síndrome da apnéia obstrutiva do sono - UNIFRAN

Investigação, 14(6):125-133, 2015
REVISÃO DE LITERATURA |
ODONTOLOGIA
SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA
DO SONO: PAPEL DO CIRURGIÃODENTISTA FRENTE À PATOLOGIA
Syndrome obstructive sleep apnea: role of the dentist opposite the pathology
1
Universidade de Franca UNIFRAN, Franca, São Paulo, Brasil.
Amanda A. A. Martins1, Carolina A. M. Silveira1, Ms. Lilian T. Ramalli1*
*Av. Dr Armando Sales Oliveira, 201, CEP: 14.404-600, Pq. Universitário, Franca – SP.
Email: [email protected]
RESUMO
ABSTRACT
A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) é uma doença crônica, evolutiva e incapacitante, com
alta taxa de morbidade e mortalidade, caracterizada pela interrupção temporária da função respiratória
e que, devido à sua alta incidência, tem sido considerada como um problema de saúde pública. Vários
fatores anatômicos e funcionais são os responsáveis pelo aparecimento da SAOS, que ocorre em função
da redução do espaço aéreo e/ou do colapso das vias aéreas. Por não ser uma patologia simples, a SAOS
requer uma intervenção multidisciplinar, onde os cirurgiões dentistas podem atuar com relevância no
diagnóstico e tratamento, intervindo de forma cirúrgica ou por meio de aparelhos ortodônticos. O objetivo
do presente trabalho é possibilitar a identificação, através dos sinais e sintomas, de possíveis portadores
da síndrome, explicitando as características que possam acarretar no desenvolvimento e progressão da
doença, mostrando a importância da participação do cirurgião-dentista tanto no diagnóstico, como no
tratamento desta patologia.
The Syndrome Obstructive Sleep Apnea (OSA) is a chronic disease, progressive and disabling, with high
chances of morbidity and mortality, characterized by temporary interruption of respiratory function and
that, due to your high incidence, has been considered as a health’s public problem. Several anatomic and
functional factors are responsible to emerge OSA, which occurs by air space’s reduction and /or airway
collapse. As it is not a simple pathology, OSA requires a multidisciplinary approach, where dentists can
act with relevance on diagnosis and treatment, intervening surgically through orthodontic appliances.
The objective of this work is to enable the identification, through the signs and symptoms of possible
syndrome’s carriers. Explaining the characteristics that may result in the disease’s development and
progression, thus showing the importance of the participation of surgeon dentists both the diagnosis
as in the treatment of this pathology.
Palavras Chaves: sono, Apnéia obstrutiva do sono, ronco, cefalometria.
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Keywords: sleep, Apnea obstructive Sleep, snoring, cephalometry.
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INTRODUÇÃO
O sono possui como base biológica uma diminuição às
respostas ao ambiente, o repouso e a restauração de condições
neurofisiológicas e físicas das funções do sistema nervoso
central, sistema nervoso esquelético, dos órgãos viscerais, do
sistema nervoso autônomo e da medula espinhal. O momento
da ocorrência, a duração e a qualidade do sono são controlados
por mecanismos homeostáticos e circadianos. Os homeostáticos
refletem a necessidade do sono, determinando a duração do
período de despertar e o controle do sono de ondas lentas. O
componente circadiano modula o momento de instalação e a
duração do sono, podendo também estar envolvido no despertar
(TEIXEIRA, 2000).
A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) é uma
doença crônica, progressiva, incapacitante, caracterizada por
alterações das vias aéreas superiores, ocorrendo episódios de
oclusão total ou parcial da passagem do ar durante o sono.
Causada por alterações anatômicas e funcionais, associa-se
também ao fenômeno do ronco. A SAOS constitui-se num
distúrbio caracterizado pela interrupção temporária da função
respiratória resultando em ausência ou diminuição do fluxo
de ar para os pulmões (JOHNS et al, 1998) interferindo na
quantidade e qualidade do sono. Dependendo do seu grau de
severidade, pode ser um distúrbio de percussões orgânicas,
mentais e emocionais (MACIEL, 2005). Um episódio apnéico,
quando suficientemente longo, pode afetar os vasos sanguíneos
e a hemodinâmica.
A SAOS tem sido considerada um problema de saúde
pública, que necessita de uma intervenção multidisciplinar, onde
o Cirurgião-Dentista desempenha importante papel, auxiliando
no reposicionamento de estruturas ósseas ou tegumentares por
meio de cirurgias e de aparelhos intra-bucais, com o propósito
de aumentar o espaço aéreo e melhorar a respiração durante o
sono.
