SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA (SOBRATI

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA (SOBRATI)
MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA
DANIELA DE SOUZA BRANDÃO
AS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES ACERCA DO CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO
PERIFÉRICA QUE ACARRETAM EM INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO EM
RECÉM-NASCIDOS E SUAS RESPECTIVAS INTERVENÇÕES.
São Paulo, 2014
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA (SOBRATI)
MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA
DANIELA DE SOUZA BRANDÃO
AS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES ACERCA DO CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO
PERIFÉRICA QUE ACARRETAM EM INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO EM
RECÉM-NASCIDOS E SUAS RESPECTIVAS INTERVENÇÕES.
Artigo científico apresentado a Sociedade
Brasileira de Terapia Intensiva (SOBRATI)
como parte dos requisitos necessários a
obtenção do título de Mestre em Terapia
Intensiva.
Orientador: Prof. Dr. Douglas Ferrari
São Paulo, 2014
As principais complicações acerca do cateter central de inserção periférica que acarretam em
interrupção do tratamento em recém-nascidos e suas respectivas intervenções
major complications about the peripherally inserted central catheter that lead to
discontinuation of treatment in newborns and their respective interventions
Las principales complicaciones del Catéter Central de Inserción Periférica, que acaban en
interrupción del tratamiento en los recién nacidos en sus respectivas intervenciones.
RESUMO:
O cateter central de inserção periférica (PICC) é um cateter inserido por uma veia periférica e
é conduzido até a circulação central com o auxilio de uma agulha introdutora. Objetivo:
identificar as principais complicações acerca do cateter central de inserção periférica que
acarretam em interrupção do tratamento em recém-nascidos e suas respectivas intervenções.
Metodologia: O método adotado para realização da pesquisa foi a bibliográfica exploratória.
Os critérios de inclusão foram: livro e artigos publicados entre 2010 e 2013, em periódicos
nacionais, disponíveis em português. Conclusão: A unidade de terapia neonatal é o local onde
aos neonatos são assistidos por terapias mais complexas, dentre elas, o PICC e, diante da
incidência das complicações decorrentes da utilização do cateter, entende-se que, para
amenizá-las, é necessário mais investimento em educação permanente para os profissionais de
enfermagem que manipulam este tipo de cateter, no que se refere à inserção, manutenção e
sua retirada, a fim de promover o sucesso do procedimento e prolongar a sua permanência,
impactando diretamente numa assistência de melhor qualidade ao neonato.
Descritores de textos: cateter central de inserção periférica e complicações.
ABSTRACT:
The peripherally inserted central catheter (PICC ) is a catheter inserted through a peripheral
vein and is driven to the central circulation with the aid of an introducer needle. Objective:
Identify major complications about the peripherally inserted central catheter that lead to
discontinuation of treatment in newborns and their respective interventions. Methodology:
The method used to conduct the study was the exploratory literature. The inclusion criteria
were: books and articles published between 2010 and 2013 in national periodicals, be
available in Portuguese. Conclusion: The neonatal care unit is where the newborns are
assisted by more complex therapies, for instance, the PICC and, due the incidence of
complications caused by the use of the catheter, we conclude that, if we want to mitigate the
incidence of complications, it is necessary more investment in continuing education for
nursing professionals who handle this type of catheter, regarding to the insertion, maintenance
and withdrawal, in order to promote the success of the procedure and to extend his stay,
impacting directly into improved quality of care to the newborn
Key words: peripherally inserted central catheter and complications .
RESUMEN:
El Catéter Central de Inserción Periférica (PICC) es un catéter insertado por una vena
periférica y que es conducido hasta la circulación central con auxilio de una aguja
introductora. Objetivo: Identificar las principales complicaciones del Catéter Central de
Inserción Periférica, que acaban en interrupción del tratamiento en los recién nacidos en sus
respectivas intervenciones. Metodología: El método adoptado para la realización de la
investigación fue la bibliografía exploratoria. Los criterios de inclusión fueron: libros y
artículos publicados entre 2010 y 2013 en periódicos nacionales disponibles en português.
Conclusión: La unidad de terapia neonatal es el local donde los neonatos son asistidos por
terapias más complejas, entre ellas el PICC, frente a la incidencia de complicaciones producto
de la utilización del catéter, entiéndase que para amenizarlas son necesarias más inversiones
en educación permanente para los profesionales de enfermería que manipulan estos catéteres,
en lo que se refiere a la inserción, mantenimiento y su retirada, para promover el éxito del
procedimiento y prolongar su permanencia, impactando directamente en una asistencia de
calidad al neonato.
Descriptores de textos: Catéter central de inserción periférica y complicaciones.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
04
OBJETIVO
07
METODOLOGIA
07
RESULTADOS
07
DISCUSSÃO
12
CONCLUSÃO
21
REFERÊNCIAS
22
Os avanços tecnológicos e o desenvolvimento de novos recursos terapêuticos em neonatologia
proporcionaram um aumento acentuado na sobrevivência de recém-nascidos (RNs)
gravemente doentes. A terapêutica intravenosa tem papel muito importante na assistência
desses neonatos que freqüentemente necessitam de medicamentos de uso prolongado, assim,
dispor de um acesso seguro é fundamental para a sobrevivência desses neonatos ¹.
