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J. Bras. Nefrol. 1995; 17(4): 237-239
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M. H. Vaisbich et al - Sangramento gastrintestinal baixo em uremia
Sangramento gastrintestinal baixo em uremia
Maria Helena Vaisbich, Vera Hermina Koch, Yu Kar Ling Koda, Regina Schultz,
Manoel Er nesto P. Gonçalves, Yassuhiko Okay
Pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) apresentam alta freqüência de complicações
hemorrágicas, decorrente de múltiplos fatores. Esta tendência a sangramento manifesta-se
como equimoses, púrpura, epistaxe, sangramento por mucosas, especialmente de trato
gastrintestinal (TGI) superior. O acometimento do TGI inferior é raro. Os autores relatam
caso de criança portadora de IRC que apresentou colite hemorrágica por uremia, sendo tratada com diálise peritoneal e desaparecimento do quadro de sangramento. São discutidas as
principais alterações em pacientes urêmicos que contribuem para esta tendência a sangramento.
Endereço para correspondência: Maria Helena Vaisbich - Setor de Nefrologia
Pediátrica - Instituto da Criança - Hospital das Clínicas - FMUSP.
sangramento - colite hemorrágica - uremia
bleeding - hemorrhagic colitis - uremia
Introdução
Pacientes com insuficiência renal crônica apresentam alta freqüência de complicações hemorrágicas.
Estas parecem ser devidas a múltiplos fatores como:
aumento do tempo de sangramento, anormalidades na
agregação, adesividade e liberação de plaquetas, consumo anormal de protrombina e geração anormal de
tromboplastina. 1 Dentre estes fatores, os mais consistentemente descritos são as desordens da ativação de
plaquetas e o aumento do tempo de sangramento. 2
Em pacientes não dialisados observa-se uma diferença
na estrutura dos fosfolípides que compõem a superfície externa das plaquetas quando comparada às camadas mais internas, contendo maior quantidade de
ácidos graxos insaturados. Estas diferenças são meno-
res em pacientes em tratamento dialítico. O alto conteúdo de ácidos graxos insaturados pode aumentar a
fluidez da membrana das plaquetas e intensificar a
reação lípide-proteína, por exemplo, ligando fatores
de coagulação. 3 Aumento na biossíntese de óxido
nítrico também pode contribuir para a disfunção
plaquetária. 4 Assim como a anemia que, em geral,
leva a um alargamento no tempo de sangramento. 5
Outros fatores determinantes da tendência a sangramento característica da uremia são: o aumento na
produção de prostaglandinas nas paredes dos vasos e
alterações no metabolismo do ácido aracdônico das
plaquetas 5 e anor malidades no fator VIII-von Willebrand. 6
As manifestações mais comuns são equimoses,
púrpura, epistaxe, sangramento em locais de venopunção e sangramento por mucosas, especialmente
do trato gastrintestinal. 7
O envolvimento do trato gastrintestinal consiste,
geralmente, de ulceração difusa ou localizada, sendo
que o trato gastrintestinal superior é o mais freqüentemente acometido. 8,9 Raros casos foram descritos na literatura de sangramento do trato gastrintestinal inferior. 10 Relatamos um caso de sangramento
originado do trato gastrintestinal inferior em paciente
urêmico.
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Apresentação do caso
P.H.M., 10 anos e 10 meses, sexo masculino, natural e procedente de Rezende/MG, com história de
palidez cutânea importante e progressiva há 4 meses,
há 2 meses acompanhada de fraqueza e apatia, tendo
procurado vários serviços médicos sem melhora e sem
esclarecimento diagnóstico. Há 15 dias o paciente
passou a apresentar vômitos, edema de face, hipertensão arterial e piora do estado geral. Medicação em
uso: sulfato ferroso há 3 meses e alfa-metil dopa há
3 dias. A mãe negava dados positivos nos antecedentes da criança e heredo-familiares. No exame físico de
entrada, o paciente estava descorado +++/4+, hipoativo, com freqüência cardíaca de 96 batimentos
por minuto e respiratória de 28 por minuto, pressão
arterial = 140 x 85 mmHg, peso = 23,8 Kg (percentil
10) e estatura = 132 cm (percentil 10), 11 com discreto
edema de membros inferiores. Os exames subsidiários
na admissão foram: hemoglobina de 7,4 g/dl, uréia
sérica de 372 mg/dl, creatinina sérica = 16,7 mg/dl,
sódio sérico = 135mEq/L, potássio sérico = 3,7 mEq/
L, gasometria venosa: pH = 7,19 com bicarbonato de
13,1 mEq/L, proteínas séricas totais = 7,6 g/dl com
albumina = 4,7 g/dl e globulinas = 2,9 g/dl; calcemia =
3,2 mEq/L, cálcio iônico=0,83 mmol/L, fosfatemia =
9,5 mg/dl e fosfatase alcalina = 414 U/L; urina tipo I
e sedimento quantitativo: pH = 5,0, densidade = 1018,
proteínas++, leucócitos = 7000/ml, eritrócitos = 2000/
ml. A radiografia simples de tórax em posição ânteroposterior mostrava área cardíaca no limite superior da
normalidade, com aumento de ventrículo esquerdo e
aorta alongada. O exame de fundo de olho revelou
papilas nítidas, com estreitamento arteriolar leve e
sem sinais de hipertensão intracraniana. À doppler
ultrassonografia, os rins eram reduzidos de tamanho e
com fluxo sanguíneo normal bilateralmente. Foi feito
diagnóstico de insuficiência renal crônica, sendo instituído, inicialmente, tratamento conservador com bicarbonato de sódio, hidróxido de alumínio, nifedipina
e adequação dietética. Evoluiu com picos hipertensivos, piora dos níveis de uréia e creatinina, sendo
submetido à diálise peritoneal intermitente, por 36
horas no 2º dia de internação, com melhora dos níveis séricos de uréia e creatinina (247 mg/dl e 15,9
mg/dl, respectivamente). Por falta de vaga para continuação do tratamento dialítico, permaneceu em tratamento conservador até o 6º dia de internação quando apresentou episódios de enterorragia de moderada
e grande intensidade, sem repercussão hemodinâmica; nesta ocasião a uréia sérica era de 329 mg/dl e a
creatinina de 19,7 mg/dl, o tempo de protrombina =
14 segundos (80%) e o de tromboplastina parcial ativada de 40 segundos (normal) com 180.000 plaquetas
por ml. O paciente foi, então, submetido à esofagogastroduodenoscopia que foi normal; a colonoscopia,
no entanto, mostrou reto, sigmóide e cólon descendente com boa distensibilidade, porém, com sangramento difuso da mucosa. Foi realizada biópsia e o
exame histológico evidenciou mucosa colônica com
achatamento de criptas com discretos sinais de regeneração das células superficiais; presença de edema e
proeminente infiltrado inflamatório linfoplasmocitário
com raros neutrófilos na lâmina própria, revelando
uma colite inespecífica moderada. Foi estabelecido o
diagnóstico de colite hemorrágica por uremia, o paciente foi tratado com diálise peritoneal intermitente,
com melhora do quadro urêmico (uréia sérica = 183
mg/dl e creatinina sérica = 13 mg/dl) e interrupção
dos episódios de sangramento intestinal baixo. No 24º
dia de internação, o paciente foi transferido para sua
cidade natal para tratamento dialítico de manutenção.
Discussão
Anormalidades da mucosa gastrintestinal, desde
edema até ulceração de mucosa, ocorrem em cerca de
2/3 dos pacientes que vão a óbito por uremia. 12 Do
ponto de vista terapêutico, o paciente com hemorragia em vigência de uremia deve ser submetido à tratamento dialítico eficaz. A correção do hematócrito
também é útil, por diminuir o tempo de sangramento,
melhorar a função plaquetária, aumentando a adesão
de plaquetas à parede dos vasos. Alguns estudos
sugerem melhora no tempo de sangramento com o
uso intravenoso de desmopressina, a qual agiria através de mecanismo serotoninérgico, diminuindo o conteúdo intraplaquetário de serotonina. 13 Contudo, a
diálise permanece o método mais efetivo para a correção dos defeitos da coagulação na uremia. Alguns
autores sugerem, ainda, que a eficácia da diálise pode
ser monitorada pelos seus efeitos sobre a função plaquetária. 14,15 No caso em questão houve retardo no
início do tratamento dialítico, pois o diagnóstico de
IRC foi feito em fase terminal e com paciente fora de
domicílio, o que o deixou a mercê de vagas para
tratamento dialítico agudo e de manutenção.
O fenômeno hemorrágico digestivo mais freqüente é em mucosa gástrica, sendo raro o sangramento
do trato gastrintestinal inferior de causa urêmica, no
entanto, há relato na literatura de um caso em que
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houve ulceração e perfuração da mucosa, 10 ao contrário do ocorrido com nosso paciente que apresentou
boa evolução, com interrupção dos episódios de
sangramento após instituição de terapêutica dialítica
mais adequada às suas necessidades.
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Summary
Patients in end-stage renal disease have a high
frequency of hemorrhagic complications. These are
probably due to several factors. The tendency to
bleeding may occur as equimosis, epistaxis, mucosal
bleeding, specially from the upper gastrointestinal
tract (GIT). The compromise of the lower GIT is
uncommon. The authors relates a case of a child in
uremia with hemorrhagic colitis, which resolved after
treatment with peritoneal dialysis. They also discuss
the main abnormalities in uremia that contribute for
the bleeding tendency.
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