Redalyc.Enterorococo resistente à vancomicina em UTI pediátrica

Revista Paulista de Pediatria
ISSN: 0103-0582
[email protected]
Sociedade de Pediatria de São Paulo
Brasil
Del Grossi Moura, Juliana; Holzhausen G. da Motta, Emiliana; Flauzino de Oliveira,
Cláudio; Troster, Eduardo Juan; Vaz, Flávio Adolfo C.
Enterorococo resistente à vancomicina em UTI pediátrica: descrição de um caso e
revisão da literatura
Revista Paulista de Pediatria, vol. 24, núm. 2, junio, 2006, pp. 185-189
Sociedade de Pediatria de São Paulo
São Paulo, Brasil
Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=406038916015
Como citar este artigo
Número completo
Mais artigos
Home da revista no Redalyc
Sistema de Informação Científica
Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe , Espanha e Portugal
Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto
Relato de Caso
Enterorococo resistente à vancomicina em UTI pediátrica:
descrição de um caso e revisão da literatura
Vancomycin-resistant enterococci in Pediatric Intensive Care Unit – case report and literature review
Juliana Del Grossi Moura1, Emiliana Holzhausen G. da Motta1, Cláudio Flauzino de Oliveira2, Eduardo Juan Troster3, Flávio Adolfo C. Vaz4
Resumo
Abstract
Objetivo: Relatar caso pediátrico de infecção por enterococo
resistente à vancomicina (VRE), discutir fatores de risco relacionados ao surgimento destes agentes, medidas profiláticas para
prevenção e transmissão de cepas multirresistentes com a racionalização do uso de antimicrobianos e educação da equipe.
Relato de caso: Criança de 10 anos com teratoma imaturo
e antecedente de internações pregressas em unidade de terapia
intensiva e quimioterapia. A biopsia demonstrou tratar-se de
teratoma maduro. Paciente foi submetida à ressecção parcial
do tumor, com abordagem intestinal e realização de ileostomia,
havendo necessidade de nova internação em UTI. Necessitou
de várias reabordagens cirúrgicas, evoluindo com infecção
intra-abdominal e choque séptico. No período, utilizou antibioticoterapia de largo espectro. Na terceira cirurgia, isolou-se
Enterococcus faecium em líquido ascítico. A criança faleceu
um dia após esta intervenção.
Comentários: A infecção por VRE pode ser atribuída à
flora endógena do paciente, ao contato direto ou indireto, por
meio das mãos dos profissionais de saúde, ou por ambiente
contaminado. Uso indiscriminado de antimicrobianos de largo
espectro, extremos etários, a doença de base e fatores relacionados ao tempo de internação, internação em UTI e contato com
portadores de VRE são determinantes de risco para infecção por
estes agentes. O tratamento da infecção ainda é desafiador. Tão
importante quanto a escolha do antibiótico são as medidas de
prevenção da transmissão bacteriana, que devem ser instituídas
precocemente, reduzindo o aparecimento de cepas multirresistentes e minimizando a disseminação do agente; incluindo
controle dos fatores de risco, uso criterioso de antibióticos
e medidas preventivas de transmissão bacteriana.
Objective: To report a case of a child with vancomycin-resistant enterococci (VRE) and to discuss the predisposing factors
related to the emergence of these agents and prophylactic actions
to avoid the transmission of multi-resistant agents through
rational antimicrobial use and educational programs.
Case report: A 10 years-old girl, with immature teratoma,
who had been previously admitted to the intensive care unit
and was currently on chemotherapy was admitted to the PICU.
A second biopsy found a mature teratoma. During admission
she had partial resection of the tumor, with abdominal surgery
and ileostomy placement. Following the first surgical procedure, she underwent re-operations, developed intra-abdominal
infections and septic shock. Throughout intensive care unit
stay, she was on broad spectrum antibiotic therapy. At the 3rd
surgical procedure, Enterococcus faecium was isolated from
ascitic fluid, and child died in the 1st post-operative day.
