Artigo 07

Artigo Original
Diagnóstico nutricional de pacientes do serviço de
cabeça e pescoço e sua relação com a disfagia em um
hospital oncológico do Paraná
Nutritional status of patients from the head and neck
service and its relationship with dysphagia in a cancer
hospital of Paraná
Resumo
Introdução: Pacientes com câncer de cabeça e pescoço
apresentam comprometimento do estado nutricional que pode
estar associado à disfagia. Objetivo: Avaliar o estado nutricional
de pacientes casos novos admitidos pelo serviço de cabeça e
pescoço e sua relação com a disfagia em um hospital oncológico
do Paraná. Metodologia: Estudo transversal, quantitativo
e prospectivo. Foram coletados dados como: sexo, idade,
tabagismo, etilismo, diagnóstico médico, estadiamento tumoral,
consistência alimentar consumida atualmente, presença de
trismo, odinofagia e xerostomia, sinais clínicos sugestivos de
disfagia, peso, altura, circunferência do braço (CB), circunferência
muscular do braço (CMB) e prega cutânea triciptal (PCT). A
disfagia foi classificada conforme capacidade de deglutição
relatada pelo paciente. Resultados: Participaram do estudo
54 pacientes, 79,6% eram do sexo masculino. Dos pacientes
que apresentaram perda de peso moderada e grave 86,8%
encontravam-se com doença avançada (III e IV), (p< 0,01). A
perda de peso esteve presente em 90,7% (49) dos pacientes,
destes 77,5% alteraram a consistência da dieta e 79,5% citaram
disfagia. Dentre os pacientes eutróficos, sobrepesos e obesos
pelo IMC, 89,7% apresentaram perda ponderal leve à grave.
A desnutrição conforme CB, PCT e CMB esteve associada à
disfagia (p < 0,01). O diagnóstico de desnutrição pelo IMC não
apresentou relação com a disfagia. Conclusão: A desnutrição
está relacionada com a disfagia quando avaliado pelos métodos
de CB, PCT e CMB. O IMC subestimou pacientes que estavam
desnutridos e já apresentavam sinais de disfagia, não podendo
ser utilizado como método isolado de avaliação nutricional destes
pacientes.
Renata Carolyne Chavoni 1
Patrícia Blasco Silva 2
Gyl Henrique Albrecht Ramos 3
Abstract
Introduction: Patients with head and neck cancer have
impairment nutritional status that may be associated with
dysphagia. Objective: To evaluate the nutritional status of
patients admitted being new cases of head and neck service and
its relationship with dysphagia in a cancer hospital of Paraná.
Methods: Cross-sectional study, quantitative and prospective.
Data were collected as sex, age, smoking, alcohol consumption,
medical diagnosis, tumor staging, currently consumed food
consistency, presence of trismus, odynophagia and xerostomia,
clinical signs of dysphagia, weight, height, arm circumference
(AC), arm muscle circumference (AMC) and triceps skinfold
thickness (TSF). Dysphagia was classified as swallowing capacity
reported by the patient. Results: The study included 54 patients,
79.6% were male. Among patients with moderate weight loss
and severe 86.8% had advanced disease (III and IV), (p <.01).
The weight loss was present in 90.7% (49) patients and 77.5%
of these changed the consistency of the diet and 79.5% reported
dysphagia. Among eutrophic patients, overweight and obese
by BMI, 89.7% presented severe weight loss. Malnutrition as
CB, PCT and WBC was associated with dysphagia (p <.01).
The diagnosis of malnutrition by BMI was not associated with
dysphagia. Conclusion: Malnutrition is related to dysphagia when
evaluated by CB, PCT and CMB methods. BMI underestimated
patients who were malnourished and already presented signs of
dysphagia, cannot being used as an isolated nutritional evaluation
method of these patients.
Key words: Nutritional Status, Head and Neck Neoplasms,
Deglutition Disorders.
Descritores: Estado Nutricional, Neoplasias de cabeça e
pescoço, Transtornos de deglutição.
INTRODUÇÃO
No Brasil, estimativas para o ano de 2013 apontam a
ocorrência de 30.870 casos novos de câncer de cabeça
e pescoço (CCP), com maior incidência em câncer de
cavidade oral (14.170)1. Os locais acometidos pelo
câncer nesta região são localizados na face, fossas
nasais, seios paranasais, boca, faringe, laringe, tireoide,
glândulas salivares, dos tecidos moles do pescoço, da
paratireoide e tumores do couro cabeludo2.
