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DISSEMINAÇÃO DE ENTEROCOCCUS RESISTENTE À VANCOMICINA E SEUS
FATORES DE RISCO EM PACIENTES SUBMETIDOS À HEMODIÁLISE
CRÔNICA EM CENTRO DE DIÁLISE DA CIDADE DE TUBARÃO-SC
Vitor de Sousa Medeiros*
Marcos Oliveira Machado**
RESUMO
O Enterococcus Resistente a Vancomicina (VRE) está aumentando em prevalência, em
diversas instituições, e é cada vez mais relatado em pacientes que realizam hemodiálise. O
objetivo deste estudo foi determinar a prevalência e os fatores de risco para colonização pelo
VRE em pacientes de diálise, em uma unidade da cidade de Tubarão.
Palavras-chave: Resistência a Vancomicina, Enterococcus, Hemodiálise
* Curso de Medicina,
Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL),
Aluno Bolsista FAPESC
E-mail: [email protected]
**Professor de titular de Bioquímica pela
Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL),
Mestrado e Doutorado em Farmácia (Análises Clínicas) pela
Universidade de São Paulo (USP)
E-mail: [email protected]
Tubarão
2009
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INTRODUÇÃO
Resistência medicamentosa pode ser descrita como um estado de redução da sensibilidade
ou insensibilidade a drogas, que comumente causam a inibição do crescimento ou morte
celular1.
O crescimento global do fluxo de antimicrobianos trouxe consigo o perigo da resistência.
Em muitos países em desenvolvimento, estas drogas são com freqüência, usadas de forma
exagerada e incorretamente, deste modo, a resistência a elas tem precedido um aumento na
morbidade, mortalidade e nos custos de cuidados à saúde1.
Nas duas últimas décadas, bactérias do gênero Enterococcus tornaram-se emergentes tanto
em infecções hospitalares como nas adquiridas na comunidade7. Estas bactérias são cocos
gram-positivos que geralmente dispõem-se aos pares ou em curtas cadeias, sendo também
catalase negativos7,8. São habitantes normais do trato gastrintestinal havendo pelo menos 17
espécies descritas, das quais há predominância de Enterococcus faecalis e Enterococcus
faecium7,22.
Este gênero apresenta resistência intrínseca a vários antimicrobianos e também
progressiva resistência adquirida a antimicrobianos comumente utilizados para tratar
infecções enterocócicas (ex. ampicilina, aminoglicosídeos)5. São um dos principais patógenos
causadores de infecções hospitalares, e na atualidade é notória a sua presença em infecções
urinárias, infecções de sítio cirúrgico, tornando-se a terceira causa mais comum de bacteremia
hospitalar nos Estados Unidos5,6,7,8.
E. faecalis ainda é o responsável pela maior parte das infecções enterocócicas, no entanto
o E. faecium atrai cada vez mais atenção devido sua capacidade emergente de adquirir
resistência a múltiplos antimicrobianos13. O Enterococcus demonstra notável habilidade em
obter material genético que lhe confere resistência aos antibióticos22.
A resistência dessa bactéria à vancomicina é bem mais atual e desenvolve-se basicamente
pela produção de precursores de peptideoglicano na parede celular que se ligam pobremente à
vancomicina, impedindo assim sua ação no bloqueio da síntese da parede7.
Desde seu surgimento, quando foi isolada pela primeira vez em 1986, na França9 , o
Enterococcus Resistente à Vancomicina (VRE) difundiu-se por todo o mundo e segundo a
National Nosocomial Infection Survey de 2004, é responsável por aproximadamente um terço
das infecções em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), nos Estados Unidos10.
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De acordo com o Center for Disease Control and Prevention (CDC), o percentual de VRE
isolados, noticiado pelos hospitais Norte Americanos, aumentou de 0,3% em 1989 para mais
de 25% de todos os isolados, em 199911. Pesquisas recentes revelam um contínuo aumento
nas taxas de VRE2,3,4,13.
No Brasil, o VRE foi isolado pela primeira vez em uma menina de 9 anos com leucemia
linfocítica aguda (LLA)
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e desde seu isolamento inicial, este patógeno vem tornando-se
preocupação freqüente dos epidemiologistas hospitalares pelo seu potencial de disseminação
pelo contato5.
