FICHA DE ANAMNESE PEIM

FICHA DE ANAMNESE
DADOS PESSOAIS
Nome:__________________________________________________ Idade: _______________________
Endereço: _______________________________________________ Bairro: _______________________
Cidade:____________________ Cel. ( )_______________________
HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento estético anterior: (
Utilização de cosméticos: (
Tabagismo: (
) Sim
(
) Sim
) Sim
(
(
) Não Qual: ______________________________
) Não Qual: ______________________________
) Não Frequência: ________________________________________
Ingere bebida alcoólica: (
) Sim
(
Ingestão de água e Alimentação: (
) Não
) Boa
Frequência: ________________________
(
) Regular
(
) Péssima
Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não
Que Tipo: _______________________ Qual frequência: _________________________________
Uso de anticoncepcional: (
Gestações: (
) Sim
(
) Sim
(
) Não Qual: _____________________________
) Não Quantas:___
A quanto tempo: ___________________
HISTÓRICO CLÍNICO
Toma algum medicamento: (
Antecedentes alérgicos: (
Alterações cardíacas: (
) Sim
) Sim
Hipo/hipertensão arterial: (
Distúrbio circulatório: (
Distúrbio hormonal: (
Diabetes: (
) Sim
) Sim
Fez alguma Cirurgia : (
(
) Sim
) Sim
) Sim
(
(
(
(
) Não Quais: _____________________________
) Não
) Não
(
Quais: ________________________________
Quais: __________________________________
) Não
) Não
) Não
) Não
) Sim
(
Qual: _______________________________
Qual: ____________________________
Tipo: _________________________________
(
) Não Qual:________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os
benefícios, os riscos, as indicações, contra indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais,
relacionados ao tratamento de __________________________________. Comprometo-me a seguir todas as
orientações. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional à responsabilidade por
informações omitidas.
__________________________________
________________________________
Assinatura do paciente
Assinatura do Profissional