1)Nutricionista, Residente do Hospital Erasto Gaertner
2)Especialista em Nutrição Oncológica, Nutricionista Clínica do Hospital Erasto Gaertner
3)Doutor em cirurgia, Chefe do serviço de cabeça e pescoço do Hospital Erasto Gaertner
Instituição: Hospital Erasto Gaertner.
Curitiba / PR - Brasil.
Correspondência: Renata Carolyne Chavoni - Rua Luiz Barreto Murat, 958, sobrado 4 - Bairro Alto - Curitiba / PR - Brasil - CEP 82820-160 - Telefone: (+55 41) 9270-0206 / (44) 9937-2661 - E-mail:
[email protected]
Artigo recebido em 19/02/2014; aceito para publicação em 26/03/2014; publicado online em 31/03/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 35-41, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 35
Diagnóstico nutricional de pacientes do serviço de cabeça e pescoço e sua relação com a disfagia em um hospital oncológico do Paraná.
O diagnóstico do câncer de cabeça e pescoço (CCP)
é tardio é comum e déficits nutricionais anteriormente
à intervenção médica são frequentes, causados
principalmente pela presença do tumor no trato
alimentar superior que dificultam a ingestão alimentar
adequada. Desta forma, a situação do paciente torna-se
particularmente grave dificultando o tratamento3.
A localização do tumor está relacionada com
a anorexia apresentada pelo paciente oncológico,
sendo esta multifatorial em pacientes com CCP, por
apresentarem sintomas como disfagia, trismo (redução da
abertura bucal), odinofagia (dor ao engolir) e xerostomia
(excesso ou ausência de saliva), alterações de paladar e
apetite3,4,5,6. Estes fatores impactam consideravelmente
no tratamento de câncer, pois levam à desnutrição, ao
aumento da morbimortalidade e, interferem na qualidade
de vida4.
A disfagia é caracterizada pela anormalidade
anatômica ou funcional do paciente em conduzir os
alimentos em qualquer fase do processo de deglutição
e sua avaliação e detecção precoce é fundamental para
minimizar ou mesmo evitar as intercorrências clínicas,
como desidratação, desnutrição, asfixia, congestão
pulmonar e infecções recorrentes do trato respiratório7,8.
O diagnóstico é feito pelo fonoaudiólogo, entretanto
existem sinais clínicos que advertem o profissional da
saúde para a possibilidade da presença de disfagia9.
Principalmente pelos sintomas apresentados, os
pacientes disfágicos exibem baixos valores de Índice
de Massa Corporal (IMC), ocasionados frequentemente
pela baixa ingestão alimentar e inadequação da
consistência dietética7. O paciente com dificuldade de
deglutição necessita de orientação nutricional ao início
do tratamento, devido a necessidade de adequar a
quantidade calórica necessária à consistência da dieta
tolerada pelo mesmo, evitando a perda ponderal comum
a estes pacientes.
Um acompanhamento nutricional é necessário
para auxiliar na manutenção ou ganho de peso,
principalmente, em situações em que o paciente será
submetido a procedimento cirúrgico, quimioterápico e/ou
radioterápico2,3.
Portanto a nutrição assume papel importante na
manutenção e recuperação do estado nutricional do
paciente disfágico. A evidência clínica para diagnóstico
de disfagia ainda no início do tratamento, possibilita o
acompanhamento nutricional e intervenção precoce
para adequação individualizada da dieta em nutrientes
e consistência7, 8, 9,10.
O objetivo do estudo foi avaliar o estado nutricional
de pacientes casos novos admitidos pelo serviço de
cabeça e pescoço e sua relação com a disfagia em um
hospital oncológico do Paraná.
CASUÍSTICA
A pesquisa foi submetida ao comitê de ética da Liga
Paranaense de Combate ao Câncer (LPCC), aprovada
Chavoni et al.
sob o número 2195/2012 e os pacientes autorizaram
a participação no estudo por meio do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
Tratou-se de um estudo transversal, quantitativo e
prospectivo, compreendendo pacientes casos novos
admitidos no serviço de cabeça e pescoço do Hospital
Erasto Gaertner (HEG), durante os meses de maio a
agosto de 2012.
Foram incluídos neste trabalho pacientes casos
novos do serviço de cabeça e pescoço, que não foram
submetidos a tratamento oncológico prévio, de ambos os
sexos e que aceitaram participar da pesquisa assinando
o termo de consentimento livre e esclarecido.