Diversos fatores de risco para colonização pelo VRE estão sendo identificados, dentre eles
estão pacientes oncológicos ou com doença hematológica e inclusive pacientes com doença
renal crônica submetidos à hemodiálise periodicamente14,15,16. Em estudo realizado nos
Estados Unidos, 17,8% de pacientes hemodialisados tornaram-se colonizados com VRE19 e
neste mesmo país, 32,7% das unidades de diálise relataram pelo menos um paciente infectado
ou colonizado com este patógeno18, sendo a resistência à vancomicina cada vez mais comum
em pacientes com doença renal em estágio terminal17.
Estudos prévios demonstraram associação significante entre pacientes em diálise
colonizados com VRE e vários fatores incluindo hospitalização, internação em unidade de
terapia intensiva, uso de diversos tipos de antibióticos incluindo a vancomicina, idade,
anemia20,21 e ainda, a presença de um dispositivo invasivo tem sido identificado como um
forte fator de risco clínico23. Esses pacientes não apresentaram apenas maior propensão à
desenvolver infecção por esta bactéria, mas também demonstraram redução de sobrevida15.
O paciente uma vez colonizado pelo VRE está sob um risco aumentado de adquirir
infecção de ferida operatória, ou do trato urinário ou ainda outras infecções abdominais e
pélvicas. Ao passo que é verdadeiro que infecções em feridas operatórias e do trato urinário
possam curar sem utilização de antibiótico, a bacteremia em decorrência do VRE aumenta a
permanência hospitalar desses pacientes numa média de 2 semanas e tem uma mortalidade
atribuída de aproximadamente 30%22. Por ainda serem escassos os estudos brasileiros de
prevalência do VRE em pacientes renais crônicos submetidos à hemodiálise, assim como não
estão totalmente claras as razões para a alta prevalência dessa bactéria nestes pacientes15,16,17,
o presente estudo adquire grande relevância, já que desse modo esforços para prevenir a
disseminação dessa bactéria serão de grande importância e poderão ser instituídos, uma vez
que não existem regimes pré-estabelecidos para erradicação da colonização pelo VRE16.
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OBJETIVOS
O objetivo geral do estudo foi descrever a prevalência de VRE e o perfil clínico e
demográfico dos pacientes submetidos à hemodiálise em centro de diálise da cidade de
Tubarão-SC e os específicos: descrever a distribuição dos pacientes quanto à idade, gênero,
co-morbidades e etiologia da Insuficiência Renal Crônica (IRC); investigar os fatores de risco
para colonização dessa população pelo VRE como internação nos últimos seis meses,
permanência em UTI, exposição a antimicrobianos no último ano e tempo de diálise.
MATERIAIS E MÉTODOS
É um estudo observacional, com delineamento transversal, no qual a população de
referência foi constituída de pacientes com IRC submetidos à hemodiálise periodicamente, em
unidade de diálise da cidade de Tubarão-SC, no período de junho de 2008 a maio de 2009 e a
amostra, foi constituída pelos pacientes submetidos à hemodiálise crônica, no período
estabelecido, e que satisfaçam os critérios de inclusão (pacientes com IRC submetidos à
hemodiálise periodicamente em unidade de diálise na cidade de Tubarão-SC, e que
concordaram com a pesquisa. Os diagnósticos de IRC foi realizado pelo corpo clínico da
unidade).
Foi coletado uma amostra de fezes de cada paciente (que consentiu com a pesquisa)
através de Swab-fecal. As amostras foram coletadas segundo as normas do CDC e enviadas
ao Laboratório de Microbiologia em tempo considerado hábil (menos de duas horas).
No laboratório, essas amostras foram prontamente inseridas em agar bile-esculinazida
contendo 6μg/ml de vancomicina, que é o meio de cultura de triagem. Casos positivos de
triagem, seriam subcultivados em agar Brain-Heart e ainda realizaríamos o Etest, o teste da
catalase e coloração de gram. A Concentração Inibitória Mínima (MIC) usada foi de acordo
com o National Commitee for Clinical Laboratory Standart Guidelines, sendo considerados
como resistentes à vancomicina, os enterococcus com MIC maior ou igual a 4μg/ml.
Os dados também foram colhidos a partir de prontuários e entrevista com os pacientes,
dos quais foram obtidos os dados necessários para preencher o protocolo de pesquisa
padronizado.
