RELATO DE CASOS APENDAGITE EPIPLÓICA: TRATAMENTO

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RELATO DE CASOS
APENDAGITE EPIPLÓICA: TRATAMENTO CONSERVADOR
Epiploic Appendagitis: Conservative Treatment
Gustavo Pignaton1, Adriana de Almeida Borges 2, Renato Mendonça2,
Cláudia Ribeiro2, Maria Chiara Chindamo3
1
Residência Médica em Gastroenterologia pela UFRJ. Especialização
em Endoscopia Digestiva pelo INCA; 2 Residência Médica em
Gastroenterologia pela UFRJ; 3 Professora da Faculdade de Medicina
da UFRJ - Rio de Janeiro - RJ - Brasil.
PIGNATON G; BORGES AA; MENDONÇA R; RIBEIRO C;
CHINDAMO MC. Apendagite Epiplóica: Tratamento Conservador.
Rev bras Coloproct, 2008;28(3): 350-352.
Resumo: Apendagite epiplóica (AE) é uma doença inflamatória
abdominal incomum, de bom prognóstico, que vem sendo mais
freqüentemente diagnosticada em virtude dos avanços nos métodos
de imagem. O achado clínico mais freqüente é dor em quadrante
inferior esquerdo. O diagnóstico é obtido por meio da tomografia
computadorizada. A recuperação do quadro é completa sob
tratamento conservador.
Descritores: Dor Abdominal; Disgnóstico; Apendagite Epiplóica;
Tratamento.
INTRODUÇÃO
A apendagite epiplóica (AE) é uma condição clínica incomum, benigna
e autolimitada. Resulta da torção ou trombose venosa espontânea das
veias que drenam os apêndices epiplóicos. Manifesta-se por dor
abdominal aguda, localizada principalmente em quadrante inferior
esquerdo (QIE). O diagnóstico se faz por tomografia computadorizada
(TC) de abdome. O tratamento é conservador.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, 31 anos, iniciou quadro de dor em
quadrante inferior esquerdo do abdome há 3 dias. Realizado
atendimento médico no Hospital Barra D'Or, foi submetido a exames
complementares. Exames laboratoriais incluindo hemograma e EAS
foram normais. Realizou-se TC de abdome que evidenciou imagem
ovalar medindo 3,2 cm, com densidade de gordura e centro
radioluscente. (Figuras 1 e 2) Feito diagnóstico de apendagite
epiplóica. Prescritos analgésicos e antiinflamatórios para tratamento
ambulatorial com evolução favorável.
Figura 1 - TC abdome com imagem ovalar com densidade de gordura
e centro radioluscente em cólon sigmóide.
Figura 2 - TC abdome com imagem ovalar com densidade de gordura
e centro radioluscente em cólon sigmóide, infiltração da gordura
adjacente.
DISCUSSÃO
Os apêndices omentais são projeções de gordura na superfície externa
do cólon que se projetam na cavidade peritoneal. Eles se encontram
presentes em todos os segmentos colônicos, porém em maior densidade
no cólon esquerdo. A apendagite epiplóica é uma condição clínica
benigna que resulta da torção ou da trombose venosa espontânea das
veias que drenam os apêndices.1 Atinge, principalmente, indivíduos
entre a segunda e quinta décadas de vida, sem predomínio quanto ao
sexo. 1 A apendagite foi reconhecida como entidade nosológica em
1956 por Linn. 2
O quadro clínico habitual é a presença de dor abdominal aguda
localizada em quadrante inferior esquerdo, em paciente com bom
estado geral e afebril. O laboratório se caracteriza pela contagem de
leucócitos e VHS normais ou pouco elevados. Atualmente, o
diagnóstico é feito por tomografia computadorizada (TC). O achado
tomográfico de imagem paracólica, ovalar, variando de 1 a 5 cm, com
densidade de gordura, associado a espessamento do revestimento
peritoneal, e a atenuação da gordura periapendicular define o
diagnóstico. 3,4 Anteriormente ao advento da TC, o diagnóstico era
intra-operatório. Há relatos de diagnóstico por ultra-sonografia (US) e
ressonância nuclear magnética.