Comments: Vancomycin-resistant enterococci can be part of
patient’s endogenous flora, or transmitted after contact between
patients or between patient and health professionals. Indiscriminate broad spectrum antimicrobial use, especially vancomycin,
extremes of age, severity of underlying disease, prolonged length
of stay, intensive care unit admission and contact with patients
with VRE are risk factors for VRE infection. Management of
enterococci infection is still challenging. Prevention of enterococci transmission is as important as antibiotics choice, and
must be early implemented. Adequate preventive actions and
infection control may reduce the emergence of multi-resistant
enterococci and minimize the dissemination of this agent. These
actions should include risk factors control, judicious antibiotics
choice and prevention of bacterial transmission.
Palavras-chave: Enterococo resistente à vancomicina,
crianças e tratamento.
Key-words: Vancomycin-resistant enterococci, children
and management.
Aluna de Complementação Especializada do Centro de Terapia Intensiva
do Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP)
2
Aluno de pós-graduação do Departamento de Pediatria da FMUSP
3
Coordenador do Centro de Terapia Intensiva Pediátrico do Instituto da
Criança da FMUSP
4
Professor titular do Departamento de Pediatria da FMUSP
Endereço para correspondência:
Juliana Del Grossi Moura
Avenida Dr. Francisco Ranieri, 97, apto. 172
CEP 02435-060 – São Paulo (SP)
E-mail: [email protected]
Recebido em: 27/12/2005
Aceito em: 19/4/2006
1
Rev Paul Pediatria 2006;24(2):185-9.
185
Enterorococo resistente à vancomicina em UTI pediátrica – descrição de um caso e revisão da literatura
Introdução
Relato do caso
Embora o arsenal terapêutico antimicrobiano tenha se
expandido de forma acelerada na última década, a vancomicina continua a ser uma droga indispensável no tratamento
das infecções nosocomiais determinadas por patógenos
gram-positivos.
Atualmente, os enterococos têm se tornado um importante
agente de infecção nosocomial. Desde os primeiros relatos
sobre a emergência de patógenos resistentes(1,2), há mais de
15 anos, os enterococos resistentes à vancomicina (VRE)
se constituem em problema mundial crescente. O Sistema
Nacional de Vigilância para Infecções Nosocomiais do CDC
(Centers for Disease Control and Prenvention) reportou 28,5%
de VRE nas infecções nosocomiais em unidades de terapia
intensiva americanas, em 2003(3). Os dados acerca da prevalência do VRE em unidades de terapia intensiva pediátricas
e neonatais são limitados(4,5), porém um estudo realizado
pela Pediatric Prevention Network, em 2001, relatou valores
menores que 3% naquele momento(6).
No Brasil, os primeiros relatos datam de 1996, em
Curitiba (PR), onde o VRE foi isolado em uma menina de
9 anos previamente submetida a um transplante de medula
óssea em um hospital universitário do mesmo Estado(7). Em
1997, outro Enterococcus faecium resistente à vancomicina foi
isolado no País, desta vez no Hospital Santa Marcelina, em
São Paulo (SP), onde atualmente este tipo de infecção se
tornou epidêmica, com mais de 100 casos detectados nos
anos seguintes(8). Mais recentemente, estes agentes têm sido
isolados em vários hospitais em São Paulo(9).
Desde o primeiro relato nacional, há 10 anos, a incidência
aumenta anualmente, observando-se, nos enterococos isolados
em hemocultura, 18 a 20% de resistência à vancomicina. Dentre
as cepas dos enterococos resistentes à vancomicina, o Enterococcus
faecium com o gene VanA é mais prevalente no Brasil(10,11).
O uso indiscriminado de antimicrobianos e outros fatores
relacionados ao próprio paciente e à internação têm relação
direta com o surgimento de agentes resistentes(12). Os objetivos deste estudo são relatar um caso de criança infectada
por enterococo resistente à vancomicina e discutir os fatores
de risco relacionados ao surgimento de VRE e medidas
profiláticas para a prevenção e transmissão de agentes multirresistentes por meio da racionalização do uso de antimicrobianos, como a vancomicina, e de medidas fundamentais
na educação da equipe multiprofissional. Até o presente
momento, não existe publicação relacionada à infecção por
VRE em crianças, no Brasil.
