IMUNOLOGIA DOS TRANSPLANTES - IBB

IMUNOLOGIA DOS TRANSPLANTES
O transplante como forma de tratamento para inúmeras
deficiências do organismo tem apresentado grandes avanços nos últimos
anos. Embora muitas das questões básicas relativas aos mecanismos
responsáveis pela rejeição ou aceitação dos transplantes ainda não
estejam completamente elucidadas, o conhecimento de alguns destes
processos tem auxiliado no desenvolvimento de novas formas de
supressão do sistema imune, permitindo assim, uma sobrevida cada vez
maior do enxerto.
Para que seja efetuado um transplante, é necessário que exista um
"doador", que irá ceder um órgão ou tecido a ser enxertado no "receptor".
De acordo com o tipo de doador, os transplantes podem ser classificados
como autotransplantes (transplantes autólogos), alotransplantes
(transplantes alogênicos) ou xenotransplantes (transplantes xenogênicos).
Os transplantes autólogos ocorrem quando o tecido enxertado provém
do próprio receptor. Este é o caso dos transplantes de pele, utilizados no
tratamento de queimaduras não muito extensas, ou mesmo das pontes de
safena para tratamento de problemas cardiovasculares. Um dos principais
problemas do transplante esta na possibilidade de rejeição do órgão ou
tecido por parte do receptor, o que, evidentemente, não irá ocorrer no
caso dos autoenxertos devido ao reconhecimento do tecido como
componente próprio.
Existem animais desenvolvidos e criados para fins de pesquisa
científica que constituem as linhagens isogênicas de camundongos, ratos,
hamsters e outras espécies. Estes animais, obtidos através de
endocruzamentos, isto é, entre irmãos, ao longo de pelo menos 20
gerações passam a ter a mesma bagagem genética, diferindo apenas nas
características ligadas ao sexo. Em outras palavras, é como se fossem
todos irmãos gêmeos. O transplante realizado entre estes animais é
referido como singênico ou isogênico e, da mesma maneira que nos
transplantes autólogos, o receptor não reconhece o enxerto como
estranho e, portanto, não desenvolve uma reação de rejeição. Um
exemplo clínico seria o dos os transplantes entre irmãos gêmeos.
Um terceiro tipo de transplante, que constitui o caso mais comum
nos transplantes clínicos, é o alogênico, realizado entre indivíduos da
mesma espécie, mas que tenham uma bagagem genética distinta. No
transplante alogênico podemos distinguir 3 tipos de doador. O doador
vivo aparentado é representado por familiares como os irmãos, pais e
primos. De um modo geral, quanto mais próximo o grau de parentesco,
maior a semelhança genética entre doador e receptor. O doador vivo
não-aparentado pode ser qualquer pessoa que não esteja geneticamente
relacionada com o receptor, como é o caso da esposa ou namorada,
amigos ou mesmo doadores 'voluntários'. Com mais freqüência, os órgãos
são provenientes de indivíduos que tenham ido a óbito em período
recente, desde que clinicamente estejam aptos como doadores, sendo
estes referidos como doadores cadáveres.
Existem ainda os transplantes xenogênicos, nos quais doador e
receptor são animais de espécies diferentes, como, p. ex. o transplante de
coração de um primata não-humano para um membro da espécie humana.
Em virtude das dificuldades de obtenção de órgãos da própria espécie
humana, os transplantes xenogênicos representam um dos caminhos em
que os pesquisadores concentram muitos esforços.
Ainda quanto a classificação dos transplantes, eles podem ser
ortotópicos ou heterotópicos, de acordo com a localização anatômica do
enxerto.
COMPLEXO PRINCIPAL DE HISTOCOMPATIBILIDADE
(MHC)
No homem, o MHC é chamado de sistema HLA e compreende
uma série de genes intimamente relacionados que se localizam ao longo
de um dos braços curtos do cromossomo 6. Os genes do MHC
compreendem 3 loci (A, B e C), responsáveis pela codificação dos
antígenos de classe I, de ampla distribuição tecidual, presente em todas
células nucleadas do organismo. Como foram os primeiros antígenos
descobertos quanto a participação no processo de rejeição, estes foram
anteriormente chamados de antígenos de transplante. Os Ag Classe I são
cadeias polipeptídicas glicosiladas (glicoproteínas), com peso molecular
aproximado de 45.000 dáltons, constituindo 3 domínios globulares
denominados alfa1, 2 e 3. Intimamente ligada à cadeia alfa, localiza-se
uma cadeia peptídica não-glicosilada denominado beta 2-microglobulina,
presa por forças não-covalentes. Este peptídio de aproximadamente
12.000 dáltons é codificado por um segmento no cromossomo 15,
diferente daquele em que se encontra o MHC (cromossomo 6), mas é
essencial para que haja expressão dos antígenos de classe I. A molécula
de classe I tem ainda um segmento intramembrana e uma porção intracitoplasmática em sua terminação carboxila, pela qual fica ancorada na
membrana. Os sítios antigênicos responsáveis pelas diferenças alogênicas
parecem ocorrer nos domínios alfa1 e alfa 2, que são justamente aqueles
mais externos à membrana citoplasmática.
Os loci DQ, DP E DR, por sua vez, codificam os antígenos de
classe II. De distribuição mais restrita, eles estão presentes na superfície
de linfócitos B, macrófagos, células dendríticas e linfócitos T ativados.
