Baixar em PDF - Federação Brasileira de Gastroenterologia

Um Consenso Nacional sobre a
Síndrome do Intestino Irritável
Suraia Boaventura Barclay
16
“O ser humano deve esforçar-se por ter seus intestinos relaxados todos os
dias da sua vida” – Moses Maimonides, 1135-1204 A.D.
“Um bom conjunto de intestinos tem mais valor para um homem do que
qualquer quantidade de cérebros.” – Josh Billings (Henry Wheeler Shaw), 18181885 A.D.
INTRODUÇÃO
O mesmo desenvolvimento científico e tecnológico que tem aumentado a
longevidade permitiu a superação do modelo biomédico centrado na doença
por uma abordagem biopsicossocial, centrada no indivíduo. O foco do conhecimento passou a abranger não apenas o conceito da preservação da vida em si,
mas a concepção da qualidade de vida como um todo. Essa nova abordagem
valoriza aspectos da fisiologia humana outrora incompreendidos e complexibiliza
a classificação das doenças numa sofisticação que abandona o limite do orgânico
e permite a inclusão de distúrbios da neuropsicofisiologia, ainda sem marcadores
bioquímicos de doença, os assim chamados distúrbios funcionais.
Embora as primeiras menções de diarréia datem de milhares de anos, uma
clara distinção entre doenças intestinais funcionais e orgânicas só foi possível a
partir do final do século XIX. A introdução da sigmoidoscopia permitiu a diferenciação entre afecções como a colite ulcerativa e a enterite infecciosa da então
chamada diarréia nervosa1.
Além de diarréia nervosa, a Síndome do Intestino Irritável (SII) recebeu
outras denominações como cólon espástico, colite nervosa, colite funcional e cólon
iritável, e foi, por muitos anos, atribuída basicamente a distúrbios emocionais.
Surpreendentemente, a interpretação da SII como um distúrbio essencialmente emocional permaneceu por mais de 100 anos, até o final do século passado.
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
Assim é que, em 1989, Demling publicou um artigo de revisão intitulado “Cólon
espástico (cólon irritável)” definindo a afecção como um “distúrbio da motilidade
propulsiva gerado por fatores emocionais na presença de uma predisposicão
genética ou adquirida”1.
Sternon, em 1990, ainda utilizava a denominação “cólon espástico” e definia
a SII como um distúrbio funcional “determinado por estresse emocional e dieta”3.
Entretanto, já em 1988, um grupo de 30 pesquisadores internacionais reunia-se em Roma para desenvolver, num consenso, os critérios de definição das
desordens gastrointestinais funcionais, fornecendo a primeira categorização de
25 distúrbios, do esôfago ao reto. Em referência ao local do encontro, estes
critérios foram denominados Critérios de Roma e a versão revisada mais recente
ficou sendo conhecida como Critérios de Roma II. Os resultados deste consenso
têm alcançado uma posição respeitável no campo da gastroenterologia.
Após 7 anos de trabalho, a partir da publicação dos resultados iniciais4 e da
primeira edição do livro sobre os Critérios de Roma em 19945, o termo SII tem se
consolidado e substituído as denominações anteriores. O termo “irritável” referese ao intestino e não apenas ao cólon, inadequadamente responsivo a eventos fisiológicos, como a passagem de gases ou líquidos ao longo de seu trajeto. A origem
dos sintomas deve-se a alterações ainda não completamente elucidadas ao longo
do eixo cérebro-intestinal que podem incluir dismotilidade, percepção de sintomas
alterada, hipersensibilidade intestinal, disfunção sensorial aferente e autonômica,
ativação cerebral alterada e anormalidades da mucosa e da psicofisiologia5.
Embora a denominação Síndrome do Intestino Irritável tenha sido introduzida
em 19466, a sua permanência deve-se provavelmente à inespecificidade do nome
em relação ao tipo de comprometimento e ao estímulo causador da “irritação” e
à sugestão de multiplicidade de sintomas dada pelo termo síndrome.
UM CONSENSO BRASILEIRO
A realização de consensos é uma forma de buscar uma linguagem comum à
abordagem e condução de temas controversos como a SII. O racional para um
Consenso Brasileiro originou-se da inexistência de informações nacionais sobre
esta afecção. Sendo a SII uma das mais freqüentes motivações para os atendimentos
médicos ambulatoriais, tornou-se necessária a uniformização de conceitos e a
divulgação da experiência dos centros de estudos nacionais, possibilitando uma
abordagem diagnóstica e terapêutica mais apropriada.
O consenso representou uma etapa inicial importante na caracterização da
SII do ponto de vista nacional e foi conduzido durante os anos de 1998 e 1999.
Para o projeto e execução, reuniram-se, em São Paulo, 16 especialistas de várias
universidades brasileiras, com experiência nesta área de conhecimento, incluindo
representantes das seguintes sociedades médicas nacionais: Federação Brasileira
270
UM CONSENSO NACIONAL SOBRE A SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
de Gastroenterologia, Sociedade Brasileira de Coloproctologia, Sociedade Brasileira
de Motilidade Digestiva e Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Os
especialistas participantes foram os seguintes: 1. Antônio Atílio Laudanna, Carlos
Fernando Magalhães Francisconi, Eduardo Lopes Pontes, Flávio Antonio Quilici,
Fernando Cordeiro, Joffre Rezende Filho, José Alves de Freitas, Luiz F. Marcopito,
Marcos Kleiner, Marcus Túlio Haddad, Maria do Carmo Friche Passos, Nelson
Michelsohn, Rosa Leonora Salermo Soares, Suraia Boaventura Barclay, Ulysses
G. Meneghelli, e Waldomiro Dantas. O suporte logístico e financeiro foi
fornecido pela Byk Química e Indústria Farmacêutica.
