Ficha de Anamnase - micropigmentação

FICHA DE ANAMNESE – MICROPIGMENTAÇÃO DE SOBRANCELHA
DADOS PESSOAIS
Nome:__________________________________________________ Data de Nasc. _______________
Endereço: _______________________________________________ CEP: ________________________
Bairro: ________________________ Cidade:_________________________ Estado:_________________
Tel. ( )_________________ Cel. ( )_________________ Tel. Emergência. (
)________________
HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento estético anterior: (
) Sim (
Filtro solar: (
) Sim
(
) Não
___________________________________
Tabagismo: (
) Sim
(
) Não
Usa lentes de contato: (
Quantidade de cigarros/dia:
) Sim
Utilização de cosméticos: (
(
) Não Qual:
) Não
) Sim (
) Não
_____________________________
Qual:____________________________________
Ingere bebida alcoólica: (
Exposição ao sol: (
Gestante: (
) Sim (
) Não
) Sim
(
) Sim
(
) Não
) Não
Algo a acrescentar?
_____________________________________________________________________________________
HISTÓRICO CLÍNICO
Alergias: (
) Sim (
TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA
Implante dentário: (
) Não
) Sim (
) Não
Quais: ______________________________________
Qual: _______________________________________
Hipo/hipertensão arterial: (
Tratamentos Estéticos: (
Distúrbio circulatório: (
) Sim (
) Sim (
) Não
) Não
) Sim (
) Não
Qual: _______________________________________
Qual: _______________________________________
Cirurgia Plástica Estética: (
Diabetes: (
Qual:______________________________________
) Sim (
) Não
) Sim (
Tipo: _______________________________________
Cirurgia Reparadora: (
Algum tipo de doença: (
Qual:________________________________________
) Sim (
) Não
) Sim (
) Não
) Não
Qual: _______________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos,
as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento que serei
submetido (a). Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha
prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações
omitidas.
__________________________________
________________________________
Assinatura Paciente
Assinatura Profissional