Os antígenos de classe II consistem de 2 cadeias polipeptídicas
distintas denominadas alfa e beta, unidas entre si através de forças nãocovalentes. Cada cadeia apresenta 2 domínios globulares, glicosilados ou
não. A cadeia alfa mais longa, tem peso aproximado de 35 kd. A cadeia
beta, mais curta, tem peso aproximado de 28 kd, e é a que apresenta os
sítios alogênicos.
Cada indivíduo apresenta um par de alelos, de cada locus,
responsáveis pela codificação de antígenos na superfície das células, de
expressão codominante. Em outras palavras, uma determinada pessoa
expressa em suas células, 2 antígenos HLA-A, 2 HLA-B, 2 HLA-C, 2
HLA-DQ, 2 HLA-DP e 2 HLA-DR. Assim, a possibilidade de que um
transplante seja bem sucedido se deve, em grande parte, ao grau de
compatibilidade entre doador e receptor.
SELEÇÃO DO DOADOR
Evidentemente, a probabilidade de maior grau de compatibilidade
entre doador vivo parente e o receptor, aumenta a sobrevida do enxerto e
do receptor. Os resultados obtidos com doadores vivos não parentes são
comparáveis aos que envolvem doadores parentes haploidênticos,
enquanto os transplantes com doador cadáver resultam em menor
sobrevida tanto do enxerto quanto do receptor. Quando a situação
possibilita a seleção de um doador adequado (no caso dos doadores
vivos) alguns critérios devem ser adotados para aumentar a probabilidade
de que o transplante seja bem sucedido.
Em linhas gerais, o doador deve ser adulto, com idade superior
a 21 anos, dando-se preferência aos indivíduos acima de 30 anos, com
idade máxima de 70 anos. O doador deve ser normal, do ponto de vista
clínico e emocional.
O primeiro aspecto a ser considerado é a compatibilidade ABO
entre doador e receptor, respeitando-se as mesmas regras utilizadas para
as transfusões sanguíneas. Esta compatibilidade é importante porque os
Ag do sistema ABO são expressos na superfície das células endoteliais,
podendo servir de alvo para as isohemaglutininas naturais presentes no
sangue do receptor. Tais anticorpos, sendo da classe IgM, são eficientes
fixadores de complemento, e poderiam mediar a rejeição hiperaguda do
enxerto. O sistema Rh não é levado em consideração, por ser um sistema
antigênico próprio das hemácias, sem expressão nos demais tecidos.
Anticorpos anti-Rh são da classe IgG e, portanto, também são bons
fixadores de complemento. Entretanto, tais anticorpos só aparecem como
resultado de exposição prévia do hospedeiro ao Ag, de modo que o
receptor geralmente não possui Ac pré-formados contra as hemácias do
doador (mesmo que estivessem presentes, não poderiam ser responsáveis
por uma eventual rejeição do enxerto). Talvez a única preocupação
quanto à incompatibilidade Rh esteja na possibilidade de que um receptor
Rh-, ao receber o enxerto de um doador Rh +, sensibilize-se contra o Ag
e, no caso de ser uma mulher em idade fértil, ter uma gestação com risco
de desenvolvimento da eritroblastose fetal.
Além disso, para os doadores vivos, o processo de seleção requer a
tipagem HLA do receptor e dos possíveis doadores, para permitir a
seleção do melhor doador entre os candidatos. No caso de doador
cadáver, nem sempre é possível se realizar a tipagem do doador, para
comparação com o receptor, e seleção daquele que apresentar maior grau
de compatibilidade HLA com o receptor do enxerto e na maior parte dos
centros de transplante essa avaliação não é realizada quando se trata desse
tipo de doador. Na prática, considera-se de maior importância à
compatibilidade entre os antígenos de classe II, seguido da
compatibilidade entre os antígenos HLA-B e, por fim, os antígenos HLAA. Quanto aos antígenos do locus C, pouco se tem conhecimento de sua
importância em relação à rejeição mas parecem ser pouco antigênicos.
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Outra prova necessária é a prova cruzada ou “cross-match”,
empregada para avaliar se o receptor não é sensibilizado contra os Ag de
histocompatibilidade do doador (ainda que seja seu primeiro transplante),
o que deve resultar negativa. Esta avaliação é realizada através de um
ensaio "in vitro" no qual uma amostra de soro do receptor é misturado
com linfócitos do doador e incubados por um período. Após a
incubação, durante a qual deve ocorrer a formação de complexos
antígeno-anticorpo (se no soro houver a presença de anticorpos antiHLA), adiciona-se ao sistema, uma fonte de complemento, que deverá
provocar a lise de linfócitos reconhecidos pelos anticorpos. Na reação
positiva, uma vez que existem anticorpos específicos anti-doador em
circulação, se for realizado um transplante, este poderá ser rapidamente
rejeitado. A reação de "cross-match" positiva pode ser observada em
pacientes que foram submetidos a transfusões múltiplas, mulheres
multíparas ou indivíduos que já foram previamente transplantados.
Na realidade, um cross-match positivo nem sempre é sinônimo
de mau prognóstico para o enxerto/receptor. Assim, nos casos suprareferidos, se o cros-match for positivo para linfócitos totais do sangue
periférico, o teste é repetido com suspensão ricas em células T ou em
células B. Se o este for negativo para células B, o transplante pode ser
realizado. Se for positivo para B, o teste é repetido para verificar se os
antígenos reconhecidos são anti-MHC I ou anti-MHC II. A presença de
anticorpos (ou linfócitos B) anti-MHC II, não contra-indica o transplante.