Foram convidados a participar do inquérito 21.863 médicos (16.529 clínicos gerais, 4.782 gastroenterologistas clínicos e cirúrgicos, e 552 coloproctologistas) no país. Estes estavam registrados no cadastro de visitação da indústria
farmacêutica, o que permitiu uma vasta cobertura, e foram contactados por agentes
de promoção dessa empresa.
Aos médicos foram entregues dois tipos de formulários idealizados pelo
comitê executivo: um questionário visando obter informações sobre a atividade
profissional e conhecimento específico dos médicos sobre a SII, e duas fichas
clínicas que deveriam ser preenchidas com informações sobre dois pacientes com
diagnóstico estabelecido de SII, escolhidos aleatoriamente. Vale ressaltar que as
questões referentes ao conhecimento e à prática profissional puderam ser validadas
com as questões relativas à descrição dos pacientes, pois o questionário e as fichas
clínicas seguiram a mesma seqüência.
Uma firma especializada em pesquisa, assessoria e comunicação, seguindo
instruções do comitê executivo, gerenciou a distribuição (iniciada em maio/
1998) e o recebimento (encerrado em outubro/1998) dos formulários e processou
os dados obtidos.
Cada etapa entre a reunião inicial para o desenvolvimento dos formulários e
as posteriores para a avaliação parcial dos dados obtidos até a reunião final de
interpretação foi seguida da publicação e distribuição de boletins informativos.
Estes boletins periódicos continham informações não apenas sobre a condução
dos trabalhos para a obtenção de um consenso, mas também sobre a SII, com
artigos atualizados sobre o tema, e foram distribuídos aos cerca de 22 mil médicos
visitados pela indústria em todo o país, em congressos e eventos científicos.
Após a coleta de dados, os profissionais que compuseram o comitê executivo
foram divididos em cinco grupos (epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico,
diagnóstico e tratamento) responsáveis pela interpretação e redação dos resultados
com base nos conhecimentos recentes sobre a síndrome. A concretização deste
trabalho resultou na publicação de um livro que expressa um consenso criado
pelos profissionais mais envolvidos com o tema6. Da mesma forma, este livro foi
distribuído a todos aqueles que participaram da coleta de dados, aos profissionais
mais envolvidos com o tema e em congressos e eventos.
271
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
RESULTADOS
Foram recebidos preenchidos 1.194 questionários – correspondentes a cerca de
6% dos médicos contactados, procedentes das cinco grandes regiões do país. As
informações prestadas por estes profissionais retratam o perfil dos médicos de vários
níveis de atendimento bem como delineiam as características de 2.261 de seus
pacientes. Vale ressaltar que não existe levantamento de tal magnitude no país.
Perfil do médico
A maioria (84,0%) dos médicos que responderam ao questionário era da
região Sudeste e Sul do País; 44,6% deles com 15 a 24 anos de formados (média
de 17,3 anos). A participação decaiu progressivamente entre os recém-formados
(0-4 anos: 5%, 5-9: 14%) e os com mais de 25 anos de formatura (25-29: 9%;
30-34: 2%). No que se refere à área de atuação principal, 34,0% declararam ser
clínicos gerais; 26,5%, clínicos gastroenterologistas; 12,3%, cirurgiões gastroenterologistas; e 5,5%, coloproctologistas. Quanto ao local de atendimento, 35,5%
atuavam apenas em clínicas particulares; 16,8%, em convênios de saúde; 9,1%,
em Universidades; 4,9%, apenas no Sistema Único de Saúde e o restante em
atividades mistas. A maioria (66,0%) dos 1.194 médicos prestava atendimento
ambulatorial de nível primário e secundário.
Denominação mais utilizada para a SII
Síndrome do Cólon Irritável foi a denominação mais conhecida entre os
médicos que responderam ao questionário (58,5%) (Tabela 1).
Tabela 1. Denominação mais utilizada para a SII
Denominação
Número
% do total
Síndrome do cólon irritável
699
58,5
Síndrome do intestino irritável
175
14,7
Distúrbio funcional do aparelho digestivo
156
13,1
Distúrbio neurovegetativo do intestino
15
1,3
Cólon espástico
10
0,8
Diarréia nervosa
2
0,2
Mais que uma das denominações acima
83
7,0
Outras denominações
54
4,5
1.194
100,0
Total
272
UM CONSENSO NACIONAL SOBRE A SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
Manifestações clínicas de valor diagnóstico
No questionário foram oferecidas 18 opções contendo manifestações clínicas,
para que o médico apontasse qual(is) considerava como de valor para o diagnóstico
da SII. Houve respostas múltiplas, e o número de opções assinaladas (por médico)
variou de 0 a 18, com média de 7,5. Entre as opções, os médicos foram também
convidados a ordenar em cinco graus de importância as manifestações clínicas
escolhidas (Tabela 2).