O objetivo do presente trabalho é possibilitar a identificação,
através dos sinais e sintomas, de possíveis portadores da
síndrome, explicitando as características que possam acarretar
no desenvolvimento e progressão da doença, mostrando a
importância da participação do cirurgião-dentista tanto no
diagnóstico, como no tratamento desta patologia.
O Sono
O sono é um processo ativo de função essencial,
influenciando em todas as funções do cérebro e do organismo
humano, sendo que não é a quantidade de horas dormidas que
determina a normalidade desta função e sim a qualidade do
sono obtido e a necessidade individual (FERREIRA, 1988).
O fenômeno do sono pode ser divido em duas fases básicas:
sono REM e NREM, que são diferenciados pelo tipo de atividade
eletroencefalográfica, eletromiográfica e movimentos oculares.
No estágio REM, o sono se caracteriza por uma atividade de
EEG de baixa amplitude a alta frequência, semelhante à atividade
durante a vigília, porém com diminuição significativa do tônus
muscular. É nesse estágio que ocorrem os sonhos. Imagina-se que
a função do sono REM seja a de confrontar novas experiências
com acontecimentos passados, acumulados e organizados na
memória em longo prazo (FREITAS E BULGARI, 2000). A fase
NREM se caracteriza por uma redução do metabolismo basal,
redução do tônus muscular, da frequência cardíaca e respiratória
e da pressão sanguínea. Isso ocorre devido à tendência do sono
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aumentar a atividade parassimpática e reduzir à simpática
(DOMICINI, 2000).
A regularidade dos ciclos do sono é fundamental ao
funcionamento do organismo, afetando o comportamento e
o estado psicológico do indivíduo. Quando se dorme menos, o
sono se acumula e surgem sintomas como: ardor ou sonolência;
alterações do humor (BULGARI E FREITAS, 2000); Irritabilidade;
depressão e ansiedade; além de reduções de concentração,
precisão motora, memória, capacidade de decisão e outras
habilidades cognitivas (ALBERTINI E SIQUEIRA, 2001).
A Síndrome da Apneia do Sono
A SAOS constitui-se num distúrbio caracterizado pela
interrupção temporária da função respiratória resultando em
ausência (apnéia) ou diminuição (hipopnéia) do fluxo de ar para
os pulmões (JOHNS et al, 1998), interferindo na quantidade e
qualidade do sono. Dependendo do seu grau de severidade,
pode ser um distúrbio de repercussões orgânicas, mentais e
emocionais (MACIEL, 2000).
É uma doença crônica, incapacitante, com alta taxa de
morbidade e mortalidade, sendo incomum em mulheres antes
da menopausa, e o sexo masculino é mais afetado, devido a
diferenças anatômicas das vias aéreas superiores e de pescoço,
perfil hormonal e distribuição adiposa do tipo central. A
ocorrência de cinco ou mais eventos respiratórios anormais por
hora, com duração de mais de dez segundos, define a presença
da síndrome (DURSO E SAPALDING, 2001), que ainda pode ser
classificada por sua severidade em leve (5 a 20 apnéias/hora),
moderada (20 a 40 apnéias/hora) e severa (mais de 40 apnéias/
hora).
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A obstrução da passagem aérea no trajeto do meio
externo até os pulmões ocorre devido a alterações anatômicas,
que reduzem o espaço aéreo, e componentes funcionais, que
permitem o colapso das vias aéreas (ALOÉ E SILVA, 2000). Um
episódio apnéico, quando suficientemente longo, pode afetar
os gases sanguíneos e a hemodinâmica, sendo o grau de
obstrução parcial necessário para a indução de tais alterações
variante para cada indivíduo e dependente dos fatores como:
peso, posição do corpo durante o sono, resposta de despertar
e idade. Geralmente estes episódios são observados durante o
sono REM e no estágio 1 do sono NREM (GUILLEMINAULT, 1985).
Sintomas
Os sintomas clínicos da SAOS podem ser classificados em
diurnos e noturnos (ALOÉ E SILVA, 2000).
Entre os sintomas noturnos encontram-se: ronco; pausas
respiratórias; sono agitado com múltiplos despertares;
episódios de asfixia; noctúria (provavelmente mediada por fator
natriuético atrial); sudorese; refluxo gastresofagiano (pressão
negativa intrapleural na apnéia); aumento da atividade motora
dos membros inferiores; respiração bucal forçada.
Os sintomas diurnos incluem: sonolência excessiva
(determinada pelo número de despertares relacionado com
o término das pausas respiratórias, que geralmente não são
lembrados pelo paciente porque são breves e fragmentam
o sono sem reduzir significativamente o tempo total deste);
cansaço; fadiga; deterioração da memória e do julgamento
(causados pela sonolência excessiva e desnaturações da oxihemoglobina); redução do libido e boca seca (ALOÉ E SILVA,
2000).