Para os receptores politransfundidos, multíparas ou aqueles que já
receberam um transplante, com cross-match positivo, às vezes é
necessário que se avalie sua reatividade frente a um painel de linfócitos,
que traduz o grau de reatividade do indivíduo contra a população de
potenciais doadores.
Outros exames a que o doador deve se submeter para o caso do
transplante renal, são Ca, P, ácido úrico, enzimas hepáticas,
coagulograma, glicemia, hemograma completo e sorologia para as
doenças crônicas Chagas, hepatites B e C, toxoplasma, citomegalovírus,
mononucleose e aids.
Entre os critérios adotados para exclusão de doadores estão: a)
idade abaixo dos 7 anos e acima dos 70, com avaliação rigorosa pela
equipe, nos casos de indivíduos entre 7 e 15 anos ou entre 65 e 70; b)
patologias prévias com comprometimento renal como diabetes mellitus,
hipertensão arterial sistêmica, anormalidades ou lesões anatômicas; c)
infecções bacterianas em processos sépticos com comprometimento renal
direto ou em uso de antibioticoterapia com drogas nefrotóxicas; d)
infecção pelo HIV (doadores com sorologia positiva para HCV, HbsAg,
T. cruzi ou CMV, poderão ser utilizados em situação específicas à
critério da equipe médica), e) instabilidade hemodinâmica persistente ou
transitória e f) neoplasias, que não sejam o câncer de pele localizado ou
alguns tipos de tumor primário do SNC.
Assim como na escolha do doador, alguns critérios devem também
nortear a seleção do receptor, entre eles a idade inferior a 1 ano ou peso
inferior a 7 quilos, ocorrência de vasculopatia periférica, doença
pulmonar crônica, tuberculose em atividade ou com tratamento
incompleto, sorologia positiva para HIV, entre outros.
REJEIÇÃO DE ENXERTOS ALOGÊNICOS
A reação de rejeição é caracteristicamente uma reação de
hipersensibilidade do tipo IV, isto é, uma reação imunológica tardia que
envolve principalmente a ação de linfócitos T e monócitos. Trata-se de
uma reação específica, uma vez que determina uma memória imune
celular, capaz de induzir rejeição mais rápida de um segundo enxerto
proveniente do mesmo doador. De acordo com as características gerais
da reação e tempo de sobrevida do enxerto, a rejeição pode ser
classificada como hiperaguda, aguda e crônica.
Rejeição hiperaguda
Em raras ocasiões um transplante sofre rejeição imediata, forma
denominada rejeição hiperaguda, causada pela presença de anticorpos
pré-formados no soro do receptor. A rejeição hiperaguda se caracteriza
pela presença de um grande número de células polimorfonucleares
(PMN) na vasculatura, associada com intensa formação de microtrombos
e acúmulo de plaquetas. Isto ocorre quando anticorpos anti-HLA ou
isohemaglutininas (ABO) circulantes ligam-se ao endotélio vascular e
desencadeiam uma reação de hipersensibilidade citotóxica (tipo II).
Inicialmente os anticorpos que reagem com os antígenos presentes no
endotélio fixam componentes do sistema complemento, resultando em
intensa infiltração de células PMN nos vasos do enxerto. Em seguida
estes componentes provocam lesão da parede vascular, ativando a cascata
de coagulação em vários pontos, refletindo em deposição de plaquetas e
formação de microtrombos nos capilares do órgão. O comprometimento
dos vasos é evidenciado pela hemorragia que se segue. Este processo
impede a vascularização do órgão transplantado, levando à isquemia
severa e posterior necrose do enxerto. Células PMN são praticamente
ausentes no interstício.
A rejeição hiperaguda ocorre minutos ou horas após o
transplante, dependendo do tipo e concentração de anticorpos presentes
em circulação. Entre os pacientes que podem apresentar anticorpos antiHLA estão os politransfundidos, as multíparas e indivíduos previamente
submetidos a transplante. Ë esta também a forma de rejeição que se
observa nos transplantes xenogênicos, devido a presença de
isohemaglutininas naturais, constituindo-se em uma das principais
barreiras para a prática deste tipo de transplante na clínica.
Diferentemente do que ocorre na rejeição aguda, o processo de
rejeição hiperaguda não pode ser interrompido por medicamentos ou
agentes biológicos assim, a conduta se restringe à prevenção da reação
pela escolha cuidadosa do doador. Via de regra, a compatibilidade ABO
e o cross-match (prova cruzada) negativo são os parâmetros utilizados
para \evitar este tipo de rejeição. Classicamente o cross-match é realizado
por reação de linfocitotoxicidade mas atualmente, alguns centros têm
realizado a prova através de técnicas mais sensíveis como a citometria de
fluxo e o ELISA.
Rejeição aguda
A rejeição aguda é a forma mais comumente encontrada nos transplantes
clínicos, podendo ocorrer semanas ou messe após o transplante.
Caracteriza-se pela presença de macrófagos e linfócitos (especialmente
T) no interstício do enxerto, enquanto as células PMN são raramente
encontradas, a não ser que haja infecção concorrente. De acordo com a
classificação de Banff, os achados mais característicos dessa forma de
rejeição são a tubulite (infiltração do epitélio tubular por leucócitos) e a
arterite intimal ( espessamento da camada íntima, com diferentes graus de
inflamação subendotelial).