A maneira mais comum de se acessar sistema venoso é através de uma punção periférica, a
qual pode ser conceituada como a técnica de introdução de um cateter específico em um vaso
sanguíneo, com o objetivo de acessar a corrente sangüínea do indivíduo por um período
determinado ².
O procedimento de punção venosa é considerado uma das práticas mais difíceis de serem
realizadas, e é uma das mais executadas pela equipe de enfermagem na Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal (UTIN) ³. A fragilidade da rede venosa dos RNs, as múltiplas punções
periféricas, as soluções irritantes e vesicantes são fatores que contribuem para o esgotamento
das possibilidades de um acesso seguro para a terapia intravenosa, muitas vezes expondo o
bebê a maiores riscos de infecção e estresse por dor, entre outros. Sendo assim é evidente a
importância do conhecimento por parte do enfermeiro e da equipe, sobre os mecanismos que
envolvem: a instalação, manutenção do acesso venoso, possibilitar segurança ao neonato,
prevenir e detectar precocemente as possíveis complicações e intercorrências 4,5.
O cateter central de inserção periférica (CCIP), originado do termo inglês peripherally
inserted central venous cateter (PICC) é um dispositivo intravenoso longo e flexível, inserido
através de uma veia superficial da extremidade corporal, com auxílio de uma agulha
introdutora e vai progredindo em seu interior, seguindo seu trajeto anatômico até a
extremidade distal da veia cava superior ou veia cava inferior, com localização na circulação
central 6.
Este dispositivo pode ser constituído de poliuretano ou silicone, são biestáveis e
biocompátiveis, ou seja, não causam irritação e apresentam menores riscos ao paciente. O
comprimento varia de 20 cm a 65 cm, os calibres variam de 1 a 5 French, pode conter um ou
mais lúmens, são marcados em centímetros para certificar a medida a ser introduzida
2,7 e,8
.
São compatíveis com diversas soluções, capazes de permanecer por longos períodos (a
literatura relata a permanência por 1 ano), e é realizado a avaliação de um profissional
capacitado 5,9.
Indicações: idade, terapias superiores há 06 dias, administração de nutrição parenteral com
dextrose maior que 10%, medicamentos ou soluções hiperosmolares ou com pH não
fisiológico, monitorização da pressão venosa central, patologias cirúrgicas de amplo porte,
síndromes, malformação, doenças crônicas e infecciosas 7,10.
Vantagens: a confiabilidade do acesso, inserção menos traumática quando comparado a outros
cateteres venosos centrais, pode ser inserido a beira leito, dispensando a suporte do centro
cirúrgico, menores riscos de flebites, infiltrações, administração drogas incompatível em
cateteres duplo lumens, menos riscos de pneumotórax e hemotórax, administração de
hemoderivados, como coleta de exames (dependendo do calibre do cateter), disponibilidade
de escolha de locais para punções venosas, menor estresse para o RN e para a equipe
multiprofissional 10,11.
Contra-indicações: lesões cutâneas no local da inserção, administração de grandes volumes
sob pressão, retorno venoso prejudicado, em caso de emergência, coletas de sangue com
cateteres com calibres menores que 3.0 Fr, hemodiálise ou quando os familiares recusarem o
procedimento 7.
Desvantagens: necessidade de treinamento especial da equipe para a inserção e manutenção,
veias periféricas calibrosas, tempo estimado de inserção 45 minutos, necessidade de utilização
de curativos que promovam barreira máxima e não pode ser inserido enquanto o paciente
estiver instável ¹.
A inserção do PICC é um procedimento de alta complexidade técnica, fato que exige
conhecimentos específicos. Segundo a Lei de Exercício Profissional LEI nº 7498 de 25 de
junho de 1986, o enfermeiro assistencial é o profissional responsável por exercer atividades
privativas, tais como prestar cuidados á pacientes com risco de vida, e realizar procedimentos
de maiores complexidades técnicas e que necessitem de conhecimentos científicos 12.
Os enfermeiros brasileiros estão respaldados legalmente pela Resolução do COFEN258/2001, a qual afirma que: “Art 1°- É licito ao Enfermeiro a Inserção de Cateter Periférico
Central”. No entanto, o Art. 2° destaca a importância de que “O Enfermeiro para o
desempenho de tal atividade, deverá ter-se submetido á qualificação e/ ou capacitação
profissional” 13.
Para a realização da inserção deve-se: avaliar veias e selecionar aquelas com maiores
probabilidades de sucesso de punção e progressão do cateter, posicionar o paciente; realizar as
medidas (do previsível local de inserção até a veia cava superior ou inferior); o profissional
deverá utilizar precauções máximas de barreiras: colocar máscara, gorros, óculos, após
realizar a degermação das mãos, avental estéril, luvas estéreis, realizar a anti-sepsia cutânea
do paciente indica-se a clorexidina alcoólica, deve-se aguardar a secagem total do antiséptico, colocar o campo fenestrado sobre o paciente deixando exposto apenas o local de
punção, preparar os materiais, lubrificar o cateter com solução salina 0,9%, ajustar o
comprimento do cateter, conforme medida, preparar o introdutor, aplicar o torniquete e
preparar o conjunto do introdutor, realizar a punção venosa, retirar a agulha da bainha
protetora e introduzir o cateter, realizar o teste de permeabilidade do cateter, fechar o cateter
com seu oclusor, retirar o campo fenestrado, realizar a anti-sepsia do local de inserção, fixar o
cateter com curativo oclusivo com gaze e aguarde a confirmação da locação central do cateter
após a imagem radiológica8,14.
