS
RESPIRATÓRIAS

Síndrome do bebê chiador

Tosse e sibilos noturnos recorrentes

Broncopneumonias aspirativas de repetição

Faringite, laringite, otite de repetição
Refluxo Gastro-Esofágico
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
65
65 CRIANÇAS
CRIANÇAS ATÉ
ATÉ 12
12 ANOS:
ANOS:

 Sintomas
Sintomas respiratórios:
respiratórios: amigdalites,
amigdalites, otites,
otites, sinusites
sinusites

 65
65 crianças:
crianças:

 72%
72% sintomas
sintomas sinusais
sinusais

 46%
46% sintomas
sintomas otológicos
otológicos

 Até
Até 22 anos:
anos: quadro
quadro pulmonar:
pulmonar: 91,6%
91,6%

 2-6
2-6 anos:
anos: 95,6%
95,6%

 >6
>6 anos:
anos: 40%
40%
Brasilian
Brasilian Journal
Journal of
of otorhinolaryngology,
otorhinolaryngology, 2011;
2011; voll
voll 77(3):
77(3): 27-30.
27-30.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
MISCELÂNEA
 Déficit pôndero-estatural
 Crises de apnéia
 Convulsões
 Síndrome de Sandifer
 Síndrome de morte súbita do lactente
Refluxo Gastro-Esofágico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL




















Infecções:
Infecções: ITU,
ITU, meningite,
meningite, OMA
OMA
Obstrução:
Obstrução: estenose
estenose piloro,
piloro, má-rotação,
má-rotação, intussucepção
intussucepção
Gastrointestinal:
Gastrointestinal: esfofagite
esfofagite eosinofílica,
eosinofílica, acalasia,
acalasia, úlcera
úlcera péptica,
péptica,
GECA,
GECA, pancreatite,
pancreatite, doença
doença de
de Chron,
Chron, celíaca
celíaca
Metabólica:
Metabólica: galactosemia,
galactosemia, intolerância
intolerância aa frutose,
frutose, DM
DM
Tóxica:
Tóxica: intoxicação
intoxicação
Neurológica:
Neurológica: hidrocefalia,
hidrocefalia, hematoma,
hematoma, tumor,
tumor, migrânea
migrânea
Alérgica:
Alérgica: alergia
alergia alimentar
alimentar
Renal:
Renal: uropatia
uropatia obstrutiva,
obstrutiva, insuficiência
insuficiência renal
renal
Cardíaca:
Cardíaca: ICC
ICC
Gravidez
Gravidez
Pediatr.
Pediatr. Rev.
Rev. 2007;
2007; 28:
28: 101-110
101-110
DRGE - COMPLICAÇÕES


Esofagite
Esofagite


Úlceras
Úlceras esofágicas
esofágicas


Estenose
Estenose de
de esôfago
esôfago


Esôfago
Esôfago de
de Barrett
Barrett


Lesão
Lesão pulmonar
pulmonar crônica
crônica
Refluxo Gastro-Esofágico
HISTÓRIA
HISTÓRIA NATURAL
NATURAL –– CARRÈ,
CARRÈ, 1959
1959
Sintomas
Sintomas antes
antes
dos
dos 3
3 meses
meses
Presente
( 98 %)
Ausent
e (2
%)
Sintomas
Sintomas no
no desmame
desmame
(( alimentos
alimentos sólidos
sólidos ))
Nenhum
ou Melhora
Não
melhora ou
Piora
Prognóstico
Prognóstico
%
% de
de
paciente
paciente
ss
60
60 // 65
65
Curso benigno
benigno
Sem sintomas após 2
anos
anos
Curso prolongado
30
30
Sintomas > 4 anos
Sem estenose esofágica
Estenose
esofágica
Mortes na ausência de estenose esofágica (pneumonia e
desnutrição)
5
5
< 55
Refluxo Gastro-Esofágico
ABORDAGEM DIAGNÒSTICO-TERAPÊUTICA
Refluxo Gastro-Esofágico
DRGE – INVESTIGAÇÃO
DIAGNÓSTICA
MONITORIZAÇÃO
MONITORIZAÇÃO DO
DO PH
PH ESOFÁGICO
ESOFÁGICO –– phmetria
phmetria


Padrão
Padrão ouro
ouro


Ph
Ph intraesofágico
intraesofágico normal:
normal: 5-7
5-7


pH
pH << 4=
4= refluxo
refluxo


Pacientes
Pacientes com
com sintomas
sintomas atípicos
atípicos
Refluxo Gastro-Esofágico
DRGE – Investigação diagnóstica
EXAME
EXAME RADIOLÓGICO
RADIOLÓGICO CONTRASTADO(
CONTRASTADO( EED)
EED)


Afasta
Afasta mal-formações
mal-formações do
do trato
trato digestório
digestório alto
alto ee distúrbios
distúrbios de
de
deglutição
deglutição