Criança de 10 anos, sexo feminino, com diagnóstico de
teratoma imaturo há seis meses da internação na unidade
de terapia intensiva pediátrica, em março de 2004. Após
o diagnóstico, realizou quatro ciclos de quimioterapia, apresentando como intercorrência uma pneumonia com necessidade de
internação em UTI, além de um episódio de crise convulsiva
de etiologia desconhecida. Na evolução, uma segunda biópsia
revelou tratar-se de teratoma maduro, com indicação de ressecção. A neoplasia foi ressecada parcialmente, necessitando de
abordagem intestinal e colocação de ileostomia, o que motivou
a admissão da paciente na UTI pediátrica.
No quarto dia de pós-operatório, a criança evoluiu com
saída de secreção fecalóide pela incisão cirúrgica e choque
séptico, sendo reoperada para revisão e limpeza da cavidade.
Nesta ocasião, foi iniciado o tratamento da infecção com
vancomicina, imipenem e metronidazol. Em um período
de 10 dias após a primeira cirurgia, foi reoperada três vezes
em decorrência da persistência da infecção e deiscência das
suturas das anastomoses intestinais. As culturas do líquido
ascítico coletadas nas duas primeiras reabordagens identificaram Pseudomonas aeruginosa (sensível à amicacina, ceftazidima, ciprofloxacina, aztreonam, gentamicina, imipenem
e piperacilina) e Enterococcus faecalis (sensível à ampicilina,
gentamicina, penicilina e vancomicina). O tratamento foi
mantido com vancomicina e imipenem.
Durante a terceira reoperação, foram identificadas no
líquido ascítico as mesmas bactérias: Pseudomonas aeruginosa,
com sensibilidade semelhante às anteriores, e Enterococcus
faecium, agora resistente à ampicilina, gentamicina, penicilina e também à vancomicina; sendo sensível somente
à estreptomicina e linezolida. A análise microbiológica a
cepa resistente à vancomicina foi realizada de acordo com as
normas da Sociedade Americana de Microbiologia e os métodos descritos nos guidelines de 2003/2005 do Clinical and
Laboratory Standards Institute (CLSI/NCCLS). A vancomicina
era utilizada há seis dias, quando foi feito o isolamento do
agente multirresistente.
A criança foi a óbito um dia após a terceira reoperação,
por choque séptico refratário, ainda sem o resultado das
últimas culturas.
186
Discussão
Para a revisão do tema, foi realizada pesquisa em banco de
dados Medline e Lilacs com os seguintes termos: “enterococo
Rev Paul Pediatria 2006;24(2):185-9.
Juliana Del Grossi Moura et al.
resistente à vancomicina” (vancomycin-resistant enterococci),
“crianças” (children), “tratamento” (management). Foram selecionados os artigos de revisão e os artigos de controle de
infecção encontrados nos últimos cinco anos.
Os enterococos são agentes habitualmente encontrados na
flora gastrintestinal de seres humanos e apresentam virulência
relativamente baixa. As infecções nosocomiais ocorrem principalmente pelos Enterococcus faecium (85-90%) e Enteroccoccus
faecalis (5-10%)(12). As infecções por enterococos resistentes à
vancomicina podem ser atribuídas à própria flora endógena
do paciente, por contato direto paciente-paciente ou por
contato indireto com as mãos dos profissionais de saúde ou
ambiente contaminado(12).
No entanto, estes organismos possuem uma grande capacidade de adquirir resistência intrínseca, induzindo a expressão
de genes ou selecionando cepas resistentes a vários agentes
antimicrobianos, como os antibióticos beta-lactâmicos, os
aminoglicosídeos e outros, incluindo a vancomicina(12-15).
Assim, estes microoganismos podem expressar graus variados
de resistência à vancomicina determinada por mecanismo
de mutação genética (fenótipos VanA, VanB, VanC, VanD,
VanE), sendo os principais, o gene VanA (teicoplanina e
vancomicina resistentes) e o gene VanB (vancomicina resistente)(1,4,9). Esses genes resistentes, também podem ser
transmitidos para outras bactérias gram-positivas, como
o Staphylococcus aureus(12,14).
Além do uso indiscriminado de antibióticos de largo
espectro, em especial da vancomicina, outros fatores são
determinantes de risco para infecção por estes agentes(12,13),
como está mostrado no Quadro 1. No caso apresentado acima,
podem-se identificar inúmeros fatores de risco determinantes
do surgimento de agentes multirresistentes, entre eles, os
VRE. Considerando os fatores relacionados isoladamente
ao paciente, vale enfatizar a doença de base, ou seja, uma
neoplasia que, devido a fatores intrínsecos ou decorrentes
do tratamento (quimioterapia), cursa com imunossupressão,
desnutrição e inúmeras complicações, que culminarão num
número maior de internações e uso de antibioticoterapia,
algumas vezes empírica.