As possibilidades de diagnósticos diferenciais são variadas e incluem
apendicite, diverticulite, ruptura de cisto ovariano, torção de ovário,
gravidez ectópica, câncer de cólon, abcesso, ileíte de Crohn e adenite
mesentérica. O quadro clínico pode mimetizar quadro de abdome
agudo.5
O tratamento é conservador e ambulatorial. Consiste na
administração de analgésicos e antiinflamatórios, com a melhora
completa dos sintomas em torno de 3 a 14 dias. 6 O diagnóstico
incorreto pode levar a intervenções desnecessárias, sejam elas
hospitalizações, antibioticoterapia ou até mesmo cirurgias. A cirurgia
só estaria justificada como forma de prevenir a recorrência e aderências
adjacentes ao local de múltiplas inflamações, ou quando não há
possibilidade de confirmação diagnóstica pela indisponibilidade de
recursos diagnósticos avançados. A via preferencial seria a
videolaparoscópica, com ligadura e excisão do apêndice inflamado. As
vantagens do tratamento minimamente invasivo seriam a rápida
recuperação após a intervenção, no entanto mesmo a via laparoscópica
pode estar associada a graves complicações, tais como: sangramento
excessivo, infecção, perfuração acidental de vísceras ocas ou reações
adversas à anestesia geral. 7 Portanto, a possibilidade destas
complicações não encoraja o tratamento cirúrgico para esta condição de
evolução benigna.
Abstract: Appendagitis is an uncommon inflammatory abdominal disease, with good
prognosis; nowadays it is being diagnosed more frequently because of advances in
imaging methods. Clinical finding most often described was abdominal pain over left
lower quadrant. Diagnosis is obtained through computed tomography. Recovery is
uneventful under conservative treatment.
Key words: Abdominal Pain; Diagnosis; Epiploic Appendagitis; Treatment.
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Endereço para correspondência:
Av. Ayrton Senna
Barra da Tijuca - Rio de Janeiro _ Brazil
CEP:22775-001
Tel.: (21) 2430-3600
E-mail: [email protected]
Recebido em 09/01/2008
Aceito para publicação em 14/02/2008
Trabalho realizado no Hospital Barra D'Or - Rio de Janeiro - RJ - Brasil.
Vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv
RELATO DE CASO
APENDICITE EPIPLÓICA: RELATO DE TRÊS CASOS E REVISÃO DA
LITERATURA
SÉRGIO EDUARDO ALONSO ARAÚJO TSBCP
PAULO JACQUES GHERARDI GOLDSTEIN
LUCAS YUGO SHIGUEHARA YAMAKAMI
FREDERICO FERREIRA NOVAES DE ALMEIDA
MARCELO PEROSA DE MIRANDA
TÉRCIO GENZINI
ADRIANA FURTADO COSTA.
Araújo SEA, Goldstein PJG, Yamakami LYS, Almeida FFN, Miranda MP, Genzini T, Costa
AF. Apendicite Epiplóica: relato de três casos e revisão da Literatura. Rev Brás
Coloproct,2001;21(4):249-253
RESUMO: Os apêndices epiplóicos representam saculações de
gordura subserosa, localizados na borda antimesenterial do cólon,
de função ainda desconhecida. Os primeiros casos de torção foram
relatados em 1919 (Hunt) mas Lynn batizou-os com o nome de
apendicite epiplóica (AE) somente em 1956.
Embora infreqüente, acomete homens e mulheres na 3ª e 4ª
décadas de vida. A AE primária não apresenta fatores de risco
conhecidos, daí a dificuldade em se estabelecer um diagnóstico.
Uma vez que o ceco e o sigmóide são os locais mais acometidos e a
principal manifestação da doença é a dor abdominal localizada
aguda, o diagnóstico diferencial deve incluir a apendicite aguda e a
diverticulite, já que a AE representa via de regra uma condição
benigna auto-limitada.
Unitermos: apendicite epiplóica, abdome
apendicite, apêndice epiplóico
agudo, diverticulite,
No presente artigo, são descritos três casos de AE em indivíduos jovens
que se apresentaram com dor abdominal localizada de início súbito no
abdome à esquerda. A hipótese diagnóstica foi satisfatoriamente
confirmada pela tomografia computadorizada o que resultou em
observação da regressão da sintomatologia e evolução favorável. O
exame colonoscópico realizado durante o acompanhamento confirmou
a ausência de divertículos.