Sensibilidade
Sensibilidade para
para RGE;
RGE; 40-60%
40-60%


Elevada
Elevada taxa
taxa de
de falsos
falsos negativos
negativos ee positivos
positivos
Refluxo Gastro-Esofágico
DRGE- Investigação diagnóstica
ENDOSCOPIA
ENDOSCOPIA COM
COM BIÓPSIA
BIÓPSIA
Visualização
Visualização direta
direta das
das mucosas
mucosas esofágica,
esofágica, gástrica
gástrica
ee duodenal
duodenal

 Alterações
Alterações anatômicas
anatômicas e/ou
e/ou funcionais
funcionais da
da faringe
faringe ao
ao
duodeno
duodeno

 Biópsia
Biópsia esofágica,
esofágica, gástrica
gástrica ee duodenal
duodenal mesmo
mesmo na
na
ausência
ausência de
de lesões
lesões macroscópicas
macroscópicas


Refluxo Gastro-Esofágico
DRGE – Investigação diagnóstica
CINTILOGRAFIA
CINTILOGRAFIA ESOFAGOGÁSTRICA
ESOFAGOGÁSTRICA COM
COM Tc
Tc 99
99


Pouco
Pouco invasivo,
invasivo, baixa
baixa irradiação
irradiação


Alta
Alta especificidade
especificidade


Baixa
Baixa sensibilidade
sensibilidade


Tempo
Tempo de
de esvaziamento
esvaziamento gástrico,
gástrico, número
número de
de
episódios
episódios de
de RGE
RGE pós-mamada
pós-mamada ee aspiração
aspiração pulmonar
pulmonar
TRATAMENTO – Medidas gerais
1. Medidas Posturais
Cabeceira elevada
Decúbito lateral E
“RGE é menor nas posições prona e lateral esquerda do
que nas posições supina e lateral direita”
Tobin, Mc Cloud & Cameron – Arch Dis Child, 1997.
Refluxo Gastro-Esofágico
TRATAMENTO – Medidas gerais
2. Medidas Dietéticas
Fracionar ( volume)
Espessar (↑ viscosidade)

Aleitamento materno deve ser mantido e estimulado

Evitar alimentos que ↑ secreção ácida, ↓ tônus do
EIE e retardam esvaziamento gástrico
Refluxo Gastro-Esofágico
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
OBJETIVOS
OBJETIVOS

Melhorar desempenho muscular esofagogástrico
e do EIE

Procinéticos
Reduzir efeito dos fatores agressores
Drogas  secreção ácida
Refluxo Gastro-Esofágico
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
PROCINÉTICOS
Cisaprida: 0,2 a 0,3 mg/Kg/dose 3 a 4 vezes / dia
 Domperidona: 0,1 a 1 mg/Kg/dia 3 a 4 vezes /dia

DROGAS QUE REDUZEM SECREÇÃO ÁCIDA
 Evidência endoscópica de esofagite
Refluxo Gastro-Esofágico
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
ANTAGONISTAS
ANTAGONISTAS DE
DE RECEPTORES
RECEPTORES H2
H2

 Ranitidina:
Ranitidina: 55 mg/Kg/dia
mg/Kg/dia 22 vezes/
vezes/ dia
dia

 Cimetidina:
Cimetidina: 5-10
5-10 mg/Kg/dia
mg/Kg/dia :: 33 aa 44 vezes
vezes /dia
/dia
INIBIDORES
INIBIDORES DA
DA BOMBA
BOMBA DE
DE PRÓTONS
PRÓTONS

 Omeprazol:
Omeprazol: 0,7
0,7 aa 3,3
3,3 mg/Kg/dia
mg/Kg/dia 11 vez/
vez/ dia
dia

 Pantoprazol/
Pantoprazol/ Lanzoprazol
Lanzoprazol
Refluxo Gastro-Esofágico
TRATAMENTO CIRÚRGICO
INDICAÇÕES
INDICAÇÕES
11- Falha
Falha do
do tratamento
tratamento clínico
clínico


Incapacidade
Incapacidade de
de realizar
realizar tratamento
tratamento adequado
adequado


Resposta
Resposta inadequada
inadequada ao
ao tratamento
tratamento clínico
clínico criterioso
criterioso


Recorrência
Recorrência após
após término
término do
do tratamento
tratamento
Refluxo Gastro-Esofágico
TRATAMENTO CIRÚRGICO
22- Independente
Independente do
do tratamento
tratamento clínico
clínico


Complicação
Complicação esofágica
esofágica cicatricial
cicatricial


Risco
Risco de
de vida
vida


Fundoplicatura
Fundoplicatura de
de NIssen
NIssen
Refluxo Gastro-Esofágico
Abordagem
Abordagem em
em lactentes
lactentes com
com suspeita
suspeita de
de DRGE
DRGE
Clínica não resolvida com medidas gerais
+ RGE
pHmetria 24 h
Tratamento medicamentoso
(3-6 meses)
Suspeita
+ RGE /
Sintomas resolvidos
Sim
Continuar tratamento
- RGE
EED
Esofagite
Não
Considerar Cirurgia
Endoscopia
Refluxo Gastro-Esofágico