Hepatite na Gravidez

ATUALIZAÇÃO
Hepatite na Gravidez
Hepatitis in the Pregnancy
José Eduardo Chufalo*
Patrícia Ramos Borges **
Sidinéa P. de Almeida**
* Curso de Medicina da UNAERP
** Curso de Graduação em Medicina da UNAERP, Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP)
Resumo
A hepatite, doença causada por cinco tipos diferentes de vírus, continua sendo alvo de grandes
estudos, dada sua importância quanto à forma
de transmissão, suas manifestações (clínica e
subclínica) e alta morbidade. Assim, um diagnóstico precoce e adequadas medidas preventivas devem ser tomadas, tendo como alvo, principalmente,
gestantes e fetos, devido à transmissão vertical
através da placenta. Alguns relatos na literatura
apontam para os efeitos deletérios de infecção
pelo vírus da hepatite no feto. Entretanto, ainda se
fazem necessários estudos mais pormenorizados
relativos a esses efeitos durante a gestação, em
razão de diversas contradições descritas. Destarte,
serão abordados, a seguir, as formas virais, seus
modos de transmissões, sintomas, diagnósticos e
prevenção, ressaltando, sobretudo, o aspecto gestacional da doença.
PALAVRAS-CHAVE: Hepatite. Gravidez. Prevenção.
Introdução
A hepatite viral é uma doença de distribuição
mundial com alta morbidade, constituindo importante problema de saúde pública (Freitas, 2003).
Ocupa o primeiro lugar entre as causas de
icterícia no ciclo gravídico puerperal (Febrasgo,
)HPLQD - Maio 2006 vol 34 nº 05
2001), além de poder apresentar-se de forma
subclínica, inaparente, levando a uma subestimativa de sua ocorrência (Freitas, 2003). Pelo alto poder
de morbidade para a mãe e para o feto cresce a importância de seu diagnóstico e do reconhecimento
do estado de portadora da gestante, para adequada
proteção do recém-nascido (Freitas, 2003), já que as
gestantes infectadas transmitem o vírus por meio
da placenta para o feto e durante o nascimento
(Febrasgo, 2001), salvo exceções.
As cinco formas de hepatite viral são clinicamente similares, mas podem ser distinguidas por
ensaios sorológicos. As cinco causas conhecidas
de hepatite aguda são o vírus da hepatite A (HAV),
B (HBV), C (HCV), D ou Delta (HDV) e E (HEV).
Existem casos de uma síndrome similar à hepatite
viral aguda, cuja causa não pode ser vinculada a
um vírus de hepatite conhecido, denominados hepatite não-A, não-B, não-C, não-D e não-E aguda ou
hepatite aguda de causa desconhecida. Todos eles,
exceto HBV são RNA (Cecil, 2005; Mincis, 2002).
Dentre os vários tipos de hepatite as hepatites, B e C merecem abordagem rotineira durante a
gestação, porque medidas importantes no decurso
do ciclo gravídico-puerperal devem ser tomadas
em cada situação. Além disso, em pacientes com
sorologia positiva, os cuidados neonatais devem ser
muito meticulosos. A transmissão intra-uterina do
vírus da hepatite C é 50% mais alta que do vírus da
hepatite B (estima-se que a transmissão maternofetal ocorra em 85% das gestações complicadas pelo
HCV). Perdas fetais e neonatais estão relacionadas
com a ocorrência de hepatite fulminante e morte
materna (70% de perda). A hepatite não complica-
da no terceiro trimestre aumenta em 2-3 vezes a
incidência de prematuridade. Entretanto, a doença
não é causa de CIUR ou de abortamento (Freitas,
2003).
A hepatite viral aguda é uma doença comum,
que afeta 0,5% a 1% da população nos EUA a cada
ano. Em pesquisas populacionais, as causas virais
de hepatite aguda são as seguintes: hepatite A em
48% dos casos, a hepatite B em 34% dos casos e
hepatite C em 15% dos casos. É um grupo de pelo
menos cinco doenças diferentes causadas por cinco
ou mais vírus e não-relacionados, caracterizada
clinicamente por sintomas de mal-estar, náusea,
falta de apetite, dor abdominal vaga e icterícia.
