3 A família e o tratamento da bulimia nervosa - DBD PUC-Rio

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A família e o tratamento da bulimia nervosa
3.1
As características e a dinâmica das famílias de pacientes com
transtornos alimentares
A etiologia dos transtornos alimentares é multifatorial, ou seja, existe uma
interação dos fatores psicológicos, biológicos, sociais e familiares. Porém, apenas
um desses fatores não é capaz de desencadear um quadro de anorexia ou bulimia
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nervosa, ainda que algumas características sejam comuns nas famílias de
pacientes com transtornos alimentares. Para Schomer (2003), as principais delas
são o perfeccionismo, bom comportamento, superproteção dos filhos – que
diminui a autonomia destes, aglutinação e pouca diferenciação dos membros,
rígido controle das emoções, hipermoralidade, falta de comunicação, dificuldade
em fazer elogios – que pode incentivar uma autoestima baixa, preocupação
extrema com a aparência e com dietas, dificuldade de organização e poucas regras
estabelecidas, pais com dificuldades em impor limites e autoridade, além de uma
instabilidade emocional. Casos de abuso de álcool e drogas também são
frequentes, assim como outros transtornos psiquiátricos (Schomer, 2003; Fasolo
& Diniz, 2002; Morgan, Vecchiatti & Negrão, 2002).
Além disso, Schomer (2003) também aborda a questão do sofrimento
familiar, que difere entre as famílias de pacientes com transtornos alimentares e
pode ser distribuído pela família ou recair somente sobre um de seus membros.
Esse sofrimento geralmente é provocado por algum conflito parental, nascimento
ou falecimento de alguém importante ou uma doença na família, que antecede a
anorexia ou a bulimia, podendo interferir em seu surgimento e desenvolvimento.
Muitas vezes, a gravidade do transtorno alimentar impede que esse sofrimento
anterior seja vivido e com isso, ele só reaparece e pode ser trabalhado quando a
paciente apresenta melhoras. Esse funcionamento mostra como a família mobiliza
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e é mobilizada por um transtorno alimentar e vice-versa (Schomer, 2003; Fasolo
& Diniz, 2002; Herscovici, 1997; Roberto, 1994).
O corpo fala e fala especialmente aqueles sentimentos que ainda não puderam ser
expressos com o simbolismo das palavras. Muitas vezes, os conflitos psicológicos
e as disfunções familiares são manifestadas na magreza auto-imposta, na
purgação, nos ataques de comer, nas atividades físicas exageradas e no uso de
medicamentos, na maioria autoprescritos (…). Os transtornos alimentares (TAs)
são considerados, por muitos autores, como expressão das dificuldades na
comunicação familiar (…). Podemos dizer que encontraremos uma “magreza de
sentimentos” com hipervalorização do corpo expressando sintomas e
manifestações mais ruidosas, como o emagrecimento e o deixar de sangrar
(amenorréia). (Barros & Jaeger, 2006, p.285 e 286)
Outra autora que também estudou o sofrimento nas famílias de pacientes
com transtornos alimentares foi Roberto (1994). Segundo ela, a família ignora os
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problemas alimentares do paciente na tentativa de não piorar as tensões e os
sintomas, sendo assim, a harmonia familiar é mantida pela evitação. Os sintomas
alimentares surgem como uma forma de expressar comunicações secretas e
metafóricas à família sem que haja conflitos. Esta autora compreende os sintomas
como metáforas para o sofrimento, uma vez que essas famílias têm dificuldades
para tolerar e integrar as diferenças individuais.
Roberto (1994) também concorda com outros autores no que diz respeito a
algumas características dessas famílias, tais como: baixo índice de resolução de
conflitos, comunicação com prejuízos e falhas, perfeccionismo, ênfase na
aparência, na posição social e no autocontrole. A autora acredita que quando uma
pessoa não tem consciência de seu estresse interno, ela não reflete sobre novas
possibilidades e alternativas, o que faz com que a situação não mude. Sendo
assim, muitas dessas pessoas, preferindo evitar qualquer crítica externa ou falta de
apoio, criam um segredo dentro de si mesmas sobre sua própria infelicidade. Os
julgamentos negativos e os comportamentos autopunitivos das pacientes com
transtornos alimentares podem ser o reflexo de uma ansiedade que elas preferem
direcionar para si ao invés de enfrentar o mundo e buscar satisfazer suas reais
necessidades.
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É difícil imaginar que uma mulher jovem possa vir a ter um peso
significativamente abaixo do normal ou usar técnicas invasivas de purgação
como o vômito persistente ou abuso de laxantes sem criar alta ansiedade em seu
companheiro ou na família. Contudo, as estratégias de enfrentamento que ela e
os que a rodeiam desenvolvem ao longo do tempo em uma mútua acomodação
realmente permitem que seu comportamento ocorra sem intervenção. O
resultado é que a família age como se o comportamento fosse invisível, apesar
de a alimentação da anoréxica ser altamente ritualística, óbvia e extremamente
perturbadora. (Roberto, 1994, p.172)
A influência de um transtorno alimentar na família em geral também é
discutida por Herscovici (1997), que relatou que quando um membro da família
desenvolve um transtorno alimentar, todos os familiares são envolvidos, seja na
forma como interferem nas situações em casa ou no modo como reagem aos
sintomas do paciente: “Ninguém de casa fica isento de ser afetado de alguma maneira
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e, portanto, o doente não é o único da família a ter problemas” (p. 37).