Evidências indicam que leucócitos passageiros presentes na peça
cirúrgica são capazes de promover o estímulo primário do sistema imune
do receptor. Estes leucócitos passageiros correspondem à linfócitos T e
B, alguns monócitos e macrófagos, além de células dendríticas,
fortemente ligadas ao tecido transplantado. Todas estas células,
principalmente as células dendríticas, apresentando antígenos de
histocompatibilidade em sua superfície, funcionam como células
apresentadoras de antígenos. É importante lembrar que para que uma
resposta imune seja desencadeada de maneira eficiente, é necessária que
haja internalização, processamento e reapresentação do antígeno, em
associação com determinantes de histocompatibilidade. Esta função é
fisiologicamente exercida pelos macrófagos, linfócitos B e células
dendríticas (APCs). No caso da estimulação alogênica não parece ser
importante que haja fagocitose, processamento e reapresentação. Os
próprios leucócitos passageiros, funcionam tanto como Ag quanto como
APCs, estimulando diretamente o sistema imune do receptor.
Aparentemente, os antígenos de histocompatibilidade classe I e classe II
do doador são vistos pelo sistema imune do receptor como o "própriomodificado". Estas células, apresentando antígenos de classe II estranhos,
interagem com linfócitos T auxiliares e fornecem-lhes um segundo sinal,
representado pelo antígeno B-7 e pela produção de IL-1. A IL-1, não
esta envolvida apenas na estimulação de linfócitos Ta mas,
provavelmente, é importante também para a ativação de linfócitos T
citotóxicos e B virgens. À luz dos novos conceitos, o linfócito T auxiliar
ativado na resposta alogênica pertence preferencialmente à subpopulação
TH1, que desenvolve uma resposta imune essencialmente celular, do tipo
DTH.
Uma vez ativado pelo duplo sinal, o linfócito T auxiliar assume o
controle central da resposta produzindo e secretando ativamente a IL-2,
um cofator essencial para a ativação tanto de linfócitos Tc quanto de B.
Como conseqüência da exposição ao aloantígeno mais as interleucinas,
há uma expansão clonal e maturação das células aloreativas. Este
fenômeno leva ao desenvolvimento de células T efetoras que migram do
tecido linfóide para o sangue, atingindo todos os tecidos, inclusive o
enxerto, onde irão mediar a destruição dos sítios que expressam o
antígeno. Linfócitos B estimulados passam a produzir anticorpos
2
específicos, liberados localmente ou no sangue, interagindo também com
os antígenos apropriados.
As células efetoras capazes de destruir o enxerto se desenvolvem a
partir das subpopulações CD4+ e CD8+. Linfócitos CD4+ reconhecem
antígenos de classe II expressos no enxerto, enquanto os CD8+,
reconhecem apenas os antígenos de classe I do doador. É interessante
notar que no caso do desafio alogênico, células CD4+ podem Ter
atividade citotóxica, tornando possível a destruição de células com
antígenos de classe II de superfície. Células do enxerto normalmente não
expressam antígenos de classe II, mas se células TH1 forem ativadas
pelos leucócitos passageiros do doador, poderá haver produção de INF
gama. O INF gama, entre outros efeitos, promove o aumento da
expressão de antígenos de histocompatibilidade e induz a expressão dos
antígenos de classe II no endotélio humano. Assim, as células endoteliais
com os antígenos de classe II neoexpressos, passariam a servir de alvo
para as células T CD4+ citotóxicas.
Por outro lado, para que uma resposta contra os antígenos de
classe I seja gerada, é necessário que células Th sejam também
estimuladas. Na ausência de diferenças entre os antígenos de classe II,
esta ativação fica prejudicada. Entretanto, células Tc, anti-classe I, podem
ser estimuladas caso haja citocinas pro-inflamatórias em quantidade
suficiente para tanto. Assim no caso de uma infecção concorrente, a IL-2
e outras citocinas produzidas poderão estar atuando na ativação de células
aloreativas. Este mecanismo explica o fato de que a rejeição aguda é
muito mais freqüente quando há diferença entre os antígenos de classe II
do que diferenças exclusivamente entre os antígenos de classe I.
Outra conseqüência importante da ativação de linfócitos T e
também de macrófagos, é a liberação de várias linfocinas, especialmente
do interferon gama. O interferon gama, ou interferon imune, é capaz de
induzir o aumento da expressão de antígenos de histocompatibilidade,
tornando-os mais vulneráveis aos mecanismos efetores. Induz também a
expressão de antígenos de classe II, sobre tecidos que em condições
normais podem não expressá-los (células endoteliais e do parênquima),
amplificando tanto a fase de ativação quanto a efetora da resposta. Além
disso, o interferon é um sinal muito potente para estimular os monócitos a
exercerem uma função efetora sobre o enxerto.
A IL-2 e o interferon atuam ainda na ativação de células NK
aumentando seu potencial lítico, enquanto a IL-2 promove a ativação de
células LAK (lymphokine activated killer cells). Embora seu
envolvimento nos processos iniciais de rejeição não esteja muito bem
esclarecidos, é possível que as células NK e também as LAK participem
no período mais tardio da reação.
Quanto aos anticorpos produzidos, parecem ter uma importância
secundária no processo de rejeição aguda, atuando talvez de uma maneira
complementar à resposta celular. Seu envolvimento na destruição pode
ser mediado através da ativação do sistema complemento pela via
clássica, ou através do fenômeno de ADCC (citotoxicidade celular
mediada por anticorpo). Pelo mecanismo de ADCC, o processo de
destruição seria potencializado devido a possibilidade de interação dos
anticorpos com uma série de elementos celulares não específicos, como é
o caso de monócitos, células killer e células natural killer.