Os critérios de exclusão foram: pacientes menores
que 18 anos e em uso de sonda para alimentação,
paciente com tumor labial, da tireoide e benignos, por
serem tumores que geralmente não afetam a capacidade
de deglutição do paciente e o estado nutricional.
Para cada paciente foram aplicadas perguntas em
relação à hábitos de vida e caracterização do paciente,
como sexo, idade, tabagismo, etilismo. O diagnóstico da
doença e seu estadiamento foram preenchidos após o
resultado de exames complementares solicitados pelo
médico.
O paciente foi questionado em relação a consistência
da dieta consumida e esta foi anotada no formulário com
classificação líquida, líquida pastosa, pastosa, branda e
sólida.
Foram investigados os sinais clínicos para detectar
disfagia nos pacientes conforme relato dos sintomas,
sendo: engasgos com alimentos, tempo de alimentação
demorado (superior a 30/40 minutos), retorno do alimento
para a boca, permanência de resíduos na boca, pigarro
ou tosse após a refeição, dispneia ao alimentar-se e
permanência de resíduos na boca9.
Utilizou-se a tabela de Saeed et al.11 que classifica a
disfagia segundo a capacidade de deglutição, conforme
Quadro 1 a seguir.
Os pacientes que referiram dificuldade de deglutição
(classificação de 0 a 4) foram considerados com
evidência de disfagia.
A presença de trismo, odinofagia e xerostomia
também foi considerada.
As medidas antropométricas foram realizadas
no momento da entrevista, coletadas por um único
avaliador. Contemplou-se aferição de peso atual ou
peso estimado atual em quilograma (Kg), estatura ou
altura estimada em metros (m), peso habitual conforme
Quadro 1. Classificação de disfagia - segundo Saeed et al.
0 Incapacidade de deglutir
1 Ingestão de líquido com dificuldade, não conseguindo
ingerir sólidos.
2 Ingestão de líquido sem dificuldade, não consegue ingerir
sólido.
3 Dificuldade ocasional apenas com sólido.
4 Dificuldade rara, apenas com sólido.
5 Deglutição normal.
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Diagnóstico nutricional de pacientes do serviço de cabeça e pescoço e sua relação com a disfagia em um hospital oncológico do Paraná.
técnicas de mensuração descritas por Waitzberg &
Ferrini12 e Chumlea et. al13, circunferência do braço (CB),
e a prega cutânea tricipital (PCT) técnica descrita por
Kamimura et.al.14, IMC, porcentagem de perda de peso
(%PP), tempo de perda de peso.
Para aferição do peso utilizou-se balança da marca
Plenna®, com escala de 100g e capacidade 150Kg. A
estatura foi aferida com estadiometro portátil da marca
Sanny®. As circunferências foram obtidas com fita
inelástica e a prega cutânea com plicômetro da marca
Cescorf®
O ponto de corte utilizado para classificação de
desnutrição conforme IMC em adultos foi de <18,5Kg/m²
e para idosos <22Kg/m² 15.
A circunferência muscular do braço (CMB) foi
calculada a partir dos valores de CB e PCT, utilizando a
equação e classificação descrita conforme classificação
em Frisancho14.
Em relação ao estado nutricional conforme IMC e
depleção de tecido adiposo e muscular segundo PCT, CB
e CMB, os pacientes foram agrupados em desnutridos,
eutróficos e sobrepeso/obesos, não sendo utilizado
subdivisões.
Foram avaliadas as perdas de peso em 6 meses
e classificadas em graus: leve (<que 5%), moderada
(entre 5 e 10%) e grave (>10%)16.
Os dados foram quantificados e transpostos em
planilha de banco de dados Microsoft Excel® com
análise descritiva de porcentagem e frequência. As
variáveis categóricas foram comparadas pelo teste de
Qui-Quadrado do Pearson e quando este não pode ser
aplicado foi utilizado o Teste Exato de Fisher. Adotouse nível de significância de 5%. O programa estatístico
utilizado foi Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS), versão 12.0.
Resultados
A amostra do estudo foi composta por 54 pacientes. O
estudo teve início com 75 pacientes, porém 21 pacientes
foram excluídos por diagnóstico final compatível com os
critérios de exclusão.
Os pacientes eram em sua maioria do sexo masculino
(79,6%), com uma relação entre homem/mulher de 3,9:1.
A faixa etária foi de 36 a 90 anos, sendo que 83,4% dos
pacientes tinham idade acima da quinta década de vida.
Chavoni et al.
As principais características estão apresentadas na
Tabela 1.
Em relação ao estado nutricional notou-se que a
maior parte dos pacientes encontravam-se eutróficos
pelo IMC, porém quando avaliadas depleções de tecido
adiposo e muscular segundo PCT, CMB e CB houve
predominância na classificação do estado nutricional
como desnutridos. Na Tabela 2 podemos comparar o
estado nutricional dos pacientes conforme faixa etária,
IMC e depleção de tecido adiposo e muscular.
Quando questionados em relação à perda de peso
nos 6 últimos meses, encontramos que houve perda
de peso grave em metade da amostra estudada 50%
(27), 20,4%(11) apresentaram perda de peso moderada,
20,4% (11) perda de peso leve e apenas 9,2% (5) não
tiveram perda de peso nos últimos meses. Os indivíduos
que apresentaram perda ponderal moderada e grave
totalizaram 38 pacientes e dentre eles, 86,8% (33) já
possuíam doença em fase avançada, com estadiamento
III e IV. (p< 0,01)
Tabela 1. Caracterização da amostra.
Características
%N
Idade
< 60 anos
> 60 anos
Tabagista
Etilista
61,1
38,9
68,5
31,5
33
21
37
17
Gênereo
Masculino
Feminino
79,6
20,4
43
11
Localização do Tumor
Cavidade Oral
35,2
Faringe
35,2
Laringe
14,8
Glândulas Salivares
7,4
Cavidade Nasal e Seios paranasais5,6
Linfoma
1,9
19
19
8
4
3
1
Estadiamento do Tumor
T1
T2
T3
T4
TX
4
7
10
30
3
7,4
13,0
18,5
55,6
5,5
Tabela 2. Classificação do estado nutricional segundo IMC, PCT, CMB e CB conforme faixa etária.
Estado Nutricional
Idosos N=21
Adultos N=33
Total dos Pacientes N=54
Classificação Desnutridos Eutróficos Sobrepesso/ Desnutridos Eutróficos Sobrepesso/ Desnutridos Eutróficos Sobrepesso/
ObesoObesoObeso
IMC
PCT
CB
CMB
%%%%%%%%%
42,9%33,3%23,8%18,2%54,5%27,3%27,8%46,3%25,9%
57,1%4,8%38,0%66,7%9,1%24,2%63,0%7,4%29,6%
42,8%33,3%23,9%63,6%21,3%15,1%55,6%25,9%18,5%
33,3%57,1% 9,6% 57,6%30,3%12,1%48,1%40,8%11,1%
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Diagnóstico nutricional de pacientes do serviço de cabeça e pescoço e sua relação com a disfagia em um hospital oncológico do Paraná.
Foi comparada a perda ponderal dos pacientes que
foram classificados conforme IMC como eutróficos,
sobrepesos e obesos (39), e 48,7% apresentaram perda
de peso grave, 23,0% perda de peso moderada e 20,5%
perda de peso leve. Em relação à redução do tecido
adiposo e muscular, conforme análise de PCT, CB e
CMB, haviam pacientes classificados como desnutridos,
representando um percentual de 48,5%, 25,7% e 42,8%
respectivamente.
Entre as consistências da dieta identificou-se que
74,1% (40) dos pacientes necessitavam de alteração da
consistência alimentar, sendo o predomínio da consistência
pastosa 29,6% (16), seguida por liquida pastosa 20,4% (11),
branda 16,7% (9) e liquida 7,4% (4). Os demais relataram
consumir alimentos de consistência sólida.
Considerando a amostra total, dos pacientes que
apresentaram peso de peso (49), houve alteração
de consistência da dieta em 77,5%, sendo a divisão
desta alteração em consistência pastosa 39,5%, liquida
pastosa 28,9%, branda 21,1% e líquida 14,8%.
O sinal clínico relacionado à disfagia mais
prevalente foi o tempo para alimentar-se entre 30
a 40 minutos compreendendo 74,1%, seguido por
engasgos com alimentos 57,4%, pigarro ou tosse
após alimentar-se 40,4%, permanência de resíduos
na boca após alimentação 37,0%, presença de
dispneia ao alimentar-se 24,1%, retorno do alimento
ingerido para a boca 20,4%. Os pacientes que não
informaram nenhum sinal clínico relacionado à disfagia
representaram 14,8%.
Analisando os 18 pacientes que apresentaram perda
ponderal grave e foram classificados como eutrofia,
sobrepeso ou obesidade pelo IMC, 77,7% relataram 2
ou mais sinais clínicos relacionados à disfagia (p<0,05).
Todos pacientes que não apresentaram perda ponderal
(4) também não apresentaram sinais de disfagia.
A Tabela 3 expõe a quantidade de sinais clínicos
relacionados à disfagia e a perda de peso em pacientes
eutróficos,sobrepesos e obesos.
A classificação da disfagia segundo a capacidade
de deglutição apresentada pelo paciente mostrou que
75,9% dos pacientes apresentavam dificuldade de
deglutição dos alimentos, esses dados estão transpostos
na Tabela 4.
Na Tabela 5 obtém-se a relação do estado nutricional
conforme IMC, CB, PCT e CMB com a presença da
evidência de disfagia.
Os pacientes que estavam desnutridos conforme CB,
PCT e CMB tiveram maior associação com a evidência de
disfagia em relação aos classificados como desnutridos
pelo IMC (p<0,01, p<0,01 e p<0,01 respectivamente).
Chavoni et al.
Quando analisamos a evidência de disfagia
relacionada com a perda de peso obtemos que 79,5%
dos pacientes que apresentaram perda de peso tiveram
evidência de disfagia. Este percentual aumenta para
85,1% quando analisamos apenas os pacientes com
perda de peso grave.
Considerando os 35 pacientes eutróficos, sobrepesos
e obesos classificados conforme IMC, que apresentaram
perda de peso e sua relação disfagia, encontramos que
80,0% apresentaram esta evidência, este dado sobe
para 83,3% quando comparamos com perda de peso
grave.
Dos 38 pacientes que tiveram diagnósticos de CCP
em região de cavidade oral e faringe, 81,5% apresentaram
evidência de disfagia e todos apresentaram perda de
peso (p<0,01).
Em relação aos outros sintomas relacionados à
dificuldade em alimentar-se citados pelos pacientes
houve presença de odinofagia em 44,4% (n=24), 37%
(n=20) xerostomia e 27,8% (n=15) trismo. Pacientes que
não relataram esses sintomas foram 25,9% (n=14) da
amostra.
Os pacientes que referiram odinofagia apresentaram
maior dificuldade em alimentar-se, referiram alteração no
padrão da consistência da dieta e maior perda de peso
(p<0,05 e p<0,05 respectivamente). Esta informação
pode ser observada na Tabela 6.
Tabela 3. Pacientes classificados como eutróficos,
sobrepesos e obesos conforme IMC, sua relação com a
quantidade de sinais clínicos apresentados e % de perda
de peso em 6 meses.
Perda de Peso
Sinais Clínicos de Disfagia
>10%
5-10% <5%
d 2
3
4
e 5
8
3
4
3
7
6
00
11
1
1
Tabela 4. Classificação da disfagia conforme a
capacidade de deglutição do paciente.
Capacidade de Deglutição
%
Ingestão de líquido sem dificuldade, não consegue
ingerir sólido
37,0%
Ingestão de líquido com dificuldade, não
conseguindo ingerir sólidos
16,7%
Dificuldade ocasional apenas com sólidos
11,1%
Incapacidade de deglutir
7,4%
Dificuldade rara, apenas com sólidos
3,7%
Deglutição normal
24,1%
N
20
9
6
4
2
13
Tabela 5. Estado Nutricional conforme IMC, CB, PCT e CMB e sua relação com a disfagia.
Estado Nutricional
IMC Evidência de CB Evidência de PCT Evidência de CMB Evidência de
(N)disfagia (%)(N)disfagia (%)(N)disfagia (%)(N)disfagia (%)
Desnutrição
1457,13086,62979,32684,6
Eutrofia
25
84,0
14
71,4
4
25,0
22
77,2
Sobrepeso/Obesidade
1580,01050,01662,5 6 33,3
38 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 35-41, janeiro / fevereiro / março 2014
Diagnóstico nutricional de pacientes do serviço de cabeça e pescoço e sua relação com a disfagia em um hospital oncológico do Paraná.
Chavoni et al.
Tabela 6. Relação da <resença de trismo, odinofagia e xerostomia com consistência alimentar,
evidência de disfagia e perda de peso.
Sintomas
Trismo OdinofagiaXerostomia
N=15N=24N=20
Consistência da dieta: Líquida, Líquida Pastosa ou Pastosa
Evidência de disfagia
Perda de peso grave, moderada e leve
Discussão
Homens acima de 40 anos apresentam maior
incidência de CCP1. Os pacientes que participaram do
estudo eram em sua maioria do sexo masculino (79,6%)
com predominância de idade acima de 50 anos, este
dado é semelhante à outros estudos3,17, entretanto na
proporção homem/mulher esta casuística apresentou-se
maior.
O principal fator de risco para desenvolvimento do
CCP é o tabaco, este torna-se potencializado quando
associado ao álcool1.O risco para desnutrição em
pacientes com CCP é aumentado, há contribuição para
este aumento dos hábitos alimentares inadequados
associados com a ingestão excessiva de álcool2. No
estudo encontramos a presença de 68,5% tabagistas e
31,5% etilistas. Este dado pode ter sido subnotificado,
uma vez que foi questionado se atualmente o paciente
era tabagista ou etilista e não foi considerado o histórico
deste hábito.
Geralmente o CCP apresenta maior incidência na
região de cavidade oral e orofaringe, em virtude do grande
número de indivíduos expostos aos fatores de risco que
estão relacionados com a etiologia destas patologias1,18.
Com frequência o diagnóstico inicial da doença é feita
em estádios mais avançados (III e IV), desta forma, há
um aumento de pacientes com prognóstico reservado
e com sequelas, reduzindo a qualidade de vida 3,18,19,20.
Esta informação vem de encontro com nosso estudo,
pois houve predomínio da localização do tumor em
região cavidade oral e faringe com estágios avançados.
Foi encontrado resultados semelhantes em outros
estudos em relação à localização do tumor e estágios
da doença3,18.
A avaliação nutricional precoce é imprescindível
para diagnosticar os pacientes que apresentam um
diagnóstico nutricional comprometido evitando que
ocorra agravamento do mesmo21. Pacientes com
diagnóstico de CCP preocupam em relação ao estado
nutricional, pois o câncer neste local afeta diretamente
a ingestão oral podendo levar o paciente à desnutrição
grave22.
Conforme avaliação do IMC, analisando a
amostra geral do estudo, houve predomínio dos
pacientes com estado nutricional classificados como
eutróficos, sobrepeso ou obesos. Quando analisamos
separadamente, de acordo com a faixa etária, obtemos
que este dado mantém-se apenas para pacientes
80,0%
93,0%
100,0%
75,0%
95,8%
95,8%
75,0%
85,0%
95,0%
abaixo de 60 anos. A classificação para pacientes
desnutridos conforme a OMS é IMC <18,5Kg/m² quando
este apresenta idade inferior à 60 anos, este ponto de
corte subestima o paciente pois é um valor baixo para
pacientes com presença de câncer20. Isto pode ser um
dos motivos pelo qual neste estudo tivemos a presença
de desnutrição em maior proporção com pacientes
idosos, sendo o ponto de corte neste caso com IMC
<22Kg/m².
O estudo de Ehrsson et al. 2012 avaliou 157 pacientes
com CCP no momento do diagnóstico, e também houve
predomínio de pacientes com eutrofia, sobrepeso e
obesidade em relação aos pacientes desnutridos. Este
estudo adotou como ponto de corte para pacientes
desnutridos IMC com valores <20Kg/m² para pacientes
até 70 anos e <22Kgm² para pacientes acima de 70
anos, justificando exatamente que o valor padrão para
ponto de corte pode subestimar pacientes desnutridos.
Como resultados obtiveram que 11,4% dos pacientes
estavam desnutridos, considerando o IMC <18,5Kg/m²
apenas 5% destes pacientes estariam desnutridos20. No
estudo de Wittenaar et al. 2011, com uma amostra de 116
pacientes, avaliaram o estado nutricional de pacientes
com CCP, obtendo 19% dos pacientes com diagnóstico
de desnutrição (IMC<18,5Kg/m²) antes do início do
tratamento23. Ambos estudos adotaram valores para
diagnóstico de desnutrição diferentes deste estudo bem
como a faixa etária para separar adultos e idosos, o que
pode ter favorecido à um maior percentual encontrado
no estudo em questão.