Bioquimicamente, ocorrem elevações nos níveis
séricos de bilirrubina e aminotransferases, enquanto que, sorologicamente, há presença de um
genoma viral da hepatite no fígado e no soro, após
desenvolvimento de anticorpo aos antígenos virais
e, histologicamente, por graus variados de necrose
hepatocelular e inflamação.
Em geral, a hepatite viral aguda é autolimitada e
regride completamente sem lesão hepática crônica.
As hepatites A e E são infecciosas; disseminadas em grande parte pela via fecal-oral, associadas
a condições sanitárias precárias, esporadicamente causam hepatite autolimitada. As hepatites
B, C e D são formas séricas; disseminadas, em
grande parte, pelas vias parenterais e, menos comumente, pela exposição íntima ou sexual; não são
altamente contagiosas, de ocorrência esporádica;
são capazes de levar à hepatite crônica e, por fim, à
cirrose e ao carcinoma hepatocelular (Cecil, 2005).
Tipos
Atualmente, são reconhecidos seis tipos de
hepatite viral: A, B, C, D, E.
u
Hepatite A – apresenta período de incubação de
25 a 40 dias. A infecção é transmitida via fecaloral; a transmissão materno-fetal não ocorre
(Kennth et al., 1994) e não tem sido associada
a complicações significativas na gravidez (Pawlotsky, 2005). Até duas semanas após exposição, está indicado o uso de imunoglobulina
(0,02 mg/kg IM) (Freitas, 2003). O início dos
sintomas não é insidioso e o aparecimento da
icterícia associa-se a melhora rápida do quadro
clínico (Kennth et al., 1994; Mincis, 2002).
A infecção causada pelo vírus da hepatite
A é diagnosticada através da demonstração da
classe IgM contra ou vírus ou pelo isolamento de
cultura do vírus a partir das fezes (Kennth et al.,
1994). Geralmente, não se administra imunoglobulina para os contatos no lar fazendo-se exceção
com mulheres grávidas (Febrasgo, 2001).
u
Hepatite B – O vírus causador da hepatite B
(HBV) é um DNA, o qual possui em seu contexto
fisiopatológico a possibilidade de cronificar-se. É
o maior determinante de doença hepática aguda
e crônica do mundo, especialmente se contraído
por transmissão vertical (CDA, 1999). O período
de incubação é de 50 a 80 dias (Kennth et al.,
1994). O vírus, geralmente, é transmitido pela
inoculação de sangue infectado e, está presente
na saliva, sêmenes, secreções vaginais, podendo
também ser transmitido durante relações sexuais tanto homo quanto heterossexual (uma das
mais importantes formas de disseminação do
vírus) e pelo leite materno (Freitas, 2003; Kennth
et al., 1994; CDA, 1999). Em estudo publicado no
British Journal of Obstetrics and Gynaecology
em Junho de 2001, pesquisadores demonstraram que, apesar da baixa prevalência de infecção por HIV e hepatite B, casais submetidos à
fertilização in vitro (IVF) devem ser triados para
esses vírus (Hart, 2001); assim, o ginecologista
tem um papel fundamental na prevenção da
transmissão horizontal e vertical deste vírus
(CDA, 1999).
As gestantes infectadas transmitem o vírus através da placenta para o feto e durante
o nascimento (Kennth et al., 1994), tem maior
probabilidade de ocorrer na infecção aguda,
especialmente no terceiro trimestre (Pawlotsky,
2005) que equivale a 75% dos casos e, em apenas
10% a transmissão ocorre para o feto quando a
infecção ocorre mais precocemente (Kennth
et al., 1994). A grande chance de transmissão,
também acontece quando há presença de AgHB
(Pawlotsky, 2005). No entanto, a transmissão
vertical da hepatite B pode ser interrompida
pela administração de imunoglobulina ao recém-nascido (Febrasgo, 2001).
