manejo da apendicite aguda

HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA GERAL
GUSTAVO AUGUSTO MENDES COSTA LIMA
MANEJO DA APENDICITE AGUDA – REVISÃO DE LITERATURA
FORTALEZA
2016
GUSTAVO AUGUSTO MENDES COSTA LIMA
MANEJO DA APENDICITE AGUDA – REVISÃO DE LITERATURA
Monografia a ser apresentada como pré-requisito
para obtenção do título de Especialista em Cirurgia
Geral, sob a orientação do professor Dr. Francisco
de Assis Costa.
FORTALEZA
2016
AGRADECIMENTO
Aos meus pacientes, razão de toda a minha dedicação e objetivo
de vida.
À minha família e esposa Tayná, pela compreensão e pelo apoio
nessa importante etapa em minha vida.
Aos meus preceptores, impecáveis no ensinamento da arte.
Aos colegas residentes, pelo companheirismo nos momentos mais
difíceis, e pelo aprendizado e amizade construídos juntos .
RESUMO
A apendicite aguda é a causa mais comum de dor abdominal aguda que requer
intervenção cirúrgica no mundo. Nenhuma outra condição abdominal se manifesta
em diversas formas de apresentações clínicas quanto a apendicite aguda, e
continua a ser uma fonte de angústia diagnóstica mesmo em nossa era moderna
cirúrgica. A apendicectomia há longo tempo é a base do tratamento dessa
patologia, entretanto mesmo esse sólido dogma cirúrgico é desafiado nos dias atuais
por vozes reportando o sucesso do tratamento não operatório. Irei expor o
tratamento clássico bem como as diferenças de tais abordagens mais atuais nos
resultados cirúrgicos finais.
Palavras-chave: Apendicite aguda, tratamento não operatório, apendicectomia
de intervalo.
ABSTRACTS
Acute appendicitis is the most common cause of acute abdominal pain requiring
surgical intervention in the world. No other abdominal condition manifests itself in
various forms of clinical presentation as acute appendicitis, and continues to be a
source of diagnostic trouble even in our modern surgical era. Appendectomy for a
long time is the mainstay of treatment of this pathology, however even this solid
surgical dogma is challenged these days by voices reporting the success of
nonoperative treatment. I will expose the classical treatment and the differences of
these latest approaches in the final surgical results.
Keywords: Acute appendicitis, nonoperative management, interval
appendectomy.
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO..........................................................................................
7
2
OBJETIVOS..............................................................................................
7
3
REVISÃO DE LITERATURA...................................................................
8
3.1 MANEJO INICIAL DA APENDICITE AGUDA –
INTRODUÇÃO.........................................................................................
8
3.2 MANEJO DA APENDICITE NÃO COMPLICADA (TRATAMENTO
CIRÚRGICO COMPARADO AO TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO)...
8
3.3 MANEJO DA APENDICITE NÃO COMPLICADA (ABORDAGEM DE
EMERGÊNCIA COMPARADA A ABORDAGEM DE URGÊNCIA).......
10
3.4 APENDICITE COMPLICADA..................................................................
11
3.5 O MANEJO OPERATÓRIO E NÃO OPERATÓRIO DA APENDICITE
COMPLICADA.........................................................................................
12
3.6 APENDICECTOMIA DE INTERVALO.....................................................
14
3.7 APENDICECTOMIA LAPAROSCÓPICA COMPARADA COM A
TÉCNICA ABERTA CONVENCIONAL ..................................................
16
4
METODOLOGIA......................................................................................
17
5
TIPO DE ESTUDO...................................................................................
17
6
CONCLUSÃO..........................................................................................
18
7
REFERÊNCIAS.......................................................................................
19
7
1 Introdução
Perspectiva histórica e importância.
As primeiras descrições do apêndice datam do século 16. Até então o
apêndice era desconhecido pela humanidade. Foi percebido apenas em 1498 nos
desenhos de Leonardo da Vinci. O apêndice foi descrito formalmente apenas em
1524 por Capri e em 1543 por Vesalius. A primeira descrição de um caso de
apendicite aguda foi feita por Fernel em 1554 em uma garota de sete anos sendo
evidenciada em autópsia necrose apendicular e perfuração devido a obstrução da
luz do apêndice por um marmelo (uma fruta semelhante a maçã). Nos próximos
séculos, casos de apendicite aguda foram tipicamente diagnosticados em autópsia.
