ascite - GESEP

Gastroenterologia
Semiologia - GESEP
Fatores de risco para ascite
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ASCITE
Dr. Joachim Graf
Objetivos
1. Entender o que é ascite
2. Conhecer as causas de ascite
3. Saber diagnosticar ascite
4. Elaborar diagnósticos diferenciais das ascites
O que é ascite?
É o acúmulo patolológico de líquido livre na
cavidade peritoneal. O termo provém do grego
“askos”, que significa bolsa, saco.
Quem tem a doença?
O acúmulo do líquido na cavidade peritoneal
ocorre em 90% dos casos por quatro causas
principais: cirrose hepática, carcinomatose
p e ri t o n ea l , c a r d i o p a t i a e t u b e r c u l o s e
peritoneal.
Para definir qual é a causa envolvida deve-se
desenvolver um raciocínio clínico baseado em
informações de anamnese e exame físico.
Quais informações clínicas são
relevantes?
Início e Evolução
Na maioria dos casos o desenvolvimento da
ascite é lento e gradativo, acompanhando o
surgimento de outros sinais e sintomas da
doença primária. Como a maioria das ascites é
em consequência de cirrose hepática, outros
sinais físicos desta patologia deverão ser
também verificados.
Já o surgimento rápido de ascite suscita a
possibilidade de causas extra-hepáticas,
especialmente cardiovasculares, como
trombose de veia suprahepática, pericardite
constritiva e insuficiência cardiaca congestiva.
Quando o processo se acompanha de
emagrecimento acentuado, devem ser
consideradas também outras causas, como
carcinomatose ou tuberculose peritoneal, ou
mesmo desenvolvimento de hepatocarcinoma
a partir da cirrose hepática.
São aqueles relacionados às causas primárias
da ascite:
Álcool: No caso da cirrose alcoólica é o etanol.
Seu consumo muitas vezes é negado pelo
paciente ou sua importância reduzida,
especialmente tratando-se de mulheres, para
as quais o alcoolismo ainda traz
comportamentos estigmatizantes da
sociedade.
É necessaário quantificar o volume e o tempo
de consumo, bem como o tipo de bebida. Para
o cálculo da quantidade em gramas de etanol
consumida por uma pessoa basta multiplicar o
volume da bebida consumida, por sua
concentração em percentagem, que vem
expressa nos rótulos das bebidas, e finalmente
multiplicar o resultado pela constante 0,8.
Assim, uma latinha de cerveja com 350ml, a
5% contém 14 gramas de etanol (350 x 5% x
0.8)
Vírus: Relacionam-se à cirrose os vírus das
hepatites B, C e D, esta última de incidência
geográfica bem delimitada.
A hepatite B é considerada doença
sexualmente transmissível, além de apresentar
t r a n s m i s s ã o v e r t i c a l m a t e r n o-f e t a l
considerável; a hepatite C tem vias de
transmissão parecidas com a do HIV,
devendo-se perguntar acerca de transfusões
no passado, uso de drogas ilícitas (tanto
injetadas como aspiradas), práticas de
tatuagem e acupuntura.
Em detrminados grupos populacionais como
presidiários, as algemas utilizadas no
transporte tem sido lembrada como
possivelmente envolvida na transmissão deste
vírus. As lesões hepáticas induzidas por
este vírus são potencializadas pelo álcool.
Drogas: É reconhecido que praticamente
qualquer droga de metabolismo hepaático
possa determinar agressão de maior ou menor
grau ao seu parênquima. É imprescindivel a
elaboração de um inventário de todas as
drogas utilizadas, mesmo as sem receitas
médicas, o motivo de sua administracao, dose
e duração de uso. Devem também ser incluídos
no questionário a utilização de ervas e
fitoterápicos.
História familiar: A informação de parente
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com doença hepática crônica pode remeter a
causas metabólicas de cirrose, como
hemocromatose, doenca de Wilson e outras
síndromes hereditárias infiltrativas bem como
doenças colestáticas familiares.
Achados de Exame físico
Inspeção geral: Os pacientes portadores de
ascite causada por cirrose hepática apresentam
um distúrbio da homeostase hormonal.
Muitos sinais que acompanham a acite se
devem a existência de um estado de
hiperestrogenismo relativo. Assim, os
pacientes do sexo masculino podem
desenvolver aspectos fenotípicos
de
feminilização, com ginecomastia e queda de
pêlos.
Exame físico dirigido
Inspeção: Na posição em decúbito dorsal o
paciente com ascite hepática ao contrário do
paciente cardíaco com ascite, não tem dispnéia
nem jugulares ingurgitadas. O líquido livre em
sua cavidade abdominal se desloca aos flancos
conferindo a forma de “ventre de batráquio” .
Em pé, pelo mesmo motivo, o líquido se
desloca para as regiões mais inferiores do
abdome, e à semelhança da grávida, o paciente
joga o tronco para frente acentuando a lordose
lombar, para manter o equilíbrio.