Ainda segundo a mesma autora, as mães de pacientes com bulimia nervosa
ou anorexia do tipo bulímico apresentam uma maior incidência de obesidade e de
transtorno da compulsão alimentar periódica, além de transtornos afetivos e
alcoolismo. As famílias de pacientes com bulimia ou anorexia nervosa do tipo
bulímico também têm o nível de conflito mais acentuado e explícito. Geralmente,
os pais se sentem enganados e impotentes diante do encobrimento dos sintomas
dos filhos que, por sua vez, se sentem controlados, espiados e frustrados por não
conseguir moderar suas compulsões. Essa situação contribui para um clima de
brigas, que impera nessas famílias. O desacordo conjugal é mais notório nessas
famílias, enquanto a coesão e o apego são maiores nas famílias das paciente com
o diagnóstico de anorexia nervosa do tipo restritivo. De acordo com essas
características, nota-se um padrão de retroalimentação, ou seja, os sintomas dos
transtornos alimentares podem ser acentuados a partir de uma disfunção familiar e
esta, por sua vez, pode ser agravada com os comportamentos do membro portador
deste transtorno.
De acordo com Herscovici (1997), as pacientes com bulimia nervosa e
anorexia do tipo bulímico geralmente apresentam um nível maior de conflito e
pior relação emocional com os pais, além de terem um relacionamento mais
distante com o pai. A autora reúne mais algumas características das famílias de
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mulheres com bulimia nervosa: ambos os pais são mais exigentes e aumentam a
rivalidade entre os irmãos, comparando-os abertamente; as mães têm maiores
expectativas de sucesso social e acadêmico para as suas filhas; as mães têm mais
problemas em relação ao controle da conduta da filha; os pais apresentam
depressão, rigidez, excessiva autodisciplina e distância emocional e o nível de
tensão na família e entre os pais e a filha é muito elevado. Segundo a autora,
conforme a paciente melhora do transtorno alimentar, a família é beneficiada e a
percepção em relação aos conflitos na família melhora.
Alguns tipos de organização familiar quando um membro sofre de um
transtorno alimentar também são discutidos por esta autora. O primeiro ponto
abordado pela autora é a rigidez das regras. Todas as famílias funcionam a partir
de regras, implícitas ou explícitas, mas parece que as das famílias em questão não
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são flexíveis o suficiente para se adequarem aos novos requisitos desta situação.
As regras que já foram úteis em algum momento não são atualizadas e acabam
inibindo o crescimento e desenvolvimento da família, fazendo com que a pessoa
sintomática responda a um problema às custas de sua saúde, talvez como uma
forma de provocar mudanças. O segundo ponto diz respeito às fronteiras
problemáticas. As famílias estabelecem fronteiras para delimitar o espaço que
cada um ocupa em determinada situação. Quando essas fronteiras são difusas, um
membro ocupa o lugar físico ou mental de outro membro. Porém, quando são
rígidas demais, a família precisa de flexibilidade para lidar com as mudanças
inerentes à vida. Nesses casos, a autonomia dos filhos é prejudicada e muitos
deles acreditam que o seu peso e sua comida são as únicas coisas que lhes cabem
controlar e administrar. Qualquer um desses extremos acarreta problemas para as
famílias, que têm que aprender a equilibrar e a saber em qual momento flexibilizar
ou enrijecer suas regras e fronteiras.
Em todo o caso, o sintoma deve ser entendido como um sinal e também uma
oportunidade para modificar as regras costumeiras e os modos de relação entre as
pessoas implicadas. (Herscovici, 1997, p. 56)
O terceiro ponto abordado pela autora consiste nas hierarquias alternadas,
ou seja, quando os filhos ditam as normas da casa ao invés disto ser
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responsabilidade dos pais. O quarto e último ponto se refere às falhas no controle,
que ocorrem geralmente quando há um desacordo entre os pais sobre a criação dos
filhos. Segundo Herscovici (1997), esse desacordo costuma ser mais encoberto
pelos pais das pacientes com anorexia nervosa e mais manifesto pelos pais das
que têm o diagnóstico de bulimia nervosa. As pacientes que tem o diagnóstico de
anorexia nervosa, na maior parte das vezes, reagem com submissão, enquanto as
que têm bulimia nervosa, com hostilidade. Além disso, é comum nessas famílias a
existência de alianças entre a paciente e um dos pais, excluindo o outro.
Frequentemente um dos pais fica como cúmplice da filha, sendo complacente com
os seus sintomas, enquanto o outro assume uma postura mais severa e disciplinar
e, consequentemente, é deixado de fora de algumas situações, o que reforça a
manutenção da situação problemática.
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Herscovici (1997) conclui enfatizando que nenhuma situação familiar por
si só é capaz de provocar o surgimento de um transtorno alimentar. Alguns fatores
podem contribuir para o desencadeamento e o reforço de uma sintomatologia, que
gera sofrimento para o paciente, sua família e todos ao seu redor.
A relação entre os membros dessas famílias também é um assunto que
interessa a diversos outros autores. Muitos relatam que, na maioria dos casos, o
pai é mais distante ou ausente e a mãe ocupa um espaço maior dentro dessas
famílias. A mãe geralmente é muito protetora, controladora e invasiva e a relação
com a filha costuma ser bem simbiótica (Schomer, 2003; Morgan et al., 2002;
Herscovici, 1997). O transtorno alimentar pode surgir como forma da filha se
mostrar independente dessa mãe, controlando o que sente que é apenas seu, ou
seja, seu corpo, sua alimentação e seu peso. Uma hipótese levantada por alguns
autores é de que a relação com as irmãs pode ser de competição pela atenção dos
pais, o que aumenta a chance do desenvolvimento de anorexia ou bulimia por
mais de um filho (Schomer, 2003, Herscovici, 1997).
Alguns estudos mostram que as opiniões e os juízos dos pais, a respeito do
tamanho das diversas zonas do corpo, influenciam a paciente e poderiam
condicionar a evolução de seu transtorno. Há famílias nas quais a valorização
pessoal depende em grande parte do aspecto físico, e com frequência esse valor é
transmitido de geração em geração. (Herscovici, 1997, p. 43)
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Agras, Hammer & McNicholas (1999) verificaram que a insatisfação
corporal da mãe, a internalização do ideal de magreza, as dietas constantes, os
sintomas bulímicos e o maior IMC da mãe e do pai aumentam a chance do
surgimento de problemas alimentares na infância, proporcionando um maior risco
para o desenvolvimento de um transtorno alimentar no futuro.