A primeira apendicectomia foi realizada por Claudius Amyand, em 1736, em
um caso inusitado de apendicite aguda perfurada com fistula enterro-cutânea
localizada em uma hérnia inguinal de um garoto, sendo identificada na exploração
do saco herniário no ato operatório. Em 1880, quase 150 anos após, Lawson Tait
apresentou o primeiro caso bem sucedido de apendicectomia transabdominal. Em
1886 Reginald Fitz, da Escola Médica de Harvard, foi o primeiro a descrever a
história natural do apêndice inflamado firmando o termo “apendicite”.
Numerosos avanços no diagnóstico e tratamento surgiram nesses últimos 150
anos, porém a apendicite aguda ainda continua desafiando os mais experientes
cirurgiões nos dias atuais. Apendicite é a causa mais comum de emergência
cirúrgica na medicina contemporânea, e uma intervenção cirúrgica precoce melhora
a sobrevida do paciente. No mundo, a apendicite perfurada é a principal causa geral
cirúrgica de mortalidade. A incidência anual é de 100 por 100.000 habitantes. O risco
durante a vida de adquirir a doença é de 8,6% para homens e 6,7% para mulheres,
com a maior incidência na segunda década de vida.
2 OBJETIVOS
Revisar o tratamento mais atual da apendicite aguda abordado nos principais
e mais atuais livros-texto.
8
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 MANEJO INICIAL DA APENDICITE AGUDA – INTRODUÇÃO
A maioria dos pacientes com apendicite aguda são tratados com a pronta
remoção do apêndice. Um período rápido de compensação clínica normalmente é
suficiente para garantir uma indução anestésica segura. Antibióticos profiláticos são
usados para cobrir flora aeróbica e anaeróbica do colón. Em paciente com
apendicite não perfurada, uma dose única de antibióticos pré-operatória reduz
infecções de ferida operatória pós-operatória e abscesso intra-abdominal. Em
paciente com apendicite perfurada ou gangrenosa, é indicado continuar antibióticos
intravenosos no pós-operatório até o paciente ficar afebril e sem sinais de infecção,
ou por 4 a 7 dias a depender da fonte bibliográfica.
3.2. MANEJO DA APENDICITE NÃO-COMPLICADA (TRATAMENTO
CIRÚRGICO COMPARADO AO TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO)
Em paciente com apendicite não complicada – ou seja, não perfurada - o
tratamento cirúrgico tem sido o padrão desde que McBurney relatou suas
experiências. O conceito de tratamento clínico não operatório da apendicite aguda
não complicada se desenvolveu a partir de duas linhas de observação. Primeiro,
para pacientes em um ambiente onde o tratamento cirúrgico não está disponível
(e.g., submarinos, expedições a áreas remotas), onde o tratamento somente com
antibióticos foi percebido ser efetivo. Segundo, muitos pacientes com sinais e
sintomas
de
apendicite
que
não
procuram
tratamento
médico
podem
ocasionalmente ter resolução espontânea de sua doença.
Uma série de estudos observacionais e ensaios controlados reportaram os
desfechos do tratamento não operatório em comparação com o tratamento
operatório de apendicite aguda não complicada presumida.
9
Tabela 1. Resultados do tratamento não-operatório de apendicite aguda (retirada do
Schwartz´s – Principles of Surgery, capítulo 30: The appendix)
Os resultados nesses estudos têm que ser analisados com cautela devido à
seleção não clara dos pacientes, investigação diagnóstica incompleta nos pacientes
não operados, tratamento padrão ouro não bem definido para os pacientes
operados, e altas taxas de migração entre os braços dos estudos. As conseqüências
no tocante ao uso de leitos hospitalares, tempo de internação, morbidade do
tratamento cirúrgico retardado no caso de falha do tratamento não operatório,
diagnóstico tardio nos casos de pacientes com câncer de apêndice ou ceco, e o
risco de aumento da resistência antibiótica precisam ser avaliados de forma
adequada.
Devido a tudo isso o tratamento cirúrgico da apendicite aguda não complicada
presumida ainda continua sendo o tratamento padrão. Certamente alguns subgrupos
com apendicite aguda não complicada podem se beneficiar do tratamento não
operatório. Pacientes que buscam o tratamento não operatório devem ser
informados dos riscos de falha do tratamento e da possibilidade recidiva da
apendicite futuramente.
10
3.3 MANEJO DA APENDICITE NÃO COMPLICADA (ABORDAGEM DE
EMERGÊNCIA COMPARADA A ABORDAGEM DE URGÊNCIA)
Tradicionalmente a apendicite tem sido considerada uma emergência
cirúrgica. Uma vez diagnosticada o paciente era levado de emergência para a sala
cirúrgica, entretanto os atrasos no diagnóstico, indisponibilidade de centro cirúrgico e
o tratamento não operatório da apendicite aguda tem desafiado a noção que a
apendicite
aguda
não
complicada
é
uma
emergência
cirúrgica.