Rejeição crônica
A rejeição crônica, que ocorre meses ou anos após o transplante, é
caracterizada por uma diminuição progressiva do lúmen vascular arterial,
devido ao crescimento das células endoteliais. O mecanismo pelo qual
este fenômeno se processa não é completamente conhecido mas acreditase que seja decorrente de sinais de injúria imunológica, liberação de IL-1
pelos monócitos e liberação de fatores de crescimento pelas plaquetas. A
injúria imunlógica pode ser decorrente tanto de uma reatividade humoral
quanto celular a antígenos menores de histocompatibilidade, que
provovam lesões leves no tecido endotelial, seguidas de reparo. O reparo
tecidual resulta em fibrose intersticial, espessamento fibroso da íntima
arterial e redução da luz e, nos tranpsltes renais, atrofia tubular e aumento
da matriz mesangial.
Em uma fase inicial, a proliferação das células endoteliais é
reversível, porém quando começam a ocorrer mudanças fibróticas no
interior do próprio vaso, o processo evolui para isquemia, fibrose
extensiva e perda da função do órgão. Desde que não existe ainda uma
terapia para esta forma de rejeição, a solução esta na escolha do doador.
Infelizmente, este tipo de reação pode ocorrer mesmo quando a
compatibilidade HLA é satisfatória, ocorrendo uma rejeição devido a
antígenos menores de histocompatibilidade, como é o caso do sistema
endotelial-monocitário.
Supressão da resposta imune e efeitos colaterais.
Os transplantes clínicos requerem alguma forma de supressão da
resposta imune para permitir a sobrevida do enxerto. Os tratamentos
imunossupressores são, em sua maioria, não-específicos determinando
maior risco de infecções e tumores ao hospedeiro.
Supressão quimioterápica
O método convencional de supressão do sistema imune no
transplante clínico consiste na administração de drogas como a
azatioprina (AZA), corticosteróides (principalmente a predinizona) e a
ciclosporina A (CyA). A azatioprina é um potente inibidor de mitoses,
administrado antes e logo depois do transplante, para diminuir a
proliferação de linfócitos T em resposta aos aloantígenos. É um análogo
de purina que se integra no DNA e promove a morte da célula quando
esta entra em mitose, podendo também inibir a síntese de proteínas.
Como uma resposta imune se inicia com proliferação celular e induz
produção de imunoglobulinas, a AZA atua nas etapas inicias de resposta.
Dois outros antimitóticos são comumente utilizados em associação com
outros agentes imunossupressores, a ciclofosfamida e o metotrexato.
Entretanto, o efeito desta droga sobre o metabolismo celular é
inespecífico, atuando sobre a geração de outros tipos celulares, não
necessariamente envolvidos com a resposta alogênica. Assim seu uso
pode resultar em efeitos sobre a medula óssea que incluem leucopenia,
trombocitopenia e anemia, além de uma imunossupressão generalizada
que predispõe o paciente ao desenvolvimento de inúmeras doenças
infecciosas.
Os esteróides prednisone, prednisolone e metilprednisolone são
administrados como profiláticos ou em episódios de rejeição devido à sua
ação antiinflamatória. A natureza lipofílica destes hormônios permite que
atravessem a membrana citoplasmática, ligando-se a receptores no
citosol, que os transportam para o núcleo, onde se ligam a seqüências
reguladoras específicas do DNA, interferindo em sua transcrição. Sua
administração resulta na depressão da síntese de proteínas, DNA e RNA,
morte de pequenos linfócitos no sangue e órgãos linfóides, imunidade
celular debilitada, inibição de migração de T ao sítio de reação, inibição
da síntese de linfocinas, redução de monócitos e bloqueio da interação
celular entre as células imunocompetentes. Como efeitos colaterais
importantes, têm sido descritos casos de diabetes por esteróides,
interferência no crescimento de crianças, ulceração péptica, hipertensão,
desenvolvimento de catarata, distúrbios psiquiátricos, osteoporose e
necrose avascular da cabeça do fêmur.
Na clínica, inibidores de mitose e esteróides são usualmente
administrados em associação, promovendo uma sobrevida superior a 1
ano em 50-60% dos casos de transplante de rim de cadáver.
A ciclosporina A é obtida de um fungo e observou-se que é capaz
de promover forte imunossupressão no homem e uma variedade de outras
espécies animais. No homem, inibe a resposta proliferativa de linfócitos a
Con A, PHA e PWM 'in vitro', bem como inibe completamente a reação
mista
de linfócitos.
Tem sido sugerido que a CyA atua
predominantemente sobre linfócitos T, inibindo a produção de IL-2 ou
inibindo a resposta a ela. Através deste mecanismo haveria uma
supressão na geração de linfócitos Tc, responsáveis pela fase efetora da
rejeição. Alguns experimentos tem demonstrado que a utilização desta
droga pode levar a geração de células T supressoras específicas, o que
resultaria em efeito menos severo sobre a reatividade geral do sistema
imune. Alguns efeitos colaterais, entretanto, também têm sido descritos,
como a ocorrência de nefro e hepatotoxicidade, hipertensão, tremores,
fraqueza muscular, entre outros.