As mães que apresentam algum transtorno alimentar influenciam
negativamente no comportamento de seus filhos, segundo Hodes, Timimi &
Robinson (1997), pois se comunicam através da comida e se preocupam com o
peso de suas filhas desde que elas completam dois anos de idade. Apesar disso
não ser o suficiente para que os filhos desenvolvam um transtorno alimentar, 50%
deles apresentam transtornos psiquiátricos.
Laliberté, Boland & Leichner (1999), por sua vez, evidenciaram com seus
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estudos que as famílias de pacientes de transtornos alimentares costumam
valorizar a aparência física, as conquistas pessoais e a reputação familiar. Com
isso, o paciente poderia recorrer à dieta como uma tentativa de se enquadrar nos
padrões sociais de estética.
McNamara & Loveman (1990) concluíram que pacientes com bulimia
nervosa consideram suas famílias mais disfuncionais do que as pessoas de um
grupo controle, sendo as principais queixas relativas ao pouco afeto, comunicação
não satisfatória e dificuldade para resolução de conflitos entre os membros.
Strober, Freeman, Lampert, Diamnd & Kayen (2000), por sua vez,
também concluíram que anorexia e bulimia nervosa seriam doenças familiares e
acometeriam com mais frequência os parentes de pacientes com anorexia do que
as pessoas que não tivessem este diagnóstico. Outros autores também defendem a
ideia de que as disfunções familiares - ou a desarmonia familiar, a falta de afeto
entre os membros da família, a comunicação pobre, a preocupação excessiva com
a aparência ou o clima familiar - contribuem para a predisposição e para a
perpetuação dos transtornos alimentares (Bryan-Waugh, 1995; Laliberté, Boland,
Leichner, 1999; Fráguas, 2009).
Segundo Buckroyd (2000), os pacientes que desenvolvem bulimia ou
anorexia nervosa sofrem uma forte influência da forma como sua família lida com
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os sentimentos. Muitas desestimulam, por exemplo, a expressão espontânea das
emoções, principalmente as consideradas negativas, como a raiva ou a frustração.
A autora cria categorias para representar essas famílias. A “família
controladora” é aquela que formula regras para controlar o que pode ser expresso,
em quais situações e por quais membros da família. Nesses casos, os filhos são os
que mais sofrem porque não sabem quando é seguro expressar o que sentem. Já a
“família legal” demonstra não ter problemas e nenhum membro pode expressar o
que acontece emocionalmente com ele. A “família que tem coisas demais para
enfrentar” é aquela em que os pais vivem sobrecarregados e não têm
disponibilidade para dar atenção aos filhos que, por sua vez, aprendem a lidar
sozinhos com seus sentimentos e necessidades.
As crianças que nascem nessas famílias costumam ter dificuldades em
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identificar seus sentimentos e expressá-los, já que são treinadas a controlá-los ao
máximo para agradar aos pais. Como consequência disso, buscam meios menos
saudáveis para demonstrar o que sentem. Os meninos geralmente buscam alvos
externos – pessoas ou propriedades – e podem se comportar de maneira mais
violenta ou até mesmo criminosa. Já as meninas costumam agredir a si próprias,
através de automutilação, comportamentos sexuais promíscuos ou transtornos
alimentares, por exemplo.
Ainda de acordo com Buckroyd (2000), como essas crianças não podem
expressar livremente os seus sentimentos, passam a ter dificuldades em identificálos e podem até acreditar que não têm sentimentos. No caso da anorexia, as
pacientes não sabem o que sentem, inclusive não conseguem diferenciar a
sensação de fome de alguns sentimentos, como a alegria ou a tristeza. Já no caso
da bulimia nervosa, as pacientes costumam identificar melhor o que sentem,
embora os rejeitem. Elas têm dificuldades em discernir os sentimentos e associam
todos eles à sensação de fome. Geralmente, têm compulsões alimentares na
tentativa de preencher alguma carência emocional que não foi identificada e que,
consequentemente, não será suprida.
Outra questão apontada por esta autora é que essas pacientes se julgam
más por apresentarem tais sentimentos, pois aprenderam a não ter necessidades
que não pudessem ser respondidas por suas famílias. A baixa autoestima pode
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emergir quando percebem que seus pais gostariam que elas tivessem menos
necessidades emocionais e elas não conseguiram obedecê-los. Os transtornos
alimentares podem surgir com a difícil função de tentar eliminar ou controlar as
suas emoções.
Herscovici (1997) também reconhece essa característica de dificuldade de
comunicação nas famílias de pessoas com transtornos alimentares, que faz com
que os membros tenham que adivinhar o que os outros sentem. Com isso, os filhos
podem crescer sem conseguir discernir e expressar o que sentem, tendo
dificuldades para reconhecer e satisfazer as suas necessidades.
Martins & Diniz (2006), ao descreverem o trabalho realizado pelo Instituto
de Terapia de Família do Rio de Janeiro (ITF-RJ) com famílias de pacientes com
transtornos alimentares, também encontraram nessas famílias algumas das
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características citadas, tais como dificuldade de expressar seus sentimentos,
pobres habilidades de comunicação e de resolução de conflitos. Além disso, a
hierarquia familiar muitas vezes está confusa e as fronteiras são extremamente
frágeis ou rígidas. Os pais podem não dar conta de suas funções parentais por
estarem emocionalmente paralisados em fases anteriores e ou por estarem muito
envolvidos em questões referentes ao relacionamento do casal. As autoras
também caracterizam as famílias de pacientes anoréxicos como empobrecidas
emocionalmente, tendendo a funcionar como um bloco único, não permitindo a
independência de seus membros. Ao longo do trabalho terapêutico, o espaço para
o “eu”, o “você” e o “nós” começa a existir, favorecendo o processo de
diferenciação interpessoal na família.