Lembramos que o risco de transmissão
por mães Ag-HBs+ que são Ag+ é de 90%; para
mães Ag-/eAb- o risco é de 40% e para Ab+ é 10%
(Pawlotsky, 2005).
Apesar de o vírus existir no leite materno,
parece não haver risco do RN ser amamentado,
mesmo que a mãe seja HBS-e, principalmente
naqueles RNs que receberam imunoglobulina
da hepatite B (Febrasgo, 2001), não sendo necessário contra-indicar o aleitamento materno
(CDA, 1999). As anormalidades congênitas
não apresentam elevação da freqüência em
crianças nascidas de mães infectadas (Kennth
et al., 1994).
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Hepatite na Gravidez
A doença aguda pode variar desde um quadro
genérico de virose até sintomatologia clássica de
hepatite com icterícia, náuseas, vômitos, fadiga,
dor em hipocôndrio direito, febre e alterações
das enzimas hepáticas (Freitas, 2003; Kennth
et al., 1994; CDA, 1999; Cecil, 2005). Raramente
irão ocorrer hepatite fulminante e morte.
A doença crônica, cuja designação do termo
é de doença com mais de seis meses de evolução, pode afetar aproximadamente 10% dos
infectados em uma das seguintes formas: hepatite crônica assintomática (HbsAg+ e função
hepática normal); hepatite crônica persistente
(função hepática anormal); hepatite crônica
ativa (com sintomas sistêmicos indistinguíveis
da hepatite aguda). Os pacientes com hepatite
crônica podem desenvolver cirrose hepática e
carcinoma hepatocelular primário.
O diagnóstico clínico é de difícil diferenciação em relação a outras doenças virais. Quando
há sintomatologia sugestiva, o diagnóstico é
feito por sorologia específica (CDA, 1999).
O diagnóstico laboratorial da infecção pelo
vírus usa marcadores sorológicos (HbsAg, HbeAg, anti-HbsAg, anti-HbcAg e anti-HbeAg) e é
dada, principalmente, pela demonstração de
antígeno de superfície do vírus (HBsAg) no soro
e aumento nos títulos de anticorpos dirigidos
contra o núcleo (HBcAc) e a superfície do vírus
(HBsAc) (Tabela 1). O AgBe do vírus da hepatite B (HBeAg) encontra-se presente em soros
HBsAg+ e sua persistência associa-se a quadro
de hepatite crônica e infecciosidade elevada
(Kennth et al., 1994; CDA, 1999).
No pré-natal, todas as gestantes devem ser
rastreadas rotineiramente para o HbsAg (Freitas,
2003) e para anti-HBc na primeira consulta. Se
forem negativos, repetem o HbsAg no terceiro
trimestre. Nas não rastreadas está indicada a testagem logo que possível após a admissão durante
o trabalho de parto (Freitas, 2003). Para pacientes
expostas a situações de risco (usuárias de drogas
endovenosas, parceiras de usuários de drogas,
parceiras de portadores de HBV, múltiplos parceiros, ocorrência de outras DST, profissionais
de saúde e sob hemodiálise) o rastreamento deve
ser realizado trimestralmente (CDA, 1999).
Está indicado o uso de imunoglobulina hiperimune em gestante soro negativo que relata
história de acidente com material contaminado,
relações sexuais com parceiro em fase aguda ou
em vítima de violência sexual (0,06 mg/kg IV)
(Freitas, 2003). A gravidez não é contra-indicada
para administração da vacina. A imunoglobulina contra a hepatite B (0,05-0,07 ml/kg), pode
ser administrada em duas doses, iniciando sete
dias após exposição e repetida 25-30 dias após a
primeira dose (Kennth et al., 1994).
As mulheres com hepatite crônica parecem
não reativarem clinicamente a hepatite durante a gestação. A gravidade da doença pode
ocasionar aborto espontâneo ou prematuridade
(Febrasgo, 2001).