O micofenolato mofetil, transforma-se no organismo em ácido
micofenólico, uma droga antiproliferativa que atua na biossíntese das
purinas. Essa droga é mais potente que a AZA e pode ser empregada
também em substituição aos corticóides e à ciclosporina nos casos de
resistência a essas drogas ou ocorrência de efeitos colaterais importantes.
O tacrolimus e o sirolimus são drogas mais recentes sendo, como a
ciclosporina A metabólitos obtidos de fungos. Embora sejam
quimicamente não-relacionados sua ação é similar à da ciclosporina A.
O Tacrolimus (FK506) é um macrolídeo isolado do fungo Streptomyces
tsukubaiensis que tem com principal efeito a inibição da geração de
3
linfócitos T citotóxicos. Além de ser empregado como tratametmno
imunossupressor inicial, em associação com AZA ou micofenolato
mofetil, pode também ser usado em substituição à ciclosporina A nos
casos de efeitos colaterais ou persistência de episódios de rejeição. O
emprego de tacrolimus possibilita a suspensão de corticoide,
principalmente quando associado a micofenolato mofetil, Os efeitos
colaterais mais importantes dessa droga são os neurológicos,
nefrotoxicidade e aumento de incidência de diabete mellitus.
O sirolimus (rapamicina) é outro macrolídeo imunossupressor
usado em associação com ciclosporina e corticóides, que representa uma
alternativa nova para o controle da rejeição.
Anticorpos antilinfocitários
A supressão do sistema imune pode ser obtida através de
destruição das células imunocompetentes, utilizando-se anticorpos
dirigidos contra eles. Estes anticorpos podem ser policlonais ou
monoclonais. Os anticorpos policlonais usualmente empregados são o
ATG (anti-thymocyte globulin) e o ALS (anti-lymphocyte serum),
produzidos em coelhos, cavalos ou cabras. Estes anticorpos heterólogos
são potentes agentes imunossupressores que eliminam seletivamente os
linfócitos T circulantes. Uma das desvantagens desta terapia é a
variabilidade de potência e pureza dos reagentes empregados. ATG e
ALS têm sido empregados profilaticamente e para tratamento durante os
episódios de rejeição aguda, em conjunto com a terapia supressora
convencional. As complicações devido ao uso de ATG ou ALS podem
estar relacionadas com a reatividade do pacientes às imunoglobulinas, por
se tratarem de proteína heteróloga, ou ao estado de imunossupressão
geral do paciente. Tem sido descritos quadros de febre, reação anafilática,
trombocitopenia, artralgia, e doença do soro. Casos mais sérios podem
apresentar linfomas, especialmente nos casos de supressão mais drástica.
Alternativamente, tem sido utilizados anticorpos monoclonais, em
substituição aos policlonais. Teoricamente, a utilização dos monoclonais
tende a ser mais específica do que um soro policlonal, mesmo que
altamente purificado. Além disso, os monoclonais tem a vantagem de
melhor controle de qualidade quanto a concentração e potência das
amostras, aumentando assim a efetividade do tratamento. Embora
inúmeros anticorpos contra diferentes subpopulações celulares tenham
sido estudadas em modelos experimentais, na prática clínica tem sido
utilizado o anticorpos OKT3 dirigido contra os linfócitos T CD3+ (panT). A avaliação das subpopulações celulares após 1 hora de
administração do anticorpo elimina quase que totalmente os linfócitos T
circulantes, confirmando a alta capacidade supressora do agente. Dois a
cinco dias após esta dramática eliminação das células, células CD4+ e
CD8+ começam a ser novamente detectados na circulação, porém na
ausência de células CD3+.
O uso de OKT3 tem forte impacto imunossupressor porém com
baixa toxicidade, não induz tolerância e seus efeitos colaterais parem
estar restritos à reatividade contra a porção isotípica da imunoglobulina
ou a formação de anticorpos anti-idiotípicos, provocando quadros de
febre, náusea e vômito, à semelhança do uso de policlonais, porém em
menor intensidade e freqüência.
Inibidores dos receptores de IL-2
Dois anticorpos monoclonais desenvolvidos contra os receptores
de IL-2 têm sido empregados com sucesso nos transplantes de órgãos. O
basiliximab é um Ac monoclonal quimérico que bloqueia os receptores
de IL-2 e diminui significativamente os episódios de rejeição no primeiro
ano pós-transplante, quando associadoa AZA e ciclosporina, com efeitos
colaterais inexistentes.
O daclizumab é um Ac monoclonal humanizado, que bloqueia a
cadaeia alfa do receptor de IL-2 (CD25), e é usado como profilático, em
associação cam a ciclosporina, AZA e corticóides, diminuindo a
incidência de episódios de rejeição aguda.
Infecções pós-transplante
O aumento na suscetibilidade a infecções continuam a ser a
complicação
mais
frequente
nos
pacientes
transplantados/imunossuprimidos e a principal causa de óbito dos
pacientes em nosso meio. A incidência de infecções é maior nos
receptores de órgãos de doador cadáver, submetidos a um regime
imunossupressor mais intenso do que os receptores de órgão de doadores
vivos, e nos primeiros meses pós-transplante, quando a dose das drogas
supressoras é maior.
Embora a literatura mundial se refira aos vírus como os principais
agentes infeciosos envolvidos nos pacientes transplantados/
imunossuprimidos, no Brasil as bacterias são as principais causas de
infecção e óbito desse grupo de pacientes. Um estudo retrospectivo dos
pacientes submetidos a transplante renal entre 1983 e 1990 no Hospital
das Clínicas de São Paulo, revela que 48,6% dos óbitos foram
decorrentes de infecções, dos quais 82,4% causadas por bactérias.