Face à experiência acima descrita e embasados na literatura, os
autores concluem que a AE representa importante hipótese diagnóstica
a ser descartada em pacientes jovens com suspeita de apendicite aguda
ou diverticulite uma vez que sua incidência é ainda desconhecida. A
suspeita acertada pode evitar procedimentos diagnósticos e terapêuticos
desnecessários e também reduzir custos da observação cirúrgica.
Inicialmente descritos por Vesalius em 1543, os apêndices epiplóicos
representam pequenas saculações de gordura subserosa, localizados na
borda antimesenterial do cólon. Hunt, em 1919, relatou os primeiros
casos de torção dos apêndices epiplóicos, mas foi Lynn, em 1956 quem
primeiro utilizou o termo apendicite epiplóica para caracterizar uma
inflamação do apêndice epiplóico, seja ela primária ou secundária (1, 2).
Embora infreqüente, a apendicite epiplóica deve ser considerada
como diagnóstico diferencial nos quadros de dor abdominal de início
súbito, especialmente se não houver obstrução associada (3, 4).
Permanece porém como desafio diagnóstico, pois freqüentemente,
frente a quadro de apendicite epiplóica, evita-se a laparotomia pois
trata-se de doença benigna e de curso auto-limitado (3, 5, 6).
Relatamos neste artigo três casos de apendicite epi-plóica enfocando
o quadro clínico, achados tomográficos e tratamento. Por fim, foi
realizada revisão da literatura pertinente.
Relato dos Casos
Caso 1: PTH, masculino, 45 anos procurou o Pronto-Socorro do
Hospital Santa Helena queixando-se de dor abdominal de início
abrupto há 18 horas e que se irradiava de flanco esquerdo para fossa
ilíaca esquerda. Negava vômitos, obstipação, diarréia ou febre. Ao
exame físico apresentava abdome flácido, com ruídos hidroaéreos
preservados, sem irritação peritoneal, porém bastante doloroso em
flanco esquerdo e fossa ilíaca esquerda.
Os exames laboratoriais não revelavam alterações urinárias, mas
discreta leucocitose (12.500 leu/mm3) ao hemograma.
À radiografia simples de abdome em três posições não foram
achadas alterações importantes. O exame ultrasso-nográfico do abdome
identificou imagem compatível com espessamento de alças em flanco
esquerdo e fossa ilíaca esquerda, sugerindo tratar-se de diverticulite.
Com estes achados foi feita hipótese diagnóstica de diverticulite não
complicada, sendo introduzidos repouso alimentar, reposição hídrica e
eletrolítica parenteral e antibioticoterapia sistêmica com Ceftriaxone.
No dia seguinte evoluiu com melhora da dor sendo então realizada uma
tomografia computadorizada do abdome (TC). Os achados descritos na
Figura 1 indicaram se tratar de apendicite epiplóica. O paciente
permaneceu mais um dia em observação, indo de alta com abdome já
indolor à palpação.
O paciente negava quadro doloroso prévio e após seguimento de
onze meses não houve recidiva da sinto-matologia. Exame
colonoscópico realizado seis semanas após o quadro agudo não revelou
quaisquer anormalidades, bem como ausência de divertículos.
Figura 1: imagem fusiforme com coeficientes de atenuação de gordura na fossa ilíaca
esquerda, adjacente ao cólon, associada a borramento mesentérico à sua volta.
Caso 2: MC, masculino, 28 anos, apresentou-se no Pronto-Socorro do
Hospital Santa Helena com história de dor em hipocôndrio esquerdo,
fossa ilíaca esquerda e fossa ilíaca direita há 5 dias, negando náusea,
vômito, diarréia ou febre. Não apresentava sinais de irritação
peritoneal, parada de trânsito ou distenção abdominal, apenas dor à
palpação em fossas ilíacas. Avaliação laboratorial de urgência (HMG,
U, Cr,Hb, Ht) foi normal e a radiografia simples do abdome não
mostrava alterações.