Objetivo: identificar as principais complicações acerca do cateter central de inserção
periférica que acarretam em interrupção do tratamento em recém-nascidos e suas respectivas
intervenções.
Metodologia:
O método adotado para realização da pesquisa foi à bibliográfica exploratória que é definida
como aquela que a partir dos registros disponíveis, decorrentes de pesquisas anteriores, em
documentos impressos, como livros, artigos e teses. Utiliza-se de dados ou de categorias
teóricas já trabalhadas por outros pesquisadores e devidamente registradas15.
Os artigos incluídos nesta revisão atenderam os seguintes critérios: ter sido publicado entre
2010 e 2013, em periódicos nacionais, estar disponível em português e abordar o objeto a ser
discutido, ressalvo que foi incluído apenas de hum estudo publicado em 2007 devido a sua
importância para o desenvolvimento desta pesquisa.
Descritores de textos: cateter central de inserção periférica e complicações.
Resultados:
Foram encontrados na base de dados Literatura latino-americana e do Caribe em ciência da
saúde (LILACS) 42 artigos dos quais 08 foram selecionados e na Scientific Eletronic Library
Online (SciELO) foram selecionados 07 dos 128 artigos encontrados. A partir foi realizada
uma pesquisa exploratória que busca levantar informações sobre um determinado objeto,
delimitando assim um campo de trabalho, mapeando as condições de manifestação desse
objeto 15.
As publicações foram avaliadas inicialmente pelo título, ano e resumo, para certificar que se
enquadrariam nos critérios de inclusão. Após foram lidos na íntegra. Diante do exposto foram
excluídos 156 artigos, por não abordarem a temática pertinente ao objetivo desta pesquisa.
O resultado das publicações selecionadas estão dispostas no Quadro 1, bem como os
principais aspectos analisados.
QUADRO1.
Representação dos principais aspectos analisados nas publicações
Autoria
Johann et
al(2012)
Menezes, SO,
Gomes,
MASM
Filho Lamy, F
(2013)
Mingorance, P
et al
(2013)
Pacheco STA
Nome do
artigo
Cuidados com
o cateter
central de
inserção
periférica:
revisão
integrativa
Manejo do
acesso
vascular em
recémnascidos de
muito baixo
peso ao nascer
em unidades
públicas
neonatais do
município do
Rio de Janeiro
Tipo de estudo
amostra
Revisão
integrativa.
Objetivo
Investigar e
analisar na
literatura as
evidências
disponíveis
acerca da
temática.
Estudo descritivo
Descrever as
onde são
principais
demonstradas as
características
principais
do manejo do
características do
acesso vascular
manejo do acesso
em neonatos de
vascular nas
muito baixo
unidades avaliadas. peso ao nascer
nas unidades
das Secretarias
Municipais de
Saúde do Rio
de Janeiro.
Relações
Pesquisa
Relacionar as
significativas
exploratória,
características
acerca do
descritiva e
sóciocateter central documental
demográficas e
de inserção
retrospectiva com
clínicas de
periférica
abordagem
neonatos em
Quantitativa.
uso de cateter
central de
inserção
periférica ás
complicações
associadas.
O cuidado pelo Trata-se de um
Descrever de
Resultados e conclusões
Conclui-se que há
necessidade de atualização
profissional, evidencias
científicas de fácil acesso e
publicações nacionais.
O estudo evidencia a
persistência de problemas
na estrutura relativa ao
manejo do acesso vascular
nas unidades estudadas. A
comparação com outros
estudos sugere que as
estratégias de discussão,
treinamento e
implementação de rotinas
podem ser o caminho para a
melhoria do cuidado
neonatal.
Identificou-se relação
significativa entre as
variáveis clínicas e a
ocorrência de complicações.
Para tornar esse
et al
(2012)
enfermeiro ao
recém-nascido
prematuro
frente a
punção venosa
Vieira, AO et
al
(2013)
Cuidados de
enfermagem
em pacientes
neonatos com
cateter central
de inserção
periférica
Swerts,CAS et
al
(2013)
Cuidados de
enfermagem
frente ás
complicações
do cateter
central de
inserção
periférica em
neonatos
Montes, SF,
Teixiera, JBA,
Barbosa, MH
Barichello, E.
(2011)
Ocorrência de
complicações
relacionadas
ao uso de
cateter central
de inserção
periférica em
estudo qualitativo,
cujo cenário de
estudo foi a UTIN
de um hospital
universitário do
RJ. O método
utilizado foi a
descrita por
Bardim. Análise
do conteúdo
consiste nas
seguintes etapas:
pré-análise;
exploração do
material e
interpretação.
Revisão
sistemática de
artigos, os quais
foram encontrados
através de busca de
dados científicos,
periódicos e
bibliografias de
área.
Trata-se de uma
pesquisa
descritiva,
observacional com
três enfermeiras e
vinte técnicas de
enfermagem,
utilizando-se de
instrumento
estruturado para
registro das
observações e
complicações do
PICC.
Estudo
retrospectivo,
descritivo com
abordagem
quantitativa em um
hospital de grande
porte, público, de
que a forma o
enfermeiro
realiza os
cuidados para
minimizar a
dor antes,
durante a após
a punção
venosa em
recém-nascidos
prematuros.
procedimento o menos
doloroso possível para o
RN, os enfermeiros
apontam cuidados que
consideram essenciais para
alivio da dor diante da
punção venosa, porém não
diferenciam as etapas deste
processo.
Apontar as
principais
idéias teóricocientíficas que
demonstram a
confiabilidade,
a competência
e a habilidade
dos
enfermeiros
para a
realização do
PICC.
Avaliar os
cuidados de
enfermagem
frente ás
complicações
relacionadas ao
cateter central
de inserção
periférica em
neonatos.
Segundo o Conselho
Federal de Enfermagem
(COFEN), é licito aos
enfermeiros a inserção do
PICC, desde q se tenha
submetido á capacitação
profissional.
Identificar a
ocorrência de
complicações
associadas ao
cateter central
de inserção
periférica em
Os resultados deste estudo
oferecem subsídios para que
os profissionais de
enfermagem fiquem atentos
para as intervenções
necessárias frente ás
complicações de uso do
PICC, bem como chama
atenção para a importância
de prover cursos de
qualificação que
fundamentem boas práticas
dos cuidados de
enfermagem.
Os achados apontam para a
necessidade de ampliação
de investimento em
programas de capacitação
profissional para garantir o
manejo seguro destes
dispositivos intravenosos e
RN
ensino que atende
á pacientes de alta
complexidade do
Município de
Uberaba, Minas
Gerais.
Jesus, VC
Secoli, SR
(2007)
Complicações
acerca do
cateter central
de inserção
periférica
Revisão
bibliográfica em
periódicos de
enfermagem
encontradas nas
bases de dados
PUB MEd,
LILACS e CAPES
/ OVID e livros
especializados em
terapia
intravenosa.
Duarte, ED et
al (2013)
Fatores
associados a
infecção pelo
uso do PICC
em UTIN
Estudo
epidemiológico,
longitudinal e
analítico
desenvolvido em
RN internados
na UTIN de
outubro de
2008 a julho de
2009, em um
hospital
publico de
ensino de
Uberaba ,
Minas Gerais.
Abordar as
principais
complicações
do uso de
PICC.
Analisar os
fatores
associados a
infecção pelo
uso do PICC
assegurar a qualidade da
assistência de enfermagem a
esta população.
As complicações
identificadas foram:
oclusão, flebite, mau
posicionamento, sepse,
trombose, infecção local,
ruptura, embolização e
dificuldade de remoção do
cateter. Muitas dessas
complicações foram
atribuídas a uma técnica
asséptica e manipulação do
dispositivo inadequada.
Assim, para que o sucesso
desta prática seja alcançado
é necessário que os
profissionais busquem o
conhecimento técnico cientifico por meio de
treinamentos e habilitações,
para evitar complicações e
saber intervir diante de
problemas já instalados, não
se esquecendo de qualificar
a equipe para evitar
complicações decorrentes
da manipulação inadequada
do cateter. Estas medidas
contribuem para reduzir o
índice de complicações
descrito na literatura ,
evidenciando que o PICC é
um importante aliado do
tratamento, além de trazer
resultados positivos á
qualidade da assistência.
Conclui-se que os fatores
relacionados á prática dos
profissionais contribuíram
para a retirada dos cateteres,
sinalizando para a
Costa, P et al
(2013)
Analgesia e
sedação
durante a
instalação de
cateter central
de inserção
periférica em
neonatos
Baggio, MA,
Bazzi FCS,
Bilibio CAC.
Cateter central
de inserção
periférica:
descrição da
utilização em
uti neonatal e
pediátrica
hospital em Belo
Horizonte. A
coleta de dados e
foi realizada por
uma ficha
estruturada para o
registro das
informações
referentes ao
processo de
inserção,
manutenção e
retirada do PICC.
Estudo transversal
com coleta de
dados realizado em
uma UTIN de um
hospital privado se
São Paulo.
Estudo descritivo,
retrospectivo,
documental.
em RNs
internados na
UTIN.
Caracterizar as
estratégias de
analgesia e
sedação em
neonatos
submetidos á
instalação do
PICC e
relacioná-las ao
numero de
punções
venosas,
duração do
procedimento e
posicionamento
da ponta do
cateter.
necessidade de intervenções
que melhorem a segurança e
a eficácia em uso.
A adoção de estratégias
analgésicas ou sedativas
ocorreu em 88%(33,4%)
instalações do cateter e não
esteve relacionada ao
numero de punções venosas,
duração do procedimento ou
posicionamento do cateter.
As estratégias mais
freqüentes foram a
administração endovenosa
de midazolan e 47(18.5%) e
fentanil em 19(7.3%)
inserções do cateter.
Recomenda-se maior
adoção de estratégias
analgésicas antes, durante e
após o procedimento.
Descrever a
Para a manutenção do
utilização do
cateter é requerida a
cateter central
capacitação e a educação
de inserção
permanente dos
periférica
profissionais, estratégias
(PICC) em uma que qualificam a assistência.
Unidade de
Terapia
Intensiva
Neonatal e
Pediátrica
quanto à
inserção,
manutenção e
remoção, e
identificar o
perfil das
crianças que
receberam
Johann,DA
Complicações
relacionadas
ao uso do
cateter central
de inserção
periférica no
neonato
Pesquisa
quantitativa, quase
experimental, de
desenho antes e
depois; composta
de três fases
distintas a saber:
retrospectiva,
intervenção
educativa e
prospectiva.