Todos os pacientes concordantes com a realização da pesquisa, assinaram um termo de
consentimento livre e informado. O presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética em
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Pesquisa (CEP) da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL) sendo considerado
aprovado
RESULTADOS
No período de estudo, foram analisados 109 prontuários de pacientes que
freqüentavam a Clínica de Hemodiálise de Tubarão. Houve predominância do gênero
masculino com 55% (60 pacientes) do total. A média de idade foi de 56,28 (variando de 15 a
83) anos e o tempo médio de hemodiálise foi de 43,95 meses.
Com relação à etiologia da IRC, encontramos predomínio da Glomerulopatia diabética
(39,4%) sobre a Nefroesclerose Hipertensiva (34,8%), seguido das Doenças Glomerulares
(11,9%), Rins Policísticos (8,2%) e outras causas (5,7%) dentre as quais o Lupus Eritematoso
Sistêmico e a Pielonefrite Crônica.
Sessenta e cinco internações hospitalares foram computadas no período de um ano
(junho de 2008 a maio de 2009) sendo necessário internamento em UTI em 11 delas. O uso de
antibiótico nos 2 meses (abril e maio de 2009) anteriores a coleta do material foi constatado
em 4 casos, não especificando sua classe.
Dos 109 pacientes que freqüentavam a clínica de hemodiálise eleitos para a pesquisa,
vinte e um (19,2%) relataram dificuldade e/ou constrangimento para realizar a coleta das
fezes e 38 (34,8%) se negaram a participar. Dos 50 pacientes restantes, foi obtida uma
amostra de fezes por meio de swab fecal, das quais nenhum caso positivo de Enterococcos
Resistente à Vancomicina foi identificado.
DISCUSSÃO
A resistência bacteriana emerge como um problema mundial de saúde pública atraindo
a atenção de órgãos governamentais nacionais e internacionais como a Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA), Organização Mundial da Saúde (OMS), associações de
controladores de infecções hospitalares, além da indústria farmacêutica internacional. Isso
decorre em grande parte devido ao uso abusivo e por vezes indiscriminado dos
antimicrobianos.
Os pacientes acometidos de insuficiência renal crônica (IRC) que são submetidos à
diálise periodicamente representam um subgrupo de indivíduos sujeitos à colonização por
diversas bactérias resistentes, incluindo o VRE. Este fato decorre em função da manipulação
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continuada de suas fístulas arteriovenosas e cateteres de hemodiálise por profissionais de
saúde, por onde pode ocorrer a via de entrada de contaminação bacteriana, além de ser um
grupo de pacientes sujeitos as internações hospitalares com maior freqüência tanto pela
descompensação da doença renal como pelas comorbidades que a acompanham20,23, como
demonstrado pelas 65 internações no período de junho (2008) a maio (2009) representando
nesta ocasião mais de uma internação para cada 2 pacientes. Por fim, o risco de infecção
nestes pacientes é maior e resulta na utilização freqüente de antibióticos.
No presente estudo foi constatado a ausência de VRE nas amostras de swab fecal,
amostras únicas de cada paciente, embora a recomendação do CDC para avaliar a prevalência
de colonização do trato gastrointestinal pelo VRE seja a análise de sucessivas culturas de
swab retal4. Com esses dados podemos sugerir que a clínica de hemodiálise da cidade de
Tubarão não seja um centro endêmico para VRE, com toda a ressalva de que se faz necessário
abranger todos os pacientes freqüentadores da clínica nas coletas e a realização das mesmas
em intervalos contínuos.
Isto adquire grande importância visto que em centros de alta prevalência (endêmicos),
há recomendação de implantação de medidas de controle, ou seja, necessidade de precauções
de contato, isolamento, além de profissionais de saúde exclusivos para atender esses pacientes
nas sessões de hemodiálise.
No nosso estudo, com relação à etiologia da IRC, encontramos prevalência semelhante
àquela encontrada nos EUA, com predomínio da Glomerulopatia diabética (39,4%) sobre a
Nefroesclerose Hipertensiva (34,8%), que de acordo com estatística de 40 centros brasileiros
(Nefrodata junho de 2000), esta última lidera as causas de Doenças Renais em Fase Terminal
com cerca de 21,3%. Este padrão semelhente ao de países desenvolvidos, provavelmente, é
decorrente do tratamento mais agressivo da hipertensão arterial e do uso rotineiro de
bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona.