Pós-Graduação em Biologia Celular e Molecular CYNTHIA AMINO
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INSTITUTO OSWALDO CRUZ Pós-Graduação em Biologia Celular e Molecular CYNTHIA AMINO SEMÁ ESTUDO DOS ASPECTOS SOROEPIDEMIOLÓGICOS E IMUNOLÓGICOS DA INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE B (HBV) EM PACIENTES INFECTADOS PELO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) ATENDIDOS NO CENTRO DE SAÚDE DO ALTO-MAÉ, MAPUTOMOÇAMBIQUE Dissertação apresentada ao Instituto Oswaldo Cruz como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Ciências. Orientadores: DraSelma Gomes de Andrade (IOC) Dr. Ilesh Vinodrai Jani (INS) Maputo 2011 Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca de Ciências Biomédicas/ ICICT / FIOCRUZ - RJ S471 Semá, Cynthia Amino. Estudos dos aspectos soroepidemiológicos e imunológicos da infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) em pacientes infectados pelo vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) atendidos no Centro de Saúde do Alto-Maé, Maputo-Moçambique./ Cynthia Amino Semá. – Maputo, 2011. xi, 60 f. : il. ; 30 cm. Dissertação (mestrado) – Instituto Oswaldo Cruz, Pós-Graduação em Biologia Celular e Molecular, 2011. Bibliografia: f. 48-51 1. Vírus da Hepatite B. 2. HIV. 3. Prevalência. 4. Fatores de risco. 6. Maputo. I. Título. CDD 616.3623 1 AGRADECIMENTOS Aos meus supervisores Dr. Ilesh Jani e Dra Selma de Andrade, por todo apoio, orientação, paciência, compreensão e ensinamentos que me proporcionaram nesta caminha tão complicada. Ao Pedro, pela confiança e por continuar a ser um verdadeiro mestre na minha vida. A diferença entre o possível e o impossível está na vontade humana, em cada vitória alcançada, a alma engrandece e encontra uma oportunidade de procurar novos desafios. Obrigada por me mostrares os desafios. Aos meus colegas do INS, particularmente do “ex-Departamento de Imunologia”, que colaboraram com valiosas sugestões, críticas, processamento das amostras, análise de dados e tudo quanto foi possível. A equipe da recepção, laboratório de serologia, imunologia celular e administração, o meu profundo agradecimento pelo espírito de cooperação durante a realização deste trabalho. À Liliana, ao Cremildo e à Tassmia, que participaram em todo o trabalho de campo, processamento das amostras e análise dos dados; foi sem dúvida um grande trabalho. À direcção do Centro de Saúde do Alto-Maé, médicos e enfermeiros que prestaram um grande apoio, e pelo profissionalismo e competência como colaboradores. Aos professores e aos meus colegas da turma de mestrado, pela troca de experiências, bom relacionamento e crescimento intelectual que esta experiência nos proporcionou a todos. Aos que sempre me apoiam, sempre contribuíram para o meu crescimento e sempre me inspiram: Cristina, Ana Maria, Cesaltina, Martinha, David, Sofia, Sara, Mila, Nádia, Bibi e Nádia Sitoe. Aos meus pais, por todo apoio incondicional às minhas escolhas e por me ensinarem a não desistir. Aos meus irmãos por estarem sempre a caminhar ao meu lado. 2 DEDICATÓRIA Fechei os olhos e pude perceber que as coisas boas estão dentro de nós, onde as palavras não precisam de um sentido, o olhar não precisa de uma direcção e o sonho não precisa de uma recordação. No fundo de cada alma há um sol que nasce todas manhãs. Na minha, há uma madrugada que dorme todas as noites. Sempre 50. À Tahira…minha doce recordação da essência da vida. Obrigada por me ensinares que ninguém é tão grande que não possa aprender, nem tão pequeno que não possa ensinar. Ao Stefanito…meu anjinho, tens me mostrado o quão verdadeiro é o meu universo. Por semeares uma estrela em cada dia da minha vida e por me mostrares o invisível nos teus pequenos olhos. A Petra… por questionar. Deus esconde-se na mente do homem, mas revela-se no seu coração. Ao Júnior…por me surpreender tanto. Tens me mostrado que todas as grandes personagens começam por ser crianças, mas poucas se recordam disso. O melhor é sê-lo eternamente. Ao Mambo…por me ensinar que o mundo é como um espelho que devolve a cada pessoa o reflexo dos seus próprios pensamentos. À Lika…por iluminar a minha vida. Pelo companheirismo constante que sempre supera a minha visão de vida. Por compartilhares comigo esta jornada pelo infinito. 3 “Senhor Conceda-me SERINIDADE necessária para aceitar o que não posso mudar CORAGEM para mudar o que for possível E SABEDORIA para saber distinguir uma da outra” 4 ÍNDICE Página AGRADECIMENTOS.....................................................................................................................1 DEDICATÓRIA...............................................................................................................................3 ÍNDICE ............................................................................................................................................5 ABREVIATURAS ...........................................................................................................................7 LISTA DE TABELAS .....................................................................................................................8 LISTA DE FIGURAS ......................................................................................................................9 GLOSSÁRIO .................................................................................................................................10 RESUMO .......................................................................................................................................11 1. Introdução...................................................................................................................................12 2. Revisão da literatura do HBV ....................................................................................................13 2.1. Histórico e caracterização do HBV .....................................................................................13 2.2. Epidemiologia .....................................................................................................................15 2.3. Transmissão.........................................................................................................................16 2.4. Marcadores serológicos na infecção pelo HBV ..................................................................16 2.5. Apresentação clínica ...........................................................................................................18 2.5.1. Infecção aguda..............................................................................................................18 2.5.2. Infecção crônica ...........................................................................................................19 2.6. Resposta Imune ...................................................................................................................19 2.7. Diagnóstico..........................................................................................................................20 2.8. Tratamento e prevenção ......................................................................................................20 2.9. Prevalência da infecção em Moçambique ...........................................................................22 3. Caracterização do vírus HIV ......................................................................................................22 3.1. Histórico e características do vírus HIV .............................................................................22 3.2. Epidemiologia .....................................................................................................................23 3.3. Patogênese e Resposta Imunológica ...................................................................................23 3.4. Transmissão e Sintomas ......................................................................................................24 4. Co-infecção HIV/HBV...............................................................................................................24 6. Justificação do estudo.................................................................................................................26 6. Objectivos...................................................................................................................................27 6.1. Objectivo geral ....................................................................................................................27 6.2. Objectivos específicos.........................................................................................................27 7. Metodologia ...............................................................................................................................28 7.1. Desenho de estudo...............................................................................................................28 7.2. Local de estudo....................................................................................................................28 7.3. Tamanho da amostra e população do estudo.......................................................................29 7.3.1. Critérios de inclusão.....................................................................................................29 7.3.2. Critérios de exclusão ....................................................................................................29 7.4. Procedimento para recolha dos dados .................................................................................30 7.5. Testes laboratoriais..............................................................................................................30 7.5.1. Serologia para HBV .....................................................................................................31 7.5.2. Imunofenotipagem e contagem linfócitos TCD4+/TCD8+ .........................................31 7.6. Análise estatística dos dados ...............................................................................................32 5 8. Considerações éticas ..................................................................................................................33 9. Resultados ..................................................................................................................................34 9.1. Apresentação das características sócio-demográficas da população de estudo ..................34 9.2. Características gerais da população HIV positiva, com a presença de marcador HBsAg ..34 9.3. Factores de risco associados à presença do marcador HBsAg............................................37 9.4. Características biológicas e clínicas da população HIV positiva, com presença do marcador HBsAg........................................................................................................................38 9.5. Parâmetros imunológicos e sua associação com co-infecção. ............................................39 10. Discussão..................................................................................................................................42 11. Conclusões ...............................................................................................................................46 12. Recomendações ........................................................................................................................46 13. Limitações ................................................................................................................................47 Referências Bibliográficas .............................................................................................................48 Anexo 1. Ficha de Recolha dos Dados...........................................................................................53 Anexo 2. Termo de Consentimento informado ..............................................................................55 Anexo 3. Informação ao Paciente ..................................................................................................56 Anexo 4. Aprovação do Comité Nacional de Bioética para a Saúde de Moçambique ..................58 Anexo 5. Autorização do Ministro da Saúde .................................................................................59 Anexo 6. Aprovação da Direcção de Saúde da Cidade de Maputo................................................60 6 ABREVIATURAS Anti-HBc Anticorpos contra o antígeno core do HBV Anti-HBe Anticorpos contra o antígeno primário do HBV Anti-HBs Anticorpos contra o antígeno de superfície do HBV CHP Carcinoma Hepatocelular Primário DIM Departamento de Imunologia DNA Ácido Desoxirribonucléico ELISA Ensaio Imunoenzimático Ligado a Enzima FDA Food and Drug Administration HBcAg Antígeno do core do HBV HBeAg Antígeno primário do HBV HBsAg Antígeno de superfície do HBV HBV Vírus da Hepatite B HIV Vírus da Imunodeficiência Humana IFN-α interferon-α INS Instituto Nacional de Saúde ITS Infecção de transmissão sexual mRNA Ácido Ribonucleico mensageiro NA Análogos de nucleotídeos Nm Nanometros ONU Organização das Nações Unidas PCR Polymerase Chain Reaction (Reacção em Cadeia da Polimerase) PEG-IFN-α Interferon-alfa peguilado RNA Ácido Ribonucléico TARV Terapia Anti-retroviral TCD4 Linfócito TCD4 WHO World Health Organization (Organização Mundial de Saúde) 7 LISTA DE TABELAS Página Tabela 1. Comparação das características sócio-demográficas associados ao 35 marcador HBsAg em indivíduos HIV positivos Tabela 2. Factores de risco associados ao marcador HBsAg em indivíduos HIV 37 positivos Tabela 3. Peso, história de aborto e gravidez associados ao marcador HBsAg em 38 indivíduos HIV positivos Tabela 4. Parâmetros imunológicos associados ao marcador HBsAg em indivíduos 39 HIV positivos 8 LISTA DE FIGURAS Página Figura 1. Estrutura do HBV 14 Figura 2. Distribuição mundial de casos HBV 15 Figura 3. Marcadores de infecção aguda pelo HBV 17 Figura 4. Marcadores de infecção crônica pelo HBV 18 Figura 5. Marcador HBsAg estratificado por grupo de indivíduos com células 40 TCD4 categorizadas. 9 GLOSSÁRIO Anti-HBc IgG Presente nas fases iniciais da doença, e é o marcador característico da janela imunológica. Associado ao anti-HBsAg, indica o desenvolvimento de imunidade ao HBV. Anti-HBc IgM A positividade associada à presença do HBsAg geralmente indica infecção aguda. Anti-HBe Anticorpo que indica evolução para a cura, com uma redução da replicação viral. Anti-HBs Anticorpo associado à cura e ao desenvolvimento da imunidade. É o marcador que presente isoladamente indica desenvolvimento da imunidade vacinal. HBeAg Importante marcador de replicação viral activa e de infectividade. HBsAg Primeiro marcador a aparecer no soro, precedendo a sintomatologia clínica. Sua persistência por mais de 6 meses indica infecção crônica. 10 RESUMO A hepatite é uma doença infecciosa que constitui um problema de saúde pública mundial. De entre os diferentes vírus que causam hepatite, o vírus da hepatite B (HBV), representa uma das maiores causas mundiais de hepatite crônica, cirrose e carcinoma hepatocelular, apesar da vacina para hepatite B estar disponível desde os anos 80. Estudos de prevalência em África indicam que aproximadamente 50 milhões de pessoas são portadoras crônicas do HBV, com um risco de morte de até 25%. Na África Sub-Sahariana as prevalências dos vírus HBV e HIV são bastantes elevadas, que resulta em co-infecções e agrava o curso natural da infecção pelo HBV, com implicações nas estratégias terapêuticas para este grupo. O presente estudo tem como objectivo principal estudar os aspectos soroepidemiológicos e imunológicos da infecção pelo vírus da hepatite B em indivíduos com infecção por HIV. Este trabalho determina a prevalência do HBV, avalia alguns factores de risco associados à infecção por HBV e faz uma análise dos parâmetros imunológicos, relativos as células TCD4+ e TCD8+ em indivíduos HIV positivos. O estudo realizou-se no Centro de Saúde do Alto-Maé, entre Março a Junho de 2009. Participaram do estudo 1337 indivíduos de ambos os sexos. Foi feita uma colheita de amostra de sangue, e foi aplicado um questionário com variáveis sócio-demográficas de interesse para o estudo. Os factores de risco analisados foram: números de parceiros sexuais, consumo de álcool e tabaco, história de transfusão sanguínea, uso de drogas endovenosas, uso de outras drogas, história de ITS, história familiar de HBV, gravidez e aborto. As análises laboratoriais incluíram imunofenotipagem e contagem de linfócitos TCD4+ e TCD8+ e serologia para identificação do marcador HBsAg, através da técnica ELISA. Do total de indivíduos analisados, foi encontrada uma prevalência de HBsAg+ de 16.0% (95%CI: 13.8-18.2%). Não foram encontrados associação entre os factores de risco analisados e a presença de marcador HBsAg. Indivíduos co-infectados HIV/HBV apresentaram uma mediana de valores de células TCD4+, inferior aos indivíduos mono-infectados. Dentro do grupo de indivíduos co-infectados, verificou-se que uma grande percentagem destes possui níveis de células TCD4+<200 cel/mm3. Conclui-se que a prevalência da infecção por HBV nos indivíduos HIV+ é elevada e que estes poderão ter menos propensão para desenvolverem uma resposta imunológica adequada contra a infecção pelo HBV ou controlar a infecção pelo HIV. 11 1. Introdução A Hepatite é uma inflamação do fígado altamente patogénica, que representa hoje um grande problema de saúde pública. O vírus da hepatite B (HBV) representa uma das maiores causas de hepatite crônica, cirrose hepática e carcinoma hepatocelular primário (CHP) (Da Silva, 2007). Estimativas indicam que 360 milhões de pessoas estão cronicamente infectadas, e cerca de 2 bilhões de pessoas apresentam evidência serológica de infecção por hepatite B (Da Silva, 2007). A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 600 mil pessoas morrem a cada ano devido as consequências da infecção aguda ou crónica da Hepatite B (OMS, 2008). A hepatite B, é moderadamente endêmica em algumas partes no Este e Sueste da Europa, no Médio Oriente e Japão. A mesma é altamente na África Sub-Sahariana onde em que a positividade para o HBsAg (Antígeno de superfície do HBV) varia entre 8 e 15% (Look et al, 1997). Em Moçambique, segundo o relatório da OMS, a prevalência do marcador da infecção HBsAg é estimada entre 5 e 20% (WHO, 2004). O vírus da imunodeficiência humana (HIV), é hoje responsável por cerca de 40 milhões de infecções no mundo, com grandes proporções sócio-econômicas e culturais nos países em vias de desenvolvimento (Moreira, 2006). Infecções pelo HBV em pacientes portadores do HIV são frequentes, uma vez que estes vírus compartilham as mesmas vias de transmissão e são igualmente prevalentes em algumas regiões do mundo (Ex. África Sub-Sahariana). No entanto, a soroprevalência desta co-infecção varia de acordo com as características geográficas e os fatores de risco das diferentes regiões (Moreira, 2006). Sendo o HIV um vírus prevalente em Moçambique, torna-se importante estudar a prevalência do HBV no grupo de indivíduos portadores do mesmo, uma vez que a presença do HIV pode influenciar a progressão do HBV e com implicações na linha de tratamento. 12 2. Revisão da literatura do HBV 2.1. Histórico e caracterização do HBV O relato mais antigo de uma epidemia causada pelo vírus da hepatite B foi feito por Lurman em 1885. Um surto de varíola ocorreu em Bremen entre 1883 e 1889, e empregados das docas foram vacinados com linfa de outras pessoas. Após várias semanas, 191 dos trabalhadores vacinados ficaram doentes com icterícia, e foram diagnosticados como sofrendo de hepatite do soro. (Passos, 2003). Os marcadores virais do vírus foram primeiramente identificados por Baruch Blumberg e seus colaboradores na década de 60 (Araújo, 2004). O primeiro antígeno do vírus isolado foi o antígeno de superfície HBsAg, que na altura foi denominado antígeno Austrália, pelo facto de este reagir com o soro aborígene australiano. O vírus foi observado primeiramente em 1970 por Dane, através da microscopia eletrónica em pacientes infectados pelo HBV, e em 1980 o vírus foi primeiramente sequenciado. (Botelho, 2008). O HBV é membro da família Hepadnavírus e género Orthohepadnovirus (Murray et al, 2002). O genoma do vírus é constituído por um DNA circular, pequeno e de filamento duplo com 3200 pares de bases. A molécula adopta uma forma circular, devido à sobreposição das duas cadeias complementares na região coesiva (Figura 1). 13 Figura 1. Estrutura do vírus HBV (Fonte: http://people.rit.edu/japfaa/infectious.html) O vírus infecta os hepatócitos do fígado e multiplica-se no núcleo da célula infectada utilizando as enzimas de replicação de DNA da própria célula humana (Murray et al, 2006). A sua replicação invulgar consiste na formação de RNA mensageiro (mRNA) a partir do genoma de DNA, que é usado na síntese das proteínas virais e RNA pré-genômico. O RNA é depois convertido em DNA pela enzima transcriptase reversa, que é uma enzima característica dos retrovirus. A partícula viral ou virion do HBV é denominada partícula de Dane e tem cerca de 40 nm de diâmetro, podendo ser filamentosa ou esférica. Possui um envelope bilipídico, onde existe a proteína da membrana HBsAg, um núcleo central denso (core), que possui uma proteína, o antígeno do core (HBcAg), que leva à formação do anticorpo específico anti-HBc. Na parte central encontra-se o antígeno “e” do vírus da hepatite B (HBeAg), além do próprio DNA viral (Murray et al, 2006). Além das partículas inteiras de 42 nm do vírus que são patogênicas e infecciosas, há partículas pequenas, circulares com 22 nm de circunferência, e partículas alongadas de comprimento variável, que são foram usadas na preparação de vacina contra hepatite B antes da introdução de vacinas por recombinação genética. (Zhao et al, 2006). 14 2.2. Epidemiologia Segundo a OMS (2004), o HBV é altamente endémico na China, sudoeste asiático, África SubSahariana, Ilhas do pacífico e algumas regiões do médio oriente, onde as taxas de prevalência de infecção crônica variam entre 8-15% (Figura 2). O HBV é classificado em 8 genótipos (A a H), e esta classificação é baseada nos 8% ou mais da divergência intra-grupo (Buti et al, 2005). Os genótipos do HBV encontram-se distintamente distribuídos na população mundial. O genótipo A encontra-se no norte da Europa, América do Norte e África Central. Os genótipos B e C são maioritariamente encontrados no Sueste da Ásia e Este, o D encontra-se amplamente distribuído pelo mundo, enquanto que o E circula no Oeste da África Sub-Sahariana, sendo que nesta última a taxa de portadores de HBV varia de 9-20% (Da Silva, 2007). O genótipo F é encontrado em populações indígenas das Américas, o G na França, Reino Unido, Itália e nos Estados Unidos, e o genótipo H na América Central (Okamoto et al, 1988). Figura 2. Distribuição mundial dos casos HBV (Fonte WHO, 2004) 15 2.3. Transmissão O vírus HBV apresenta um período de incubação que varia de 40-180 dias, e é transmitido principalmente por via sexual. O mesmo pode ainda ser transmitido pela via sanguínea (transfusões, agulhas contaminadas, instrumentos perfuro-cortantes, etc.). A via vertical (de mãe para filho) é uma das formas de transmissão de acentuada importância pela sua grande probabilidade de evolução para a forma crônica (Hoffmann & Thio, 2007). Em regiões de baixa prevalência, a infecção ocorre em geral na vida adulta, por via sexual e percutânea. Em regiões de prevalência intermédia, a transmissão ocorre em todas as faixas etárias, embora a infecção na primeira infância (até aos 2 anos) seja responsável pela manutenção de altas taxas de infecção crônica. Em locais de alta endemicidade, a transmissão predominante é a via vertical antes dos cinco anos (Moreira, 2006). 2.4. Marcadores serológicos na infecção pelo HBV Durante o curso da infecção pelo HBV o primeiro marcador serológico que aparece é o antígeno de superfície (HBsAg); este pode ser detectado três semanas após a infecção e permanece por três meses (curso normal de infecção). A sua presença indica fase aguda da infecção. Indivíduos que permanecem positivos além do sexto mês de doença, são classificados como portadores, e esta positividade é indicativa da fase crônica. Com o desenvolvimento da imunidade, o anti-HBs aparece cerca de duas semanas após o aparecimento do HBsAg e permanece positivo para toda a vida (Moreira, 2006). O segundo antígeno detectado é o HBeAg, que é uma proteína do nucleocapsídeo viral. Este é marcador associado à replicação viral activa e de alto risco de transmissão (Araújo, 2004). O HBeAg permanece positivo entre 3-6 semanas (período em que há maior risco de transmissão), e a sua persistência está associada a hepatite crónica. Este marcador é particularmente útil para determinar o risco em crianças nascidas de mães infectadas (crianças nascidas de mães HBeAg positivas apresentam um risco de 90% para desenvolverem hepatite crónica). 16 O anticorpo Anti-HBe é detectável em 90 a 95% dos pacientes HBeAg positivos, entre 2 a 3 semanas após o desaparecimento deste antígeno. A presença deste anticorpo constitui o primeiro sinal de recuperação e indica redução do risco de contágio (Tong et al, 2005). No período seguinte aparecem os anticorpos dirigidos contra o antígeno core do vírus (anti-HBc). O primeiro anticorpo é o anti-HBc IgM, que indica infecção recente podendo permanecer positivo por até 6 meses e também estar presente em alguns indivíduos com a forma crônica, particularmente nos períodos de reactivação. O anti-HBc IgG é o único marcador que aparece na janela imunológica, que indica o tempo decorrido entre o desaparecimento do HBsAg e o aparecimento do anti-HBs (Araújo, 2004). O anti-HBc IgG é considerado um importante marcador de infecção passada. (Figura 3). Figura 3. Marcadores de infecção aguda pelo HBV (Fonte: Araújo, 2004) Após a fase não replicativa, o curso da infecção pode ter diferentes evoluções: 70-80% dos infectados evoluem para portadores crónicos, e estes possuem um risco reduzido para o desenvolvimento de cirrose hepática e carcinoma hepatocelular (CHP). Em cerca de 5-10% dos indivíduos, ocorre uma reactivação do vírus, com episódios de elevação das aminotranferases, 17 dos níveis da carga viral com ou sem seroconversão a HBeAg positivo. Aproximadamente 5% dos pacientes evoluem para hepatite B crônica, com marcador HBeAg negativo. Após 6 meses, a presença de HBsAg, Anti-HBc total e HBeAg caracteriza cronificação da doença, que permanece ao longo de vários anos (Figura.4). Figura 4. Marcadores de infecção crônica pelo HBV (Fonte: Araújo, 2004) 2.5. Apresentação clínica 2.5.1. Infecção aguda A infecção aguda é caracterizada por um longo período de incubação e por um início insidioso. Os sintomas durante o período pandrômico incluem: febre, mal estar e anorexia, seguidos por vómitos, náuseas, desconforto abdominal e calafrios (Murray et al, 2006). Posteriormente surgem os sintomas clássicos ictéricos da lesão hepática (icterícia, urina escura, fezes pálidas). 18 2.5.2. Infecção crônica A infecção crônica é definida pela persistência do HBsAg no soro por um período superior a 6 meses. É geralmente a forma mais grave da doença e normalmente ocorre após uma doença inicial branda ou inaparente. Até 10% dos pacientes crónicos podem desenvolver cirrose e insuficiência hepática (Moreira, 2006). Depois da progressão para hepatite crônica, o curso da infecção pode geralmente ser dividido em quatro fases: imunotolerante, imunoactivo, portador inactivo e hepatite oculta (Hoffman & Thio 2007). A probabilidade de uma infecção se tornar crónica encontra-se bastante associada a idade. As crianças infectadas por HBV encontram-se mais propensas a desenvolver hepatite crónica. Estão mais propensas a desenvolver hepatite crónica cerca de 90% das crianças infectadas durante o primeiro ano de vida, entre 30-50% das infectadas entre 1-4 ano de idade. Cerca de 25% dos indivíduos adultos cronicamente infectados adquiriram a infecção durante a infância (OMS, 2008). 2.6. Resposta Imune A imunidade inata normalmente desempenha o papel primário no inicio da infecção, para limitar a propagação do agente infeccioso e iniciar o desenvolvimento de uma resposta imune adaptativa. Ao contrário de outros vírus, o HBV não induz a uma resposta imune forte (Moreira, 2006). A resposta inata durante a fase inicial da infecção caracteriza-se principalmente pela produção de IFN-1. A produção de IFN-1 pode ser accionada directamente pelos mecanismos de replicação do vírus através de mecanismos celulares que detectam a presença de RNA ou DNA viral. As células Natural Killer (NK) são activadas pelo reconhecimento do stress induzido pelas moléculas e/ou modulação do complexo de histocompatibilidade principal (MHC)- classe I, na superfície das células infectadas (Moretta et al, 2005). 19 As células NK secretam IFN-γ, que é um potente inibidor da replicação viral. A resposta imune adaptativa (constituída por anticorpos) é activada para eliminar o vírus do hospedeiro (Bertoletti e Gehring, 2006). Resposta por anticorpos a cada uma proteína tem sido detectado no soro, logo após a infecção. 2.7. Diagnóstico O diagnóstico pode ser realizado com base nos sintomas cínicos ou laboratorialmente através da presença de marcadores serológicos (Figuras 3 e 4). As técnicas serológicas revelam-se importantes não apenas para o diagnóstico, mas também para efectuar-se o monitoramento da infecção clínica e avaliação do estado clínico do paciente e eficácia terapêutica (Murray et al, 2006). As infecções agudas e crônicas podem ser diferenciadas pela presença de HBsAg e HBeAg e pelo padrão de anticorpos dirigidos aos antígenos do HBV (Hoffman & Thio 2007). O melhor marcador de replicação é o nível de DNA viral no sangue, que é referido como carga viral. O DNA viral pode ser detectado pela técnica PCR. A técnica PCR não deve ser usada para diagnóstico da infecção aguda ou crônica, pois possui uma alta sensibilidade e pode ser positiva mesmo em pacientes sem replicação. A técnica deve ser usada para monitorização quantitativa da carga viral de pacientes com infecção confirmada (Murray et al, 2006). 2.8. Tratamento e prevenção Não existe um tratamento específico da infecção aguda pelo HBV. Actualmente, duas estratégias são comumente utilizadas no tratamento da hepatite crônica: i) o uso do interferon-alfa (IFN-α) e interferon-alfa peguilado (PEG-IFN-α), moduladores do sistema imunológico; e ii) análogos de núcleotídeos (NA), agentes que actuam inibindo a replicação através do bloqueio da actividade de transcriptase reversa da polimerase viral (Murray et al, 2006). 20 O IFN-α foi o primeiro produto biológico licenciado pelo FDA (Food and Drug Administration) dos Estados Unidos para uso terapêutico contra a infecção pelo HBV. O INF-α, uma droga com acção imunomoduladora e anti-viral (Raj, 2001) foi, por muitos anos, a principal terapia contra a hepatite crônica e a resposta ao tratamento pode ser observada pela soroconversão do HBeAg (com produção de anticorpos anti-HBe) e pela redução dos níveis séricos de enzimas hepáticas em aproximadamente 30% dos indivíduos que toleram a droga. A sua acção parece estar relacionada, também, à diminuição do risco de desenvolvimento de um hepatocarcinoma celular (Ikeda et al., 1998). Em contrapartida, o tratamento com IFN-α ou PEG-IFN-α apresenta efeitos colaterais com sintomatologia variável que atingem diversos órgãos (Fattovich et al., 1996). Avanços na terapia antiviral contra hepatite B ocorreram na última década com o desenvolvimento dos NA como outra opção de tratamento além do PEG-IFN-α ou não. Os NA são agentes antivirais orais que apresentam um rápido e potente efeito inibitório sobre a actividade de transcriptase reversa da polimerase do HBV e são seguros e efectivos na supressão do DNA viral, normalização das transaminases e melhora histológica (Liaw & Chu, 2009). Estes agentes NA são os mesmos utilizados na terapia anti-retroviral do HIV, uma vez que ambos os vírus possuem uma polimerase com actividade da transcriptase reversa. Actualmente, cinco medicamentos NA estão licenciados nos Estados Unidos para o tratamento da infecção pelo HBV: a lamivudina, o adefovir, entecavir, a telbivudina e o tenofovir (Mello et al, 2008). Porque o tratamento para infecção por HBV não promove a cura total, a prevenção permanece crucial. A vacina monovalente, constituída por HBsAg, sem nenhuma partícula viral é considerada como segura, efectiva e de elevada aceitabilidade desde 1982. A vacina é administrada em 3-4 doses separadas como parte dos actuais esquemas de imunização de rotina. A série completa de imunização induz níveis de anticorpos protectores em mais de 95% (OMS, 2008). Apesar da vacina apresentar um excelente histórico de segurança e eficácia, o seu uso em trabalhadores de saúde ainda é nos dias de hoje bastante limitado (Ziraba, 2010). 21 2.9. Prevalência da infecção em Moçambique Existem poucos trabalhos publicados sobre a situação do HBV em Moçambique. Um estudo feito em refugiados Moçambicanos apontou uma prevalência de marcador HbsAg de 13.2% e marcadores de exposição passada de 56% (Bos et al, 1995). Outro estudo feito no banco de sangue determinou que 18.6% dos dadores de sangue na cidade de Maputo apresentavam marcador HBsAg ( Peréz, 1989). Estes poucos trabalhos publicados revelam que Moçambique encontram-se na lista dos Países com elevada endemicidade para o HBV. Actualmente é feito o rastreio de HBV nos bancos de sangue. O sistema nacional de saúde em Moçambique implementou a vacina contra o HBV no Programa Alargado de Vacinações (PAV) desde 2002. A vacina é administrada aos dois, três e quatro meses, combinada com outras vacinas. A vacina monovalente para prevenção de adultos e crianças em risco não se encontra disponível no Sistema Nacional de Saúde (Ramanlal, 2007). 3. Caracterização do vírus HIV 3.1. Histórico e características do vírus HIV A epidemia do HIV tornou-se conhecida em 1981, quando alguns médicos perceberam o surgimento de um conjunto de doenças raras em alguns pacientes homossexuais. O HIV foi identificado por Luc Montagnier e Francoise Barre-Sinoussi em 1983, no instituto de Pasteur na França, (Murray et al, 2006). Em 1986, a OMS denominou o vírus de HIV, e nesse mesmo ano foi identificado o segundo agente etiológico estreitamente relacionado, o HIV-2 (Jackson, 2004). O HIV pertence à família Retroviridae, género Lentivírus. Apresenta um genoma RNA contido num capsídeo e um envelope lípideo. O envelope viral contém duas glicoproteínas virais, que são as principais glicoproteínas, a gp41 e a gp120. Estas têm origem da pré-proteína gp160. O core do HIV é composto de três estruturas proteicas: a p24, p16 e p19. (Murray et al, 2006). 22 3.2. Epidemiologia De acordo com o Programa Conjunto das Nações Unidas para o HIV/SIDA (UNAIDS), mais de 25 milhões de pessoas morreram do SIDA desde 1981, e estima-se que 33.2 milhões de pessoas vivem actualmente com o HIV (UNAIDS, 2009). A zona da África Sub-Sahariana é tida como o epicentro da doença, onde vive cerca de 10% da população mundial e aproximadamente 70% de todas as infecções novas pelo HIV ocorrem (UNAIDS, 2009). Estima-se em 1.7 milhões o número de pessoas que foram infectadas em 2007, originado cerca de 22.5 milhões de pessoas que vivem com HIV nesta região do continente, sendo que deste número cerca de 61% são mulheres (UNAIDS, 2009). Em Moçambique, segundo os dados do Inquérito Nacional de Prevalência Riscos Comportamentais e Informação sobre o HIV e SIDA (INSIDA, 2009), 11.5% da população adulta dos 15-49 anos estão actualmente infectados pelo HIV, sendo a prevalência maior nas mulheres (13.1%) e na zona sul do país (com 20.2%). 3.3. Patogênese e Resposta Imunológica O principal determinante na patogenia e na doença causada pelo HIV, é o tropismo do vírus para as células T que expressam CD4+ e para macrófagos. A imunodepressão induzida pelo HIV resulta de uma redução no número de línfócitos TCD4+, que dizima as funções auxiliares e de hipersensibilidade tardia. (Murray et al, 2006). O HIV possui vários mecanismos para escapar do controle imunológico, sendo os mais significativos a capacidade do vírus de alterar a sua antigenicidade, escapar a eliminação pelos macrófagos, bem como a morte das células TCD4+. (Murray et al, 2006). 23 3.4. Transmissão e Sintomas A sua transmissão ocorre por sangue, sémen e secreções vaginais. O vírus pode ainda ser transmitido no período perinatal aos recém-nascidos, durante a gravidez ou aleitamento. (Murray et al, 2006). Ao infectar os linfócitos TCD4+, o vírus conduz à uma descoordenação no sistema imunológico e a sua progressiva inoperância, acabando por se estabelecer a imunodeficiência. Como consequência o indivíduo infectado acaba por se tornar vulnerável a infecções oportunistas e neoplasias. A infecção pelo HIV pode-se manifestar de diversas formas; destas, destacam-se o Sarcoma de Kaposi, linfadenopatia e febre, emagrecimento, infecções oportunistas, neoplasias entre outros (Jackson, 2004). 4. Co-infecção HIV/HBV A co-infecção entre vírus hepatrotópicos e o HIV, resulta numa interacção complexa, com uma imunsupressão induzida pelo HIV, que altera a patogenia e o curso da infecção pelo HBV. As interferências causadas podem dever-se à acção de citocinas e IFN-α (Mello et al, 2008). Estudos feitos em África demonstram que os indivíduos HIV são mais propensos à infecção pelo HBV. Esta co-infecção HBV/HIV que ocorre em número considerável é explicada pela transmissão destes dois vírus, pelas mesmas vias: via sexual, parenteral e vertical. Estima-se que mundialmente cerca de 40% de todos os doentes HIV positivos estão infectados com hepatite B, e aproximadamente 10-15% têm hepatite B crônica (Ocama et al, 2005). A co-infecção HIV/HBV acelera a progressão da hepatite B e aumenta o risco de cirrose e outras causas de mortalidade relacionadas com o fígado. Indivíduos HIV positivos são mais propensos a tornarem-se portadores crónicos, apresentam maior taxa de replicação do HBV e mantêm um período mais longo de positividade para o HBsAg. Os doentes HIV positivos apresentam episódios de reactivação de hepatite B crônica mais frequentemente do que os HIV negativos. 24 Apesar duma actividade inflamatória menor, a fibrose hepática e cirrose são mais frequentemente observadas em indivíduos HIV positivos (Mello et al, 2008). Estudos in vitro e in vivo demonstram que a proteína X, produto de uma porção genómica do HBV, é capaz de actuar sobre o HIV, exacerbando a sua replicação. Além dos hepatócitos, o HBV também tem sido observado em linfócitos T periféricos e outras células linfóides, sugerindo que ambos os vírus possam infectar as mesmas células. Tal fenómeno parece indicar que o HBV pode-se comportar como co-factor para aumento da carga viral do HIV. Contudo, esta questão não foi ainda largamente estudada. Indivíduos co-infectados apresentam maiores índices de HBV DNA circulante, assim como maiores títulos de HBeAg em relação aos portadores de hepatite B isolada. Tem se observado uma alta prevalência do anti-HBc em usuários de drogas infectados pelo HIV, principalmente para indivíduos com CD4 < 500 células/mm3. (Menendez, 1999). Como resultado da co-infecção HIV/HBV, tem sido observada uma alta prevalência de hepatites ocultas, que causam sérios problemas no diagnóstico, tratamento e controle. Segundo Mphahlele (2006), a prevalência de hepatites ocultas em pacientes HIV positivos com marcador HBsAg negativo é de 22.1%. A maioria dos indivíduos co-infectados apresentam-se de forma assintomática, com enzimas e histologia hepática normais, com mínimas alterações e por essas razões são referidos com indivíduos inactivos. O tratamento de indivíduos com infecção crônica pelo HBV tem como principal objetivo a redução ou supressão da replicação viral e, por conseguinte, a prevenção dos danos hepáticos causados pela resposta imunológica do hospedeiro. Outra preocupação está relacionada com o uso de múltiplas drogas com elevada toxicidade, especialmente para a terapia contra a tuberculose, em países com elevada endemicidade de hepatite B crônica. A terapia da tuberculose e a terapia antiretroviral são mais propensas a causar elevações enzimáticas em paciente coinfectados HIV/HBV(Hoffmann, 2007). Diversos estudos têm evidenciado que a variabilidade genética do HBV está associada com as diferentes taxas de transmissão, evolução clínica da doença, resposta ao tratamento ou progressão 25 para o carcinoma hepatocelular. A demonstrada ausência da capacidade de correção da trancriptase reversa conduz a elevadas taxas de mutação neste vírus (Devesa & Pujol, 2007). 6. Justificação do estudo A presença do HBV em pacientes portadores do vírus HIV reveste-se de importância clínica, na medida em que a co-infecção contribui para um prognóstico pior do paciente, bem como interfere nos resultados da terapia aplicada. Em indivíduos co-infectados HBV/HIV, a taxa de resposta ao tratamento da hepatite B é geralmente baixa e situa-se entre 15 e 40%. A resposta imune humoral à vacina contra o HBV é também considerada baixa, uma vez que apenas 35% dos indivíduos respondem à vacina e com títulos de anticorpos mais baixos do que os indivíduos HIV negativos (Knife et al, 2007). Segundo a OMS, a infecção por HBV permanece actualmente a maior causa de desenvolvimento do CHP, principalmente em regiões de alta endemicidade do vírus como a África Sub-Sahariana, onde cerca de 75% dos pacientes com CHP são HBsAg positivos (Bahri, 2011). Nos países localizados no Norte da América, Este e Sul da Europa, o risco de transmissão vertical de HBV situa-se em torno 10%, mas em países subdesenvolvidos da África Austral e Ásia a taxa de transmissão perinatal chega atingir os 90%, pelo facto das mulheres grávidas apresentarem elevados títulos de HBsAg, o que pode resultar numa falha de imunidade passiva à nascença. Assim sendo, em países como Moçambique os indivíduos normalmente adquirem o HBV durante a infância e o HIV a partir da adolescência, numa fase sexualmente activa, o que pode sugerir uma dinâmica da co- infecção (Knipe et al, 2007). Visto que não existe estudos publicados sobre a prevalência do vírus HBV em indivíduos moçambicanos com infecção pelo HIV, e sendo que no País a prevalência destes dois vírus é alta, a cobertura de tratamento para o HIV ainda não atinge a maioria da população, o tratamento e o rastreio para o HBV ainda não é uma prática comum, estudos desta natureza poderão contribuir 26 para uma melhor compreensão dos factores de risco associados a este grupo, as características imunológicas e a possível adopção de estratégicas terapêuticas do HBV neste grupo. 6. Objectivos 6.1. Objectivo geral Estudar os aspectos soroepidemiológicos e imunológicos da infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) em pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), atendidos no Centro de Saúde do Alto-Maé na cidade de Maputo, Moçambique. 6.2. Objectivos específicos Determinar a prevalência do HBV em indivíduos com infecção por HIV; Determinar as características sócio-demográficas e biológicas do grupo co-infectado HIV/HBV; Identificar alguns factores de risco associados à co-infecção HIV/HBV; Comparar os parâmetros imunológicos da infecção pelo HIV e verificar a sua associação com a presença do marcador HBsAg. 27 7. Metodologia 7.1. Desenho de estudo O presente estudo é de carácter transversal, onde foram feitas colheitas de amostra para determinação da prevalência do vírus HBV em indivíduos que procuravam as consultas de triagem, consultas externas e consultas de doença crônica na unidade sanitária do estudo. 7.2. Local de estudo O presente estudo decorreu durante o período de Março a Junho de 2009, no Centro de Saúde do Alto-Maé na Cidade de Maputo (cidade capital), situada na região sul de Moçambique. A Cidade de Maputo é a capital da República de Moçambique, possui aproximadamente 1.2 milhão de habitantes, e ocupa uma posição central em termos de infra-estruturas, actividade econômica, educação e saúde. Os serviços de saúde são organizados em três distritos, e cada um é servido por centros de saúde e um hospital geral. O Centro de Saúde do Alto-Maé é uma instituição do Serviço Nacional Saúde de nível primário. É um centro mais diferenciado, tendo a capacidade de resolver problemas mais complexos e constitui o primeiro nível de referenciamento para os doentes que não encontram a sua solução nos centros de saúde da suas zonas de origem. Esta é uma das unidades sanitárias na cidade com o maior fluxo de doentes HIV+ que procuram os seus serviços para o diagnóstico, tratamento e monitoramento do seu estado de saúde. A escolha deste local foi por conveniência, pelo fluxo relativamente elevado de pacientes HIV positivos, e pelo facto da avaliação do estádio imunológico destes indivíduos já se efectuar no local onde foi realizada a testagem laboratorial para o diagnóstico serológico. 28 7.3. Tamanho da amostra e população do estudo Tratando-se de um estudo de prevalência, o tamanho da amostra foi calculado com base na fórmula: n= (Z(0,95%))2 *p*(1-p)/d2 Fonte: Lwanga e Lemeshow (1991) p = proporção esperada d = Desvio máximo desejado Para um intervalo de confiança de 95%, assumindo uma prevalência estimada para o HBV em 15%. Foi assumido um p= 12% e um d=3%, sendo necessário um mínimo de 800 amostras para a realização deste estudo. A população do estudo foi constituída por indivíduos de ambos os sexos que procuravam os serviços de triagem e consultas de doença crônica. 7.3.1. Critérios de inclusão Foram incluídos nestes estudo indivíduos com: o Serologia positiva para HIV; o Indivíduos que aceitassem participar do estudo assinando o Termo de Consentimento Informado. 7.3.2. Critérios de exclusão Os critérios de exclusão foram: o Indivíduos em terapia anti-retroviral (TARV); o Participantes com idade inferior a 18 anos; 29 7.4. Procedimento para recolha dos dados Foi efectuado um recrutamento consecutivo, onde todos os indivíduos que procurassem as consultas de triagem e doença crônica, e obtivessem os critérios de elegibilidade, eram encaminhados para uma sala e convidados a participarem no estudo. Após obter-se o consentimento informado, foi aplicado um questionário com informação sóciodemográfica e contendo perguntas sobre factores de risco associados à infecção por HBV (Anexo 1). Os participantes eram solicitados a regressar num outro dia marcado para procederem à colheita da amostra. Para todos os participantes foi colhida uma amostra de 10 ml de sangue venoso num tubo com anticoagulante EDTA. No final de cada colheita, as amostras eram mantidas no laboratório do centro de saúde (por um período máximo de 5 horas) e depois transportadas para o Departamento de Imunologia do Instituto Nacional de Saúde (INS) em condições adequadas de biossegurança (no interior de uma caixa térmica contendo gelo e um suporte apropriado para os tubos e sem qualquer contacto das amostras com o exterior). Foi solicitado a cada participante que regressasse 30 dias após a colheita, para procederem ao levantamento dos seus resultados laboratoriais sobre o diagnóstico serológico do vírus HBV. 7.5. Testes laboratoriais As análises laboratoriais para a Serologia do HBV e imunofenotipagem foram realizadas no Departamento de Imunologia do Instituto Nacional de Saúde. 30 7.5.1. Serologia para HBV Todas as amostras foram testadas para o marcador HBsAg usando ELISA do tipo sandwich Enziygnost HBsAg 5.0 (Dade Behring, Alemanha). O kit de diagnóstico apresenta uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 99.8%, e é um teste qualitativo de fase sólida, pelo método de sanduíche, para detecção do antígeno de superfície do vírus da hepatite B. A microplaca é impregnada com anticorpo monoclonal específico aos vários sub-tipos do HBsAg. Durante o teste, as amostras dos indivíduos e o conjugado enzimático (contendo anticorpos marcados com peroxidase) são adicionados às cavidades da placa sensibilizada com anticorpos. É feita uma incubação e, se a amostra contiver HBsAg, estes se ligarão aos anticorpos fixados na placa. Após a incubação inicial a microplaca é lavada para remoção de todo material não ligado. O substrato é adicionado e a placa é novamente incubada, produzindo uma cor azul indicando a presença de HBsAg na amostra. A adição de uma solução de ácido sulfúrico paralisa a reacção e produz uma cor amarela. A intensidade de cor formada é proporcional à concentração de HBsAg presente na amostra (Prospecto do Kit Enzygnost HBsAg). Com base na densidade óptica (DO) dos soros, os valores da DO para a pesquisa de HBsAg foram convertidos numa variável qualitativa, com duas categorias: negativo e positivo. 7.5.2. Imunofenotipagem e contagem linfócitos TCD4+/TCD8+ Foi efectuada a imunofenotipagem para determinação de valores absolutos de Linfócitos CD4+ e CD8+, pela técnica de Citometria de fluxo, usando anticorpos monoclonais e reagentes MultiTEST CD3FITC/CD8PE/CD45PerCP/CD4APC (Becton Dickinson, EUA). Esta técnica usa uma plataforma simples, um protocolo com lise e sem lavagem, um aparelho FACSCaliburTM (Becton Dickinson, EUA) e um software MultisetTM para aquisição e análise automatizada de dados. Para determinar a contagem absoluta de linfócitos no sangue foram usados tubos TruCountTM (Becton Dickinson, EUA). 31 7.6. Análise estatística dos dados Para análise dos dados foi criada uma base de dados através do pacote estatístico “SPSS” versão 17, e a análise foi efectuada com base no mesmo recurso. As variáveis qualitativas (sexo, faixa etária, estado civil, nível de escolaridade, profissão, número de parceiros sexuais, consumo de álcool, consumo de tabaco, história prévia de transfusão sanguínea, uso de drogas endovenosas, uso de outras drogas, história familiar de infecção por HBV, história de ITS e imunização prévia contra HBV) foram recodificadas de modo a facilitar a sua análise e foram descritas com base em frequências e percentagens. Usou-se um intervalo de confiança (IC) de 95%, para a descrição das mesmas. Para as variáveis quantitativas (idade, peso, contagem de linfócitos TCD4+ e TCD8+) foram efectuadas análises de estatística descritiva (proporção, mediana, amplitude total e amplitude interquartílica). Foi usado o teste qui-quadrado (Pearson) para avaliar a interdependência entre as variáveis categóricas. Para as variáveis referentes ao peso, valor de TCD4+ e TCD8+, foi empregue o teste não paramétrico Mann-Whitney-Wilcoxon. Todas as inferências foram efectuadas ao nível de significância de 5%. O valor de odds ratio (OR) e os seus 95% de IC foram calculados pela regressão logística univariada. Os factores de risco, onde o valor p<0.2, consideraram-se estatisticamente significativos para se efectuar a análise multivariada posterior (para controlo de variáveis de confusão). O modelo permite análise simultânea de múltiplas variáveis e as mesmas são: sexo, idade, estado civil, parceiros sexuais, consumo de álcool, contagem absoluta de TCD4+ e TCD8+. A significância estatística das associações foi baseada no valor de Pa (ajustado) ≤0.05. 32 8. Considerações éticas O estudo foi aprovado pelo Comité Nacional de Bioética para a Saúde de Moçambique (Anexo 4); teve também a autorização do Ministro da Saúde de Moçambique (Anexo 5) e a aprovação da Direcção de Saúde da Cidade de Maputo (Anexo 6). O recrutamento para o presente estudo foi de carácter voluntário. Foi fornecida a todos os participantes uma folha com a informação sobre o estudo (Anexo 3), e foi solicitada uma folha de consentimento informado para todos os participantes que aceitaram participar do estudo (Anexo 2). Para os participantes que não sabiam ler ou escrever, foi lida a folha de consentimento e foi usada a impressão digital do participante para confirmação. Os participantes foram informados sobre o pequeno desconforto ao serem picados no momento da extracção do sangue. Todos os indivíduos que aceitaram participar do estudo foram convidados a regressar um mês depois para recolherem os resultados relativos à testagem do HBV. Os indivíduos que apresentaram reactividade para o vírus HBV foram encaminhados a uma consulta de modo a receberem orientação para o tratamento. Foi assegurada toda a confidencialidade dos participantes a todo momento. 33 9. Resultados 9.1. Apresentação das características sócio-demográficas da população de estudo Durante o período que decorreu o estudo, de Março a Junho de 2009 foi recrutado um total de 1327 indivíduos no Centro de Saúde do Alto-Maé. Do número de indivíduos recrutados, foram excluídos da análise 190 (14.3%), por apresentarem dados incompletos ou pela amostra de sangue ter sido colhida de forma inadequada para análise. Sendo assim, por fim, foram analisados os dados de 1137 indivíduos HIV positivos. Do total de indivíduos analisados 65.1% (n=740) eram do sexo feminino e 34.9% (n=397) eram do sexo masculino. A idade mediana da população foi de 34 anos ( IQ:21-47), a idade mínima de 18 anos e a máxima de 75 anos. Para os indivíduos do sexo feminino, a idade mediana foi 33 anos (IQ: 20-46), a idade mínima de 18 e a máxima de 75 anos. Para os indivíduos do sexo masculino a idade mediana foi 36 anos (IQ:26-50) a idade mínima de 19 e a máxima de 70 anos. 9.2. Características gerais da população HIV positiva, com a presença de marcador HBsAg A prevalência de HBsAg+ encontrada nos indivíduos com infecção por HIV foi de 16.0% (95%CI: 13.8-18.2%). Do grupo de indivíduos HIV+ com a presença de marcador HBsAg, 68.3% (n=125) eram do sexo feminino, e no grupo dos mono-infectados 64.5% (n=615) também era do sexo feminino. A maior parte dos indivíduos co-infectados, eram da raça negra, com 98.9% (n=181), e nos monoinfectados a percentagem foi similar. No grupo dos co-infectados 44.8% (n=82) encontravam-se na faixa etária dos 25-34 anos, seguido de 30.1% (n=55) na faixa etária dos 35-44, 14.2% (n=26) possuíam idade superior a 45 anos e 10.9% (n=20) entre os 18-24 anos. Para o grupo de indivíduos mono-infectados a maior percentagem encontrava-se na faixa etária dos 25-34, com 40.5% (n=386), seguida da faixa etária dos 35-44 com 26.4% (n=252) e a menor percentagem foi 34 atribuída a faixa dos 18-24 anos com 12.4% (n=118). Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (Tabela 1). No grupo de indivíduos co-infectados, 67.8% (n=124) afirmaram ser solteiros, seguido de 26.8% (n=49) casados, 4.9% (n=9) viúvos e 0.5% (n=1) divorciados, contra os 60.3% (n=575) de solteiros, 31.1% (n=297) casados, 5.2% (n=50) viúvos e 3.4% (n=32) divorciados para o grupo de indivíduos mono-infectados. Não se verificaram diferenças entre o estado civil dos dois grupos (Tabela 1). Quanto ao nível de escolaridade, 53.0% (n=93) dos indivíduos com marcador HBsAg+, possuíam nível de escolaridade primária seguido do básico com 20.2% (n=37), e a menor percentagem foi atribuída aos indivíduos com nível superior, com 3.8% (n=9). Olhando para o grupo de indivíduos mono-infectados, a maior percentagem foi também atribuída ao nível primário, com 47.4% (n=452) e a menor ao nível superior com 2.1% (n=20). Não se verificaram diferenças entre os dois grupos (Tabela 1). Quanto à residência, 62.8% (n=115) dos indivíduos co-infectados afirmaram residir em zona Sub-urbana e 2.2% (n=4) em zona rural. Situação similar verificou-se no grupo de monoinfectados, sem significância estatística. Para a profissão, a maior parte dos indivíduos co-infectados afirmaram ser domésticos, com 35.0% (n=64) e a mesma foi apontada pelo grupo de indivíduos mono-infectados, com 36.6% (n=349). A profissão não esteve associada à presença de marcador HBsAg (Tabela 1. Do total de participantes, 11 indivíduos afirmaram terem sido vacinados contra Hepatite B, dos quais dois (18.2%) possuem marcador HBsAg, não se tendo verificado diferença entre os dois grupos. As variáveis brutas sexo, idade e estado civil, foram consideradas significativamente diferentes entre os dois grupos de análise (mono-infectado HIV+ e co-infectado HIV+/HBsAg+) para 35 análise multivariada. Depois de ajustadas as variáveis para a faixa etária e estado civil, não foram encontradas diferenças significativas. Tabela 1. Comparação das características sócio-demográficas associados ao marcador HBsAg em indivíduos HIV positivos Característica Sexo Masculino Feminino Raça Negra Mista Faixa Etária 18-24 25-34 35-44 > 45 Zona de Residência Urbana Suburbana Rural Estado Civil Solteiro Casado Divorciado Viúvo Nível de Escolaridade Sem Escolaridade Primário Básico Médio Superior Profissão Eventuais Auto-emprego Emprego fixo Desempregado Doméstico Reformado Imunização contra HBV Sim Não HBsAg – n (%) HBsAg + n (%) OR (IC 95%) 339 (35.5%) 615 (64.5%) 58 (31.7%) 125 (68.3%) 1 1.188 (0.841-1.666) 933 (97.8%) 21 (2.2%) 181 (98.9%) 2 (1.1%) 1 0.491 (0.144-2.112) 118 (12.4%) 386 (40.5%) 252 (26.4%) 198 (20.7%) 20 (10.9%) 82 (44.8%) 55 (30.1%) 26 (14.2%) 1 1.253 (0.737-2.130) 1.287 (0.783-2.247) 0.774 (0.414-1.449) 376 (39.4%) 555 (58.2%) 23 (2.4%) 64 (35.0%) 115 (62.8%) 4 (2.2%) 1 1.121 (0.837-1.698) 1.022 (0.342-3.052) 575 (60.3%) 297 (31.1%) 32 (3.4%) 50 (5.2%) 124 (67.8%) 49 (26.8%) 1 (0.5%) 9 (4.9%) 1 0.765 (0.543-1.096) 0.145 (0.020-1.071) 0.835 (0.400-1.742) 116 (12.2%) 452 (47.4%) 217 (22.7%) 149 (15.6%) 20 (2.1%) 18 (12.2%) 97 (53.0%) 37 (20.2%) 24 (13.1%) 7 (3.8%) 1.631 (0.671-3.965) 0.795 (0.526-1.199) 0.751 (0.463-1.217) 0.215 (0.420-1.244) 1 61 (6.4%) 213 (22.3%) 280 (29.4%) 47 (4.9%) 349 (36.6%) 4 (0.4%) 41 (6.0%) 46 (25.1%) 51 (27.9%) 10 (5.5%) 64 (35.0%) 1 (0.5%) 1.198 (0.531-2.891) 0.923 (0.651-1.231) 1 1.716 (0.412-1.172) 1.107 (0.468-1.213) 0.113 (0.026-.0.213) 945 (99.1%) 9 (0.9%) 181 (98.9%) 2 (1.1%) 1 1.160 (0.249-5.414) P Pa value Value 0.35 0.36 0.56 0.16 0.73 0.50 0.08 0.20 0.31 0.98 0.63 36 9.3. Factores de risco associados à presença do marcador HBsAg Em relação a alguns factores de risco para os indivíduos com presença do marcador HBsAg, 14.2% (n=26) dos indivíduos afirmaram possuírem mais de dois parceiros sexuais, contra 12.3% (n=177) nos indivíduos mono-infectados. Ainda no grupo de indivíduos co-infectados, 22.4% (n=41) afirmaram não possuírem parceiro sexual e 18.8% (n=160) dos indivíduos monoinfectados afirmaram o mesmo. O número máximo de parceiros sexuais obtido no questionário foi de seis nos dois grupos de estudo. Apesar do grupo de indivíduos co-infectados ter apresentado maior percentagem de indivíduos com mais de dois parceiros sexuais, a mesma não se mostrou ser estatisticamente significativa, depois de ajustada (Tabela 2). Nos indivíduos com presença do marcador HBsAg, 18.0% (n=3) afirmaram serem consumidores de álcool, tendo se verificado maior percentagem no grupo mono-infectados, com 25.6% (n=241). Não se verificaram diferenças entre os dois grupos. Ainda no grupo dos co-infectados, 5.5% (n=10) consumiam tabaco, contra 7.1% (n=68); 9.3 % (n=17) possuem história de transfusão sanguínea, contra 10.9% (n=104); 1.1% (n=2) afirmaram possuírem na família casos de infecção por HBV, contra 0.5% (n=5); e 28.4% (n=52) tiveram pelo menos uma vez alguma ITS contra 28.8% (n=275). Para todos estes factores de risco, não foram verificadas diferenças entre os dois grupos (Tabela 2). Para o consumo de drogas endovenosas e outras drogas, todos os indivíduos co-infectados negaram o seu consumo. No grupo dos indivíduos mono-infectados, 0.7% (n=7) afirmaram consumir drogas endovenosas e 1.2% (n=11) afirmaram serem usuários de outras drogas (Tabela 2). 37 Tabela 2. Factores de risco nos indivíduos associados ao marcador HBsAg em indivíduos HIV positivos Característica Parceiros Sexuais 0 1 >2 Consumo de Álcool Não Sim Consumo de Tabaco Não Sim História de Transfusão Sanguínea Não Sim Usuário de Droga Endovenosa Não Sim Usuário de outras Drogas Não Sim História Familiar de infecção por HBV Não Sim História de ITS Não Sim HBsAg – n (%) HBsAg + n (%) OR (IC 95%) 160 (16.8%) 677 (71.0%) 177 (12.2%) 41 (22.4%) 116 (63.4%) 26 (14.2%) 1 0.668 (0.450-0.993) 0.867 (0.253-2.049) 713 (74.4%) 241 (25.6%) 150 (82.0%) 3 (18.0%) 1 0.651 (0.434-0.975) 886 (92.8%) 68 (7.1%) 166 (94.5%) 10 (5.5%) 1 0.753 (0.380-1.492) P Pa value value 0.10 0.36 0.20 0.26 0.26 0.31 850 (89.1%) 104 (10.9%) 166 (90.7%) 17 (9.3%) 1 0.195 (0.697-2.048) 0.29 947 (99.3%) 7 (0.7%) 183 (100.0%) 0 (0.0%) 0.14 947 (98.8%) 11 (1.2%) 183 (100.0%) 0 (0.0%) 0.31 949 (99.5%) 5 (0.5%) 181 (98.9%) 2 (1.1%) 1 2.097 (0.404-10.893) 679 (71.2%) 275 (28.8%) 131 (71.6%) 52 (28.4%) 1 0.980 (0.690-1.391) 0.49 9.4. Características biológicas e clínicas da população HIV positiva, com presença do marcador HBsAg Em relação ao peso, os indivíduos HBsAg negativos apresentaram uma mediana de peso de 62.2 Kgs e os HBsAg+ apresentaram 61.8 Kgs, não havendo diferenças estatisticamente significativas entre estes dois grupos (p=0.216). 38 Quando questionadas as mulheres sobre a gravidez, 55.2% (n=101) das mulheres co-infectadas já estiveram grávidas, sendo a mediana de duas gestações. No grupo das mulheres mono-infectadas 54.1% já estiveram grávidas e a mediana encontrada das gestações foi também de duas. Não se verificaram diferenças entre os dois grupos (Tabela 3). Em relação à história de aborto, 28.4% das mulheres co-infectadas tiveram história de aborto, e a mediana foi de um aborto, e para as mulheres mono-infectadas 24.8% afirmaram já terem tido um aborto, com uma mediana de um. Embora se tenha verificado maior número de abortos nas mulheres co-infectadas, o mesmo não se mostrou estatisticamente significativo (Tabela 3). Tabela 3. Peso, história de aborto e gravidez associados ao marcador HBsAg em indivíduos HIV positivos Característica Peso (Kg) Mediana Amplitude IQ Amplitude Gravidez Não Sim Número de Gravidezes Mediana Aborto Não Sim Número de Abortos Mediana HBsAg – HBsAg + OR n (%) n (%) (IC 95%) 62.2 12 33.0-114.0 61.8 11 39.2-90.0 P value Pa value 0.22 0.25 108 (11.3%) 516 (54.1%) 25 (13.&%) 101 (55.2%) 2 (1-12) 2 (1-10) 389 (40.8%) 237 (24.8%) 74 (40.4%) 52 (28.4%) 1 (0-6) 1 (0.6) 0.25 9.5. Parâmetros imunológicos e sua associação com co-infecção. A mediana da contagem absoluta de células TCD4+ encontrada para os indivíduos HBsAg- foi de 347 cel/mm3 e para os indivíduos HBsAg + foi encontrada uma mediana menor com o valor de 321 cel/mm3 (p=0.025). 39 Para os valores de CD8+, foi encontrada uma mediana de 968 cel/mm3 nos indivíduos HBsAg- e para os HBsAg+ de 1009 cel/mm3. Depois de ajustada a variável contagem absoluta de TCD8+, a mesma tornou-se estatísticamente insignificante (Tabela 4). Tabela 4. Parâmetros imunológicos associadas ao marcador HBsAg em indivíduos HIV positivos Características imunológicas Contagem absoluta células T CD4+ (cel/mm3) Mediana Amplitude IQ Amplitude Contagem absoluta células T CD8+(cel/mm3) Mediana Amplitude IQ Amplitude HBsAg – HBsAg + OR n (%) n (%) (IC 95%) 347 255 5-1724 968 596 119-1026 321 265 7-1977 1009 735 225-6248 P value Pa value 0.02 0.05 0.04 0.76 0.99 1.21 Fez-se uma análise para a presença do marcador HBsAg em indíviduos com valores de células TCD4+ estratificadas em 3 grupos, com valores < 200, entre 200-500, e valores >500 cel/mm3. Verificou-se que no grupo de indivíduos com valores de TCD4+<200, 22.6% (n=45) possuíam co-infecção HBV/HIV, sendo esta a maior percentagem encontrada (p=0.022). Ainda neste grupo, 14.9% (n=99) indivíduos co-infectados encontravam-se dentro do intervalo de 200 e 500 cel/mm3, e 14.2% (n=39) dos indivíduos co-infectados possuíam valores de células TCD4+>500 cel/mm3 (Figura 5). 40 p=0.023 p=0.022 Figura 5. 22.6% (n=45) 14.9% (n=99) 14.2% (n=39) 77.4% (n=174) 85.1% (n=565) 85.8% (n=235) Marcador HBsAg estratificado por grupo de indivíduos com células TCD4 categorizadas. 41 10. Discussão A prevalência do marcador HBsAg encontrada neste estudo foi de 16.0%, maior do que a encontrada por Ramanlal (2007) de 12.4% , em indivíduos HIV- e 11.7% em pacientes HIV+. Estes dados revelam o que revela que a presença deste marcador é acentuada em pacientes HIV+, possivelmente pelo facto de estes dois compartilharem as mesmas vias de transmissão (Ramanlal, 2007). Estas constatações reforçam que Moçambique é um País de elevada endemicidade para a co-infecção HBV/HIV, com uma prevalência na população adulta co-infectada >10%. No presente estudo não foram encontradas associações entre a presença de marcador HBsAg e o género. O mesmo foi observado num estudo feito na Etiópia em populações que procuram os serviços de Aconselhamento e Testagem Voluntária (Negero, 2011). Tem sido observados em outros estudos que demonstram que o género não está relacionado com a infecção por HBV, que as mulheres e os homens estão de igual forma susceptíveis a infecção. Estudos realizados por Perim (2005) não encontraram nenhuma associação entre a idade e positividade para o HBsAg, e neste estudo foi constatado o mesmo. A maior percentagem de indivíduos co-infectados encontram-se na faixa etária dos 25-34, e isto pode dever-se ao facto de esta ser a idade com maior actividade sexual. Não se encontrou associação entre o estado civil e a co-infecção. Estudos revelam que na maioria dos locais de alta endemidade para HBV há pouca evidência substancial da transmissão do HBV em adultos, mesmo em indivíduos com comportamento sexual de risco, possivelmente porque muitos adultos já tenham sido expostos à Hepatite B e tenham desenvolvido a cronicidade ou imunidade (Landrum, 2010). No entanto, muitos autores defendem que causas potenciais existem, que incluem a transmissão sexual e a transfusão de sangue. Outro aspecto é que não foi considerada a prática de uso do preservativo para as relações sexuais neste estudo. Se em indivíduos com múltiplos parceiros esta prática for comum, o risco de infecção por HBV fica reduzido. 42 Um estudo revelou uma prevalência elevada significativa de HBsAg em indivíduos iletrados, em zonas de baixos recursos económicos (Awol, 2005). Contudo, no presente trabalho não se verificaram diferenças significativas. Note-se que, aparentemente, o alto nível de escolaridade, contribui significativamente para o acesso aos cuidados de saúde de prevenção e tratamento. Neste trabalho, não foi possível avaliar as profissões de risco para a infecção por HBV. É esperado que determinadas ocupações estejam expostas a maiores riscos. O HBV é considerado risco ocupacional para trabalhadores de saúde não imunes (Ziraba et al, 2010). Apenas 11 (0.96%) indivíduos afirmaram terem sido vacinados contra o HBV. É de se esperar este baixo número de indivíduos vacinados, uma vez que a vacina monovalente não faz parte do Sistema Nacional de Saúde e não é alvo de campanhas de vacinação. Mesmo em trabalhadores de saúde, a vacina não é amplamente usada. Recorda-se que a vacina do HBV só foi recentemente introduzida no PAV. O consumo de álcool não esteve directamente relacionado com o marcador HBsAg e o mesmo tem sido observado em outros estudos na Coreia e no México (Shin et al, 2009) . O consumo de álcool e tabaco tem sido sugerido como factores independentes para infecção por HBV; contudo os mesmos constituem um risco acentuado para o desenvolvimento do HCP. O risco de transmissão do HBV tem sido reportado como sendo elevado em indivíduos que estão em contacto com pacientes crónicos (Eke et al, 2011). Neste estudo não se verificaram diferenças entre os grupos quanto à possível exposição familiar ao HBV. Isto pode dever-se ao facto de a pergunta ter sido colocada de forma fechada, não havendo deste modo espaço para se determinar o quão próximo este familiar era ou se esteve realmente em contacto com o familiar. Acrescenta-se ainda que os sintomas da infecção por HBV poderão ter sido confundidos com outras patologias (ex. aflotoxinas). Igualmente, grande parte da população moçambicana não possui conhecimentos sobre Hepatite B e muitos que estão infectados desconhecem o seu estado, uma vez que não se faz o rastreio desta infecção por rotina. 43 Apesar da transfusão de sangue ser comumente apontada como um factor de risco, na presente análise esta não demonstrou ser um factor de risco. Esta constatação também tem sido observada em outros estudos (Roman et al, 2008), possivelmente, por já ter sido introduzido o despiste de HBV nos bancos de sangue. Reforça-se a importância do despiste do HBV em transfusões de sangue, principalmente em Países de baixos recursos económicos. O uso de drogas endovenosas não é comum em Moçambique. As drogas endovenosas, devido ao seu elevado custo de aquisição, são maioritariamente usadas por jovens de classe alta. Neste estudo, o uso de outras drogas e tabaco não apresenta relação com a infecção por HBV e o mesmo tem sido observado em outros estudos (Kurien et al, 2005). Muitos estudos apontam as ITS como sendo portas de entrada para outras infecções. Pelo facto do HBV também poder ser transmitido pela via sexual, potencialmente, as ITS poderiam desempenhar um papel na transmissão do HBV, tornando os indivíduos mais susceptíveis à infecção. Neste estudo não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos co-infectados e mono-infectados. A gravidez e o aborto não estiveram associados a infecção por HBV, embora se tenha verificado maior número de abortos em pacientes co-infectados, procedimento considerado invasivo e um factor de risco para HBV. Alguns estudos revelam que os factores de risco associados à infecção por HIV, são essencialmente a actividade sexual e a exposição de fluidos corporais a objectos contaminados. Contudo, os dados deste estudo revelam que os factores de risco são variáveis nos diferentes Países e regiões, onde determinadas práticas culturais também podem estar envolvidas. Outro aspecto é que possivelmente Moçambique seja um País onde o HBV infecta indivíduos na primeira infância (até aos 5 anos), logo não se tenham verificado factores de risco em indivíduos adultos. Estudos revelam que em África a maior parte da transmissão por HBV ocorre na primeira infância por procedimentos médicos, práticas tradicionais e outros mecanismos possíveis (Hoffmann, 2007). Recentemente, foram realizados estudos que sugerem que a 44 transmissão na primeira infância tem vindo a crescer, e que a transmissão materna de anticorpos não tem sido verificada como no passado (Burnett, 2005). Estudos feitos na Tailândia, evidenciaram uma média baixa de linfócitos TCD4 em indivíduos co-infectados HIV/HBV, quando comparados com indivíduos mono-infectados. Uma possível explicação é o facto da replicação do HBV aumentar a replicação do HIV e por sua vez diminuir a contagem de células TCD4+. Algumas das hipóteses que suportam este facto vêm de estudos in vitro que demonstraram que a proteína X do HBV serve como um transativador da transcrição do HIV; outra possível explicação é que a infecção pelo HBV pode alterar a produção de citocinas, com consequente produção ou destruição de células TCD4+. Alguns autores sugerem que o HBV leva a apoptose de células TCD4+ pelo aumento da activação de células T. Ainda, outra possível explicação seria que pacientes co-infectados HBV/HIV possuam doença hepática avançada que poderia baixar a contagem de células TCD4+, através do sequestro esplénico (Idoko, 2009). Os linfócitos TCD4+ desempenham um papel fundamental na resolução da infecção aguda. Pode-se ainda levantar algumas hipóteses que estes indivíduos com baixos níveis de células TCD4+ estarem com a imunidade comprometida e desta forma estarem mais susceptíveis a contraírem a infecção por HBV. Outra possibilidade é devido a imunodepressão causada pelo HIV, haja uma reactivação da infecção latente pelo HBV. Considerando o facto de haver uma elevada proporção de indivíduos co-infectados com valores de TCD4+<200, e que possivelmente contraíram HBV depois da infecção por HIV, poderão ter menos propensão para desenvolver resposta imunológica adequada para controlar a infecção pelo HIV ou resolver a infecção pelo HBV. No presente estudo, não houve diferença na contagem média de células TCD8+ nos grupos avaliados. Os linfócitos TCD8+ estão relacionados com os linfócitos TCD4+. Contudo, os linfócitos TCD8+ não constitui um marcador para o prognóstico (Murray et al, 2006). Como este parâmetro não tem sido utilizado em outros estudos que avaliam esta população de pacientes, fica difícil estabelecer comparação com outras casuísticas. 45 Actualmente, as directrizes recomendam o inicio do TARV em pacientes adultos co-infectados HIV/HBV quando o tratamento para o HBV é recomendado. Todavia, os dados para suportar este facto são limitados. Estudos têm demonstrado que o TARV adequado melhora a resposta ao HBV e aumenta o sucesso do tratamento para o HIV (Landrum et al, 2010) 11. Conclusões A prevalência do marcador HBsAg em indivíduos HIV+ encontrada neste estudo foi de 16.0%; Para os factores de risco analisados neste estudo (consumo de álcool, tabaco, história de transfusão sanguínea, consumo de drogas endovenosas, história familiar de HBV, história de ITS, gravidez e aborto) não foram encontradas diferenças entre os dois grupos monoinfectados e co-infectados; Indivíduos co-infectados revelaram uma mediana de valores de linfócitos TCD4+ inferior quando comparados com indivíduos mono-infectados; A maior parte dos indivíduos co-infectados, possuem níveis de linfócitos TCD4+ inferiores a 200 cel/mm3. 12. Recomendações Realização de estudos de outros factores de risco, que no contexto moçambicano possam estar associados à infecção por HBV, tais como: tratamento por médicos tradicionais, prática de ritos de iniciação, extracção dentária, injecções não seguras ou outros procedimentos invasivos; Monitorização de pacientes HIV quanto a enzimas hepáticas e marcadores HBV, antes mesmo de iniciar o TARV; Monitorização de resistências às drogas em relação ao HIV em pacientes co-infectados HIV/HBV. Pacientes co-infectados HIV/HBV que não necessitam de tratamento para o 46 HIV e necessitam de tratamento para hepatite crônica, com agentes que são activos contra o HIV e HBV (ex. Lamivudina e Entecavir) podem rapidamente desenvolver resistências ao TARV; Estudos em população adulta que usem outros marcadores de infecção por HBV. 13. Limitações O viés de memória é uma fonte potencial de viés neste estudo. Os respondentes podem não se lembrar de forma segura dos acontecimentos do passado. Neste estudo não foi possível predizer ou relacionar se a ocorrência do evento foi antes ou depois de o indivíduo ter contraído a infecção por HBV. O facto de se ter usado um questionário com perguntas fechadas, poderá ter causado alguma confusão na percepção de determinadas questões. Um exemplo é o estado civil. O termo “casado(a) refere-se a união matrimonial legal (civil ou religiosa). Alguns dos indivíduos poderão coabitar com os seus parceiros e não considerarem o seu estado civil como casado. Muitos participantes poderão não ter considerado os encontros ocasionais como parceiros sexuais no último ano. Questões como a prática sexual segura, extracção dentária, uso de lâminas em curandeiros não foram colocadas, podendo no entanto ter alguma influência para a infecção por HBV. Uma outra limitação do estudo foi o facto de não se ter efectuado o diagnóstico de alguns marcadores de infecção por HBV: anti-HBc IgM, cuja presença indica infecção aguda e anti-HBs que diferencia as pessoas susceptíveis das imune, indicando infecção natural ou vacinação. 47 Referências Bibliográficas 1. Araújo, A. Hepatites B e C em Manaus: perfil clínico-epidemiológico e distribuição espacial de casos conhecidos desde 1997 a 2001. Dissertação de Mestrado. Pós-graduação em Saúde Pública. Universidade Federal de Amazonias e Fundação Oswaldo Cruz.2005 2. Awol M, Gebre S. Seroprevalence of HBsAg and its risk factors among pregnant woman in Jimma, Southwest Ethiopia. Ethiop JHealth Dev 2005; 19 (1): 45-50 3. Bahri O, et al. First multicenter study for risk factors for hepatocelular carcinoma development in North Africa. World Journal of Hepatology 2011; 3 (1): 24-30 4. Bertoletti A, Gehring A. The immune response during hepatitis B virus infection. 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História familiar de hepatite B Sim Não Se sim, quando? Gravidez Sim Não Se sim, quantas? Aborto Sim Não Se sim, quantos? 53 Dados clínicos e laboratoriais Peso (Kg) Estadio clínico HIV (OMS): Altura (m) Resultado HBV HBV DNA, cópias/Ml LyT CD4+, cel./mm3 HBsAg LyT CD4+, % Anti-HBsAg LyT CD8+, cel./mm3 HbeAg CD4+/CD8+ Racio HBV DNA, cópias/mL Observações adicionais Nome do Médico___________________________________________________________ Assinatura do Médico________________________________________________________ Data (dd/mm/aa) ____/____/____ 54 Anexo 2. Termo de Consentimento informado Título do Projecto : Frequência e variabilidade genética do vírus da hepatite B (HBV) em indivíduos seropositivos para o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) em Moçambique Pesquisadora responsável: Cynthia Amino Semá Nome do Utente_______________________________________ Código _______________ a) Consentimento assinado Eu, _____________________________, (Nome do Utente) confirmo que fui informado(a) de forma satisfatória de que o presente estudo tem por finalidade estudar a frequência e caracterizar geneticamente o vírus da Hepatite B em indivíduos HIV positivos. Neste sentido, fui esclarecido (a) da natureza da minha participação, dos riscos e benefícios que dela decorrem, e ainda do direito que tenho de me retirar do estudo a qualquer momento, sem prejuízo do actual tratamento médico ou outro que venha posteriormente. Fui informado (a) que terei acesso aos meus resultados, e que serei encaminhado para uma consulta de acompanhamento de forma a receber o tratamento adequado. Confirmo também que se tiver perguntas a fazer, poderei contactar a qualquer momento a investigadora do estudo: Cynthia Amino Semá, no Departamento de Imunologia do Instituto Nacional de Saúde, Recinto do HCM, pelo Tel: 82-8950630 ou e-mail: [email protected]. Assinatura/ Impressão digital do Utente ________________________ Data____/____/____ B.I.__________________; Arquivo de Identificação________________; Data de emissão____/____/____ Assinatura do Técnico/Enfermeiro ________________________Data____/____/____ 55 Anexo 3. Informação ao Paciente Título do Projecto : Frequência e variabilidade genética do vírus da hepatite B (HBV) em indivíduos seropositivos para o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) em Moçambique Pesquisadora Responsável: Cynthia Amino Semá Finalidades do estudo O vírus da hepatite B é um vírus altamente infeccioso e é o maior causador de hepatite crônica, cirrose e cancro do fígado. Quando associado ao HIV, o vírus da Hepatite B pode trazer complicações no diagnóstico e tratamento. Este estudo tem como objectivo principal estudar a frequência e caracterizar geneticamente o vírus da Hepatite em indivíduos HIV positivos. Espera-se que com estudo se possa conhecer o peso da infecção pelo vírus da hepatite e a estirpe responsável por esta infecção nos indivíduos com evidência serológica da infecção pelo HIV, o que poderá permitir a adopção de medidas que visem o controle desta infecção. Procedimentos Se concordar em participar neste estudo, vamos fazer perguntas sobre os seus dados pessoais e as suas características sócio-demograficas. Será necessário efectuar-se uma recolha de 10 ml de sangue venoso a partir da veia do braço. Este método de colheita é desconfortável, mas é importante para garantir que se realizem todos os testes laboratoriais necessários para o estudo, que consistem no diagnóstico serológico do vírus da Hepatite B e diagnóstico molecular. Riscos e Benefícios Este estudo não apresenta nenhum risco para si. A colheita da amostra obedecerá as medidas de biosegurança internacional, a apenas haverá um desconforto causado pela picada da agulha no momento de extracção do sangue. O estudo poderá ser benéfico tanto para si, na medida em você poderá obter os resultados da testagem e os mesmos poderão fornecer uma informação sobre o seu estado serológico em relação ao vírus da Hepatite B, permitindo desta forma que você tenha um acompanhamento e tratamento atempado caso seja diagnóstico com hepatite B. 56 Duração do Estudo O estudo terá uma duração aproximada de um mês para a colheita das amostras. Será solicitado que você regresse 2 meses depois da colheita para proceder ao levantamento dos seus resultados. Garantia de Confidencialidade Os dados serão tratados com rigorosa confidencialidade. Contudo, eles poderão ser analisados pela autoridade supervisora do estudo. A informação obtida será utilizada para publicação científica; contudo não haverá prejuízo no seu direito de confidencialidade. Participação voluntária Você é livre de decidir se deseja participar ou não deste estudo, e em qualquer momento você pode sair do estudo, sem nenhuma consequência de restrição do serviço prestado nesta unidade sanitária. Mesmo se decidir não participar, isto não terá qualquer consequência negativa no seu atendimento. Se estiver disposto a participar deste estudo, ser-lhe-á pedido que assine o formulário de “Consentimento Informado”. Se não poder assinar, poderá dar a sua impressão digital. 57 Anexo 4. Aprovação do Comité Nacional de Bioética para a Saúde de Moçambique 58 Anexo 5. Autorização do Ministro da Saúde 59 Anexo 6. Aprovação da Direcção de Saúde da Cidade de Maputo 60