Três estudos retrospectivos compararam a cirurgia emergente e urgente para
apendicite aguda; o grupo emergente teve um tempo da apresentação ao centro
cirúrgico de <12h, enquanto o grupo urgente de 12-24h. Não houve significância
estatística no aumento do numero de casos de apendicite complicada no grupo de
urgência comparado ao grupo de emergência. Não foram evidenciadas diferenças
entre os grupos quanto a taxas de complicações, tempo cirúrgico e conversão para
procedimento aberto. O tempo de permanência hospitalar foi maior no grupo de
urgência, porém não foi estatisticamente significativo. Ressalvas importantes têm
que ser consideradas na escolha entre o tratamento de urgência e o de emergência
como: o exame clínico do paciente, tempo do início dos sintomas e duração
esperada do "atraso" da cirurgia. Pacientes com sinais clínicos de perfuração, com
apresentação clinica maior que 48h do início dos sintomas, e pacientes cuja terapia
definitiva poderia ser postergada para mais de 12h não foram abordadas por esses
estudos.
11
Tabela 2. Comparação entre o tratamento de emergência e o de urgência da apendicite aguda não
complicada (retirada do Schwartz´s – Principles of Surgery, capítulo 30: The appendix).
A opção entre o tratamento de urgência ou emergência da apendicite aguda
não complicada depende de cada instituição e cirurgião. Instituições sem salas
operatórias ou corpo clínico-cirúrgico prontamente disponível podem considerar
realizar a apendicectomia de urgência em oposição a uma maneira de emergência.
3.4 APENDICITE COMPLICADA
A apendicite complicada se refere tipicamente a apendicite perfurada
comumente associada a abscesso e flegmão. A incidência anual de perfuração é
cerca de 2/10.000 pessoas e tem pouca variação ao longo do tempo, região
geográfica e idade. A proporção de apendicite perfurada comumente por volta de
25% normalmente é usada como um indicador de qualidade em tratamento. Uma
baixa proporção de perfuração pode ser conseqüência de uma alta taxa de detecção
e
tratamento
em
casos
iniciais,
ou
em
resolução,
de
apendicite.
Crianças menores de 5 anos e pacientes acima de 65 anos possuem as
maiores taxas de perfuração (45% e 51% respectivamente). A proporção de
12
perfuração aumenta a medida que aumenta a duração dos sintomas. Não ha
associação de perfuração após internamento devido "atraso" intra-hospitalar da
cirurgia, sugerindo que a maioria das perfurações ocorreu mais cedo antes da
chegada do paciente ao hospital.
Ruptura tem que ser suspeitada na presença de peritonite generalizada e
uma forte resposta inflamatória. Em vários casos a perfuração esta contida e o
paciente se apresenta com peritonite localizada. Em 2-6% dos casos uma massa
palpável é detectada no exame físico, isso pode representar um flegmão que
consiste em um emaranhado de alças intestinais aderidas ao apêndice inflamado, ou
abscesso periapendicular. Pacientes que apresentam uma massa palpável
normalmente apresentam sintomas de longa duração, cerca de 5 a 7 dias.
Diferenciar apendicite aguda não complicada da apendicite aguda com perfuração
baseada apenas no exame clínico é normalmente difícil, mas é importante fazer a
distinção por que os tratamentos podem diferir. Tomografia computadorizada pode
ser benéfica estabelecendo o diagnóstico e guiando a terapia.
3.5 O MANEJO OPERATÓRIO E NÃO OPERATÓRIO DA APENDICITE
COMPLICADA
Paciente que se apresentam com sinais de sepse e peritonite generalizada
devem se levados ao centro cirúrgico imediatamente com ressuscitação volêmica
concomitante.
A abordagem cirúrgica vai depender da experiência do cirurgião,
entretanto apendicectomia aberta através de laparotomia infra-umbilical mediana
pode ser necessária para tratar esses casos complicados.
Em paciente com apendicite aguda complicada com abscesso ou flegmão
contidos e peritonite limitada (dor focal em fossa ilíaca direita), as opções de
tratamento se tornam mais complicadas. Freqüentemente esses pacientes requerem
um procedimento cirúrgico desafiador com alto risco de desenvolvimento de um
abscesso intra-abdominal no período pós-operatório, e outras complicações. Opções
de tratamento incluem tratamento cirúrgico ou tratamento conservador (antibióticos,
dieta zero, hidratação venosa e possível drenagem percutânea na presença de
abscesso).