Além disso, a fragmentação e a privação do sono e as
alterações hemodinâmicas cerebrais podem levar a alterações
de personalidade, acessos de depressão profunda, cefaleias ou
náuseas matinais (ALOÉ E SILVA,2000 , GUILLEMINAULT, 1985).
hiperatividade tônica neuromuscular da faringe para manter a
VAS aberta, compensando sua redução de calibre. Porém, durante
o sono, esse fenômeno compensatório diminui, contribuindo
para o colabamento transitório da VAS (ALOÉ E SILVA, 2000).
O grau de incapacidade varia desde uma fadiga moderada e
sonolência durante situações tranquilas até uma atividade diurna
seriamente prejudicada (ALOÉ E SILVA,2000 , GUILLEMINAULT,
1985).
Assim os episódios obstrutivos são então caracterizados
por perda transitória da hiperatividade muscular e a obstrução
se resolve com uma intensa atividade física da musculatura
dilatadora faríngea acima do nível basal (ALOÉ E SILVA, 2000).
Taquicardia com cardiopatias associadas, hipertensão
arterial e pulmonar, arritmia cardíaca, redução da concentração
de oxi-hemoglobina, cianose em lactentes e atraso do
crescimento em crianças também podem ser encontrados (ALOÉ
E SILVA, 2000).
A diminuição ou ausência total do fluxo aéreo leva a pessoa a
tentar respirar até a hipoxemia. Na sequência ocorre o despertar,
reabrindo as vias respiratórias, e o readormecimento, voltando a
um estágio um pouco mais profundo do sono até que ocorra um
novo evento, ficando o círculo vicioso perpetuado durante toda
a noite pelas diversas repetições (ALBERTINI E SIQUEIRA, 2001).
A fisiopatologia da Síndrome da Apnéia obstrutiva do
sono
A Via Aérea Superior (VAS) inclui a traquéia extratorácica,
faringe, laringe, nariz e boca. Fatores que atuem de modo a
reduzir o tamanho da luz da orofaringe e da hipofaringe, tendem
a promover a oclusão da VAS (KUNNA E REMMERS, 1985).
Diferentes mecanismos de oclusão podem ser observados,
dependendo de qual porção constituinte da VAS esteja envolvida
na alteração.
Na faringe, obstrução ocorre devido ao colapso da oro e
hipofaringe pela aposição da língua, paredes laterais e palato
mole, restringindo o fluxo aéreo, sendo que na maioria dos
pacientes o colapso ocorre em mais de um local.
Os portadores da SAOS possuem atividade e controle da
musculatura dilatadora das vias aéreas anormais. Existe uma
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O esforço repetitivo para a entrada o ar durante o sono
promove alterações as estruturas anatômicas, aumento o
volume e a flacidez do tecido, colaborando para o estreitamento
da via aérea. Assim, quanto mais tecido, maior constrição, maior
esforço para respirar, mais aumento de tecido, e o ciclo se repete
(ALBERTINI E SIQUEIRA, 2001).
A laringe apresenta alta resistência ao fluxo aéreo,
resultando sua resistência do estreitamento da fenda glótica,
presa lateralmente pelas pregas vocais.
O tamanho da fenda glótica e a resistência ao fluxo
dependem em grande parte, da atividade dos músculos abdutor,
adutor, intrínsecos e extrínsecos da laringe. Durante a inspiração,
a fenda glótica aumenta, enquanto o músculo abdutor contrai e
dilata as pregas vocais, que retornam à posição passiva quando
a diminuição da ativação destes músculos durante a expiração.
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Sob certas circunstâncias, o músculo adutor se contrai durante a
expiração, fechando ativamente as cordas vocais e retardando o
egresso de ar dos pulmões, contribuindo para a hipoventilação
durante o sono (KUNNA E REMMERS, 1985).
Durante o sono, com a perda de consciência e a abertura
bucal, a obstrução da via aérea orofaríngea ocorre como resultado
do movimento dorsal da língua e das estruturas fixadas ao osso
hióide, já que a oclusão da boca e a extensão dos músculos
fixados à mandíbula (genioglosso, genióide e digástrico),
aumenta a força por eles exercida e puxando a parede ventral
da faringe, afastando-a da dorsal (KUNNA E REMMERS, 1985).