Outro ponto relevante associado a essa paciente é que
a mesma foi submetida a cirurgias intra-abdominais, com
três reabordagens no período. Além disso, vários fatores
relacionados à internação poderiam colaborar para o surgimento desses agentes, como o local da internação (UTI),
o tempo prolongado de permanência hospitalar, a utilização
de dispositivos invasivos (sondas e cateteres venosos centrais) e o uso de determinadas medicações, como antiácidos
e antibioticoterapia de largo espectro. A exposição pregressa à antibioticoterapia de largo espectro, principalmente
cefalosporinas, metronidazol e fluoroquinolonas, tem sido
identificada como um fator de risco reconhecido no desenvolvimento destas bactérias multirresistentes(15,16).
Estudos recentes têm examinado o risco de colonização intestinal por VRE, como conseqüência de antibioticoterapia. Foi demonstrado que o uso de agentes com
atividade contra bactérias anaeróbias é importante para a
persistência da colonização por VRE, mesmo após o uso
ter sido interrompido(17-19).
O tratamento atual das infecções por estes agentes ainda
é um grande desafio. As poucas evidências existentes são
baseadas principalmente em séries de casos ou estudos não
controlados. A vancomicina, inicialmente, era a opção terapêutica final nos casos de resistência a outros antibióticos. Seu
uso indiscriminado, nos últimos 20 anos, tem relação direta
com o surgimento de agentes resistentes. A vigilância na
liberação deste antimicrobiano pode diminuir sua aplicação
para menos de 50% do uso inicial, com redução concomitante
da prevalência de VRE. Em locais onde o VRE é endêmico,
a restrição simultânea de múltiplos antibióticos pode ser
necessária para promover sua redução(13). As situações nas
qual o uso de vancomicina deve ser desencorajado(11,20) estão
demonstradas no Quadro 2.
Recentemente, descreve-se o uso das estreptograninas
semi-sintéticas (quinupristina / dalfopristina) e de oxazo-
Quadro 1 – Fatores de risco relacionados ao surgimento de enterococcus resistentes à vancomicina
•
Uso indiscriminado de antibioticoterapia de largo espectro, principalmente vancomicina.
•
Referentes ao paciente: extremos etários, gravidade da doença de base; condições de imunossupressão como
Aids, neutropenia e leucose; diarréia, insuficiência renal, hemodiálise, cirurgias, principalmente intra-abdominais,
cateteres venosos centrais;
•
Referentes à internação: internação em UTI, duração da internação, contato com portadores de VRE, medicações
(antiácidos e sulcralfato, cefalosporinas de terceira geração e agentes anti-anaeróbios).
Rev Paul Pediatria 2006;24(2):185-9.
187
Enterorococo resistente à vancomicina em UTI pediátrica – descrição de um caso e revisão da literatura
lidonas, como a linezolida, no tratamento da infecção pelo
VRE, sendo a ação primariamente bacteriostática(11,13,21).
Outros agentes experimentais ainda estão em desenvolvimento (ramoplanina, clinafloxacina, minocylina e novos
derivados da tetraciclina)(13,15,21). A linezolida foi aprovada
pela Food and Drugs Administration (EUA) para o tratamento
de determinadas infecções causadas por agentes gram-positivos, em pacientes adultos e crianças. Este agente apresenta
atividade bacteriostática para E. faecium e E. faecalis, com
cura clínica de 73% e cura microbiológica de 82%. Além
disso, é disponível por via endovenosa e oral, com poucos
efeitos colaterais(18,22).
Recomenda-se que o tratamento antimicrobiano seja
guiado pela suscetibilidade microbiológica da cepa resistente,
com uso preferencial de agentes bactericidas e que exibam
efeito sinérgico(13). Porém, a atividade in vitro apresentada por
um agente antimicrobiano, ou por combinação destes, pode
alcançar uma atividade terapêutica efetiva inferior a 70%(23).
