Apresentação: - HC / Unicamp

Apresentação:
A Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) é formada por
profissionais médicos, nutricionistas, enfermeiras e farmacêuticos. Localiza-se no
3° andar (próximo a capela) com ramal 87669. A proposta de trabalho visa
esclarecimentos, avaliação e seguimento das necessidades nuticionais dos
pacientes do HC-UNICAMP.
Importância:
A EMTN atua na prevenção e tratamento dos distúrbios nutricionais
(agudos e crônicos) associados a maior morbi-mortalidade, tempo de internação e
ocorrência de complicações.
Necessidade calórica:
25 a 35 Kcal / Kg / dia
obs: usar o peso real do paciente quando este for desnutrido ou de compleição física proporcional
e, nos obesos, usar o peso ideal (calculado a partir do IMC(*)
* IMC= peso (Kg) / altura2 (m) (IMC ideal: 20 - 25)
** limite: 2000 Kcal/dia
Necessidade hídrica:
30 a 40 ml / Kg / dia
Nutrição enteral:
Definição: uso de nutrição por meio de dispositivo para administração
gástrica (preferencial), duodenal, ileal ou jejunal.
Indicações de nutrição enteral:





adequação das necessidades nutricionais e demandas metabólicas
impossibilidade de ingestão VO (contra-indicado)
distúrbios de deglutição
incapacidade de ganho de peso adequadamente por VO
doenças que impeçam o uso habitual de alimentação (neurológicas,
psiquiátricas, neoplásicas, traumas, inflamatórias, pré e pósoperatórias e suas complicações, etc)
Contra indicações de nutrição enteral:
 absolutas:
o
o
o
o
obstrução intestinal completa
fístula digestiva de alto débito (> 500ml)
instabilidade hemodinâmica
incapacidade completa de absorção
 relativas:
o
o
o
o
dor pós-prandial intensa
vômitos incoercíveis
diarréia grave (perdas > 1500ml/dia)
síndrome do intestino curto
Contra-indicações de SNG/SNE:






agitação psicomotora
coagulopatia grave
trauma facial com fraturas
obstrução nasal e/ou esofágica grave
câncer esôfago
recusa do paciente
Indicações de via de acesso enteral:
preferencialmente gástrico:
o
o
motilidade gástrica adequada
risco de aspiração mínimo
Indicações de acesso pós-pilórico:

contra indicação de via gástrica devido a:
o
o

risco de aspiração
o
o


gastroparesia
doença do TGI alto
idade
refuxo gastro gástrico ou redução do esvaziamento gástrico
fístula do TGI
pancreatite aguda
Tipo de acesso pós-pilórico:
•
Curta duração (< 6-8 semanas):
•
Longa duração:
nasoentérica (nasoduodenal e nasojejunal)
jejunostomia/gastrostomia (percutânea endoscópica e cirúrgica)
Jejunostomia:



esofagectomia
esofagogastrectomia
deiscência anastomose ou fístula digestiva alta
Indicações de gastrostomia/jejunostomia:




dificuldade de acesso por via oral, nasal ou esofágica
casos de obstrução mecânica, trauma ou inflamação
uso prolongado de NE
outras: ascite, coagulopatia, impossibilidade de transluminação, obstrução
intestinal, grande hepatomegalia, diálise, obesidade mórbida
Progressão da dieta enteral:



25% das calorias desejadas no 1° dia
50% das calorias desejadas no 2° dia
100% das calorias desejadas após 3° dia
obs: as dietas hipercalóricas devem ser limitadas a pacientes com necessidade de restrição hídrica
e administrar, a parte, a diferença entre o aporte hídrico desejado e o oferecido pela dieta
* para obter a quantidade de água oferecida pela dieta, multiplique a quantidade em “ml” por 0,85
quando a concentração da dieta for 1,0 Kcal/ml, 0,8 se 1,5 Kcal/ml e 0,75 se 2,0 Kcal/ml
Complicações da dieta enteral:




diarréia:
o secretora (DO < 50)
o osmótica (DO > 150)
o inflamatória
vômito/náusea
mecânicas: otite, sinusite, necrose de asa de nariz, etc
outras: pneumonia, cólica, flatulência, dor abdominal, constipação
*(DO) diferença osmótica= osmolalidade (290) – 2([Na+] + [K+])
Avaliar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
decúbito
suspender administração da próxima dieta
velocidade de infusão da dieta (diminuir para metade) e uso de bomba de infusão
mudança de fórmula: sem sacarose e/ou lactose, hidrolisada, uso de TCM
uso de medicamentos, possibilidade de infecção, hipoalbuminemia
dieta “estéril”
uso de fibras
•
•
20 a 35g/dia ou 10 a 13g/1000kcal/dia (idosos: 10 a 13g/1000kcal/dia)
sempre com a aumento do aporte de água
8. tratamento medicamentoso
9. contra-indicação da dieta enteral
Modos de administração:
•
•
•
•
•
intermitente
contínua
•
•
absoluta
com pausa
“bolus”
bomba de infusão
sistema: aberto ou fechado
Princípios de uso de SNG/SNE/estomia:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
checagem continuada do local da sonda (fixação, RX)
somente iniciar infusão após certeza de localização adequada
decúbito elevado 30-45°
nunca adicione substâncias às fórmulas
administrar medicamentos em “bolus” e VO sempre que possível
respeitar o intervalo entre alimentação/medicação (vide bula)
diluir os medicamentos separadamente
lavar a sonda antes e após cada medicamento
comprimidos devem ser triturados em pó fino e diluídos em água
conferir estabilidade da medicação
Monitorização nutricional geral (enteral e parenteral):
•




sugestão geral que deve ser adaptada conforme a necessidade
balanço hídrico e peso diário
exame físico nutricional diário
checar aporte oferecido X recebido efetivamente
checar via acesso nutricional (sonda, punção venosa)

monitorização laboratorial enteral:
período da NE
primeiros 4 dias
Após 5° dia
Na+/K+
inicial e após 48 horas
semanal
Ca++/Mg++/fósforo
inicial se desnutrido
semanal
perfil lipídico
inicial (dislipidemia)
semanal
perfil hepático
inicial
semanal
albumina e pré-albumina
inicial
semanal
uréia e creatinina
inicial
semanal
fita glicêmica
1x/dia
semanal
Indicações de nutrição parenteral:

contra-indicações da nutricão enteral
Aspectos iniciais:



avaliação metabólica: correção prévia se necessário
se possível: peso, IMC
via de acesso (exclusiva para NP):
o
central
o
periférico:
infusão na via distal

osmolaridade < 700mOsm/l
duração < 10 dias
apenas para sustentação
troca de local a cada 72h
necessidades calóricas:
o
o
o
o

na fase aguda do insulto, calcular 25Kcal/Kg/dia
no 1° dia, infundir 50% do valor calculado acima
após estabilização, progredir o aporte calórico
distribuição de calorias:

proteínas: 15 a 20% (17%)

lipídios: 25 a 30% (29%)

carbioidratos: 53%
necessidades protéicas: conforme condição clínica (1g proteína = 4 Kcal)
o
o
o
o
0,8-1 g/Kg/dia de peso atual (exceto obesos)
proporção calorias não nitrogenadas por grama de N = 120 a 140/1
cada g de proteína tem aproximadamente 16% de nitrogênio (100/16=6,25)
condicões especiais:
estresse grave (1,3 a 1,8 g/Kg/dia): pancreatite necro-hemorrágica, sepse grave,
grande politraumatizado, grande queimado e pacientes submetidos a
procedimento cirúrgico extenso
estresse moderado (1,2 a 1,8 g/Kg/dia):sepse, moderadamente queimado,
politrauma, trauma craniano, cirurgia de médio porte
estresse leve (0,9 a 1,1 g/Kg/dia): internações para tratamento clínico sem
processo inflamatório sistêmico ou pequenas cirurgias
 necessidades de carboidratos (1 g de CHO EV = 3,4 Kcal) (VO com 4
Kcal/g)
o
o