A melhor prevenção é a vacinação na
infância, uma vez que a infecção crônica por
HBV e a doença hepática crônica ocorrem em
90% dos casos em indivíduos infectados até
os cinco anos de idade. No adulto, a relação
custo benefício da vacinação não justifica o uso
indiscriminado, sendo esta limitada aos casos
de maior risco (exemplo profissional da saúde).
A doença durante a gestação deve ser tratada
visando a nutrição, a estabilidade metabólica
e aos distúrbios metabólicos (Febrasgo, 2001).
u
Hepatite C – vírus causador da hepatite C
(HCV) é um flavivírus (RNA) (CDA, 1999), cujo
período de incubação é, em média, de oito
semanas (Cecil, 2005; Mincis, 2002). A transmissão semelhante da hepatite B (Febrasgo,
2001), entretanto, causa menos doença aguda
que esta, mas a mortalidade é maior (Febrasgo,
2001). A transmissão ocorre em grande parte
por via endovenosa, afetando principalmente
Tabela 1 - Teste diagnóstico de hepatite B.
Significa
HBeAg
anti-HBe
HBV DNA
IgM
anti-HBC
anti-HBs
Infecção aguda
Alta infectividade
+
+
-
+
+
-
Pós-vacinal
-
-
-
-
-
+
Infecção prévia
-
-
-
-
-
-
Baixa infectividade
+
-
+
-
-
-
Alta infectividade
+
+
-
+
-
-
IgG anti-HBC+
(+): positivo; (-): negativo
Kennth et al., 1994
)HPLQD - Maio 2006 vol 34 nº 05
Hepatite na Gravidez
usuários de drogas ilícitas injetáveis, bem
como por via sexual (CDA, 1999).
Pesquisadores demonstram que o risco
de transmissão mãe-filho do vírus da hepatite
C (HCV) é associado à presença de viremia
materna pelo HCV no parto e com à alta carga
viral da mãe, ou seja, a transmissão vertical parece ser diretamente proporcional à carga viral
(> 1 milhão de cópias/ml) (Tajiri, 2001; Borges,
2000). Esse tipo de transmissão (estimada em 6%)
pode ocorrer nos casos de gestante com infecção
crônica (2-3%) ou infecção aguda no 3º trimestre. Em estudo publicado em 9 de setembro de
2000, pesquisadores afirmam que a transmissão
vertical do vírus da hepatite C parece ocorrer
principalmente na ocasião do parto e isto pode
ser prevenido pela cesariana antes da ruptura
das membranas. De acordo com os resultados da
reação de cadeia de polimerase para o HCV RNA,
7,7% das crianças nascidas por parto vaginal
foram infectadas, comparadas a 5,9% daquelas
nascidas por cesariana de urgência. Nenhuma
das crianças nascidas por cesariana sem ruptura
das membranas tornou-se infectadas. Vale ressaltar, ainda, que alguns estudos recentes sugerem
que a infecção pelo HIV aumenta a eficácia da
transmissão vertical do HCV (passa de 3% para
36%) (CDA, 1999) e a amamentação não exerceu
efeito na transmissão (Gibb, 2000).
O período de incubação é, em média, oito
semanas.
Na doença aguda a infecção é, na maioria das
vezes, assintomática e, em 75% dos casos, anictérica. Podem surgir sintomas leves como cefaléia,
mialgia, artralgia e febre (CDA, 1999).
Cerca de 80% das crianças infectadas desenvolvem hepatite crônica (função hepática anormal),
20-30% cirrose e carcinoma. Gestantes expostas a
materiais contaminados devem receber imunoglobulina sérica (Febrasgo, 2001; CDA, 1999).
O diagnóstico clínico é de difícil diferenciação
com outras viroses; é clínico-laboratorial, pois a
presença do anticorpo específico não significa
que a doença esteja em progressão (CDA, 1999).
O diagnóstico laboratorial se faz pela detecção
do anti-HCV (ELISA ou RIA, confirmadas pela
RIBA). Pesquisadores notaram que a sensibilidade do PCR foi dependente da idade, sendo de
22% antes do primeiro mês e 97% depois. O PCR
qualitativo confirma o diagnóstico de doença em
atividade e o PCR quantitativo indica carga viral
e orienta a terapêutica (Gibb, 2000).
