obstrução intestinal - Clínica Dr. Netinho
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Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto FAMERP OBSTRUÇÃO INTESTINAL Prof. Dr. João Gomes Netinho Disciplina de Coloproctologia OBSTRUÇÃO INTESTINAL DEFINIÇÃO • Parada de progressão do conteúdo intestinal OBSTRUÇÃO INTESTINAL INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA • Obstrução do intestino delgado – 20% de todas as internações cirúrgicas de urgência – 80%: • aderências: – causa mais usual para todos grupos etários – cirurgia prévia = 90% das obstruções mecânicas • hérnia inguinal estrangulada = 2ª causa • tumor de cólon = 3ª causa - pode obstruir em 15% dos casos OBSTRUÇÃO INTESTINAL CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA • MECÂNICA • NERVOSA • VASCULAR WANGESNTEEN, 1949 OBSTRUÇÃO INTESTINAL CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA Mecânica Estreitamento da luz Defeitos da parede intestinal congênito atresia ânus imperfurado adquirido inflamatória traumática vascular neoplásica Obturação Compressão extrínseca cálculos biliares corpos estranhos vermes bezoares mecônio impactação fetal WANGESNTEEN, 1949 OBSTRUÇÃO INTESTINAL CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA • Mecânica – Bridas e aderências • Congênita • Inflamatória • Traumática • Neoplásica – Hérnia • Externa • Interna - Volvo - Invaginação - Erros no desenvolvimento intestinal WANGESNTEEN, 1949 ÍLEO BILIAR HERNIA ENCARCERADA VOLVO INVAGINAÇÃO OBSTRUÇÃO INTESTINAL CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA • Nervosa • Íleo paralítico • Vascular • Trombose e embolia – arterial – venosa WANGESNTEEN, 1949 OBSTRUÇÃO INTESTINAL TIPOS DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL • Simples – Alta do intestino delgado – Baixa do intestino delgado – Do cólon • Em alça fechada • Com estrangulamento CAUSAS DE ESTRANGULAMENTO OBSTRUÇÃO INTESTINAL FISIOPATOLOGIA • Peristalse aumentada Choque • Distensão gasosa e líquida • Diminuição do volume de LEC • Inicialmente: – eliminação de fezes e gases Obstrução Obstrução Sepse OBSTRUÇÃO INTESTINAL FISIOPATOLOGIA • Peristalse aumentada – Atividade motora intrínseca elevada – Cólicas, cãimbras – RHA hiperativo – Intestino distal evacuado – 24 a 48 h: • edema • cansaço muscular • RHA diminuídos • cólicas aliviam Obstrução Obstrução OBSTRUÇÃO INTESTINAL FISIOPATOLOGIA • Acúmulo de gás distensão – Gás: • ar deglutido - 68% • fermentação bacteriana - 22% • difusão gases sanguíneos - 10% • Acúmulo de líquido distensão – Absorção diminuída – Secreção aumentada Obstrução Obstrução estômago vômitos • líquido na luz intestinal terceiro espaço • regurgitação OBSTRUÇÃO INTESTINAL FISIOPATOLOGIA • Contração do VEC – Vômitos – Seqüestração de líquidos no intestino • 6-8 L/dia - trocas normais no ID • no intestino obstruído + 50% do vol. plasmático e líquido intersticial pode ser perdido para dentro do intestino em 24 h se se não não for for reposto reposto CHOQUE CHOQUE OBSTRUÇÃO INTESTINAL FISIOPATOLOGIA • Obstrução Pilórica – Alcalose perda de suco gástrico ácido • Obstrução do Intestino Delgado – Acidose perdas predominantes de Na, H2 O e K OBSTRUÇÃO INTESTINAL FISIOPATOLOGIA • Pressão Intraluminal no Intestino Delgado – Normal, em repouso ± 2-4 mmHg – Peristalse vigorosa 20-30 mmHg – Pressões I.L.: • acima de 30 mmHg estase linfática estase vascular • acima de 50 mmHg oclusão da drenagem venosa • acima de 90 mmHg oclusão do fluxo arterial – Pressão de ruptura 120-230 mmHg OBSTRUÇÃO INTESTINAL FISIOPATOLOGIA • Distensão – ventilação pulmonar – diafragma – eficácias dos movimentos respiratórios abdominais Acidose Respiratória OBSTRUÇÃO INTESTINAL FISIOPATOLOGIA • Drenagem Linfática Edema Pressão IL capac. absortiva Sequestração de líquido na luz intestinal • Edema pode alterar a permeabilidade da mucosa diapedese bacteriana absorção de toxinas bacterianas OBSTRUÇÃO INTESTINAL FISIOPATOLOGIA • Obstrução Alta do Intestino Delgado – Predominam: – vômitos precoces – distensão discreta – perda hidreletrolítica externa OBSTRUÇÃO INTESTINAL FISIOPATOLOGIA • Obstrução Baixa do Intestino Delgado – Distensão progressiva – Vulto dependente da localização – Vômitos tardios – Perda hidreletrolítica interna mais importante OBSTRUÇÃO INTESTINAL FISIOPATOLOGIA • Obstrução Colônica – Se válvula I.C. competente distensão progressiva: mais gás; pouco líquido – Perda hidreletrolítica nas paredes e mesocólon – Vômitos raros ou inexistentes – Distensão abdominal de vulto OBSTRUÇÃO INTESTINAL EM ALÇA FECHADA • Ramos aferente e eferente de uma alça intestinal obstruídos OBSTRUÇÃO INTESTINAL COM ESTRANGULAMENTO • Oclusão do suprimento sanguíneo + Obstrução da luz intestinal OBSTRUÇÃO INTESTINAL DIAGNÓSTICO • Anamnese • Exame físico • Meios auxiliares de diagnóstico OBSTRUÇÃO INTESTINAL DIAGNÓSTICO • Exame radiológico simples – RX - Abdome agudo: • tórax • adômen ortostático • abdômen decúbito RX de Abdomen Agudo . RX TÓRAX RX ABDOMEN E.O. : MEGACÓLON RX Contrastado VOLVO DE SIGMÓIDE Atresia de Piloro Obstrução Ileal por Áscaris Bezoar OBSTRUÇÃO INTESTINAL DIAGNÓSTICO • Ultra-som • TC • Exames laboratoriais TC de Abdome OBSTRUÇÃO INTESTINAL TRATAMENTO • Diferenciar a causa p/ estabelecer a conduta terapêutica – Tratamento clínico - novelo de áscaris - hérnia inguinal estrangulada recente • No pré-operatório procura-se: – firmar o diagnóstico – avaliar e melhorar as condições gerais – pesquisar doenças causais ou concomitantes que podem agravar a situação – pré-operatório mínimo e planejamento cirúrgico, se possível OBSTRUÇÃO INTESTINAL TRATAMENTO • Decidida a Cirurgia – Conduta preparatória e terapêutica HIDRATAÇÃO OPERAÇÃO ASPIRAÇÃO OBSTRUÇÃO INTESTINAL TRATAMENTO • Cirurgia – Remoção da causa obstrutiva sem abertura da luz intestinal: • • • • • secção de bridas e aderências redução de invaginação secção de anéis herniários distorção de volvo ordenha – Enterotomia para remoção de obstáculo móvel: • cálculo biliar, bezoar, corpo estranho, etc – Ressecção de alça inviável, com reconstituição de trânsito – Derivação externa, com ou sem ressecção