A maior diferença entre as famílias de pacientes bulímicos e as de
pacientes anoréxicos, de acordo com Le Grange & Lock (2009) é que as primeiras
tendem a ser mais conflituosas e desorganizadas, enquanto as segundas tentam
demonstrar que são bem educadas e evitam conflitos. Outra diferença é a
motivação para o tratamento, pois as famílias de anoréxicos estão em contato com
os sintomas visíveis da anorexia e com isso se mobilizam mais para cuidar do
filho adoecido. No caso dos pacientes com bulimia nervosa, os sintomas podem
estar mais disfarçados e, com isso, a família pode não ter a mesma motivação para
o tratamento. Além disso, os autores encontraram em seus estudos um nível maior
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de críticas e conflitos nas famílias de adolescentes com bulimia nervosa, quando
comparadas com as com anorexia nervosa.
Outra diferença encontrada na literatura é que a bulimia é vista como uma
patologia mais individual que a anorexia, com características singulares, tais como
o isolamento e a consciência sobre a aparência. As relações familiares se mostram
conflituosas e os pais parecem estar mais próximos das filhas na primeira infância
e mais distantes na adolescência. Além disso, os pais de pacientes com bulimia
nervosa, em especial as mães, enfatizam o sucesso acadêmico e social e acabam
estimulando um alto grau de competição entre seus filhos. Esses pais costumam
ser depressivos, extremamente rígidos, com autodisciplina e distanciamento
emocional, o que pode dificultar a convivência com suas filhas (Vandereycken &
Kog (1989).
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Fasolo & Diniz (2002) relatam que na literatura - tanto a especializada em
transtornos alimentares, quanto a de terapia de família - os casos identificados de
bulimia são em número inferior e menos detalhados do que os de anorexia. A
hipótese das autoras é que os terapeutas de família se interessam menos pela
bulimia nervosa, uma vez que esta patologia incide prioritariamente em mulheres
mais velhas, que muitas vezes não moram mais com suas famílias, enquanto a
anorexia nervosa acomete mais adolescentes e pré-adolescentes.
Minuchin, Rosman & Baker (1978) foram uns dos primeiros a estudar os
aspectos familiares dos transtornos alimentares. Em seus estudos com famílias de
pacientes anoréxicos, diabéticos e asmáticos verificaram um funcionamento
bastante parecido entre essas patologias familiares e, com isso, passaram a
classificá-las como famílias psicossomáticas. A partir de diversas pesquisas com
essas famílias, detectaram quatro características comuns entre elas: enredamento,
superproteção, rigidez e falta de resolução de conflitos. Segundo eles, nenhuma
delas por si só é capaz de desencadear o processo, mas seu padrão transacional é
característico de famílias que estimulam a somatização.
O enredamento pode ser traduzido por aglutinação ou simbiose. Se refere a
uma pobre diferenciação interpessoal, frágeis limites, formas extremas de
proximidade e intensidade nas interações familiares, que levam a uma falta de
privacidade entre os membros da família. A superproteção, por sua vez, leva a um
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alto grau de preocupação com o bem-estar dos outros, que pode retardar o
desenvolvimento das crianças, sua autonomia e seus interesses fora da família. Os
membros dessas famílias são muito sensíveis a sinais de tensão, queixas ou
conflitos e a criança, principalmente se for psicossomática, se sente responsável
em proteger a família, muitas vezes usando seus sintomas para reforçar a sua
doença.
Essas famílias, como dito anteriormente por Minuchin et al. (1978),
também são muito rígidas e muito comprometidas em manter o status quo. Têm
dificuldades em fases de mudanças e crescimento. Se a família não muda, a
rigidez aumenta e o sistema pode se tornar patológico. A última característica
encontrada foi a dificuldade de resolução de conflitos. Mesmo quando procuram
terapia, essas famílias se dizem sem problemas, exceto pelo fato de um membro
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estar doente. São muito vulneráveis a eventos externos, que podem até
sobrecarregar seus mecanismos disfuncionais e provocar doenças.
Minuchin et al. (1978) ainda citam uma quinta característica comum nas
famílias psicossomáticas: o envolvimento da criança no conflito parental, que
aparece como o fator principal de regulação do sistema familiar, a partir do
sintoma do paciente. A criança pode se envolver nos conflitos parentais de várias
formas e se coloca como mediadora ou apoiadora, muitas vezes tomando partido
dos pais.
Quando uma família de paciente com anorexia nervosa busca terapia,
quase sempre acredita que algo de errado aconteceu apenas com a criança. Os pais
se veem como acompanhantes e incapazes de ajudar a filha. Tendem a insistir que
a criança não tem motivo para agir assim e que a família era feliz até então. A
evitação de conflitos da família da paciente com anorexia nervosa não pode ser
vista como sinônimo de harmonia. É um padrão patogênico que mantém o
sintoma, além de uma das disfunções mais resistentes dessa família.
Um dado importante abordado pelos autores é que os membros da família
estão constantemente usando uns aos outros para difundir estresse e manter a
pseudo-harmonia. A criança que recebe o diagnóstico de anorexia nervosa muitas
vezes ocupa esse papel, apesar de ela já ter uma posição especial na família antes
mesmo da anorexia nervosa. A doença foi incorporada a um ambiente
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transacional que já existia, mas possibilitou usufruir de privilégios dos quais a
criança não quer se desfazer. Por isso, a criança pode se mostrar resistente às
propostas de mudanças do terapeuta.