Tabela 2. Manifestação clínica à qual foi atribuído o grau de maior
importância para o diagnóstico
Manifestação clínica
Número
Alternância de constipação com diarréia
361
Dor abdominal
317
Sintomas contínuos ou recidivantes por mais de 3 meses
117
Diarréia
115
Distensão abdominal
55
Sensação de distensão abdominal
54
Alteração da consistência das fezes
53
Ausência de sintomas noturnos
36
Eliminação de muco pelas fezes
20
Constipação
12
Intolerância alimentar
8
Sensação de evacuação incompleta
8
Alteração da forma das fezes
7
Plenitude pós-prandial
4
Náuseas ou vômitos
2
Pirose
1
Sintomas adicionais anorretais
-
Saciedade precoce
-
Alterações dos ruídos hidro-aéreos
-
Fisiose
-
Não responderam
24
Total
1.194
273
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
Entre as sete manifestações clínicas mais freqüentes (dor abdominal, alternância
de constipação com diarréia, distensão abdominal, sensação de distensão abdominal,
sintomas contínuos ou recidivantes por mais de três meses, alteração da consistência
das fezes, e sensação de evacuação incompleta), apenas três (alternância de constipação
com diarréia, dor abdominal, e sintomas contínuos ou recidivantes por mais de
três meses) permaneceram entre as quatro mais importantes para o diagnóstico.
Essas quatro (das quais fizeram parte também a diarréia – que era a nona mais
freqüente) detiveram 76,2% de “principal importância diagnóstica”.
Chama a atenção a importância dada às manifestações clínicas “alternância de
constipação com diarréia” e “dor abdominal” como elementos clínicos mais freqüentemente assinalados e de grau mais importante para o diagnóstico da SII.
Mesmo em combinações múltiplas, a “dor abdominal” e a “alternância de
constipação com diarréia” figuraram entre as cinco primeiras colocadas em grau
de importância.
Menção deve ser feita ao fato de quase dois terços (65,2%) dos médicos
relatarem ser muito freqüente a presença de sintomas dispépticos em pacientes
com diagnóstico de SII.
Manifestações extradigestivas
Foram oferecidas 18 opções com manifestações extradigestivas para assinalar
(múltipla escolha) como “freqüentes” ou “não-freqüentes” (Tabela 3).
Tabela 3. Manifestações extradigestivas consideradas freqüentes
Manifestação
extradigestiva
Número de vezes
assinaladas
% do total de
questionários
Irritabilidade
1.079
90,4
Alterações do humor
1.045
87,5
Fadiga
758
63,5
Insônia
668
55,9
Cefaléia
641
53,7
Enxaqueca
621
52,0
Tonturas
585
49,0
Alterações psiquiátricas
422
35,3
Taquicardia
414
34,7
Dor lombar
377
31,6
274
UM CONSENSO NACIONAL SOBRE A SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
(continuação)
Sudorese
356
29,8
Sonolência
258
21,6
Tremores
225
18,8
Sintomas urinários
159
13,3
Dispareunia
155
13,0
Hipotensão
122
10,2
Disúria
118
9,9
Desmaio
32
2,7
1.194
100,0
Total de questionários
Ocorrência da síndrome quanto ao sexo e à faixa etária
Em relação ao conhecimento sobre “a prevalência aproximada da SII quanto
ao sexo”, os médicos forneceram cifras que podem ser interpretadas como “distribuição percentual dos casos quanto ao sexo”. Esta variou de 5% a 99% no sexo
feminino (média de 61%) e de 1% a 99% no masculino (média de 39%). Sobre
“a faixa etária aproximada de maior ocorrência”, 45,5% dos médicos opinaram
entre 31 e 40 anos.
Diagnóstico
A grande maioria dos médicos (88,9%) respondeu que o diagnóstico da SII
é feito com base tanto nos aspectos clínicos quanto nos exames complementares.
Quanto aos critérios diagnósticos utilizados na avaliação dos pacientes, a maioria
(61,9%) respondeu que utiliza critérios próprios (Tabela 4).
Quanto ao número de procedimentos rotineiramente utilizados para esclarecimento diagnóstico, variou de 0 a 11 (média = 4,0 e mediana = 4) (Tabela 5).
A aceitação do paciente diante do diagnóstico de doença funcional foi apontada como “regular” por 57%, “boa” por 29% e ruim por 13% dos médicos.
Diante de um paciente com quadro funcional compatível com a SII, no
grupo de médicos clínicos gerais, 34,2% fizeram todo o tratamento, enquanto
57,3% deles tratavam primeiramente e só encaminhavam a outro profissional se
não houvesse resposta. No grupo de gastroenterologitas, 80,1% realizaram todo
o tratamento e 17% deles, quando não obtiveram resultados, encaminharam a
outro profissional ou centro de referência.
275
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
Tabela 4. Critérios utilizados na avaliação dos pacientes com SII
Critério
Freqüência
% do total
Critério próprio
739
61,9
de Roma
213
17,8
de Manning et al.
108
9,0
de Roma e critério próprio
17
1,4
de Menning et al. e critério próprio
8
0,7
de Roma, de Manning et al. e critério próprio
8
0,7
de Roma e de Manning et al.