Com hipótese diagnóstica de apendicite epiplóica, foi realizada TC
do abdome, cujo resultado consta da figura 2. Após 24 horas de
observação hospitalar e antibioticoterapia sistêmica de amplo espectro,
houve melhora significativa dos sintomas, tendo o paciente recebido
alta hospitalar.
Após um mês do quadro doloroso abdominal foi realizado exame
colonoscópico completo sem anormalidades.
Figura 2: borramento do tecido gorduroso (processo inflamatório) anteriormente ao cólon
sigmóide com centro hipoatenuante (tecido gorduroso).
Caso 3: MCS, feminino, 45 anos, apresentou-se no Pronto-Socorro do
Hospital Santa Helena com história de dor em baixo ventre e fossa
ilíaca esquerda de início há 1 dia. Teve dois episódios de vômitos,
negando febre. Não apresentava sinais de irritação peritoneal, parada de
trânsito ou distenção abdominal, apenas dor à palpação em hipogástrio
e flanco esquerdo.
Avaliação ginecológica e laboratorial de urgência (HMG, U, Cr, Hb,
Ht) e a radiografia simples do abdome foram normais. Realizou-se TC
do abdome, cujo resultado consta da figura 3. Após 36 horas de
observação hospitalar e antibioticoterapia sistêmica de amplo espectro,
houve melhora significativa dos sintomas, tendo o paciente recebido
alta hospitalar.
Após seis semanas da alta, foi realizado exame colo-noscópico
completo que se revelou sem anormalidades.
Figura 3: borramento dos planos adiposos junto ao cólon, na fossa ilíaca esquerda, transição
descendente/sigmóide, estando normal a espessura da parede do cólon.
Discussão
Os apêndices epiplóicos caracterizam-se por serem estruturas adiposas
pedunculadas, aderidas à superfície colônica e revestidas por peritônio.
Seu desenvolvimento inicia-se durante o 2º trimestre da vida intrauterina, atingindo tamanho apreciável apenas após a puberdade (1, 7, 8).
Aproximadamente entre 50 a 100 apêndices epiplóicos são organizados
em duas fileiras, do apêndice cecal ao reto (9), e fixos na parede do
cólon por uma base larga ou estreita.
Apresentam comprimento médio de 3 cm (0,5 a 15 cm) , sendo que os
maiores são encontrados em obesos ou naqueles que perderam peso
recentemente. Podem ser tubulares, cilíndricos, multilobulares ou
achatados (1, 3, 5, 7, 8). Cada um é suprido por uma ou duas endartérias e
drenado por uma delgada e tortuosa veia. Tal suprimento sanguíneo,
associado a sua forma pedunculada e excessiva mobilidade, fazem dos
apêndices epiplóicos estruturas propensas para torção e isquemia, ou
mesmo para um infarto hemorrágico (10, 11, 12).
Não se sabe qual a exata função destes apêndices. Pines et al
postulavam que talvez eles funcionassem como o grande omento,
porém com limitada capacidade protetora e de absorção de fluidos (9).
Outros autores (10, 11) sugerem que estes apêndices poderiam servir
como amortecedores durante a peristalse, ou como depósitos de sangue
durante uma contração colônica ou de seus vasos.
Em condições normais os apêndices epiplóicos não são vistos por
nenhum método de imagem, a menos que haja uma quantidade
suficiente de líquido intraperitoneal "contrastando" estas estruturas. A
ascite volumosa corresponde à situação clínica mais freqüentemente
associada com a possibilidade de visualização dos apêndices epiplóicos
(13, 14)
, no entanto Ghahremani et al relatam dois casos em que houve
um grande extravasamento de bário devido à perfuração do cólon, e um
caso após histerossalpingografia com contraste hidrossolúvel (13).
A tomografia compu-tadorizada parece ser o melhor exame na
demonstração dos apêndices epiplóicos. Estes são vistos como
numerosas estruturas, hipoatenuantes (semelhante ao subcutâneo ou à
gordura retroperitoneal), oblongas ou lobuladas, presas ao cólon, mas
flutuando no líquido intraperitoneal, sendo maiores e mais freqüentes
no cólon descendente, ceco e sigmóide (5,13).