Bergami,CMC,
Monjardim
MAC, Macedo
CR
Utilização do
cateter central
de inserção
periférica
(PICC) em
oncologia
pediátrica.
foi utilizada a
revisão
bibliográfica em
periódicos de
enfermagem
encontrados nas
bases de dados
PUBMED,
LILACS e
CAPES/OVID e
livros
especializados em
terapia
intravenosa.
PICC.
Analisar as
complicações
relacionadas ao
PICC no
neonato antes e
após a
implantação de
uma direção
clínica.
abordar as
principais
complicações
do uso do
PICC
Evidencia-se a redução das
complicações relacionadas
ao cateter pós-intervenção
educativa e implantação de
diretriz clinica. Ressalta-se
e empoderamento dos
profissionais de
enfermagem, nos quesitos:
conhecimento embasada em
evidencias cientificas fortes;
apropriação de cuidados de
qualidade; estimulo e
incentivo á equipe em busca
constante de segurança na
prática profissional e na
prestação de cuidado
qualificado.
As complicações
identificadas foram oclusão,
flebite, mau
posicionamento, sepse,
trombose, infecção local,
ruptura, embolização e
dificuldade de remoção do
cateter. Muitas dessas
complicações foram
atribuídas a uma técnica
asséptica e manipulação do
dispositivo inadequadas.
Assim, para que o sucesso
desta prática seja alcançado
é necessário que os
profissionais busquem o
conhecimento técnico e
científico por meio de
treinamentos e habilitações,
para evitar complicações e
saber intervir diante de
problemas já instalados, não
se esquecendo de qualificar
a equipe para evitar
complicações decorrentes
da manipulação inadequada
do cateter. Estas medidas
contribuem para reduzir o
índice de complicações
descrito na literatura,
evidenciando que o PICC é
um importante aliado do
tratamento, além de trazer
resultados positivos à
qualidade da assistência.
Stocco JG,
Crozeta K,
Labronici LM,
Maftum MA,
Méier MJ.
Cateter Central
de Inserção
Periférica:
percepções da
equipe
Pesquisa descritiva
e exploratória na
Unidade de
Terapia Intensiva
Pediátrica de um
hospital em
Curitiba em
setembro de 2008
Refletir sobre o
papel do
profissional de
enfermagem no
cuidado ao
paciente com
PICC e discutir
sobre o cuidado
do paciente
com PICC
sustentados na
visão
tecnológica.
Mota PN,
Fialho FA,
Dias IMAV,
Nascimento L.
Cateter Central
de Inserção
Periférica: o
papel da
enfermagem
na sua
utilização. HU
Revista. Juiz
de Fora
Trata-se de
pesquisa
documental, foi
realizada numa
instituição da
cidade de Juiz de
Fora - MG, Brasil,
através do
levantamento dos
dados contidos nos
prontuários
utilizados pelos
profissionais desta
instituição
Verificar a
utilização do
PICC em uma
unidade de
terapia
intensiva
neonatal,
caracterizar o
perfil do
recém-nascido
submetido ao
PICC,
identificar as
indicações do
uso e
apresentar os
fatores que
levaram à
retirada do
PICC
Conclui-se que a percepção
sobre tecnologia está
associada a máquinas e
equipamentos, mas q equipe
reconheceu a tecnologia
como impactante na
qualidade de vida do
paciente; e reconheceu
também a necessidade de
socialização, mediante
estratégias de educação
permanente.
Neste estudo foi verificado
que a utilização do PICC é
realmente importante, pois
pode-se observar que traz
benefícios ao recém-nascido
principalmente na
diminuição do número de
punções e diminuição da
dor e que estes dispositivos
em sua maioria,
permanecem o tempo
necessário para o seu
tratamento.
A melhoria da qualidade da assistência de enfermagem visa reduzir a morbidade e
mortalidade neonatal em decorrência ás complicações inerentes ao uso do CCIP 6.
Na perspectiva da realização da punção venosa, o enfermeiro deve realizá-la interagindo com
o recém-nascido, uma vez que este procedimento deve ser entendido como um processo que
envolve várias etapas: a que antecede o procedimento, o procedimento propriamente dito e
aquela posterior a realização deste ³.
A veia basílica tem sido utilizada como principal local de punção, seguida da veia cefálica,
por ser mais calibrosa, ter menos válvulas, sua localização facilitar a manipulação e a
manutenção do cateter, mais um estudo corrobora com esta informação, relata que as veias da
fossa antecubital mais puncionadas foram: a veia basílica (50%); a veia cefálica (20%) e
cubital mediana (19,4%), em contrapartida, outra pesquisa na qual foram realizados 55
procedimentos de inserção de PICC, descreve que o principal local de inserção foi a veia
safena 1,5,16,.
As principais indicações para o uso de PICC encontradas na literatura foram em decorrência
principalmente da antibioticoterapia (72,9%), seguida da necessidade de nutrição parenteral
(31,1) e aminas vasoativas (11%)
17
.
Apesar dos inúmeros benefícios do PICC, os profissionais devem estar atentos aos riscos
relacionados ao seu uso, associados às complicações que pode ocorrer na inserção, durante a
manutenção ou na remoção do cateter 1.
Estudos apontam que existe um conjunto de complicações que são classificadas em: locais,
sistêmicas e circunstanciais 7.
Locais: são caracterizadas por lesões ao redor do sítio de inserção do cateter, raramente são
graves e podem ser reconhecidas precocemente por avaliação direta do óstio, como: flebite,
infiltração, extravasamento e hematoma 16.