7
0,6
Não responderam
94
7,9
1.194
100,0
Total
Tabela 5. Procedimentos rotineiramente utilizados para esclarecimento
diagnóstico, na ordem de freqüência com que foram assinalados
Procedimento rotineiramente utilizado
Freqüência
% de 1.164 questionários
1.054
90,5
Exames bioquímicos
779
66,9
Pesquisa de sangue oculto nas fezes
549
47,2
Retossigmoidoscopia
364
31,3
Enema opaco
354
30,4
Ultra-sonografia
336
28,9
Colonoscopia
325
27,9
Pesquisa de Helicobacter pylori
316
27,1
Endoscopia digestiva alta
294
25,3
Raios X simples de abdome
246
21,1
Teste de tolerância à lactose
66
5,7
Trânsito de delgado
62
5,3
Dosagem da D-xilose
37
3,2
Tomografia computadorizada de abdome
6
0,5
Biópsia de delgado
6
0,5
Exames protoparasitológicos
276
UM CONSENSO NACIONAL SOBRE A SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
(continuação)
Enteroscopia
4
0,3
Manometria anorretal
2
0,2
Aspiração jejunal
–
–
Tratamento
Os recursos terapêuticos listados no questionário de sondagem sobre o
conhecimento médico foram classificados como de “uso rotineiro”, de uso
“quando necessário” ou “nunca” utilizados (Tabela 6).
Tabela 6. Recursos terapêuticos considerados como de uso rotineiro pelos
médicos que responderam ao questionário
Recurso terapêutico
Freqüência
assinalada
Questionários
válidos
% dos questionários
válidos
Dieta rica em fibras
821
1.133
72,5
Brometo de pinavério
772
1.118
69,1
Incrementadores do bolo fecal
426
1.063
40,1
Cisaprida
435
1.107
39,3
Ansiolíticos fitoterápicos
306
1.081
28,3
Hioscina
276
1.075
25,7
Ansiolíticos não-fitoterápicos
190
1.074
17,7
Metoclopramida
125
1.053
11,9
Antidepressivos
123
1.089
11,3
Trimebutina
97
983
9,9
Domperidona
94
987
9,5
Loperamida
36
1.029
3,5
Laxante osmótico
28
1.023
2,7
Colestiramina
18
1.004
1,8
Diciclomina
15
930
1,6
Bisacodil
14
905
1,5
Alfa delta galactosidase (Beano)
8
902
0,9
Mebeverina
3
927
0,3
277
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
Perfil dos pacientes descritos
Como já salientado, solicitou-se a cada médico que prestasse informações
sobre dois de seus pacientes com diagnóstico de SII, preenchendo as duas fichas
clínicas. A idade dos pacientes relatados variou de 12 a 89 anos, com média de
44,2. A distribuição por faixa etária pode ser vista na figura 1.
Quanto ao sexo, houve predomínio do feminino (58,6%) sobre o masculino
(41,4%) entre os 2.249 pacientes em cujas fichas clínicas essa informação estava
disponível.
Figura 1. Distribuição por grupo etário de 2.237 (dos 2.261*) pacientes com diagnóstico de SII
sobre quem foram prestadas informações.
* Excluídos 24 sem informação sobre idade.
Dor abdominal
A dor abdominal foi relatada como presente na apresentação clínica de 2.152
(95,2%) dos 2.261 pacientes. Quanto ao local da dor, dentre quatro opções
apresentadas (com possibilidade de resposta múltipla), predominou a dor de
localização difusa (Tabela 7).
Entre três opções oferecidas referentes aos fatores de exacerbação ou alívio da
dor abdominal, a “melhora com as evacuações” foi a mais freqüente, seguida de
“piora após as refeições” e “acorda o paciente”, dentre as 1.677 (de 2.261) fichas
clínicas com resposta para este item (Tabela 8). A interpretação deve levar em
consideração que 584 (25,8%) das fichas clínicas não continham essa informação.
278
UM CONSENSO NACIONAL SOBRE A SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
Tabela 7. Número de vezes* que cada local de dor abdominal foi assinalado
em 2.152 (de 2.261) fichas clínicas de pacientes com diagnóstico de SII
Dor abdominal
Número de vezes
% do total de vezes
1.068
47,2
Hipogástrica
603
26,7
Periumbilical
550
24,3
Epigástrica
430
19,0
2.651
100,0
Difusa
Total*
* O total excede 2.152 devido a respostas múltiplas.
Tabela 8. Freqüência com que cada fator que modifica a dor abdominal foi
assinalado em 1.677 (de 2.261) fichas clínicas
de pacientes com diagnóstico de SII
Dor abdominal
Freqüência
% de 1.677 fichas clínicas
1.191
71,0
Piora após as refeições
931
55,5
Acorda o paciente
278
16,6
Melhora com as evacuações
Forma e consistência das fezes
Alteração na consistência das fezes foi assinalada em 2.207 (das 2.261)
fichas clínicas. Havia quatro opções de respostas, tendo ocorrido casos de respostas
múltiplas (Tabela 9). Alteração na forma das fezes ocorreu em apenas 28,7%
dos 2.261 pacientes descritos.
Tabela 9. Freqüência com que cada tipo de alteração da consistência das fezes
foi assinalado em 2.207 (de 2.261) fichas clínicas
de pacientes com diagnóstico de SII
Consistência das fezes
Freqüência
% de 2.207 fichas clínicas
Pastosa
966
43,8
Líquida
757
34,3
Endurecida
548
24,8
Cibalosa
283
12,8
279
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
Hábito intestinal
Quanto ao hábito intestinal dos pacientes com diagnóstico de SII, a tabela 10
mostra como foram classificadas as respostas existentes nas 2.261 fichas clínicas.