No pré-natal, a sorologia deve ser limitada
às pacientes de risco (usuário e/ou parceiras de
usuários de drogas ilícitas por intravenosa).
u
Hepatite D – é infectante quando ativado pela
presença de HBV. Está associado ao uso de
drogas endovenosas, mas pode afetar todos os
grupos de risco para o HBV. Vale ressaltar que
a vacinação para hepatite B torna o receptor
imune ao HBV e o protege contra infecção pelo
HDV (Cecil, 2005; Mincis, 2002).
u
Hepatite E – apresenta maior mortalidade na
gestação dentre todos os tipos de hepatites virais:
no 1º trimestre, 1,5%; no 2º trimestre, 8,5%; no
3º trimestre 21% (Uchida, 1992). É semelhante à
hepatite A e, portanto, a transmissão é também
fecal-oral. A doença instala-se de forma abrupta
e, na maioria dos casos, é ictérica não havendo
cronificação (Cecil, 2005; Mincis, 2002).
u
Hepatite G – o vírus é da família flaviviridae e
foi encontrado em 1 a2% dos doadores de sangue
nos EUA. Não parece ser um patógeno perigoso
para o ser humano e não provoca cronicidade
(Mincis, 2002).
Quadro Clínico Geral
O quadro clínico da hepatite varia de assintomático com alterações laboratoriais isoladas à
doença fulminante, com coma e morte. Os vários
tipos de hepatite produzem manifestações clínicas
semelhantes e é impossível o diagnóstico baseado
somente em parâmetros clínicos, sendo essenciais
os testes sorológicos específicos para a determinação do tipo viral (Tabela 2).
Tabela 2 Diagnóstico geral para os vários tipos de hepatite.
Vírus
Teste solicitado
Significado
VHA
Anti-VHA IgM
Infecção aguda/ recente
Anti-VHA IgG
Imunidade
HBsAg
Portador/ infectividade
HBeAg
Alta infectividade
Anti-HBe
Pouca infectividade
Anti-HBc
Convalescência parcial
Anti-HBs
Recuperação/ imunidade
Anti-HCV
Infecção atual ou prévia
VHB
VHC
Aumento da enzima hepática Infecção ativa
VHD
HDV Ag
Infecção aguda crônica
Anti-HDV IgM
Doença aguda
VHE
Anti-HDV IgG
PCR (em investigação)
Infecção prévia ou em atividade
Infecção prévia ou em atividade
VHG
PCR (em investigação
Em investigação
Kennth et al., 1994
)HPLQD - Maio 2006 vol 34 nº 05
Hepatite na Gravidez
De início, geralmente insidioso, os sintomas
são específicos e muitos se confundem com queixas comuns e próprias da gestação como fadiga,
mal-estar, inapetência, náusea e vômito. (Kennth
et al., 1994; Freitas, 2003; Cecil, 2005). Na fase inicial
da doença aguda, alguns sintomas como coriza,
tosse, fotofobia, cefaléia e mialgias podem ocorrer
(Kennth et al., 1994; Cecil, 2005).
Todos os sintomas mencionados tendem a
diminuir ou mesmo desaparecer com o surgimento
da icterícia, sendo que o prurido pode aparecer como
aumento do quadro ictérico (Kennth et al., 1994).
Ao exame físico, geralmente pouco expressivo, pode-se encontrar um fígado palpável abaixo
do rebordo costal.
Diagnóstico laboratorial: além da identificação do vírus, pode ocorrer uma alteração bioquímica caracterizada pelo aumento das transaminases
hepáticas, que pode variar de 500-5000Ul e não
sofrem interferência importante pelo estado gravídico. O aumento dos níveis séricos das bilirrubinas
e FA deve ser visto com cautela se isolado, pois as
primeiras estão aumentadas em aproximadamente
10% das gestantes normais e a última também é
produzida pela placenta.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com
icterícia colestática, colelitíase, síndrome HELLP,
fígado gorduroso agudo da gestação e farmacotoxicidade (Kennth et al., 1994).