Dessa forma, e a partir do que foi discutido até o momento,
pode-se deduzir que, apesar dos avanços no desenvolvimento
de drogas antimicrobianas, as opções terapêuticas para as infecções graves relacionadas ao VRE continuam limitadas.
Devido à forte relação entre o uso de antibioticoterapia de
largo espectro e a colonização/infecção por estes agentes, o uso
racional da antibioticoterapia passa a ser uma das medidas
mais importantes no controles destas cepas.
Numerosos estudos têm demonstrado a importância do
estabelecimento de medidas de controle relacionadas aos
cuidados com pacientes portadores e doentes por VRE, nas
quais a equipe multiprofissional envolvida atua como pedra
fundamental na base da prevenção. Tais medidas de prevenção da transmissão bacteriana, que devem ser instituídas de
forma precoce, incluem: isolamento de contato em quarto
privativo (isolado ou com outros pacientes com VRE); uso de
precauções de barreira (luvas e aventais), que devem incluir
tanto o paciente infectado como aquele colonizado; emprego
de clorexidine para lavagem das mãos por parte de toda a
equipe; otimização da antibioticoterapia; notificação interna
(equipe de enfermagem, farmácia, nutrição e corpo clínico) e
promoção de educação da equipe e dos familiares a respeito
da importância e magnitude da problemática(11,13,20,24,25). Finalmente, a vigilância ativa em unidades de alto risco pode
ampliar a eficácia destas mediadas preventivas e deve fazer
parte de qualquer programa de controle de infecção deste
tipo de infecção, principalmente em locais onde o VRE tem
altas taxas de prevalência(26).
Pode-se concluir que as infecções hospitalares em unidades
de terapia intensiva permanecem como fatores determinantes da morbimortalidade, pois o risco inerente às condições
clínicas e a necessidade de procedimentos invasivos propicia o desenvolvimento de infecções graves e muitas vezes
fatais. A utilização das medidas adequadas de prevenção
e controle da infecção pode reduzir o aparecimento de cepas
multirresistentes e minimizar a disseminação destes agentes.
Tais medidas incluem controle dos fatores de risco e dos
antibióticos com critérios claros e medidas de prevenção da
transmissão bacteriana, além da vigilância ativa em locais
de alto risco e prevalência.
Quadro 2 – Situações em que o uso da vancomicina deve ser desencorajado
•
Profilaxia cirúrgica de rotina, exceto em paciente com alergia grave à beta-lactâmicos.
•
Terapia antimicrobiana empírica para neutropênico febril, exceto se evidência inicial de infecção causada por
agente gram-positivo ou se a prevalência de infecções causadas por Staphylococcus aureus multirresistente é
significativa no hospital.
•
Tratamento em resposta à hemocultura única positiva para estafilococo coagulase negativo, se outra hemocultura
do mesmo período for negativa (risco de contaminação).
•
Uso empírico continuado para infecção presumida, em pacientes com hemocultura negativa.
•
Profilaxia sistêmica ou local para infecção ou colonização de cateteres.
•
Descontaminação seletiva do trato gastrintestinal.
•
Erradicação da colonização por Staphylococcus aureus multirresistente.
•
Tratamento inicial de colite associada a antibióticos.
188
Rev Paul Pediatria 2006;24(2):185-9.
Juliana Del Grossi Moura et al.
Referências bibliográficas
1. Uttley AH, Collins CH, Naidoo J, George RC. Vancomycin-resistant enterococci.
Lancet 1988;1:57-8.
2. Leclercq R, Derlot E, Duval J, Courvalin P. Plasmid-mediated resistance
to vancomycin and teicoplanin in Enterococcus faecium. N Engl J Med
1988;319:157-61.
3. National Nosocomial Infections Surveillance System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992
through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004;32:470-85.
4. Lee HK, Lee WG, Cho SR. Clinical and molecular biological analysis of a nosocomial outbreak of vancomycin-resistant enterococci in a neonatal intensive
care unit. Acta Paediatr 1999;88:651-4.
5. Malik RK, Montecalvo MA, Reale MR, Li K, Maw M, Munoz JL et al. Epidemiology and control of vancomycin-resistant enterococci in a regional neonatal
intensive care unit. Pediatr Infect Dis J 1999;18:352-6.
6. Sohn AH, Garrett DO, Sinkowitz-Cochran RL, Grohskopf LA, Levine GL, Stover BH
et al. Prevalence of nosocomial infections in neonatal intensive care unit patients:
result from the first national point-prevalence survey. J Pediatr 2001;139:821-7.
7. Dalla Costa LM, Souza DC, Martins LT, Zanella RC, Brandilone MC, Bokermann
S et al. Vancomycin-resistant Enterococcus faecium: first case in Brazil. Braz
J Infect Dis 1998;2:160-3.
8. Cereda RF, Gales AC, Silbert S, Jones RN, Sader HS. Molecular typing and
antimicrobial susceptibility of vancomycin-resistant Enterococcus faecium in
Brazil. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;2319-22.
9. Sader HS, Jones RN, Ballow CH, Biedenbach DJ, Cered RF, GSMART Latin
America Study Group. Antimicrobial susceptibility of quinupristin-dalfopristin
tested against gram positive cocci from Latin America: results from the Global
SMART (GSMART) surveillance study. Braz J Infect Dis 2001;5:21-30.
10.Furtado GH, Martins ST, Coutinho AP, Soares GM, Wey SB, Medeiros EA.
Incidence of vancomycin-resistant Enterococcus at a university hospital in
Brazil. Rev Saúde Pública 2005;39:41-6.
11.Caiaffa Filho HH, Almeida GD, Oliveira GA, Sarahyba L, Mamizuka EM,
Burattini MN. Molecular Characterization of Van Genes Found in Vancomycinresistant Enterococcus ssp. isolated from Hospital das Clínicas, FMUSP, São
Paulo, Brazil. Braz J Infect Dis 2003;7:173-4.
12.Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committe
(HICPAP). MMWR Recomm Rep 1995;44:1-13.
Rev Paul Pediatria 2006;24(2):185-9.
13.DeLisle S, Trish PM. Vancomycin-resistant enterococci: a road map on how
to prevent the emergence and transmission of antimicrobial resistance. Chest
2003;123:504S-18S.
14.Murray BE. Vancomycin-resistant enterococcal infections. N Engl J Med
2000;342:710-21.
15.Torres-Viera C, Dembry LM. Approaches to vancomycin-resistant enterococci.
Curr Opin Infect Dis 2004;17:541-7.
16.Weber SG, Gold HS. Enterococcus: an emerging pathogen in hospitals. Semin
Respir Crit Care Med 2003;24:49-60.
17.Donskey CJ, Hanrahan JA, Hutton RA, Rice LB. Effect of parenteral antibiotic
administration on persistence of vancomycin-resistant Enterococcus faecium
in the mouse gastrointestinal tract. J Infect Dis 1999;180:384-90.
18.Stiefel U, Pultz NJ, Helfand MS, Donskey CJ. Increased susceptibility to vancomycin-resistant Enterococcus intestinal colonization persists after completion
of anti-anaerobic antibiotic treatment in mice. Infect Control Hosp Epidemiol
2004;25:373-9.
19.Tenover FC, McDonald LC. Vancomycin-resistant staphylococci and enterococci: epidemiology and control. Curr Opin Infect Dis 2005;18:300-5.
20.National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report, data summary from January 1990 – May 1999, issued June 1999. Am J Infect Control
1999;27:520-32.
21.Linden PK. Treatment options for vancomycin-resistant enterococcal infections.
Drugs 2002;62:425-41.
22.Tan TQ. Update on the use of linezolid: a pediatric perspective. Pediatr Infect
Dis J 2004;23:955-6.
23.Michel M, Gutmann L. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant enterococci: therapeutic realities and possibilities. Lancet
1997;349:1901-6.
24.Ostrowsky BE, Trick WE, Sohn AH, Quirk SB, Holt S, Carson LA et al. Control
of vancomycin-resistant enterococcus in health care facilities in a region. N
Engl J Med 2001;344:1427-33.
25.Singh N, Leger MM, Campbell J, Short B. Campos JM. Control of vancomycinresistant enterococci in the neonatal intensive care unit. Infect Control Hosp
Epidemiol 2005;26:646-9.
26.Price CS, Paule S, Noskin GA, Peterson LR. Active surveillance reduces the
incidence of vancomycin-resistant enterococcal bacteremia. Clin Infect Dis
2003;37:921-8.
189