Fasolo & Diniz (2002) relatam que no trabalho realizado no Instituto de
Terapia de Família – RJ com famílias de pacientes anoréxicos, todas elas
apresentaram as mesmas características descritas por Minuchin et al.:
emaranhadas, superprotetoras, rígidas e incapazes de resolver conflitos. Além
desses fatores comuns, as autoras ressaltaram também a importância do
investimento emocional dessas famílias em comida e peso. Nos oito anos
anteriores à publicação do artigo, as autoras atenderam onze famílias que tinham
pelo menos um membro com transtorno alimentar. Dentre estas, oito
consideravam que a comida e o controle de peso eram temas que as mobilizavam
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desde antes do surgimento do transtorno alimentar. Apenas duas dessas onze
famílias valorizavam as refeições como momentos de encontro e prazer,
enquanto, nas outras nove, esses encontros eram pouco frequentes e havia uma
discordância quanto ao conteúdo, horário e local das refeições.
A quinta característica apresentada anteriormente por Minuchin et al.
(1978), como o envolvimento da criança no conflito parental, recebeu
posteriormente o nome de “patologia parental silenciosa” por Norsa & Seganti
(1999), que a descreveram como uma indiscriminação dos pais com a paciente,
que encobriu o conflito do casal através de sua doença. Nestes casos, os aspectos
negativos e doentes do casal e da família são depositados na paciente, que
representa a “patologia marital”.
Diversos outros autores comentaram o trabalho de Minuchin et al., dentre
eles Mello Filho & Burd (2004), que afirmam ser possível reconhecer essas
quatro características em crianças não somente com as enfermidades apontadas
pelo
autor,
mas
também
em pacientes
psicossomáticos
mais
graves.
Estes costumam ser simbióticos, rígidos na manutenção de seus sintomas, buscam
ser superprotegidos e não admitem conflitos. Também costumam ser dependentes,
masoquistas e às vezes usam pensamento operatório. De acordo com esses
autores, suas famílias costumam apresentar lutos não resolvidos, características
hipocondríacas, dissociação mente-corpo, dentre outras.
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Mello Filho & Burd (2004) acrescentaram que os membros da família que
não apresentam a doença e se sentem culpados por isso, podem criar uma rede
superprotetora para o paciente. Isso também pode gerar raiva, inveja e ciúme dos
privilégios que são dados a este. Tais questões, se trabalhadas em terapia, podem
ajudar muito os pacientes.
Apesar de Minuchin et al. (1978) defenderem a abordagem sistêmica como
a mais completa, enquanto Mello Filho & Burd (2004) revelam resultados
positivos com as técnicas analíticas, a conclusão a que esses autores chegam é a
mesma: o trabalho terapêutico com a família é fundamental nesses casos,
independente da abordagem teórica adotada.
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A evolução do tratamento familiar para a bulimia nervosa
Os estudos relacionados às famílias de pacientes com transtornos
alimentares tiveram início com Salvador Minuchin, em 1978. Até então, a família
era excluída do tratamento dos transtornos alimentares, por ser vista como uma
influência negativa para o paciente. Minuchin, por sua vez, preferiu tratar também
a família, ao invés de excluí-la (Souza & Santos, 2007).
Minuchin et al. (1978) escreveram o livro Psychosomatic families, no
qual desenvolveram uma teoria psicossomática, a partir de uma visão sistêmica da
anorexia nervosa e das observações sobre o diabetes mellitus. Este livro é uma das
referências mais importantes quando se trata de questões familiares dos
transtornos alimentares.
Estes autores revelaram a coexistência de dois modelos de terapia para
anorexia nervosa: o linear e o sistêmico. O linear tinha o foco no indivíduo e
compreendia os modelos psicodinâmico, médico e behaviorista. Já o sistêmico,
focava no contexto e no feedback, levando a métodos de terapia familiar. Apesar
de terem elementos comuns, os autores se concentraram em polarizar as
diferenças.
Minuchin et al. (1978) abordaram a questão da mudança no tratamento da
anorexia nervosa como reflexo da mudança de paradigmas, ou seja, a partir de
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diferentes conceituações do homem e de seu lugar no mundo. Inicialmente, havia
o modelo médico, que tratava da doença do organismo humano. Depois, veio a
dialética, com o enfoque psicossomático, considerando a inter-relação do contexto
do paciente com mecanismos psicológicos e fisiológicos. Finalmente, surgiu o
enfoque sistêmico, que valorizava um todo integrado pelo paciente e seu contexto.
O objetivo principal da terapia, segundo esses autores, não era mudar o
indivíduo, mas sim o sistema familiar. Outras metas da terapia na década de 70
eram facilitar o desenvolvimento da resolução de conflito entre os pais e o
paciente anoréxico, abordar questões não relacionadas à comida para valorizar a
capacidade da criança de fazer coisas sozinha e a habilidade dos pais de fazer
demandas pessoais à criança.
Ainda de acordo com Minuchin et al. (1978), o terapeuta podia desafiar o
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enredamento sem desafiar o valor de família unida. Além disso, também podia
reforçar o direito de todos terem e defenderem seus próprios espaços psicológicos.
A postura do terapeuta de insistir para que cada um fale por si próprio reforçava
os direitos individuais e aumentava a diferenciação dos membros. Isso também
podia ser feito por meios não verbais, como a representação. A criança precisava
aprender a lidar com situações em que tinha pouco ou muito poder, além de saber
negociar e acomodar-se quando necessário.
Ao abordarem a rigidez da família, os autores apontaram para uma
possível dificuldade do terapeuta: a tentativa da família para convencer o
terapeuta de que ele podia se esforçar, mas que a mudança seria impossível. O
terapeuta não podia tomar para si toda a responsabilidade de mudança para não
ocupar o lugar até então do anoréxico. A família que tem um membro com um
diagnóstico de anorexia nervosa tende a embotar a intensidade de tudo, inclusive
das mensagens do terapeuta, que deve aumentá-la até causar impacto. De acordo
com Minuchin et al. (1978), isso se tornava mais eficaz por meio de técnicas de
dramatização, como por exemplo, tarefas e desenvolvimento de temas concretos.