Um amplo espectro de processos patológicos pode envolver os
apêndices epiplóicos, como o aumento lipomatoso benigno,
envolvimento metastático, herniação ou apendicite epiplóica (primária
ou secundária). Devem receber destaque os casos de apendicite
epiplóica por serem uma causa não tão incomum de abdome agudo, de
difícil diagnóstico, porém benigna e auto-limitada. Deste modo, quando
diagnosticada, afasta outras causas bastante mais freqüentes de dor
abdominal aguda, como apendicite e diverticulite, evitando uma
laparotomia desnecessária (1, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 13, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22).
A apendicite epiplóica incide com maior freqüencia entre a 3ª e 4ª
décadas de vida (embora haja relatos de pacientes de 12 a 82 anos de
idade) afetando homens e mulheres igualmente (7, 11, 22).
Em relação à apendicite epiplóica primária existem autores que
consideram a obesidade fator de risco (11), enquanto outros apontam que
menos da metade de seus casos ocorreram em obesos (1). Não há neste
momento outras variáveis de risco para a ocorrência primária desta
afecção.
Por outro lado, o acometimento secundário dos apêndices epiplóicos
encontra na diverticulite colônica sua principal causa (7, 8, 10, 11), embora
possa estar associado a outras patologias como Doença de Crohn (13),
apendicite aguda, colecistite, pancreatite ou abscessos em fossas ilíacas
(7, 8)
. Embora não haja uma confirmação etiológica definitiva, a
apendicite epiplóica primária é atribuída à torção do pedículo, ou a uma
trombose venosa local com subseqüente inflamação e isquemia do
apêndice acometido (9), podendo ou não levar ao infarto (7, 8, 9, 11, 12). A
torção aguda de um apêndice geralmente manifesta-se por dor
abdominal localizada em fossas ilíacas, já que o ceco e o cólon
sigmóide são as regiões preferencialmente acometidas (13, 23, 24). No
entanto, ela pode manifestar-se em outros locais dependendo da
localização do processo inflamatório, ou mesmo migrar com mudanças
de decúbito do paciente (1). A dor é usualmente descrita como aguda,
severa e persistente; enquanto na maioria ela dura apenas alguns dias
(menos de uma semana) em outras ela é remitente, levando meses até
desaparecer (3, 4, 5).
Sintomas associados como náusea, vômitos ou febre (acompanhada
de discreta leucocitose) podem ocorrer em até 40% dos casos (3, 5, 6),
porém alterações intestinais como diarréia e obstrução são infreqüentes.
Caso o paciente não seja submetido à cirurgia, o apêndice infartado
evolui com necrose gordurosa asséptica, transformando-se em uma
massa fibrótica ou calcificada. Tal masssa pode ser palpável em 1030% dos casos (7, 8, 10 ,11, 12). Diversos autores relatam que após
calcificados, estes apêndices epiplóicos podem desgarrar-se do cólon e
aparecer nos exames de imagem como pequenas massas ovóides
calcificadas em padrão de "pipoca" ou "casca de ovo", intra-abdominais
e móveis, já identificados por cirurgiões durante laparotomias. Elas
tendem a migrar para a pelve, podendo erroneamente serem
interpretadas como calcificações uterinas, cisto de ovário, teratoma ou
cálculo intra-vesical (13, 19).
Embora a apendicite epiplóica tenha uma apresentação clínica
clássica, na maioria dos pacientes a ausência de especificidade de seus
sinais e sintomas, aliada à relativa raridade de seu evento, leva ao não
diagnóstico em aproximadamente todos os casos (5, 16, 25), pois trata-se
de uma patologia benigna e auto-limitada (3, 5, 16).