Bactérias Gram negativas são as mais freqüentes e o pulmão o órgão mais
afetado.
A tuberculose pós-transplante também representa um problema
importante no Brasil, com prevalência de 5,6%, contra 0,5% na
população normal. Micobacterioses atípicas, causadas por agentes como
M. avium intracelulare, M. cheloney, M. ulcerans, M. bovis e as
infecções por M. leprae, também constituem problema importante entre
os pacientes transplantados.
Entre os causadores de infecções virais, os mais importantes são o
citomegalovírus, vírus da hepatite B e C e varicella-zoster. Infecções por
herpes simplex, Epstein-Barr, adenovírus e papilomavírus são agentes
mais raramene encontrados nos pacientes transplantados.
O CMV é o mais freqüente patógeno diagnosticado em pacientes
imunossuprimidos submetidos a transplante de órgãos, podendo atingir
até 50% dos casos, dependendo do esquema imunossupressor adotado. A
infecção pode ser primária ou reativação de um estado de infecção
latente do receptor. No caso da infecção primária, via de regra o órgão
transplantado é a fonte de infecção, resultando em infecção mais grave e
com evolução de maior risco.
As infecções por HBV e HCV ocorrem geralmente durante as
sessões de diálise a que os pacientes são submetidos no período prétransplante e, no Brasil, a positividade nos pacientes transplantados
atinge 20 e 35% respectivamente.
TRANSPLANTES CLÍNICOS
Os transplantes renais são os mais conhecidos sob o ponto de vista
clínico e biológico, respondendo pelo número mais elevado de
transplantes clínicos realizados em todo o mundo. Na realidade, a maior
parte dos conhecimentos adquiridos sobre a imunobiologia dos
transplantes e muitos dos conhecimentos atuais sobre a imunologia em
geral, devem-se aos estudos envolvendo esse tipo de cirurgia. Assim,
podemos considerar que as informações apresentadas até o momento
aplicam-se plenamente aos transplantes renais humanos. Além do rim,
outros órgãos são correntemente transplantados como prática médica,
enquanto outros ainda não atingiram um grau de desenvolvimento
suficiente para garantir resultados clinicamente satisfatórios. Entre os
órgãos mais comumente transplantados como forma de terapia contra
doenças diversas, estão o coração, fígado, pâncreas e medula óssea, todos
com resultados cada vez mais promissores.
Transplante de coração.
O primeiro transplante cardíaco humano foi realizado em 1964,
tendo-se um chipanzé como doador. O transplante foi rejeitado em pouco
tempo, bem como as demasi tentativas da época. Apenas na década de 90
a técnica cirúrgica, a forma de preservação do órgão e os métodos
imunossupressores disponíveis permitiram a realização de transplantres
cardíacos mais seguros e com maior probabilidade de sucesso.
Atualmente, o transplante cardíaco, realizado em pacientes com
cardiopatias graves sem outra alternativa de tratamento, confere
sobrevida de 1 ano à cerca de 80% dos transplantados.
A compatibilidade HLA entre doador e receptor é desejável, porém
devido à escassez de doadores desse órgão, limita tal exigência. Assim, a
rejeição do enxerto é evitada com uma terapia imunossupressora mais
intensa, visto que os doadores são cadáveres com morte cerebral e
batimento cardíaco, apresentando boa função cardíaca, sem história ou
fatores de risco associados a cardiopatia.
Os principais obstáculos para o sucesso do transplante cardíaco são
a falência primária do órgão e rejeição. Entre as causas de morte não
associadas ao órgão transplantados estão a infecção e as neoplasias.
Durante o primeiro ano pós-transplante, a falência primária, a rejeição
aguda e as infecções são responsáveis por mais de 90% das mortes. Após
esse período, quando diminui gradativamente o risco de rejeição aguda,
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aumenta significativamene o risco de rejeição crônica, com vasculopatia
da coronária. Aparentemente a rejeição crônica decorre de uma resposta
humoral do paciente, pois se observa forte associação de sua ocorrência
com a produção de anticorpos anti-HLA no período pós-transplante.
Infecções virais, bacterianas e fúngicas, bem como neoplasias
diversas, são observadas nesses pacientes com maior freqüência do que
entre aqueles que recebem outro tipo de transplante. Dada a maior
intensidade da terapia imunossupressora empregada nesses pacientes, não
chega a ser surpreendente que sejam mais suscetíveis a essas
complicações.
Transplante de fígado
Embora em algumas espécies de animais o enxerto hepático
constitua sítio imunologicamente privilegiado e, portanto, facilmente
aceito pelo receptor, no homem é comum a rejeição do transplante desse
órgão. Em alguns pacientes existem evidências de que ocorra tolerância
espontânea ou induzida ao tecido enxertado e hipotetiza-se que células
linfóides do enxerto migrem para a periferia (do receptor),
estabelçecendo um estado de quimerismo, com desenvolvimento de
tolerância aos aloantígenos. Essa possibilidade talvez explique o fato de
que em alguns casos o paciente mantém a ceitação do enxerto, mesmo
após interrupção do tratamento imunossupressor. Of fígado mostra
resistente à rejeição hiperaguda, mesmo que haja incompatibilidade ABO
e, contraditoriamente, em alguns casos observa-se reação do enxerto
versus hospedeiro, mesmo que doador e receptor tenham o mesmo tipo
sanguíneo.
A taxa de sobrevida de um ano entre os pacientes que recebem o
transplante hepático varia de 80 a 90%, de acordo com o tipo de terapiaq
supressora instituída. Graças ao desenvolvimento da técnica cirúrgica
aplicada a esse tipo de transplante, o órgão de um doador pode ser
dividido em duas porções, favorecendo dois pacientes (geralmente com
uma porção menor destinada a uma criança).
Transplante de pâncreas
Ao contrário do transplante de fígado, que quase sempre salva a
vida do paciente, o transplante de pâncreas apenas melhora a qualidade
de vida do paciente com diabete mellitus, prevenindo ou minimizando as
seqüelas secundárias ao diabete mellitus (nefropatia, neuropatia,
retiinopatia), através da recosntituição de sua capacidade de produzir
insulina. O transplante clínico envolve o órgão inteiro, mas avanços têm
sido obtidos nas técnicas de transplantes de ilhotas de Langerhans
isoladas.
O caráter autoimune do diabete é evidenciado pelo infiltrado
mononuclear que circunda as ilhotas e pela presença de autoanticorpos
circulantes dirigidos contra Ags das células beta das ilhotas. De modo
geral a sobrevida do transplante de pâncreas é inferior à observada nos
outros tipos de transplante como rim, fígado e coração e os estudos têm
indicado que a eliminação de células dendríticas (MHC classe II +) da
suspensão de células beta, por exemplo, pode aumentar a sobrevida do
órgão, provavelmente por reduzir a apresentação de antígenos alogênicos
ao sistema imune do hospedeiro.
provavelmente decorre do fato de que a difernça HLA desencadeia uma
moderada reação do enxerto contra o hospedeiro (GVH), capaz de
eliminar eventuais células malignas resistentes ao tratamento
quimio/radioterápico utilizado para eliminação da medula óssea original,
evitando sua expansão. No caso de células de medula idênctica ou
autoenxerto, haveria maior probabilidade das células leucêmicas
passarem despercebidas pelo novo sistema imune.
Outro passo importante na prática dos transplantes de medula
óssea foi a descoberta de que a transferência de sangue periférico do
doador, acompanhada de condicionamento do receptor para estímulo à
hematopoiese, pode substituir a transferência de células obtidas da
medula de ossos com atividade hematopoética. Além de obvia vantagem
prática de obtenção das células, a prática reduz o desconforto e o risco de
complicações para o doador e torna desnecessárias as medidas para
evitar a inoculação de fragmentos de tecido ósseo no receptor.
O sucesso do transplante é indicado pela elevação no número de
leucócitos no sangue periférico e aparecimento de neutrófilos maduros 24 semanas após o enxerto e essas avaliações são seguidas por pelo menos
100 dias. Em geral todo o tecido sanguíneo do receptor é substituído
pelas células do doador, embora haja raros exemplos de quimerismo,
mais freqüentemente nos casos em que o transplante é feito nos pacientes
com imunodeficiência congênita.
No caso do transplante de medula óssea é praticamente inexistente
o risco de rejeição do enxerto, pois os pacientes lsão previamente
submetidos a um tratamento para ablação de sua prória medula e,
conseqüentemente, de seu sistema imune. Assim, o maior risco para os
pacientes que recebem medula incompatível é a de ocorrência de uma
reação do enxerto contra o hospedeiro (GVH). De fato, entre as
complicações pós-transplantes a doença do GVH e as infecções
respondem por 10-30% da morbidade e mortalidade nos primeiros 100
dias.
A doença do enxerto versus hospedeiro manifesta-se devido a
diferenças nos antígenos de histocompatibilidade entre doador e receptor
e manifesta-se clinicamente pelo aparecimento de exantema, diarréia
intensa e icterícia. Pode-se detectar a presença de células T CD8+ em
amostras de biópsias de órgãos ricos em antígenos DR (classe II) de
superfície como pele, intestino e fígado.
Ramon Kaneno
Depto Microbiologia e Imunologia
IBB - UNESP
Medula óssea
O transplante de medula é o tratamento de escolha para muitas
doenças hematológicas como leucemias, linfomas e anemia aplástica,
recuperação após radioterapia e quimioterapia, desordens genéticas como
a imunodeficiência severa combinada e deficiências genéticas.
Até pouco tempo, a maioria dos doadores de medula óssea era
constituída de gêmeos idênticos ou parentes com fenótipo HLA idêntico.
Entretanto, dada o grande polimorfismo do sistema HLA, estima-se em
no máximo 30% a probabilidade de que um iindivíduo encontre um
doador com 100% de compatibilidade. Assim, o uso de doadores
aparentados com HLA parcialmente compatível (haploidêntico) ou
doadores não-relacionados com HLA idêntico tem sido cada vez mais
comum nos transplantes de medula óssea. Nos Estados Unidos, o
Programa Nacional de Doadores de Medula mantém o registro de mais de
4 milhões de doadores voluntários de modo que mais de 70 % dos
pacientes com leucemia crônica já podem encontrar um doador
cadastrado. Na realidade, os dados da literatura mostram que o
transplante de medula haploidêntica tem vantagens sobre a medula de
doador HLA-idêntico e, principalmente, sobre a medula autóloga pois
observa-se menor freqüência de recidivas da leucemia. O fenômeno
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