Outros sinais também relacionadas ao
desequilibrio entre androgênios e estrogênios
vistos nestes pacientes incluem as aranhas
vasculares (ou telangiectasias) que são
observadas na pele do tronco superior, ombros
e rosto, caracterizadas por dilatações
arteriolares.
O eritema palmar, constando de palmas
avermelhadas, mais observadas em região
tenar e hipotenar e atrofia testicular.
Na posicão em decúbito dorsal ainda, pode-se
observar a presença de circulação colateral
tipo porta que se desenvolve pela hipertensão
portal causada pela cirrose. Neste tipo de
circulação as redes venosas circundam a
cicatriz umbilical, conferindo um aspecto
conhecido como “cabeca de medusa”. Deste
ponto as veias se dirigem para os
hipocôndrios, especialmente o direito e o
epigástrio. O sentido do fluxo, que pode ser
avaliado ao se ordenhar uma veia mais
calibrosas, é centrípeto, ou seja, do centro para
cima ou do centro para baixo. Na circulação
colateral tipo cava, que se desenvolve em casos
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de obstrução da veia cava inferior, a rede
venosa se desenvolve em região infraumbilical
e o sentido do fluxo sempre se faz de baixo
para cima.
A inspeção ainda permite verificar a posição da
cicatriz umbilical em relação ao apêndice
xifóide e a sínfse púbica. Em casos de ascite, a
cicatriz umbilical se aproxima da sínfse púbica
enquanto em casos de cistos gigantes de ovário
se aproxima do apêndice xifóide.
Outra forma de diferenciar estas duas
situações consiste em pressionar firmemente
uma régua transversalmente no abdome, logo
acima da espinha ilíaca ântero-superior. Em
casos de cistos ovarianos a pulsação da aorta
abdominal subjacente é transmitida aos dedos
e pode ser demonstrada pela régua.
Percussão: A percussão do abdome é
importante ferramenta semiológica. Para a
detecção de ascite é necessária a presença de
pelos menos 1.500ml de líquido na cavidade
peritoneal. Com o paciente em decúbito dorsal
este líquido se posiciona nos flancos, e a
percussão destes confere a típica macicez de
flancos, que permite diferenciar ascite de
outras causas de distensão abdominal. A
mobilidade do líquido na cavidade abdominal
pode ser detectada percutindo os flancos com
o paciente em decubito lateral. Quando em
decúbito lateral direito a percussão do flanco
esquerdo detectará timpanismo, e quando em
decúbito lateral esquerdo, a percusssão do
flanco direito sera timpânica. A isto se
denomina macicez móvel.
Em casos de ascites volumosas é possivel
constatar a presença de onda líquida ao se
percutir um flanco e sentir a transmissão da
onda líquida no outro flanco, desde que a
vibração através da parede abdominal anterior
seja gentilmente bloqueada por pressão
manual. Tal manobra, conhecida como sinal
do Piparote, geralmente é desnecessária para
firmar o diagnóstico de ascite.
A percussão abdominal permite ainda
diferenciar um aumento de volume causado
por acúmulo de líquido no abdome – ascite –
de aumento de volume de outra natureza,
como por exemplo, gravidez ou cisto gigante
de ovário. No caso de ascite, estando o
paciente em decúbito dorsal, as alças
intestinais sao deslocadas para a regiao central
do abdome, determinando hipertimpanismo
central. No caso de cisto ovariano ou gravidez
a regiao central tende a ser maciça à
percussao, enquanto os flancos são
timpânicos.
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mais raramente no flanco direito, em posição
simétrica à do lado esquerdo.
Aspecto: Na doença hepática crônica o aspecto
geralmente é amarelo-citrino, e quanto menor
a concentação de proteínas em seu interior
maior a transparência. Na infecção, o líquido
se torna turvo. Nas neoplasias, como a
carcinomatose peritoneal, costuma ser
hemorrágico, e pode assumir um aspecto
leitoso, conhecido como ascite quilosa, nas
infiltações linfáticas.
Em casos de dúvida, quando a ascite é de
pequeno volume, a melhor opção para sua
detecção parece ser a ultra-sonografia
abdominal, que pode detectar a presença de
até 100 ml de líquido na cavidade peritoneal.
Por que devemos analisar o líquido
ascítico?
A análise do líquido ascítico é imprescindível
para confirmação etiolológica e detecção de
complicações da ascite, como peritonite
bacteriana espontânea. Considera-se que 10 a
27% dos líquidos ascíticos contém infecção e
sua detecção pode ser crítica no tratamento do
paciente.
Como se estuda o líquido ascítico?
Local da punção: Após ter completado a
história clínica e exame físico, o próximo passo
é a obtenção do líquido ascitico. O
procedimento de retirada do mesmo da
cavidade peritoneal, denominado paracentese,
é seguro.
Os locais habituais de punção são no flanco
esquerdo, no ponto que marca o terço lateral
da linha que une a cicatriz umbilical e a
espinha ilíaca anteroposterior, ou abaixo da
cicatriz umbilical, na linha infra-umbilical, e
Análise bioquímica: Vários elementos podem
ser estudados rotineiramente. Entre estes
assumem especial importância a determinação
do GASA, e a citologia do líquido.