Além desses autores, outra terapeuta familiar que, também na década de
70, se interessou pelos transtornos alimentares foi Mara Selvini-Palazzoli. Junto a
sua equipe de Milão, desenvolveu uma visão sistêmica da anorexia nervosa, na
qual a paciente é responsável por manter a homeostase familiar. De acordo com
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essa autora, a anorexia nervosa seria uma reação das crianças aos conflitos
conjugais de seus pais que, em sua maioria, não mantinham um relacionamento
emocional maduro, eram muito dedicados ao trabalho e a casa e atentos às normas
sociais. A tensão e o mau-humor são constantes nessas famílias, descritas pela
autora como unidas e coesas, com secretas alianças entre seus membros. Outra
característica comum é a dificuldade de diferenciação entre os membros e os
filhos que, sempre divididos entre os pais, não conseguem investir e cuidar de sua
própria vida.
Ainda de acordo com Selvini-Palazzoli (1974), o transtorno alimentar
surge em momentos de mudanças intra ou extrafamiliares, como a entrada da
criança na adolescência, por exemplo. A proposta de intervenção da autora era de
provocar o sintoma, através de prescrição de tarefas estratégicas e paradoxais,
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com a intenção de alterar os padrões interacionais.
No final dos anos 70, segundo Martins & Diniz (2006), as teorias lineares
de causa e efeito da terapia familiar começaram a ser questionadas e a ideia não
linear dos sistemas complexos passou a prevalecer. Nessa nova visão, o terapeuta
passou a ser visto como alguém que faz parte do sistema e que participa deste.
Além dos descritos acima, outros estudos sobre os transtornos alimentares
foram realizados na área da terapia familiar, como por exemplo os
desenvolvidos pelos profissionais do Maudsley Hospital, em Londres, no ano de
1985. Estes apontaram melhores resultados da terapia familiar em pacientes
internados, menores de 19 anos e com pouco tempo de doença. Já os pacientes
que iniciaram os sintomas após os 18 anos reagiram melhor ao tratamento
individual. Alguns desses estudos mostraram bons resultados para a terapia
familiar com pacientes bulímicos, principalmente quando os pais receberam
informações sobre a doença e conseguiram ajudar seus filhos a controlarem os
sintomas. (Dare, Eisler, Colahan, Crowther, Senior & Asen, 1995; Le Grange &
Lock, 2009). Segundo Martins e Diniz (2006), a terapia familiar pode ser indicada
para pacientes de outras faixas etárias e com tempos de evolução de doença
diferentes, uma vez que as famílias de pacientes com transtornos alimentares
vivenciam sofrimentos e angústias profundos.
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Assim como a maioria das equipes que trabalha com transtornos
alimentares, os profissionais do Maudsley Hospital também não responsabilizam
os familiares dos pacientes pela doença, mas ao contrário disso, utilizam-nos
como recursos para a cura. Parte-se do pressuposto de que o adolescente está
fortemente ligado à família, o que torna essencial que esta participe de seu
tratamento. Com isso, contam com os pais para controlarem a alimentação de seus
filhos até que estes estejam capazes de assumir novamente esse controle, pois
acreditam que nesses casos o transtorno alimentar domina o adolescente ao invés
de ser o contrário. Diferentemente de Minuchin, os profissionais de Maudsley se
concentram por mais tempo no transtorno alimentar e nos seus sintomas,
envolvendo a família na busca por uma alimentação saudável de seus filhos. A
partir desses estudos do Maudsley Hospital, Lock et al. (2001) escreveram um
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manual para o tratamento familiar de adolescentes com anorexia nervosa, que foi
testado em 2005, obtendo grande sucesso (Lock & Le Grange, 2005).
Ainda na década de 80, alguns autores abordaram a questão familiar nos
transtornos alimentares, como revelaram Fasolo & Diniz (2002). Em 1980,
Jeammet associou a “anorexia mental” do adolescente ao seu contexto familiar.
Em 1988, Hilde Bruch descreveu as pacientes com anorexia nervosa como
emaranhadas com seus pais, com dificuldades de separação e individuação e em
uma aparência harmoniosa com sua família. Esta autora, com a preocupação de
evitar o isolamento social das pacientes, incluía no tratamento familiares e
amigos.
Já na década de 90, Roberto (1994), que compreende os sintomas como
metáforas para o sofrimento, defendeu a ideia de iniciar o tratamento com a
insistência sobre a revelação dos sintomas, sejam eles jejuns, “comilanças” ou
purgações. Quando a cliente se recusava a falar sobre isso, o terapeuta devia
informá-la da impotência que sentiu para ajudá-la, já que não conheceu sua
realidade e não pôde compreendê-la. Essa atitude do terapeuta aproximava a
cliente e diminuía a desconfiança dela. A autora também abordava, no início da
terapia, a possibilidade da cliente ter um colapso e como seria a reação da família
frente a isso. Essa conversa confrontadora aproximava o terapeuta da dor da
cliente e da situação de perigo na qual ela se encontra.
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Caso os pais ou cônjuges não quisessem acompanhar a cliente à terapia, a
autora recomendava que o terapeuta não os forçasse a isso. Muitos familiares
argumentavam que a cliente se sentiria mais à vontade sozinha, mas esta seria
uma forma de fugirem mais uma vez deste segredo. Porém, o terapeuta teria que
expor o segredo da cliente para a família, conforme combinado com a cliente
previamente ou incentivando-a a contar em casa. A autora acreditava que a fase
mais crucial da terapia individual e familiar seria quando a cliente percebesse que
ela tinha mais a perder se mantivesse o seu segredo e, com isso, passasse a
reconhecer os seus afetos negativos, que foram anteriormente reprimidos. Para
Roberto (1994), este segredo seria o menos ameaçador para a família, quando
comparado a outros, que trouxeram muita dor emocional como, por exemplo,
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casos extraconjugais ou abuso sexual.