Tabela 10. Forma de apresentação do hábito intestinal em 2.261 pacientes
com diagnóstico de SII
Hábito intestinal
Número
% do total
Diarréia e constipação
921
40,7
Predomínio de diarréia
827
36,6
Predomínio de constipação
488
21,6
Não responderam
23
1,0
Resposta conflitante
2
0,1
2.261
100,0
Total
Quanto à intensidade da diarréia e/ou da constipação, predominaram os
quadros com intensidade leve/moderada, tanto da diarréia (87%) como da constipação (89,0% ) (Tabelas 11 e 12). Não houve diferença estatística (p = 0,836)
com relação à intensidade entre os casos com predomínio de diarréia (720/825,
ou 87,3%) e os casos mistos (588/671, ou 87,6%). Entretanto, o quadro foi
significativamente mais leve a moderado entre os pacientes com predomínio de
constipação do que entre os com quadro misto (422/488, ou 86,5% versus 564/
620, ou 91,0%; p = 0,018).
Tabela 11. Intensidade da diarréia, de acordo com a forma da síndrome,
em 1.496 fichas clínicas analisáveis, provenientes
de pacientes com diagnóstico de SII
Forma da síndrome
Diarréia
Predominância
de diarréia
Mista:
diarréia e constipação
Total
Leve/Moderada
720
588
1.308
Intensa/Grave
105
83
188
Total
825
671
1.496
χ21gl = 0,04
p = 0,836
280
UM CONSENSO NACIONAL SOBRE A SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
Tabela 12. Intensidade da constipação, de acordo com a forma da síndrome,
em 1.108 fichas clínicas analisáveis, provenientes
de pacientes com diagnóstico de SII
Forma da síndrome
Constipação
Predominância
de constipação
Mista:
diarréia e constipação
Total
Leve/Moderada
422
564
986
Intensa/Grave
66
56
122
Total
488
620
1.108
χ21gl = 5,62
p = 0,018
Sintomas e sinais digestivos associados
Uma média de 4,1 sintomas/sinais digestivos entre 10 opções que poderiam
estar associados à dor abdominal e à alteração do hábito intestinal foi apontada
por paciente. A freqüência com que esses 10 sintomas/sinais digestivos foram
assinalados nas 2.222 fichas clínicas com esse item preenchido pode ser observada
na tabela 13.
Tabela 13. Freqüência com que cada sintoma/sinal digestivo associado à dor
abdominal e às alterações do hábito intestinal foi mencionado,
em 2.222 (de 2.261) pacientes com diagnóstico de SII
Sintoma/sinal
Freqüência
% de 2.222 fichas clínicas
Desconforto abdominal
1.819
81,9
Distensão abdominal
1.528
68,8
Plenitude
1.189
53,5
Sensação de evacuação incompleta
1.212
54,5
Eliminação de muco pelas fezes
1.053
47,4
Intolerância alimentar
642
28,9
Pirose ou azia
528
23,8
Náuseas ou vômitos
495
22,3
Despertar noturno por sintomas
353
15,9
Sangue vivo nas fezes
266
12,0
281
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
Os períodos de remissão entre os episódios sintomáticos foram apontados
como variáveis (Tabela 14).
Tabela 14. Período de remissão dos sintomas/sinais em 2.261
pacientes com diagnóstico de SII
Período de remissão
Número
% do total
De 3 meses a 1 ano
894
39,5
Acima de 1 ano
832
36,8
Menos de 3 meses
496
21,9
Não responderam
39
1,7
2.261
100,0
Total
Manifestações extradigestivas
Manifestações extradigestivas ocorreram em 84,3% dos pacientes incluídos
no inquérito sem que tenha havido diferença estatística (p = 0,332) na sua
distribuição quanto ao sexo (Tabela 15).
Tabela 15. Freqüência com que cada manifestação extradigestiva foi
mencionada, em 1.907 pacientes com diagnóstico de SII
Manifestação extradigestiva
Freqüência
% de 1.907 fichas clínicas
Alterações do humor
1.390
72,9
Irritabilidade
1.328
69,6
Insônia
853
44,7
Cefaléia
824
43,2
Fadiga
813
42,6
Tonturas
536
28,1
Enxaqueca
473
24,8
Sudorese
422
22,1
Taquicardia
394
20,7
Alterações psiquiátricas
311
16,3
Dor lombar
293
15,4
282
UM CONSENSO NACIONAL SOBRE A SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
(continuação)
Sonolência
249
13,1
Tremores
239
12,5
Sintomas urinários
200
10,5
Hipotensão
143
7,5
Disúria
132
6,9
Dispareunia
130
6,8
Desmaio
98
5,1
A média de manifestações extradigestivas por paciente foi de 4,6. O número
médio de manifestações extradigestivas por paciente não apresentou diferença
estatística em relação à idade (p = 0,269), mas foi estatisticamente maior no
sexo feminino (p < 0,001).
Relação entre SII e eventos psicossociais
A relação entre as manifestações clínicas da SII e os eventos psicossociais foi
apontada na grande maioria (84,3%) dos 2.261 pacientes estudados, mas não
houve diferença estatística (p = 0,400) entre os sexos.
Quanto a tabagismo e etilismo, as 2.222 fichas clínicas analisáveis revelaram
que 1.227 (55,2%) pacientes não eram etilistas nem tabagistas, 443 (19,9%)
eram apenas tabagistas, 331 (14,9%) eram etilistas e tabagistas e 221 (9,9%)
eram apenas etilistas.
Exames complementares
O número de exames complementares utilizados para o esclarecimento
diagnóstico por paciente, entre as 16 opções listadas na ficha clínica, variou de
0 a 12, com média de 4,3 (Tabela 16).
Estado geral dos pacientes descritos
Ao exame físico, o estado geral dos pacientes foi descrito como bom na
grande maioria dos casos (84,1%) e regular em 13,4%. Contudo, a porcentagem
de "bom estado geral" decresceu de forma estatisticamente significante
(p < 0,001) de 90,8% (no grupo com predomínio de constipação) para 80,9%
(no grupo com a forma mista da síndrome).
283
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
Tabela 16. Freqüência com que cada um dos exames complementares listados
foi utilizado para confirmar o diagnóstico de cada um
de 2.202 (de 2.261) pacientes com a SII
Exames complementares
Freqüência
% de 2.202 fichas clínicas
Exames protoparasitológicos
1.896
86,1
Exames bioquímicos
1.598
72,6
Pesquisa de sangue oculto nas fezes
1.099
49,9
Endoscopia digestiva alta
1.004
45,6
Enema opaco
994
45,1
Colonoscopia
911
41,4
Raios X simples de abdome
727
33,0
Retossigmoidoscopia
613
27,8
Trânsito de delgado
397
18,0
Avaliação psiquiátrica
259
11,8
Teste de tolerância à lactose
165
7,5
Dosagem da D-xilose
77
3,5
Enteroscopia
26
1,2
Biópsia de delgado
25
1,1
Manometria anorretal
8
0,4
Aspiração jejunal
3
0,1
Terapêutica já utilizada e em uso atual pelos pacientes descritos
Havia na ficha clínica uma lista com 18 recursos terapêuticos para que o
médico assinalasse quais os já utilizados nos pacientes selecionados. O número
por paciente variou de 0 a 15, com média de 4,4 (Tabela 17).
Quanto ao tratamento de uso atual pelos pacientes, a pergunta era de resposta
aberta e os resultados podem ser vistos na tabela 18.
Entre as 1.817 menções a agentes motores, o brometo de pinavério figurou
em 1.328 (73,1%), e a cisaprida em 317 (17,4%). Esses dois medicamentos,
somados, representaram 90,5% dos agentes motores. Sobre o total das 4.307
menções, o brometo de pinavério representa 30,8% e a cisaprida, 7,4%.
284
UM CONSENSO NACIONAL SOBRE A SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
Tabela 17. Freqüência com que cada um dos recursos terapêuticos listados já
foi utilizado em cada um de 2.226* (de 2.261) pacientes com a SII
Recurso terapêutico já utilizado
Freqüência
% de 2.226 fichas clínicas
Brometo de pinavério
1.492
67,0
Dieta rica em fibras
1.381
62,0
Hioscina
1.166
52,4
Ansiolíticos não-fitoterápicos
1.085
48,7
Cisaprida
1.061
47,7
Ansiolíticos fitoterápicos
832
37,4
Incrementadores do bolo fecal
682
30,6
Metoclopramida
529
23,8
Antidepressivos tricíclicos
523
23,5
Loperamida
338
15,2
Domperidona
253
11,4
Laxante osmótico
231
10,4
Trimebutina
226
10,2
Colestiramina
90
4,0
Bisacodil
77
3,5
Diciclomina
34
1,5
Alfa-delta galactosidase (Beano)
11
0,5
Mebeverina
5
0,2
* Em 35 fichas clínicas não havia escolha de qualquer dos recursos terapêuticos acima.
Tabela 18. Tratamento de uso atual, por classe, em 2.150* (dos 2.261)
pacientes com a SII
Tratamento atual
Freqüência
% de 2.150 fichas clínicas
Agentes motores
1.817
84,5
Ansiolíticos
689
32,0
Dieta
294
13,7
Laxantes
320
14,9
* Excluídas 111 fichas clínicas sem resposta.
285
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
(continuação)
Antiespasmódicos
310
14,4
Antidepressivos
235
10,9
Constipantes
93
4,3
Antifiséticos
45
2,1
Psicoterapia
21
1,0
Outros
345
16,0
Nenhum
138
6,4
Os médicos também foram convidados a mencionar o nome dos medicamentos que não induziram melhora clínica e os resultados podem ser vistos na
tabela 19.
Tabela 19. Medicamentos que não provocaram resposta clínica
em 708 pacientes com a SII
Não houve resposta clínica a
Número
% de 708 fichas clínicas
Cisaprida
183
25,8
Hioscina
126
17,8
Brometo de pinavério
92
13,0
Ansiolíticos fitoterápicos
80
11,3
Metoclopramida
58
8,2
Loperamida
47
6,6
Ansiolíticos (não especificados)
42
5,9
Ansiolíticos não-fitoterápicos
42
5,9
Dieta rica em fibras
38
5,4
Domperidona
36
5,1
Trimebutina
31
4,4
Incrementadores do bolo fecal
31
4,4
Todos já experimentados
31
4,4
286
UM CONSENSO NACIONAL SOBRE A SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
(continuação)
Antidepressivos tricíclicos
25
3,5
Laxante osmótico
19
2,7
Antidepressivos (não especificados)
12
1,7
Colestiramina
11
1,6
Bisacodil
8
1,1
Outros
154
21,8
Ignorado
42
5,9
CONCLUSÕES
A condução dos trabalhos referentes ao consenso não foi tarefa isenta de
percalços. Alguns questionamentos foram feitos já de início sobre a metodologia
empregada na obtenção das informações e a ausência de randomização. Visando
à correta interpretação dos dados obtidos, o Dr. Luiz F. Marcopito, epidemiologista clínico da Escola Paulista de Medicina, responsabilizou-se pela organização
e análise dos resultados.
O pôster apresentado pelo professor Carlos Francisconi, PUC de POA, no
DDW de 99, mereceu a atenção e elogios de membros do comitê executivo do
Consenso de Roma, como o professor Douglas A. Drossman, inclusive em relação
ao grande número de pacientes alcançados com o levantamento, ainda que numa
amostra não randomizada da população.
Dificuldades metodológicas são um ponto comum dos trabalhos publicados
em SII. Grande parte dos estudos se baseia em questionários preenchidos pelos
próprios indivíduos como meio de detectar a prevalência de sintomas intestinais
funcionais na comunidade. O estudo de Talley et al.7 foi realizado numa população predominantemente branca (com ancestrais do norte da Europa). O levantamento de Drossman et al.8 objetivou a representação da população adulta dos
Estados Unidos, porém, sub-representou negros e super-representou idosos. Os
estudos realizados por Heaton et al.9 e Jones and Lydeard10 sub-representaram
minorias populacionais. O estudo de Kay et al.11 foi projetado com randomização
das amostras e deve ser representativo de dinamarqueses que vivem em áreas
suburbanas. As amostras populacionais de Taub et al.12 e de Zuckerman et al.13,
a exemplo do consenso brasileiro, não foram selecionadas por randomização.
287
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
Taub et al. avaliaram estudantes de um colégio americano; Zuckerman et al.13
estudaram hispânicos e brancos, e a amostra do Consenso Brasileiro6 foi selecionada de consultórios de gastroenterologistas e clínicos gerais, embora represente
a terceira maior casuística entre os estudos acima mencionados, que são, até o
momento, os mais expressivos da literatura.
Desde que o Consenso Nacional foi feito com base em pacientes já estudados
(submetidos, em sua maioria, à avaliação laboratorial por métodos de imagem e
a tratamento clínico, reportados pelos seus respectivos médicos), seus resultados
em relação à caracterização clínica dos pacientes afetados são mais fidedignos do
que os estudos randomizados baseados apenas em respostas de indivíduos
selecionados da população geral em relação exclusivamente aos sintomas da SII,
sem comprovação diagnóstica a posteriori. Este fato se reveste de importância
quando se considera a significativa sobreposição entre os sintomas da SII e os das
doenças gastrointestinais orgânicas, como a diverticulose colônica e a doença
inflamatória intestinal.
É interessante observar que os médicos brasileiros usaram de maneira intuitiva
critérios internacionais para o diagnóstico da SII. Os Critérios de Roma em sua
versão original tinham por objetivo principal facilitar a comunicação médica
entre pesquisadores.
A análise das fichas clínicas dos pacientes reportados no inquérito permitiu-nos
constatar que as características epidemiológicas e a apresentação clínica dos
pacientes descritos coincidem com o relatado na literatura7-13. Alguns aspectos,
entretanto, merecem consideração. A alteração do hábito intestinal mais freqüente foi a diarréia, relatada em 78% dos casos, o que está concordante com a
literatura 4,14. Entretanto, a alternância de constipação e diarréia não é uma
manifestação clínica que conste dos critérios internacionais para o diagnóstico
de SII, e foi relatada com uma freqüência bastante elevada no presente inquérito
(Tabela 10). Houve estreita relação entre as manifestações clínicas da síndrome
e os eventos psicossociais na grande maioria dos 2.261 pacientes estudados
(84,3%), mas não se observou qualquer diferença estatisticamente significativa
entre esta relação e o sexo feminino ou masculino (p = 0,400), como sugerem
alguns autores15,16.
Chama a atenção a grande quantidade de exames subsidiários solicitada por
paciente neste inquérito. Embora a permanência do conceito de que doença
funcional deva ser um critério de exclusão possa justificar o número elevado de
procedimentos realizados, a amostragem deve ser interpretada com cautela. O
número de médicos especialistas que responderam ao questionário e que trabalham em ambiente secundário e terciário provavelmente colabora para que o
número de exames realizados por paciente seja relativamente alto. Entretanto,
dentro de uma realidade de atendimento em nível primário, em se tratando de
288
UM CONSENSO NACIONAL SOBRE A SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
pacientes jovens sem sintomas ou sinais de alarme ou pacientes com história e
exames físicos fortemente sugestivos de SII, a investigação primária na maioria
das vezes deve se limitar ao hemograma e à velocidade de hemossedimentação e
ao exame parasitológico de fezes.
Baseado nos dados obtidos, na experiência dos profissionais participantes
do inquérito e no conhecimento sobre a SII, o comitê executivo sumarizou as
recomendações que se seguem, como forma de orientar a abordagem prática dos
pacientes com SII no nosso meio.
A. Que o diagnóstico da SII seja feito de maneira positiva, através de uma
história e exame físico cuidadosamente realizados, no contexto de uma
relação médico-paciente com a melhor qualidade possível. O comitê
executivo responsável pela elaboração e avaliação deste inquérito considera que os seguintes elementos clínicos podem ser usados numa abordagem positiva para o diagnóstico da SII (Quadro 1).
Quadro 1. Elementos clínicos para o diagnóstico da
Síndrome do Intestino Irritável
Sintomas cardinais
Dor abdominal, mais caracteristicamente difusa, que alivia com a defecação e/ou piora com as
refeições
Alteração da freqüência ou da consistência das evacuações (diarréia e/ou constipação)
Sintomas secundários
Desconforto abdominal
Flatulência ou sensação de distensão e/ou plenitude abdominal
Esforço, urgência ou sensação de evacuação incompleta
Evacuação com muco
O diagnóstico da SII deve ser considerado positivamente na presença de:
a) sintomas cardinais associados ou não aos sintomas secundários
b) sintomas, contínuos ou descontínuos, com duração acima de 3 meses no último ano
c) sintomas contínuos ou recidivantes
d) ausência de sinais ou sintomas de alarme: emagrecimento não justificado, evacuação de
fezes com sangue, febre, mucosas descoradas, organomegalias ou massas palpáveis
289
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
Doenças intestinais orgânicas deverão ser afastadas pela história e exame
físico cuidadosos e, quando necessário, utilizando-se dos exames complementares
cabíveis.
B. Que a investigação clínica seja sempre realizada com prudência, com
cuidado de custo-efetividade dentro da realidade econômica e cultural
em que o exercício profissional ocorre.
C. Que o médico escolha de maneira judiciosa a intervenção terapêutica
no seu paciente. É importante saber que até o presente momento não
existem drogas que ajam de maneira inequivocamente positiva nos
pacientes com SII. A atenção do médico ao seu paciente parece ser um
elemento muito importante no desfecho clínico de cada caso.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
2.
3.
Baron JH. Inflammatory bowel disease up to 1932. Mt Sinai J Med 2000; 67(3):174-89.
Demling L. [Spastic colon (irritable colon)]. Fortschr Med 1989; 107(20):439-42.
Sternon J. [Spastic colon: a multi-factorial pathology, a polyvalent therapy]. Rev Med
Brux 1990; 11(7):285-92 Torsoli A et al. Working Team Reports. Gastroenterol Internat
1991; 4:189-190.
4. Drossman DA, Richter JE, Talley NJ, Thompson WG, Corazziari E, Whitehead WE.
The functional Gastrointestinal Disorders: Diagnosis, Pathophysiology and Treatment:
A Multinational Consensus, McLean, VA: Degnon Associates, 1994.
5. Dolhart RE, Dentler M, Barrow LL. The effect of various types of therapy in the
management of the irritable bowel syndrome. Illinois Med J 1946; 90:287-9.
6. Quilici F, Boaventura S. Síndrome do Intestino Irritável. São Paulo. Lemos Editorial,
2000.
7. Talley NJ, Zinsmeister AR, Van Dyke C, Melton LJ III. Epidemiology of colonic symptoms
and the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1991; 101:927-34.
8. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, Temple R, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead
WE, Janssens J, Funch-Jensen P, Corazziari E, Richter JE, Koch GG. U.S. householder
survey of functional gastrointestinal disorders: prevalence, sociodemography and health
impact. Dig Dis Sci 1993; 38:1569-80.
9. Heaton KW, O'Donnell LJD, Braddon FEM, Mountford RA, Hughes AO, Cripps PJ.
Symptoms of irritable bowel syndrome in a British urban community: consulters and
nonconsulters. Gastroenterology 1992; 102:1962-7.
10. Jones R, Lydeard S. Irritable bowel syndrome in the general population. Br Med J 1992;
304:87-90.
11. Kay L, Jorgensen T, Jensen KH. The epidemiology of irritable bowel syndrome in a
random population: prevalence, incidence, natural history and risk factors. J Intern Med
1994; 236:23-30.
290
UM CONSENSO NACIONAL SOBRE A SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
12. Taub E, Cuevas JL, Cook EW, Crowell M, Whitehead WE. Irritable bowel syndrome
defined by factor analysis: gender and race comparisons. Dig Dis Sci 1995; 40:2647-55.
13. Zuckerman MJ, Guerra LG, Drossman DA, Foland JA, Gregory GG. Comparison of
bowel patterns in hispanics and non-hispanic whites. Dig Dis Sci 1995; 40:1761-9.
14. Haddad MT. Síndrome do Cólon Irritável. In: Dani R. (1 ed.) Gastroenterologia Essencial.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998; 309-15.
15. Phillips SE, Wingate DL. Irritable Bowel Syndrome: Clinical management. In: Phillips
SE, Wingate DL. Eds. Functional Disorders of the Gut. London: Churchill Livingstone,
1998; 298-18.
16. Whorwell PJ, McCallum M, Creed FH et al. Non-colonic features of irritable bowel
syndrome. Gut 1986; 27:37-40.
291