Ficha de Anamnese - Word para editar

FICHA DE ANAMNESE
DADOS PESSOAIS
Nome:__________________________________________________ Idade: _______________________
Endereço: _______________________________________________ CEP: ________________________
Bairro: ________________________ Cidade:_________________________ Estado:_________________
Tel.Res. (
)_______________ Tel.Com. ( ) ______________________ Cel. ( )_________________
Data de nasc. _______________ Profissão:______________________ Estado Civil: _______________
E- mail: __________________________________________________________________
HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento estético anterior: (
Usa lentes de contato: (
) Sim
Utilização de cosméticos: (
Exposição ao sol: (
Tabagismo: (
) Sim
) Sim (
(
) Não
) Sim (
) Sim (
) Não Qual: ___________________________________
) Não Qual: ______________________________________
) Não Filtro solar: (
) Sim
(
) Não Frequência: __________
(
) Não
Quantidade de cigarros/dia: _____________________________
Ingere bebida alcoólica: (
) Sim
(
) Não Frequência: ________________________________
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana
( ) 1-2 vezes / dia
Qualidade do sono: (
) Boa
(
) Regular
( ) mais de 3 vezes / dia
( ) Péssima - Quantas horas / noite: _________
Ingestão de água (copos / dia): ____________ Alimentação: (
) Boa
(
) Regular
Alimentos de preferência: _________________________ Pratica Atividade física? (
( ) Péssima
) Sim (
) Não
Que Tipo: ___________________________ Qual frequência: ______________________________
Uso de anticoncepcional: (
) Sim
(
) Não Qual: _____________________________________
Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/_____ Gestante: (
Gestações: (
) Sim
(
) Sim
(
) Não
) Não Quantas:___________ A quanto tempo: __________________
Anotações:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
HISTÓRICO CLÍNICO
Tratamento médico atual: (
Antecedentes alérgicos: (
) Sim (
) Sim (
Portador de marcapasso: (
Alterações cardíacas: (
Hipo/hipertensão arterial: (
Distúrbio renal: (
) Não
) Sim (
) Sim (
Distúrbio gastro- intestinal: (
Epilepsia- convulsões: (
) Não
) Sim (
) Não Qual: _________________________________________
) Sim (
) Sim (
) Sim (
) Não Qual: ____________________________________
) Não
Frequência: __________________________________
) Sim (
) Não
Quais: __________________________
) Não Obs. ___________________________________________________
Antecedentes oncológicos: (
Diabetes: (
Qual: ________________________________________
Qual: _____________________________________________
Alterações psicológicas/ psiquiátricas: (
Estresse: (
Quais: _______________________________________
) Não
) Não
Quais: ______________________________________
) Não
) Sim (
) Sim (
Distúrbio hormonal: (
) Não
) Sim (
) Sim (
Distúrbio circulatório: (
) Não Medicamentos em uso: _______________________
) Sim (
) Não
Algum tipo de doença: (
) Não Qual: _____________________________________
Tipo: ________________________________________________
) Sim (
) Não Qual: ________________________________________
TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA
Implante dentário: (
) Sim (
) Não
Tratamentos Dermatológico/ Estético: (
Cirurgia Plástica Estética: (
Cirurgia Reparadora: (
) Sim (
) Sim (
Qual: ____________________________________________
) Sim (
) Não
) Não Qual: _____________________________
Qual:______________________________________
) Não Qual:___________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os
benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais,
relacionados ao tratamento de __________________________________. Comprometo-me a seguir todas
as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações
acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.
__________________________________
Assinatura do paciente / Data / CPF
________________________________
Assinatura do Profissional - Data