Uma terapia que se focalize sobre o valor metafórico desses sintomas somáticos e
trate os jejuns ou “comilanças” e purgação como segredos do relacionamento, dá
poder ao membro afetado e aos seus íntimos, para que comecem a examinar os
aspectos mais sensíveis e escondidos de seu relacionamento. No processo, é
aberto espaço para que cada um deles comece a assumir posições individuais
sobre importantes problemas e eventos familiares, de modo que a auto-expressão
possa ser integrada nos vínculos conjugais e familiares. Quando isto é
conquistado, os segredos da anorexia e da bulimia não mais são úteis, além de ser
substituídos por relacionamentos baseados na reciprocidade e na confiança.
(Roberto, 1994, p. 182)
Já a ênfase da terapia sistêmica proposta por Anderson (1997) era na díade
mãe/filha, pois acreditava que a paixão de uma menina por sua mãe e a conexão
entre elas seria a fonte curativa da anorexia. Defendia que não era só a mãe que se
agarrava à filha para satisfazer suas necessidades inconscientes, mas a filha
também se dedicava a “salvar” a mãe, já que sentia uma paixão por ela.
Na mesma época, Herscovici (1997) defendia a importância da terapia
familiar no tratamento de pacientes com transtornos alimentares, principalmente
nos casos de adolescentes e adultos jovens. A terapia familiar seria uma forma de
mantê-los informados a respeito dos sintomas, além de evidenciar uma doença,
que muitas vezes era escondida ou não reconhecida pela própria paciente.
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O terapeuta familiar deve avaliar a família, para descobrir o aspecto da vida
familiar que contribuiu de algum modo para o desenvolvimento do transtorno
alimentar, e em que medida ainda persistem sem resolver temas conflituais,
presentes desde o começo da afecção. Igualmente, é importante estabelecer quais
são as atitudes e condutas atuais que podem dificultar a recuperação da paciente.
(Herscovici, 1997, p. 162)
No início dos anos 2000, Schomer (2003), ao abordar o tratamento com as
famílias de paciente com transtornos alimentares, mostrou a importância de uma
primeira fase informativa sobre a doença e o funcionamento do tratamento e, uma
segunda para trabalhar as relações familiares e seus conflitos. A autora acreditava
que a família chegava com muito medo e precisava ser acolhida e liberada do
rótulo de culpada pelo que aconteceu com o paciente para que se
responsabilizasse e participasse desse processo de tratamento. Para ela, não só o
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paciente teria que se trabalhar, mas a família também. A capacidade de
comunicação teria que ser retomada para que cada um pudesse se expressar
melhor e os comportamentos inadequados pudessem ser modificados por outros
mais saudáveis. O objetivo seria recuperar o desejo pela vida e a possibilidade de
fazer novas escolhas. A sugestão da autora era que o foco desse trabalho não
fosse apenas na alimentação, mas principalmente nos vínculos afetivos e nos
relacionamentos.
Fasolo & Diniz (2002), por sua vez, ao analisarem o trabalho de Philipe
Jeammet e Annie George, Une forme de thérapie familiale – Le groupe de parents
(1980), investiram em uma abordagem que facilitaria a criação de laços
terapêuticos entre a família e o paciente, já que muitos deles se afastaram por
conta do transtorno alimentar e participam cada vez menos da convivência
familiar. O trabalho que estes autores desenvolveram era o de grupo de orientação
aos familiares, na equipe do Ambulatório de Transtornos do Comportamento
Alimentar da Fundação Universitária Mário Martins, em Porto Alegre, RS.
O início desta técnica se deu com o esclarecimento de como as relações
familiares se estabeleceram ao redor da paciente e de sua doença. No grupo, os
pais trocavam experiências entre eles e podiam descobrir formas novas de lidar
com a situação, o que seria terapêutico. Além disso, o grupo permitia e estimulava
que os pais expressassem o que sentiam por suas filhas e pela doença ao invés de
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negá-la, que aceitassem o processo de separação-individuação e que
contribuíssem, junto à equipe, para o esclarecimento mais amplo do
funcionamento familiar. A participação do pai no tratamento também era
estimulada por esta equipe, mesmo quando as mães colocavam obstáculos e os
desestimulavam, o que favorecia a hipótese de uma aliança secreta entre mãe e
filha.
Jaeger (2003) também acreditava nos ganhos com o grupo multifamiliar,
mas reforçou que este não deveria ser o único recurso de intervenção. A autora se
referiu ao trabalho feito em um hospital universitário de Porto Alegre, que conta
com a participação de médicos, psicólogos, nutricionistas e educador físico. Para
Jaeger (2003), o principal objetivo do grupo, composto por pacientes com
anorexia nervosa ou bulimia nervosa e seus familiares, seria trazer melhorias para
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a comunicação dentro da família.
Outro autor que também defendia os benefícios da abordagem
multifamiliar era Eisler (2005), pois acreditava que esta possibilitaria a troca de
experiências entre diferentes famílias, reforçando a coesão grupal e o apoio entre
elas. O grupo, segundo o autor, também permitia que cada família observasse em
que fase do tratamento as outras se encontravam e vislumbrasse novas
possibilidades para a sua. Mesmo acreditando que não existia um único padrão de
características que pudesse ser encontrado em todas essas famílias, a proposta de
tratamento do autor era a de utilizar os mecanismos adaptativos destas, com o
objetivo de mostrar que os parentes podiam auxiliar na recuperação do paciente,
sem que fossem vistos como culpados pelo surgimento do transtorno alimentar.
Souza & Santos (2007) também exemplificam o trabalho multifamiliar a
partir de um estudo com um grupo de apoio psicológico a familiares de pessoas
com transtornos alimentares e em tratamento. Segundo os autores, este tipo de
trabalho multifamiliar teve início nos Estados Unidos, há mais de 40 anos, com
pacientes psicóticos. Para eles, este seria um esforço dos profissionais de saírem
da posição de “especialistas no problema dessas famílias” para uma postura de
escuta a respeito de suas experiências, podendo então se aproximar mais do que
para elas, e não para a teoria, é considerado problemático. Além disso, ainda de
acordo com estes autores, a compreensão da forma como os significados
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surgissem no contexto grupal poderia trazer informações relevantes para a
elaboração de estratégias mais condizentes com as reais necessidades desses
familiares.