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Não existe ate o momento nenhum estudo controlado, randomizado e
prospectivo comparando o tratamento cirúrgico versus conservador da apendicite
aguda complicada em adultos; todos os estudos são retrospectivos de coorte. Duas
metas-análise foram feitas. Na análise de Andersson e Petzold de 2007 de 61
estudos avaliando esse tema, eles perceberam que o tratamento conservador inicial
tinha desfechos superiores. O tratamento não operatório, que consistia na
hidratação venosa, diminuição do estímulo gastrointestinal (restrição de dieta),
antibióticos parenterais e drenagem percutânea de abscesso (quando presente), foi
considerado apropriado. A morbidade do tratamento cirúrgico imediato foi de 36%,
enquanto a do conservador foi de 11%. Dos pacientes que se submeteram ao
tratamento conservador 7.6% falharam e tiveram que ser submetidos ao tratamento
cirúrgico. Esse subgrupo teve uma taxa de complicação geral de cerca de 13.5%. Os
autores concluíram que o tratamento conservador foi superior ao tratamento
cirúrgico imediato em casos de apendicite complicada. Simillis e cols. Realizaram
uma meta-analise de 17 estudos e notaram desfechos semelhantes a analise de
Andersson e Petzold quanto à diminuição de morbidade do tratamento conservador
frente ao tratamento cirúrgico. Esses autores também concluíram que o tratamento
conservador foi superior ao tratamento cirúrgico imediato em casos de apendicite
complicada.
Se, no momento do exame físico, uma massa periapendicular bem definida é
identificada e os sintomas do paciente estiverem melhorando, é aceitável em adultos
saudáveis iniciar antibióticos parenterais e serem acompanhados de maneira
expectante com avaliações clinicas seriadas. A falha do tratamento tal como
obstrução intestinal, piora da sepse, dor persistente, febre ou leucocitose requerem
apendicectomia imediata (Maingot, 2012).
Apesar de que atualmente o tratamento conservador da apendicite aguda
complicada em adultos deva ser considerado a pacientes selecionados, essa forma
de terapia não é indicada a pacientes pediátricos, mulheres grávidas e pacientes
idosos. Nesses grupos uma operação de emergência é indicada.
Em dois terços (80% dependendo da fonte) dos pacientes o tratamento
conservador da apendicite aguda complicada é efetivo, e uma apendicectomia de
intervalo pode ser realizada em breve, ou ser evitada. Em um terço dos pacientes
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os sintomas não se resolvem e uma tomografia de emergência pode ser feita. Se um
abscesso é identificado na tomografia computadorizada uma tentativa de drenagem
do abscesso deve realizada guiada por ultrassonografia ou tomografia. Se a
tentativa de drenagem por punção do abscesso falhar, o abcesso devera ser
drenado cirurgicamente (Shackelford, 2015).
3.6. APENDICECTOMIA DE INTERVALO
O tratamento cirúrgico do apêndice após o manejo não operatório da
apendicite aguda é controverso. Alguns recomendam apendicectomia de intervalo
(apendicectomia realizada aproximadamente 6 semanas após a inflamação ter sido
resolvida), enquanto outros consideram a apendicectomia desnecessária. Fatores
que devem ser considerados durante a orientação ao paciente quanto a realização
da apendicite de intervalo incluem uma relativa baixa incidência de apendicite no
futuro (8-10% e normalmente associada à apendicolito) e uma morbidade de
aproximadamente 11% associada a apendicectomia de intervalo. Esses fatores
devem ser considerados pois existe uma alta morbidade associada a uma
apendicectomia imediata no momento de uma apendicite aguda recorrente no futuro
(podendo chegar a 36% quando associada a novo flegmão e abscesso), bem como
a possiblidade de existência de uma patologia apendicular em curso como a doença
inflamatória intestinal e câncer. Por nos dias atuais haver a possibilidade de ser feita
a apendicectomia por videolaparoscopia de uma maneira ambulatorial e com baixa
morbidade, a apendicectomia de intervalo deve ser considerada para pacientes que
foram inicialmente tratados de maneira não operatória, mesmo não tendo evidencia
convincente atualmente recomendando tal abordagem (Shackelford, 2013).
O papel da apendicectomia de intervalo seguida do tratamento conservador
da apendicite aguda complicada ainda não esta claro. O acompanhamento clínico
rigoroso, a história clinica rigorosa em busca de sintomas persistentes, e uma
colonoscopia de screening tem que ser usadas para ajudar a guiar a discussão com
o paciente sobre o papel da apendicectomia de intervalo após o tratamento
conservador da apendicite aguda complicada (Schwartz, 2015).