Então, se durante o sono a resistência nasal for alta ou a boca
se encontrar aberta, esta defesa se encontrará comprometida,
principalmente durante a fase REM, onde ocorrem grandes
reduções nos impulsos neurais aos músculos da via aérea
superior (KUNNA E REMMERS, 1985).
O nariz contribui de maneira significante para a resistência
total da VAS na vigília. Aproximadamente um terço da resistência
nasal ocorre na aérea da cartilagem nasal lateral superior e valsa
nasal (WOODSON, 2000). Desvio de septo e hipertrofias dos
cornetos são patologias que podem interferir nessa resistência
(ALOÉ E SILVA,2000, WOODSON, 2000).
O desvio de septo pode ser constitucional ou decorrente
de traumas. Quando interfere na respiração, o quadro clínico
é bastante característico, com o paciente relatando obstrução
nasal constante e unilateral, sem variação de lado (COELHO
FERRAZ, 2005).
Quando as conchas nasais ficam de tamanho exagerado, há
menor espaço para a passagem do ar, o que também é uma causa
importante de obstrução nasal crônica (COELHO FERRAZ, 2005).
A hipertrofia da adenoide pode ocasionar a obstrução da
passagem aérea nasofaríngea, forçando o indivíduo a respirar
pela via bucal (COELHO FERRAZ, 2005, SANTOS –PINTO, 1993).
Não existe parâmetro definitivo para se determinar a
quantidade de tecido adenoideano capaz de causar obstrução,
sendo importante a relação dessa estrutura com a parede
faríngea circundante (WOODSON E WARE, 2002).
O volume relativo da língua é maior em pacientes com
SAOS que em pessoas normais, situando-se o dorso da mesma
anormalmente acima do plano oclusal da mandíbula (JORGE et
al, 2001). A aposição da língua nas paredes laterais das partes
média e inferior da faringe e no palato mole contribui para o
colapso da orofaringe (ALBERTINI E SIQUEIRA, 2001).
O comprimento do palato mole é avaliado em relação ao
dorso da língua. Um palato com margem livre acima do dorso
geralmente não é obstrutivo; quando a margem não é visível à
fonação, o comprimento palatal provavelmente contribui para a
obstrução (WOODSON, 2000). A hipotonicidade do palato mole,
em decorrência do consumo de álcool, fumo, sedativos e drogas
miorrelaxantes, sedentarismo, envelhecimento ou à respiração
bucal, está entre os fatores etiológicos ou predisponentes (ALOÉ
E SILVA, 2000).
As amígdalas, quando hipertrofiadas em grau acentuado,
obstruem o espaço bucofaríngeo, exigindo algumas adaptações
dos tecidos moles e das estruturas esqueléticas adjacentes para
o desempenho da função respiratória, da deglutição e fonação
(COELHO FERRAZ, 2005). As amígdalas hipertrofiadas alteram a
posição da língua, que assume uma posição mais anteriorizada,
na tentativa de manter um espaço para a respiração e deglutição
(MARCHI E BORGES, 2000).
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O osso hióide encontra-se numa posição mais baixa
do que o normal em paciente com SAOS e acompanha a
inclinação no sentido horário da mandíbula, contribuindo
para a diminuição do espaço aéreo faríngeo. Sua influência
sobre o espaço aéreo também se dá indiretamente, já que sua
posição influencia a posição da base da língua (JOHNS et al,
1998, KUNNA E REMMERS, 1985).
Anormalidades craniofaciais afetando a estrutura
esquelética também podem resultar num estreitamento da
VAS. Uma mandíbula pequena frequentemente é encontrada.
(KUNNA E REMMERS, 1985, SANTOS –PINTO, 1993, JORGE et al,
2001) Entre as principais mudanças morfológicas encontradas
no esqueleto craniofacial encontram-se: macroglossia,
micrognatia, hipoplasia facial, palato mole largo, atresia
mandibular, parede faríngea pouco profunda e estenose
óssea do canal faringeano (ALOÉ E SILVA, 2000). Discrepâncias
ântero-posteriores dos maxilares também contribuem para a
diminuição do espaço aéreo posterior. A posição e a estrutura
da mandíbula também contribuem para a diminuição da luz
faríngea (KUNNA E REMMERS, 1985).
Além de modificações anatômicas locais, outros
fatores podem atuar conjuntamente, colaborando para uma
diminuição adicional do espaço aéreo.
A obesidade é um achado comum nos pacientes com
SAOS, já que um estreitamento da luz da VAS pode ocorrer
devido a depósitos de gordura no tecido mole circundando a via
aérea (KUNNA E REMMERS, 1985). Esses pacientes apresentam
um excesso de deposição de gordura no palato mole, língua
e adjacências (DAL FABBRO, CHAVES E TUFIK, 2010). Por causa
dessa modificação geométrica das VAS, a obesidade acaba
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alterando também o controle neuromuscular e sensibilidade
dos quimiorreceptores respiratórios (ALOÉ E SILVA, 2000).