Acreditamos que o grupo de apoio oferece um contexto fecundo para investigar
(e desconstruir) a maneira como ideias, valores e crenças são constituídos pela
tradição da comunidade discursiva da qual provém seus membros e que adquirem
uma aparência de “realidade” para as pessoas que pertencem àquela comunidade.
Por “desconstruir” entendemos: problematizar como aquilo chegou a ser o que é,
em determinado momento histórico, enquanto uma realidade local e situada – já
que o que é construído como “realidade” para uma comunidade não o é para
outra. O grupo se constitui, portanto, como um espaço que favorece a exploração
de algumas possibilidades e também algumas limitações, especialmente em um
contexto como o de grupos abertos e de apoio a familiares de pacientes
submetidos a tratamento de saúde. (Souza & Santos, 2007, p.47)
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O grupo proposto por Souza & Santos (2007) foi criado em um
ambulatório do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
- USP - e contou com a participação de uma equipe interdisciplinar formada por
médicos, psicólogos e nutricionistas. Os participantes eram parentes ou
acompanhantes dos pacientes diagnosticados com anorexia nervosa ou bulimia
nervosa, atendidos neste ambulatório. A frequência era semanal, com duração de
uma hora e a assiduidade variou em cada família. Neste estudo foram analisadas
dez sessões consecutivas do grupo que teve, em média, seis participantes por
encontro. A base teórica desse estudo foi o construcionismo social, que enfatiza
que a família é uma construção histórica e social, suscetível a mudanças ao longo
do tempo, assim como o próprio conceito de doença ou de fenômeno.
Os principais objetivos deste grupo eram incluir os participantes no
tratamento, promover a troca de experiências entre pessoas que teriam algum
membro familiar sofrendo de um transtorno alimentar, alám de favorecer um
espaço de apoio e conversação a respeito da doença e a compreensão dos aspectos
emocionais desta.
Neste estudo, os autores descrevem os encontros, algumas falas dos
participantes e as reflexões feitas posteriormente:
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Vicente traz um sentido muito parecido ao construído por Salvador. Afirma que,
para ele, o papel do grupo, um dos papéis mais importantes, é servir para o
tratamento da família, que também estaria adoecida. Acredita que, assim como os
pacientes tratados pelo ambulatório, a família “desvia da normalidade”. O grupo
seria o espaço para a família se habilitar a “compreender a situação dos filhos”.
Ademais, o grupo seria a oportunidade para os pais caminharem juntos com o
filho no tratamento, para “não dissociarem” possibilitando a interação entre eles.
(p.97)
Através de relatos desses parentes e reflexões posteriores aos encontros, os
autores concluíram que o grupo teve um sentido diferente para cada participante,
mas promoveu trocas de experiências e a possibilidade de reflexão sobre ideias,
crenças, valores e preconceitos a respeito deste tema. Somado a isso, o fato de que
a reestruturação da família favorece a melhora dos filhos é coerente às teorias de
correlação entre o mau funcionamento da dinâmica familiar e o surgimento de
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uma psicopatologia em um membro da família.
Por fim, Le Grange & Lock (2009) escreveram um manual para o
tratamento de adolescentes com bulimia nervosa, que envolve toda a família.
Segundo os autores, este transtorno alimentar tem início no meio ou no final da
adolescência e parece ter ligação com algumas dificuldades vividas neste período.
Com isso, acreditam que as abordagens mais bem sucedidas são as que valorizam
as questões do desenvolvimento desta fase da vida e que contam com os pais
durante a recuperação de seus filhos.
Este livro, intitulado “Tratando bulimia em adolescentes: Uma abordagem
baseada no envolvimento de toda a família”, foi uma adaptação do manual feito
anteriormente por eles, mas destinado a pacientes com anorexia nervosa e suas
famílias, baseando-se sempre no tratamento do Maudsley Hospital. Neste manual,
os autores valorizam que o terapeuta utilize a si mesmo como instrumento e faça
do livro apenas mais uma ferramenta na evolução do tratamento. Descrevem as
etapas a serem seguidas em um tratamento de bulimia nervosa, sendo a primeira
delas a do rompimento, por parte dos pais, de comportamentos alimentares
disfuncionais do adolescente, que incluem as suas dietas exageradas, as
compulsões alimentares e os métodos purgativos. Quando os hábitos alimentares
do paciente estiverem mais saudáveis, o peso do paciente estiver estável e a
família se sentindo mais segura, pode-se passar para a segunda etapa que, segundo
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os autores, é a de devolver o controle da alimentação ao adolescente. Já a terceira
etapa consiste em abordar questões mais gerais relativas ao adolescente e sua
família, uma vez que os sintomas bulímicos já estiverem controlados. A partir
disso, o trabalho é voltado para a autonomia pessoal do adolescente e os limites
familiares. O livro descreve detalhadamente cada uma dessas etapas para a
obtenção de um tratamento bem sucedido com adolescentes bulímicos e suas
famílias e reforça a importância de uma visão imparcial em relação à etiologia da
doença, ou seja, considera a família inocente sob a perspectiva do tratamento.
A partir desta revisão da literatura, observa-se que prevalece a tendência a
elaboração de manuais com orientações técnicas para o trabalho com os
transtornos alimentares. É mais difícil encontrar estudos que busquem um maior
aprofundamento da compreensão dos mecanismos psicodinâmicos destas famílias,
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o que é de fundamental importância para a realização de um trabalho mais amplo
e integrado com pacientes acometidos por transtornos alimentares.