necessidades de gorduras (1 g de Lip a 20% = 10 Kcal)
o
o

quantidade máxima: 7 g/Kg/dia ou 5 mg/Kg/min
quantidade mínima: 5 g/Kg/dia ou 3 mg/kg/min (~ 125 a 150 g/dia)
velocidade de infusão máxima: 0,1 g/kg/hora
máximo 30% das calorias ou até 1 g/Kg/dia
necessidades de eletrólitos, minerais, vitaminas e oligoelementos
o
o
o
o
o
o
sódio: 80 – 136 mEq
potássio: 70 – 110 mEq
cloro: 80 – 119 mEq
cálcio: 10 - 15 mEq
magnésio: 12 – 24 mEq
fósforo: 7 - 10 mMol/1000 kcal
* estes valores sugeridos eventualmente podem ser alterados devido às variações pertinentes ao quadro
clínico do paciente [(p.ex.: hepatopata  diminuir Na+; nefropata  diminuir K+ e fósforo; desnutrido em
recuperação  aumentar K+, Mg++ e fósforo e diminuir Na+; se >2sem. avaliar necessidade de outros
oligoelementos (p.ex. Zn++)]
* compatibilidade de Ca++ com Pi observando a curva de compatibilidade, usando quantidades basais de
magnésio & , não ultrapassando o número 150 após a multiplicação de Pi (mMol) por Ca ++ (mEq) em 1 litro de
solução
* a concentração das vitaminas e dos oligoelementos varia de acordo com o fornecedor da NP e, potanto,
verificar a tabela e comparar com a formulação do fornecedor

soluções usadas
o
NaCl 20%: 1 ml = 3,4 mEq
o
o
o
NaCl 10%: 1 ml = 1,7 mEq
KCl 19,1%: 1 ml = 2,5 mEq
Fosfato de K+ (2mEq/ml): 1 ml = 2 mEq de K+ e 1,1 mMol de fósforo
o
Fosfato Monoác. de K+ 10%: 1 ml = 0,76 mMol Pi e 1,25 mEq de K+
o
Fósforo Orgânico 1ml = 0,33 mMol de fósforo e ~0,66 mEq de Na+
* não esquecer de computar o aporte de Na+ e K+ das soluções acima para cálculo total
o
Gluconato de Cálcio 10%: 1 ml = 100 mg = 0,5 mEq de Ca++
o
Sulfato de Magnésio 10%: 1 ml = 0,8 mEq de Mg++

necessidade hídrica:
o

completar com água bidestilada para o volume final estimado
situações especiais (discutir com EMTN):
o
o
o
insuficiência renal:
somente nos casos crônicos com intuito de evitar diálise
diminuir a proporção de proteínas para 6% a 8%
insuficiência hepática:
diminuir o aporte de lipídios e aumentar o aporte de carboidratos e,
somente usar aminoácidos de cadeia ramificada para paciente com
encefalopatia grau III/IV
pneumopatia crônica: mudança de nutrição apenas se paciente com aporte
calórico elevado e/ou com retenção de CO2
 cuidados com NP prolongadas exclusivas:
o
o

indicações de suspensão de dieta parenteral (avisar EMTN):
o
o
o
o

após 2 semanas:
vitamina K1 (Kanakion® 1ml = 10mg IM): 5mg (0,5ml) a cada 15 dias
após 1 mês:
vit B12 (Rubranova® 1ml = 100mcg IM): 100mcg (1ml) a cada 15 dias
mudar de oligoelemento para solução de Oligoelemento Plus®
instabilidade hemodinâmica
bacteremia associada à NP
hipofosfatemia grave (<1,0mg/dL)
elevação de eletrólitos/oligoelemntos (Na+/K+Ca++/Mg++/fósforo)
monitorização laboratorial parenteral:
período da NP
primeiros 4 dias
Após 5° dia
Na+/K+
dário
diário ou 2-3x/sem
Ca++/Mg++/fósforo
diário
2-3x/sem
perfil lipídico
inicial
1x/semana
perfil hepático
inicial
1x/sem
pré-albumina
inicial
1x/semana
albumina
inicial
a cada 28 dias
uréia e creatinina
diário
2x/semana
fita glicêmica
4x/dia
2x/dia