Flebite é um processo que se desenvolve no interior da parede do vaso sanguíneo, na qual as
células endoteliais tornam-se inflamada e áspera, favorecendo a aderência de plaquetas.
Podem ser classificadas como: mecânicas, físicas e químicas de acordo com o fator
precipitante. A incidência varia de 2 a 26%. Essa taxa é baixa, se comparada àquela verificada
nos cateteres periféricos, cuja incidência é de 65% 2,16.
Flebite mecânica: é a mais comumente encontrada, ocorre em resposta do trauma durante a
inserção, retirada ou movimentação do introdutor no vaso sanguíneo e torna-se evidente de 48
a 72 horas após a inserção ou retirada do dispositivo. A taxa de incidência desta complicação
alterna entre 5 a 26% ¹.
Flebite química: está diretamente relacionada á administração de soluções, medicamentos
irritantes ou diluídos inadequadamente, mistura de medicamentos incompatíveis, infusão
rápida e presença de pequenas partículas na solução, porém é raro ocorrer. Existem fatores de
risco como: a ponta do cateter mal posicionada (periférica) ou em veias com baixo fluxo.
Substâncias irritantes e vesicantes são a que apresentam pH menores que 4,1 ou maiores que
8, bem como, substâncias com osmolaridade superiores a 450mOsm/L que é considerada
baixa risco, entre 450 e 600mOsm/L é considerado risco moderado e alto risco acima de 600
mOsm/L, acarretam em transformações do endotélio.2,16.
Flebite Infecciosa: está relacionada á infecção por microrganismo, os fatores que contribuem
para o seu desenvolvimento incluem técnicas assépticas a anti-sépticas inadequadas durante a
inserção, manipulação, observação não rigorosa, fixação ineficaz e falha na avaliação do local
de inserção 16.
Uma pesquisa publicada em 2013 descreve que diante do aparecimento de sinais flogísticos,
as enfermeiras colocam compressas mornas no local e observam por 24 horas e quando
necessário, interrompe a infusão de medicamentos e comunica o médico. Um dos principais
indicativos de infecção local, principalmente nas primeiras 24 horas após a inserção do cateter
é o edema do membro, que também pode ocorrer no neonato por hipoalbuminemia. Desta
forma a equipe multidisciplinar deve estar atenta, impedindo a retirada precoce do cateter
inadvertidamente por confundir o edema do membro com infiltração 6.
Fatores que diminuem a ocorrência de flebite incluem: a utilização de cateter 3Fr; inserção na
veia basílica; posicionamento central; pouca movimentação no momento da introdução do
cateter; fixação adequada 7.
A infecção pode ser prevenida por meio de técnicas anti-sépticas e asséptica durante a
inserção, manutenção, observação direta da região peri-óstio, tempo de permanência do
cateter e critério de troca de equipo, que será abordado posteriormente 16.
Hematoma: é caracterizado por infiltração de sangue no tecido subcutâneo causando
sensibilidade no local da punção, área de contusão ao redor e impossibilidade de infusão,
pode estar relacionado á transfixação da veia durante as tentativas de punção, calibre
inadequado do introdutor, distúrbios de coagulação, terapêutica anticoagulante, retirada do
cateter ou agulha 2,18,19.
Infiltração: é o transbordamento de medicamento não vesicantes ao redor do tecido
caracterizado por edema, pele fria e tensa, fluxo de sangue ausente, infusão lenta e contínua,
geralmente em decorrência calibre inadequado, deslocamento do cateter por manipulação
excessiva 18,19.
O extravasamento é a infiltração de medicamento vesicante, com formação de bolhas, crostas
e até necrose tecidual, caracterizado por dor, edema local, pele fria, infusão lenta ou parada 18.
Literatura acrescenta que no momento da inserção pode haver complicações como: punções
acidentais em artérias, tendões e nervos resultando em lesões e dificuldade de progressão de
cateteres, como intervenção de enfermagem sugere-se a retirada imediata do introdutor,
compressão local e, realizar nova abordagem ao sistema circulatório, através de outra punção
venosa ² .
Observou-se em um estudo realizado em UTIN em Curitiba que a redução do número de
tentativas de punção é tendência na minimização das complicações locais, fato este reforçado
por estudos já publicados sobre o tema ²0.
Trombose é causada pela aderência de plaquetas e fibrina que obstruem o cateter e o lúmen do
vaso, sua incidência varia de 4 a 38%. Na manutenção diária alguns fatores podem levar a
formação de coágulos, como: traumas nas células endoteliais da parede do vaso, interrupção
da terapia por muito tempo, refluxo de sangue pelo cateter, velocidade lenta da infusão e
estados de hipercoagulopatias. Estudo constata que 57% das tromboses ocorrem na veia
cefálica, às possíveis razões para esta incidência foram: o menor diâmetro da veia quando
comparada a veia basílica, o que aumenta o risco de lesão endotelial e por ser mais tortuosa na
parte superior do braço, dificultando a passagem do dispositivo. Alguns cateteres possuem
válvulas em sua extremidade distal, o que previne a entrada passiva de sangue em seu interior,
reduzindo da formação de trombos. Ao verificar a existência de coágulo na extensão do
cateter, deve-se ter o cuidado de não introduzi-lo na corrente sanguínea com a pressão da
seringa. Deve-se avaliar diariamente o membro em que foi inserido o PICC, observar
presença de edema, dor no tórax, ouvido ou mandíbula e medir a circunferência do membro
16
.