Autores concluem que é importante testar
casais antes da concepção assistida, de modo que
possam ser tomadas decisões sobre a continuação
do tratamento. Entretanto, estudos sobre as implicações psicológicas dos testes mandatórios da triagem do casal devem ser realizados (Hart, 2001).
oferecerão técnicas de reprodução assistida a casais
com doenças genéticas ou infecto-contagiosas, como
HIV e hepatite B. Nesses casos, a assistência terá
como objetivo evitar a transmissão das doenças para
os bebês e/ou para os parceiros. Além de representantes do Ministério da Saúde, integram o grupo de
trabalho representantes da Federação Brasileira das
Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo);
da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana; do
Núcleo Brasileiro de Embriologistas em Medicina
Reprodutiva, entre outros (Brasil, 2005).
A gestação não favorece o aparecimento da
infecção e não agrava o curso da doença em pacientes previamente hígidos. Devemos estar atentos
para a possibilidade de alguns sintomas próprios
da gestação mimetizar os sintomas da hepatite
(Freitas, 2003). O diagnóstico pré-natal da infecção
materna é de extrema importância, direcionando
o tratamento imediato do recém nato para que se
possam diminuir as chances deste se tornar um
portador crônico, o que representa um sério risco de
desenvolvimento de carcinoma hepatocelular e/ou
cirrose hepática (Febrasgo, 2001).
Alguns estudos afirmam que não há efeito
teratogênico de qualquer tipo de hepatite viral
(Freitas, 2003). Em contrapartida, outros alegam
existir, citando fenda palatina, hidrocefalia, cardiopatia, atresia intestinal, anencefalia, outros
(Febrasgo, 2001). Levando em consideração que
são opiniões conflitantes, o importante a ressaltar
é que, do ponto de vista clínico e epidemiológico, a
maior complicação da hepatite materna é a transmissão viral para o feto.
Abstract
Considerações Finais
A hepatite é uma infecção endêmica no
Brasil e com maior prevalência em população de
baixo nível socioeconômico (Freitas, 2003). Tem-se
uma especial importância para a hepatite B, pois
neonatos infectados pelo vírus têm 90% de chance
de se tornarem portadores crônicos e desenvolverem hepatopatia crônica (25 a 40% dos casos), além
disso, tornam-se propagadores do vírus por toda a
vida (Freitas, 2003; Mincis, 2002).
O ministério da Saúde instituiu, em agosto de
2004, um grupo de trabalho com o intuito de elaborar
uma política nacional para atenção integral em reprodução humana assistida na rede SUS, tendo como
alvo casais com algum problema de infertilidade (8
a 15% dos casais segundo a Organização Mundial da
Saúde e sociedades científicas) os serviços também
)HPLQD - Maio 2006 vol 34 nº 05
The hepatitis, illness caused by five different types
of virus, has been the object of great studies, given
its importance related to the transmission form, to
its manifestations (clinical and subclinical) and
to the high morbidity. Thus, a precocious diagnosis
and adjusted prevent acts must be taken, having
as target, specially, pregnants and fetus, due to the
vertical transmission through the placenta. Some
reports in literature point to the deleterious effect
of infection by the virus of the hepatitis in the fetus.
However, more detailed studies are still required
related to these effects during the gestation due to
contradictions. Hence, the viral types, its ways of
transmissions, symptoms, diagnosis and prevention will be observed, especially the gestacional
aspect of the illness.
KEYWORDS: Hepatitis. Pregnancy. Prevention.
Hepatite na Gravidez
Leituras Suplementares
1. Borges DR. Diagnóstico etiológico das hepatites,
Revista Brasileira de Medicina, Edição: V 57 N
11, 2000.
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São Paulo: Ed Art Méd; 2003.
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em casais que realizaram fertilização in vitro
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10.Mincis, M. Gastroenterologia & hepatologia. 3º
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