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Após o tratamento não operatório de uma apendicite tardia suspeitada,
adultos que não realizaram recentemente colonoscopia devem ser submetidos a
uma, ou enema opaco com bário, por que o câncer do colón é detectado em cerca
de 5% dos casos. O risco de apendicite recorrente é de cerca de 15-25% após o
tratamento não operatório, justificando a apendicectomia de intervalo. Nós
tipicamente realizamos esse procedimento após cerca de seis semanas do inicio da
apendicite tratada conservadoramente. A apendicectomia de intervalo pode ser feita
de maneira ambulatorial e com baixa morbidade. Esse procedimento é realizado
rotineiramente em crianças. A decisão quanto a realização do procedimento em
adultos incluem fatores do paciente como idade, co-morbidades e cirurgia abdominal
inicial (Sabiston, 2012). Segue alguns dados de estudos a respeito do assunto
reunidos em uma tabela:
Tabela 3. Apendicite de intervalo após o tratamento não operatório da apendicite aguda complicada
(retirada do Schwartz´s – Principles of Surgery, capítulo 30: The appendix).
16
3.7.
APENDICECTOMIA
LAPAROSCÓPICA
COMPARADA
COM
A
TÉCNICA ABERTA CONVENCIONAL
Existem múltiplos trabalhos prospectivos, randomizados e controlados
comparando os resultados da técnica laparoscópica com a aberta. Várias metaanálises foram feitas comparando os resultados cumulativos.
A apendicectomia laparoscópica é associada a menos infecções do sítio
cirúrgico do que a aberta, porem a técnica laparoscópica é associada com aumento
do risco de abscesso intra-abdominal. A técnica laparoscópica apresenta menor
índice de dor, menor tempo de permanência hospitalar e maior velocidade de
retorno às atividades normais quando comparada a técnica aberta. A técnica
laparoscópica é também associada a aumento do custo operatório e tempo cirúrgico,
entretanto, no geral, os custos são similares quando comparada a técnica aberta.
A apendicectomia laparoscópica pode ser benéfica quando a definição
diagnostica ainda encontra-se em questão, como em mulheres em idade
reprodutiva, pacientes idosos nos quais doença neoplásica é suspeitada, e
pacientes com obesidade mórbida nos quais incisões maiores em apendicectomia
aberta são normalmente requeridas.
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Tabela 4. Meta-análise comparando os resultados do tratamento laparoscópico e aberta da apendicite
aguda (retirada do Schwartz´s – Principles of Surgery, capítulo 30: O apêndice).
4 METODOLOGIA
A metodologia foi pontuada através de revisão de literatura.
5 TIPO DE ESTUDO
Pesquisa qualitativa de literatura teórica mais atual seguida de análise de
dados através de narrativa.
18
6 CONCLUSÃO
O tratamento da apendicite aguda vem evoluindo ao longo do tempo, e
manejos mais adequados para cada tipo de paciente e apresentação clínica estão
em curso graças aos novos estudos na área. Alguns subgrupos de pacientes ainda
precisam ser mais bem estudados com estudos prospectivos, controlados e
randomizados de longo prazo para se evidenciar qual conduta que irá ter como
desfecho os melhores resultados no tocante a morbimortalidade, beneficiando assim
milhões de pessoas que são acometidas por essa afecção extremamente comum.
Acredito que o futuro dessa questão, dentre outras na Medicina Moderna,
está nas mãos de jovens médicos empolgados sob a orientação de mestres
experientes interessados em buscar a verdade utilizando para esse fim a
Metodologia Científica e a medicina baseada em evidências, a fim de
proporcionarmos o melhor tratamento para nossos pacientes e a toda humanidade.
19
6 REFERÊNCIAS
1. BRUNICARDI, F. Charles et al. Schwartz´s – Principles of Surgery. 10th. New
York:McGraw-Hill, 2015.
2. CAMERON, John L. et al. Current – Surgical therapy. 11th. Philadelphia:Elsevier
Saunders, 2013.
3. GROSS, Samuel D. et al. Shackelford’s – Surgery of the alimentary tract. 7th.
Philadelphia:Elsevier Saunders, 2013.
4. MULHOLLAND, Michael W. et al. Greenfield’s Surgery – scientific principles and
pratice. 5th. Philadelphia:Lippincott Willians and Wilkins, 2011.
5. TOWNSEND, Courtney M. et al. Sabiston – Textbook of Surgery. 19th.
Philadelphia:Elsevier Saunders, 2012.
6. ZINNER, Michael J. et al. Maingot’s – Abdominal Operations. 12th. New
York:McGraw-Hill, 2013.