Caracteriza-se a dor como quinto sinal vital. Um estudo descritivo aponta que os enfermeiros
utilizam a sucção nutritiva e não nutritiva, a sucção não nutritiva com uso de glicose e o uso
da glicose para minimizar a dor no RN. O uso da glicose é eficaz, pois seu uso libera
endorfinas, substância analgésica produzidas pelo corpo que geram sensação de bem estar.
Utilizar a contenção facilitada (enrolamento), promover o acalento, aconchego, manuseio,
minimizam a dor durante o procedimento de punção venosa. Em outro estudo transversal com
coletas prospectivas foram instalados 254 cateteres, destes 166 não foram utilizadas
estratégias de analgesia ou sedação. Em 47 foi administrado midazolan, em 19 o fentanil, 9
foram administrados midazolan associado ao fentanil, 5 utilizaram hidrato de cloral e em 2
procedimentos de inserção o cloridrato de tramadol e não farmacológicas administraram
solução adocicada em 5 inserções do e em 1 sucção não nutritiva associado a solução
adocicada. Indicando-se a utilização de analgesia com mais freqüência durante a realização de
inserção do PICC 3,21.
Sistêmicas: são aquelas que colocam em risco a vida do paciente, como: a sepse, embolia
gasosa e embolia por cateter 7.
A sepse ocorre quando os microrganismos migram para a corrente sanguínea, e pode colocar a
vida do paciente em risco. Os fatores associados a este tipo de complicação incluem as
técnicas assépticas e anti-sépticas inadequadas, utilização de materiais e ambientes
contaminados, cateteres de múltiplos lúmens, excessiva manipulação do dispositivo, maior
tempo de duração da terapia, susceptibilidade do paciente e doença de base 16.
A sepse relacionada ao PICC é baixa quando comparada á outros cateteres venosos centrais,
motivo provável, devido a baixa concentração de bactérias do braço se comparada ao tórax, a
taxa de incidência de ocorrência da sepse pode variar entre 2 e 21% , outro estudo
epidemiológico realizado em minas gerais com 291 inserções em 233 crianças a taxa
ocorrência de infecção foi de 15,8% 16,17.
Quando se trata de eventos infecciosos, o que se observa na prática é antes mesmo da
comprovação laboratorial, ou seja, mediante aos sinais clínicos sugestivos de infecção, como
febre, hipotermia, apnéia entre outros, já retirada o cateter 17.
A técnica asséptica e anti-séptica, treinamento dos profissionais envolvidos na assistência,
retirar o dispositivo após o término da terapia, o uso de filtros antibacterianos durante a
infusão, minimizar o tempo de terapia com nutrição parenteral, estabelecimento de uma
conexão permanente para administrar medicamentos, uso de adaptadores que permitem acesso
sem a abertura do cateter e o sítio de inserção ocluído com curativo estéril. São medidas
imprescindíveis para reduzir a sepse 7.
Referentes aos equipos utilizados para a infusão de emulsões lipídicas ou hemocomponentes
devem ser substituídos a cada 24 horas; no caso de administração de propofol eles devem ser
trocados a cada 6 a 12 horas de uso. Os demais casos poderão ser trocados a após a
permanência de 72 a 96 horas, ou quando associados a cateteres antimicrobianos, após 7 dias
de uso. Estas medidas também minimizam a sepse 14.
O tratamento inclui a retirada do cateter e antibioticoterapia sistêmica ¹.
A embolia por cateter ocorre quando uma parte do cateter se quebra e desloca-se para o tórax
e alojar-se nas artérias e veias cardíacas, causando embolia pulmonar, disritmia cardíaca,
septicemia, endocardite, trombose e até mesmo a morte. Na literatura a maioria dos casos o
fragmento alojou-se na artéria pulmonar, e em apenas um no átrio direito. Para se evitar este
tipo de complicação dispensa-se o uso da força para lavar o cateter e ou ao retirá-lo em caso
de resistência, se houver a suspeita deve-se aplicar um torniquete para ocluir o vaso e
encaminhar o paciente é radiografia e observar a posição do êmbolo. 1,16
Embolia gasosa: é letal e rara com o PICC, pois o local de inserção do cateter esta abaixo do
nível do coração, o que mantém uma pressão adequada no interior do cateter. As causas destas
complicações são: presença de ar no equipo, desconexões no sistema de infusão, frascos de
soluções vazios, técnica adequada na realização de troca de curativos e punção de acesso
venoso central. Para evitar complicações mais severas posicione a cliente do lado esquerdo,
na posição trendelemburg para possibilitar a entrada de ar em átrio direito e sua dispersão pela
artéria pulmonar 1,2,16.
Complicações circunstanciais: são aquelas e abrangem o cateter: oclusão, ruptura, dificuldade
de remoção do cateter 1,7.
A ruptura ocorre mais freqüência em cateteres de menores calibres especialmente de silicone,
se forem manuseados de forma inadequada, os fabricantes indicam seringas de 10 ml ou
maiores, devido à menor pressão exercida no interior do cateter 1,7,16.
O PICC poder ser reparado utilizando-se material comercializado para reparo ou
reposicionando-se o cateter por fio-guia. Nesta técnica o fio guia é inserido no cateter a ser
removido, e este é então tracionado para fora, e um novo é inserido utilizando-se o mesmo
condutor 16.