GASA, gradiente da albumina no soro e ascite,
consiste na diferença da concentação de
albumina no soro e na ascite em amostras
colhidas simultaneamente. Este gradiente
apresenta excelente correlação com o
gradiente de pressão venosa hepática
determinado por estudo hemodinâmico, e
dessa forma é indicador confiável da presença
de hipertensão portal como gênese da ascite.
A citologia refere-se à contagem de células do
sedimento do líquido ascítico, sendo crítico no
diagnóstico de peritonite bacteriana
espontânea (PBE). Valores de leucócitos acima
de 500/mm3 com mais da metade
representado por polimorfonucleares (PMN) é
altamente sugestivo de PBE.
Prefere-se a contagem dos PMN pois estes não
sofrem influência da diurese como ocorre com
os leucócitos. Quando o predominio dos
leucócitos é por linfócitos, a possibilidade de
tuberculose ou carcinomatose devem ser
afastadas.
Quais outros exames do líquido ascítico
podem ser úteis?
Glicose: nas fases iniciais da PBE tem níveis
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semelhantes aos do plasma. Em fases
avançadas e na peritonite bacteriana 2ª
ocorrendo por perfuração intestinal, seus
níveis podem chegar próximo a zero.
LDH – desidrogenase láctica – aumenta muito
na peritonite bacteriana 2ª.
Amilase: aumenta na ascite pancreática e
peritonite bacteriana 2ª.
Triglicerídeos: pode ser solicitado na suspeita
de ascite quilosa
Bilirrubina: concentração acima de 6 mg/dl
sugere perfuração biliar.
Adenosina d-aminase (ADA): encontra-se
elevada na tuberculose.
Quais doenças podem se manifestar
com ascite?
Doenças cardíacas: Insuficiencia cardíaca:
além da ascite, o paciente pode apresentar
estase jugular, hepatomegalia dolorosa, edema
de membros inferiores.
Pericardite constitiva: ascite, estase jugular,
pulso jugular anormal, pulso paradoxal
Doenças malignas: Além da acite, presença de
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emagrecimento em paciente com nódulos
endurecidos na região supraclavicular ou
periumbilical. Na fugura mostra-se um
paciente co m implante perito neal de
melanoma originário do trato uveal
Doença renal: Sindrome nefrótica: anasarca,
edema de rosto matutino, proteinuria
Doenças vasculares: Síndrome de Budd-Chiari:
ascite de instalação mais rápida em paciente
com estado de hipercoagulação e doenças
mieloproliferativas.
Doenças ovarianas: Síndrome de Meigs: ascite
e derrame pleural em pacientes com neoplasia
benigna do ovário
Bibliografia:
1. ARROYO, V. et al. Ascites. In: Weinstein
W.M.; Hawkey C.J.; Bosch J. Clinical
Gastroenteroly and Hepatology 1a ed 2005
2. BAILEY, H. Demonstrations of Physical
Signs in Clinical Surgery, 15a ed, 1967
3. MATOS, A.A.;Both, C.T. Ascite. In: Matos
A.A. ; Dantas W.Compendio de Hepatologia 2a
ed, 2001
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Leitura Complementar
Causas de cirrose: as mais prevalentes são a alcoólica e as virais (B e C)
Outras causas: hepatite auto-imune, colangite esclerosante primaria, cirrose biliar primaria,
fibrose cística, hemocromatose, doenca de Wilson, deficiencia de !-1-antitripsina, criptogênica
CLASSIFICAÇÃO DE CHILD
Utilizada para estratificar gravidade do paciente com cirrose hepática, determinando seu
prognóstico.
CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGH
ESCORE
1
2
3
Encefalopatia
ausente
leve
intensa
Ascite
ausente
leve
intensa
Bilirrubina
<2mg/dl
2-3 mg/dl
>3 mg/dl
Albumina
>3.5 g/dl
3.5-2.8g/dl
< 2.8g/dl
Tempo de Protrombina -segundos
prolongados
(INR)
<4 “ (<1.7)
4-6”(1.7-2.3)
>6 “s (>2.3)
Some os escores individuais: (< 7 = Child A); (7-9 = Child B); (> 9 = Child C)
% DE SOBREVIDA NA CIRROSE
Chid-Pugh
1 ano
5 anos
10 anos
Mortes hepáticas
A
82
45
25
43
B
62
20
7
72
C
42
20
0
85
MELD (model for end-stage liver disease); Modelo matemático o qual utiliza três parâmetros
laboratoriais, que se obtêm facilmente na rotina de qualquer hepatopatia crônica, para definir
gravidade da doença, e utilizada na alocação do paciente na fila de transplante hepático.
A equação para calcular o escore MELD = 9,57 x log de creatinina mg/dL + 3,78 x log de
bilirrubina (total) mg/dL + 11,20 x log de INR + 6,42, arredondando-se o resultado para o
próximo número inteiro. O valor máximo de creatinina vai até 4. Valores acima de 15 são
considerados para definir hepatopatia grave.