Na passagem da vigília para o sono calmo e para o sono
REM, a ativação neural dos músculos da via aérea superior passa
por profundas alterações, desempenhando importante papel
na manutenção de sua permeabilidade (KUNNA E REMMERS,
1985).
Distúrbios nesse controle neural podem resultar em
oclusão das VAS, podendo se advindos tanto de anormalidades
ou distúrbios no próprio Sistema Nervoso Central, como da
administração de alguns agentes sedativos e do consumo de
álcool, que causam supressão diferencial dos impulsos neurais
para os músculos da VAS (KUNNA E REMMERS, 1985).
Métodos de diagnóstico
Para o diagnóstico da Síndrome da Apnéia Obstrutiva
do Sono se faz necessário uma somatória de exames, a fim
de se determinar a provável causa da obstrução. Entre os
principais exames encontram-se: anamnese; polissonografia;
nasofibroendocospia; teste de latência múltipla do sono; escalas
de sonolência; CPAP e exames radiográficos.
Uma detalhada anamnese, incluindo informações prestadas
pelo cônjuge e por familiares, levanta as primeiras suspeitas
sobre algum distúrbio sono-dependente. (ALOÉ E SILVA, 2000)
Presença do ronco, história de aumento de peso, utilização
de medicamentos, uso de álcool, presença de enfermidades
cardíacas, hipertensão e patologias neurológicas devem ser
investigadas (ALOÉ E SILVA, 2000).
A Polissonografia é considerada o exame de padrão
ouro para o diagnóstico da Síndrome da Apnéia Obstrutiva
do Sono, fornecendo informações a respeito da arquitetura
do sono (BARBOSA, 1999), avaliando os episódios apnéicos e
hipopinéicos, estágios do sono e sua duração e dessaturação
do oxigênio. Caracteriza-se pela gravação da atividade cerebral,
movimentos oculares, esforço respiratório, ritmo cardíaco, fluxo
de ar, áudio e vídeo.
Nasofibroendoscopia é um exame muito importante na
avaliação e formato da adenóide, proporciona visualização
direta das amídalas, cavidades nasais e espaço livre na entrada
nasofaringe, proporcionando avaliação estática e dinâmica dos
tecidos redundantes e das áreas de colapso (ALOÉ E SILVA,2000,
MARCHI E BORGES,2000).
Teste de latência múltipla do sonopermite a avaliação
da latência do inicio do sono. Em pessoas normais o tempo
de latência é de 10 a 15 minutos. Em indivíduos com apnéia
obstrutiva do sono, esse tempo tende a estar reduzido devido o
sono diurno excessivo (BARBOSA, 1999).
As escalas de sonolência são questionários respondidos
pelo paciente sobre situações da sua intensidade de sono, que
irá permitir uma avaliação do mesmo.
Vários tipos de exames de diagnósticos por imagem serão
úteis para auxiliar em uma avaliação do espaço aéreo superior e
se houver a confirmação da área de obstrução.
A Tomografia Computadorizada tem como objetivo a
medição da área luminal da via aérea superior, determinando
a regiões de estreitamento através de imagens de alta
qualidade dos tecidos moles e duros, permitindo reconstruções
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tridimensionais das regiões esqueléticas crânio mandibulares,
musculares e vias aéreas (DAL FABBRO, CHAVES E TUFIK, 2010).
A Ressonância Magnética é o método radiológico de
imagem mais eficiente na avaliação da SAOS, é capaz de
conjugar o benefício da não utilização de radiação ionizante e
não ter carácter invasivo com a possibilidade da realização de
estudo dinâmico e tridimensional, com medida do real volume
da coluna aérea faríngea, determinação da distribuição da
gordura e de edemas. Uma desvantagem é seu alto custo, que
impossibilita sua ampla utilização (ALOÉ E SILVA,2000, DAL
FABBRO, CHAVES E TUFIK, 2010).
A Radiografia Cefalométrica é o exame mais comumente
usado para avaliar os pacientes com SAOS, é de fácil e rápida
obtenção, expõe a mínima radiação e apresenta baixo custo
(JOHNS et al, 1998). Várias anormalidades da via aérea superior
que predispõe a oclusão podem ser observadas na radiografia,
de modo a se determinar as relações anatômicas do palato
mole, faringe, osso hióide e mandíbula, proporcionando
medidas destes espaços aéreos e demonstrando os locais de
obstrução (ALOÉ E SILVA,2000, PINTO, 2000).
Dois tipos de radiografias extra-bucais podem ser
empregadas:
- Telerradiografia PA (póstero anterior): eficiente na
avaliação da via aérea nasal, medindo-se a dimensão transversa
da cavidade nasal e visualizando presença ou ausência de
obstrução (ALOÉ E SILVA, 2000).
- Telerradiografia lateral: É a mais utilizada para diagnóstico
das vias aéreas. Ela é feita com o paciente em pé, estando em
plano horizontal de Frankfurt paralelo ao solo, com os dentes
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tocando levemente e os lábios relaxados, no final da fase de
expiração (DAL FABBRO, CHAVES E TUFIK, 2010). O paciente
deve ser orientado a não deglutir nesse momento, para que o
palato mole não seja puxado para cima e para trás, devido à
ativação do músculo tensor e elevador do véu palatino, durante
o fechamento da boca (PINTO, 2000). É necessário posicionar
adequadamente a cabeça do paciente no momento de tomada
radiográfica, já que a variação postural pode afetar a relação
da língua com as outras estruturas que estão ao seu redor bem
como a passagem de ar e a posição do osso hioide (PINTO, 2000).
A telerradiografia e a cefalometria, além de permitirem a
identificação de alterações, contribui também no tratamento
de paciente com SAOS, auxiliando no reposicionamento de
estruturas ósseas ou tegumentares por meio de cirurgias e
aparelhos intrabucais, com o proposito de aumentar o espaço a
éreo e melhorar a respiração durante o sono (ALOÉ E SILVA,2000,
PINTO, 2000).
Os principais achados cefalométricos de pacientes com
SAOS são: Maxila retroposicionada e palato mole alongado;
vias aéreas da oro e hipofaringe são reduzidas; retrognatismo
mandibular; aumento da dimensão da língua, com postura
baixa e anteriorizada e osso hióide deslocado inferiormente.
Um diagnóstico correto induzirá a terapêutica a ser escolhida
pode variar desde tratamentos farmacológicos, utilização de
aparelhos intra-orais que propiciam reposicionamento lingual
e mandibular ou até mesmo cirurgias para remoção de tecidos
redundantes e hipertróficos, chegando até tratamentos mais
radicais, como avanços maxilo-mandibulares, todos eles com
intenção de promover abertura do espaço aéreo (PINTO, 2000).
O CPAP (Continuos Positive Airway Pressure) é o aparelho
para o tratamento padrão da SAOS moderada ou severa,
consistindo na aplicação noturna de uma corrente de arambiente, gerada por um compressor ligado diretamente a uma
máscara nasal, que criará o mecanismo pneumático da abertura
de VAS, individualizando o tipo da intensidade de compressão
baseada para cada situação em particular. A partir do uso deste
aparelho, comprova-se uma melhora gradual na qualidade do
sono, reduzindo a sonolência diurna excessiva e as alterações
cognitivas associadas à SAOS (DAL FABBRO, CHAVES E TUFIK,
2010).
Os aparelhos intra-orais, são dispositivos usados na cavidade
oral durante o sono com o objetivo de prevenir o colapso entre
os tecidos da orofaringe e da base da língua, reduzindo, assim,
eventos obstrutivos na via aérea superior (DAL FABBRO, CHAVES
E TUFIK, 2010).
Esses aparelhos constituem uma alternativa de tratamento
clínico não invasivo, promove resultados favoráveis num curto
período de tempo e são facilmente aceitos pelos pacientes,
além de apresentarem baixo custo e serem de fácil confecção.
Sua utilização como forma de tratamento só se faz mediante
solicitação do médico especialista em desordens do sono,
cabendo ao cirurgião-dentista selecionar qual dispositivo intraoral deverá ser empregado para cada caso (DAL FABBRO, CHAVES
E TUFIK, 2010).
O aparelho intra-oral poderá ser empregado desde
pacientes com ronco sem apneia até aqueles com síndrome da
resistência da via aérea superior e SAOS, principalmente nos
casos mais leves. O tratamento tem por objetivo não somente
aliviar ou solucionar os sinais e sintomas clínicos da doença,
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como o ronco e a sonolência excessiva diurna, mas também
normalizar os parâmetros polissonográficos, como o índice
de apnéia e hipopinéia, a saturação de oxi-hemoglobinas
e o número de microdespertares associados aos eventos
respiratórios (DAL FABBRO, CHAVES E TUFIK, 2010).
Os aparelhos mais utilizados e estudados são os
reposicionadores mandibulares, que tem como mecanismo
de ação uma alteração na posição da mandíbula, língua e
outras estruturas das vias aéreas superiores. Esses aparelhos
permitem que a mandíbula seja rotacionada para baixo e para
frente e a base da língua avançada, permitindo a passagem de
ar (DAL FABBRO, CHAVES E TUFIK, 2010).
Além da terapia com aparelhos intra-orais, o cirurgião
dentista também pode contribuir e intervir cirurgicamente
nesses pacientes. A cirurgia ortognática, mediante o
reposicionamento cirúrgico das bases ósseas, promove um
aumento do espaço aéreo posterior, melhorando a saturação
de oxigênio dos pacientes (DAL FABBRO, CHAVES E TUFIK,
2010).
DISCUSSÃO
O sono é um processo que influência todas as funções do
cérebro e do organismo humano, pois promove uma redução
às respostas ao meio ambiente, repouso e a restauração de
condições neurofisiológicas e físicas, sendo que o importante
é a qualidade de sono obtido e a necessidade individual, e não
sua quantidade (JOHNS et al, 1998,ALOÉ E SILVA,2000,COELHO
FERRAZ, 2005).
Duas fases dividem o sono: uma fase denominada
REM, em que ocorrem movimentos oculares rápidos, e outra
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denominada NREM, na qual esses movimentos não ocorrem
(ALOÉ E SILVA,2000).
O sono da fase REM é caracterizado por uma atividade
eletroencefalográfica semelhante à da vigília, só que com
diminuição significativa do tônus muscular. É nesse estágio que
ocorrem os sonhos (FREITAS E BULGARI, 2000). Já a fase NREM
se caracteriza por uma redução no metabolismo basal, redução
do tônus muscular, das frequências cardíaca e respiratória e da
pressão sanguínea (DOMICINI, 2000).
O resultado funcional do estreitamento anatômico da
VAS é um aumento em sua resistência. Mesmo durante a
vigília, pacientes com SAOS, apresentam uma maior resistência
supraglótica do que a normal, tanto da posição supina quanto
sentada (KUNNA E REMMERS, 1985).
Apesar da resistência da VAS aumentar com o início do
sono, o aumento que ocorre em pacientes com SAOS é três a
quatro vezes superior do que em indivíduos normais (KUNNA E
REMMERS, 1985).
O ronco é a denominação que se dá ao ruído produzido
durante o sono pela vibração da úvula, palato mole e paredes
faríngeas, epiglote, e língua, (ALOÉ E SILVA,2000) podendo
ser indício de problemas de graves relacionados à saúde
geral, devendo sempre ser investigado (DURSO E SAPALDING,
2001,DAL FABBRO, CHAVES E TUFIK, 2010).
O tamanho da VAS destes pacientes é menor durante o
sono e em vigília do que em roncadores e pessoas normais e a
geometria também está alterada. Numa ressonância magnética
da orofaringe, os cortes transversais mostram que o eixo maior
situa-se no sentido ântero-posterior e não no látero- lateral o
que normalmente deveria ocorrer (ALOÉ E SILVA,2000).
A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono é uma doença
crônica, caracterizada pela interrupção temporária da função
respiratória, resultando em ausência ou diminuição do fluxo de
ar para os pulmões, (ALOÉ E SILVA,2000,DURSO E SAPALDING,
2001) sendo mais prevalente em homens de faixa etária elevada,
devido a diferenças anatômicas das vias aéreas superiores e de
pescoço, perfil hormonal e distribuição adiposa no tronco e
pescoço (ALOÉ E SILVA,2000).
O estreitamento látero-lateral é causado pelo espessamento
das paredes laterais da faringe, principalmente nas regiões
retropalatal e retroglossal, desempenhando um papel crítico
na determinação do calibre da VAS e fisiopatologia do colapso
(ALOÉ E SILVA,2000).
Pelo exame clínico, a maioria dos pacientes com SAOS não
apresenta anormalidade patológica da via aérea superior (VAS),
porém, evidências indicam que esses pacientes apresentam
uma configuração anatômica da VAS que predispõe a oclusão
durante o sono (KUNNA E REMMERS, 1985).
A função nasorespiratória influencia de maneira profunda
no crescimento e desenvolvimento do complexo dento-facial,
alterando, principalmente, a posição da língua e da mandíbula
(DAL FABBRO, CHAVES E TUFIK, 2010).
A musculatura da VAS relaxa durante o sono, causando uma
redução de suas forças dilatadoras e de seu calibre, ocorrendo
episódios repetitivos de obstrução, acompanhados de redução
na saturação arterial de oxigênio e redução de seu calibre o que
causa uma ativação aguda do sistema nervoso autonômico
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simpático, com alterações agudas cardiorrespiratórias e
aumento crônico do tônus no sistema nervoso simpático com
aumento da morbidade cardiovascular (ALOÉ E SILVA,2000).
Os problemas sociais consequentes encontrados na SAOS
podem mostrar um caráter prejudicial tanto à saúde quanto
a pequenas ações rotineiras, que quando mal executadas
podem levar o paciente a sofrer algum tipo de dano decorrente,
como acidentes de trânsito devido á sonolência do paciente,
alterações cardiovasculares, e cognitivas, entre outros.
Vários exames contribuem para diagnóstico dessa
síndrome. A polissonografia é o exame padrão ouro, fornecendo
informações a respeito da arquitetura do sono. As radiografias
cefalométricas também contribuem para o diagnóstico, sendo
os principais achados cefalométricos dos pacientes com SAOS
incluem-se: maxila e mandíbula retroposicionadas e palato
mole alongado; redução da VAS; aumento da dimensão
da língua; compostura baixa e anteriorizada e osso hióide
deslocado inferiormente (DAL FABBRO, CHAVES E TUFIK, 2010).
A telerradiografia e a cefalometria, além de contribuírem
para o diagnóstico, tem importante papel no tratamento dos
pacientes com SAOS, uma vez que permitem o planejamento
de reposionamento de estruturas ósseas ou tegumentares,
por meio de cirurgias e de aparelhos intra-bucais, na tentativa
de aumentar o espaço aéreo melhorando a respiração durante
o sono (ALBERTINI E SIQUEIRA, 2001).
No tratamento da SAOS um dos aparelhos mais utilizados,
considerado padrão, é o CPAP. Ele possui um compressor que
fica diretamente ligado a uma máscara nasal, criando um
mecanismo pneumático de abertura da VAS além de se estender
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o uso pelo maior período de sono possível. Seus benefícios
influem tanto na relação de eliminação da apnéia, agindo
provocando um aumento da saturação da oxi-hemoglobina e
decaimento dos despertares indesejados causados por paradas
respiratórias; o fator limitante para seu uso é a sua não aceitação
e adesão por parte do indivíduo. Em termos odontológicos, há
uma série de aparelhos intra-orais que podem ser empregados
com grande sucesso, principalmente nos casos mais leves,
enquanto nos casos mais graves, a contribuição da cirurgia
ortognática pode ser decisiva para a melhora das condições
respiratórias dos pacientes (DAL FABBRO, CHAVES E TUFIK, 2010).
O tratamento da SAOS requer então uma relação médico/
dentista como uma via de mão dupla, pois um aparelho mal
indicado e uma cirurgia mal executada podem ser prejudiciais
para o paciente.
O cirurgião- dentista tem um importante papel no
diagnóstico das deformidades craniofaciais associadas à
síndrome, podendo assim, encaminhar o paciente para várias das
especialidades odontológicas ligadas, visando um diagnóstico
definitivo e tratamento multidisciplinar.
CONCLUSÃO
A partir da revisão de literatura, podemos concluir que:
- A literatura médica e odontológica relata que as desordens
provocadas pela Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono são
muitas e tornam-se mais comuns a cada dia. Devido à sua
complexidade, o tratamento requer uma equipe multidisciplinar,
onde o cirurgião-dentista deve estar preparado para assumir
seu importante papel dentro deste contexto, atuando desde o
diagnóstico até o tratamento.
- A telerradiografia cefalométrica constitui-se num método
simples, prático e de fácil obtenção, que possibilita ao cirurgiãodentista a percepção de possíveis alterações, não se limitando
apenas no diagnóstico e tratamento dos problemas inerentes à
sua especialidade. Os achados cefalométricos indicam os locais
de estreitamento da via aérea desses pacientes, bem como
a configuração desvantajosa da mandíbula e do osso hióide,
que contribuem para o colapso da via aérea superior sonodependente.
- O Cirurgião-Dentista desempenha importante papel
no auxílio de reposicionamento das estruturas ósseas ou
tegumentares por meio de cirurgias e de aparelhos intra-bucais,
com o propósito de aumentar o espaço aéreo e melhorar a
respiração durante o sono.
- Apesar da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do sono se
tratar de uma condição médica, o cirurgião-dentista tem um
importante papel no diagnóstico precoce, através dos sinais
clínicos, devendo ser capaz de diagnosticar as deformidades
craniofaciais. Podendo assim, encaminhar o paciente para
um ortodontista, para um cirurgião bucomaxilofacial ou
otorrinolaringologista para o diagnóstico definitivo e um
tratamento multidisciplinar.
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