A dificuldade de remoção do cateter tem sido relatada, sendo indicada a remoção cirúrgica
nos casos mais graves. As causa mais comuns incluem a flebite, infecção e aderência de
fibrina, venoespasmo principalmente nos cateteres de poliuretano. O medo do paciente faz
com que o venoespasmo aumente, por provocar estimulação parassimpática, diante de fato
promover técnicas de relaxamentos e tranqüilizar o ambiente, ou ainda realizar compressas
mornas para dilatar as veias e pressionar levemente os dispositivo são manobras que facilitam
a sua retirada 2,7,8,16.
A oclusão é definida como a obstrução parcial ou completa do cateter que impede ou dificulta
a aspiração do sangue, levando a perda da permeabilidade do cateter. Em um estudo
retrospectivo realizado na UTIN em Minas Gerais, descreve que a taxa de incidência desta
complicação é 2 a 44% 1.
A obstrução é dividida em três: mecânica, trombótica e não-trombótica.
A mecânica é causada por dobras, compressão do lúmen, geralmente, resulta da migração da
extremidade do cateter para um vaso de menor calibre, e mesmo que esteja situada na veia
cava superior, pode apresentar-se comprimida entre a clavícula e a primeira costela, síndrome
conhecida como “Pinch-off”. A migração do cateter é uma complicação comum e pode
ocorrer durante a inserção do dispositivo ou durante sua manutenção 1,7.
No estudo descritivo, realizado no Rio de Janeiro publicado em 2013 relata que as
complicações mecânicas associadas ao PICC corresponderam a 13,6% das razões retiradas 4.
A obstrução trombótica é resultado do desenvolvimento de coágulos internos ou externos do
cateter, isso pode ocorrer devido a um trauma na parede do vaso, estenose ou estados de
hipercoagulopatias causados por câncer ou diabetes 1,7,16.
A oclusão não-trombótica pode resultar de formação de cristais intraluminal de medicamento
incompatíveis ou nutrição parenteral, a poucas lavagens, refluxo sanguíneo, fatores que
somados ao pequeno diâmetro interno e comprimento longo contribuem para o evento 1,7,16.
Durante a manutenção do cateter devem ser realizados os flushs (é a lavagem interna do
cateter com solução salina para promover um fluxo turbulento e limpar de modo adequado a
parede do dispositivo) com intervalos e soluções conforme protocolo da instituição. Estudos
comprovam que a infusão de heparina na dose de 0,5UI/Kg/hr prolonga o tempo de
permanência do PICC, dissonante a esta informação a administração de anticoagulante
associada nutrição parenteral não se obteve êxito. Outra literatura comprova que a realização
do flush esta significativamente relacionada é ocorrência de infecção, destaca-se que em todos
os casos confirmados foram realizados os flushs 14,20.
Uma pesquisa observacional, realizada em 2010 em uma UTIN, descreve que diante da
obstrução do cateter, todas as enfermeiras (3), afirmam utilizar a técnica das duas seringas, em
que se conecta na extremidade do cateter uma torneirinha de três vias, por sua conectada a
uma seringa de 3 mL com uma solução de desobstrução (0,01 de heparina a 0,99 mL de
solução fisiológica á 0,9%) e uma seringa de 10 mL vazia, porém durante o período de
observação, foi constatado que algumas enfermeiras utilizaram a de 1 mL e a de 10 mL
conectada na torneira de três vias 6,9.
Outro fator que pode provocar a oclusão do cateter é a administração de hemoderivados,
estudos recomendam que a coleta de sangue pelo PICC seja realizadas em cateteres maiores
que 3 Fr em contra partida outra referência recomenda que os cateteres sejam maiores que 3.8
Fr e que após a administração do hemoderivados, seja a realizada a lavagem com 10 a 20 ml
de solução salina 7,16,2.
A ruptura varia entre 4 e 5% , geralmente esta complicação ocorre nos cateteres de pequeno
calibre, especialmente os de silicone, pois quebram-se ou rompem-se facilmente se forem
manuseados de forma inadequada e com pressão exercidas pela utilização de seringa menores
de 10 ml, como as seringas de 1mL, 3 ML e 5 mL, podem gerar pressões muito altas (7.800,
6.200 e 4.608 mmHg, respectivamente), o encaminhamento de paciente a setores de apoio,
como centro cirúrgico e centro de imagens por exemplo. 1,2,22.
Conclusão
Através desta pesquisa conclui-se que na unidade de terapia neonatal é o local onde aos
neonatos são assistidos por terapias mais complexas. A utilização de novas tecnologias tem
contribuído para o aumento da taxa de sobrevida destes pacientes. Com o avanço da
tecnologia intravenosa, surgiu o PICC.
Quando o PICC é comparado a outros tipos de cateteres venosos centrais, apresenta menor
risco de complicações, porém, não a ausência delas. As complicações mais freqüentes são as
flebites, os hematomas, as oclusões e as rupturas, as demais ocorrem com menores
incidências.
Diante do resultado das complicações mais freqüentes, entende-se que para amenizá-las é
necessário mais investimento em educação permanente para os profissionais de enfermagem
que manipulam este tipo de cateter, no que se refere á inserção, manutenção e a sua retirada,
para promover o sucesso do procedimento e prolongar a sua permanência, impactando
diretamente numa assistência de melhor qualidade ao neonato.
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