Atualmente, diversos métodos de imagem vêm permitindo o
diagnóstico não invasivo de apendicite epiplóica, entre eles o enema
opaco, a ultrassonografia, a tomografia computadorizada ou mesmo a
ressonância nuclear magnética (5, 13, 16, 22, 26, 27, 28, 29, 30). Em recente
publicação, Barbier et al (30) reviram cinco casos de apendicite
epiplóica, nos quais foram realizados ultrassonografia, tomografia
computadorizada e ressonância nuclear magnética. O diagnóstico foi
feito em todos os casos com a tomografia, em três com o ultrassom, ao
passo que a ressonância foi conclusiva em apenas um caso. Deste
modo, os autores concluem que todos os métodos de imagem são
capazes de fornecer o diagnóstico de apendicite epiplóica, sendo
porém, a tomografia computadorizada, o melhor exame (3, 4, 5, 6, 13, 16, 24,
26, 27, 28, 29, 30, 31)
.
Embora se trate de doença benigna auto-limitada, a apendicite
epiplóica eventualmente pode complicar, pois o apêndice inflamado
pode aderir à parede abdominal ou a outras vísceras causando assim
obstrução intestinal ou intussuscepção. Nestes casos, a conduta
cirúrgica é mandatória, com bons resultados, e sem complicações pósoperatórias (1, 7, 11, 32, 33).
Apesar de a literatura sobre o manejo destes pacientes ser escassa,
podemos notar uma tendência recente a favor do tratamento clínico,
apenas com analgésicos quando o diagnóstico é feito sem a necessidade
da laparotomia (5, 6, 16, 23, 24, 30, 34, 35). Nos nossos casos aqui apresentados
o diagnóstico de apendicite epiplóica foi feito integrando-se a história
do paciente, seu exame físico, ausência de alterações laboratoriais e,
principalmente, com os achados da tomografia computadorizada. Uma
dor abdominal focal, de início abrupto, na ausência de outros sinais
corresponde ao quadro clínico clássico de apendicite epiplóica,
enquanto que uma presença de massa paracólica, com atenuação de
gordura e inflamação local, os achados da tomografia. Tendo o
diagnóstico firmado, optamos por tratamento clínico com analgésicos e
observação do estado geral do paciente. Em poucos dias, evoluindo
com a resolução do quadro álgico, todos foram de alta para o
acompanhamento ambulatorial. Optou-se por aumentar a especificidade
do diagnóstico através de colonoscopia a fim de excluir a presença de
divertículos nos três casos.
Concluímos que a apendicite epiplóica representa evento não tão raro,
que deve sempre ser cogitado em quadro de abdome agudo, quando o
diagnóstico não for evidente. Também notamos que seu diagnóstico é
difícil, sendo a tomografia computadorizada o melhor exame de que
dispomos no momento, e que por se tratar de patologia benigna de
curso auto-limitado, pode ser tratada clinicamente, sem necessidade de
cirurgia.
Summary: Epiploicae appendices are saculations of subserosal fat at the antimesenteric
teniae coli of the colon of unknown function. The first cases of torsion were reported in
1919 and only named epiploic appendagitis (EA) in 1956.
Although unfrequent, it affects men and women in the third and fourth decades of life.
The primary EA does not present known risk factors, therefore there is a difficulty to
establish a diagnosis.
Once cecum and sigmoid are the most common affected sites and the tipical
manifestation of the disease is focal abdominal pain, differencial diagnosis shoud include
acute appendicitis and diverticulitis, because EA is almost always a self-limited benign
condition.
In this article, we report three cases of EA in young patients with abdominal focal pain
that began suddenly at left abdome. The differencial diagnosis was confirmed with CT
scans which resulted on observation of symptons regret and favorable evolution. The
subsequent colonoscopic findings confirmed the absence of diverticular disease in all
cases.
Face to the experience above described and embased in the literature, the authors
conclusion is that EA represents an important differential diagnosis to be ruled out in
young patients with a suspicion of appendicitis or diverticulitis. Since its incidence is still
unknown, correct diagnosis can avoid unnecessary diagnostic and therapeutic
procedures, as well as save costs by decreasing hospital stay.
Uniterms: epiploic appendagitis, acute abdome, diverticulitis, appendicitis, appendices
epiploicae
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Endereço para Correspondência:
SERGIO EDUARDO ALONSO ARAUJO
Rua Oscar Freire, 1967 apto 22B
CEP: 05409 011
Bairro Jd América
São Paulo / SP
Trabalho realizado no Hospital Santa Helena São Paulo / SP
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