Conforme avaliação de PCT, CB e CMB ressalta-se
elevado percentual de desnutrição, sugerindo uma maior
sensibilidade ao diagnóstico deste pacientes, uma vez
que já havia depleção em tecido adiposo e muscular.
Portanto o estudo revelou discrepância do
diagnóstico nutricional entre os métodos. O IMC não
foi um método sensível ao diagnóstico de desnutrição,
pois o paciente pode apresentar valor de IMC atual na
faixa de normalidade, ou mesmo acima da faixa normal,
apesar de perda de peso significativa em relação ao
peso corpóreo anterior, sugerindo que estes pacientes
estejam desnutridos3. Diante deste contexto, o IMC
deve ser utilizado concomitante à outros parâmetros,
pois não distingue o tecido muscular e adiposo, pode
não ser evidente para alterações clínicas, bioquímicas e
alterações relacionadas com a alimentação24.
A perda de peso esteve presente em 90,8% dos
pacientes, sendo que destes 50,0% apresentaram
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 35-41, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 39
Diagnóstico nutricional de pacientes do serviço de cabeça e pescoço e sua relação com a disfagia em um hospital oncológico do Paraná.
perda de peso grave. A perda ponderal esteve
significativamente associada ao estádio da doença
e a localização do tumor. Sabe-se que o processo de
perda de peso, independentemente do peso habitual do
paciente, considera-se um processo de desnutrição por
si só, ainda que, após as alterações corporais o indivíduo
permaneça dentro dos padrões normais6.
O estudo de Jager et al. 2007 com 407 pacientes,
avaliou a perda de peso crítica (≥5% em 1 mês ou ≥10%
em 6 meses) em paciente com CCP antes do tratamento
e encontraram a presença da mesma em 19% dos
pacientes6.
A perda de peso involuntária reflete uma desnutrição
aguda e o baixo peso pelo IMC uma desnutrição
crônica23. Na análise do estado nutricional conforme
IMC, a maioria dos pacientes estavam nutridos, contudo
com perda ponderal associada à depleção de tecido
muscular e adiposo conforme PCT, CB e CMB, desta
forma, o paciente apresentava em risco nutricional e o
processo de desnutrição estava sendo instalado.
A desnutrição e a baixa ingestão de nutrientes e
energia podem ocorrer como resultado da inadequação
dietética e da consistência alimentar25. Houve alteração
da consistência alimentar por 74,1% dos pacientes.
Pacientes com perda ponderal grave que alteraram
a consistência da dieta foram 85,1%, mostrando
que pode haver uma relação direta entre ambas
variáveis, principalmente pelo fato que o paciente
fará alteração da consistência mas não consegue
adequá-la à necessidade energética diária. Portanto, o
tratamento dietoterápico possui papel importante para
melhorar o estado nutricional em pacientes com CCP,
principalmente aqueles que precisam de alteração da
consistência alimentar25, adequando quantitativamente e
qualitativamente a alimentação do paciente.
Os sinais clínicos relacionados com a disfagia
traduzem a dificuldade de ingestão alimentar do
paciente e alertam para a necessidade de adaptação
da alimentação do paciente. Dentre os sinais clínicos
mais relatados no presente estudo estão o aumento do
tempo para alimentar-se e engasgos com alimentos.
Observamos que quanto maior a perda de peso
maior o número de pacientes com presença de sinais
relacionados à disfagia. Com a presença destes sintomas
a ingestão alimentar fica afetada e a perda de peso é
uma consequência. Estes sintomas são comuns em
pacientes com CCP, pela obstrução mecânica causando
a dificuldade de deglutição9,23.
Pacientes eutróficos, sobrepeso ou obesos
conforme IMC, com perda ponderal grave apresentam
associação significativa com a presença de 2 ou mais
sintomas relacionados à disfagia e pacientes que não
apresentaram perda ponderal não apresentaram sinais
de disfagia. Com este dados podemos reafirmar que
o IMC subestimou pacientes que estavam em risco
nutricional.
As causas para desnutrição em pacientes com
câncer de cabeça e pescoço podem ser inúmeras, porém
Chavoni et al.
na instalação da patologia uma das principais causas é
a baixa ingestão alimentar associada à obstrução da
passagem de alimentos ou a dor causada pelo tumor,
contribuindo para o aumento da morbi-mortalidade23.
A presença de disfagia anterior à tratamentos
(cirurgia, radioterapia e quimioterapia) é devido à
obstrução do lúmen da faringe pelo próprio tumor ou por
problemas neuromusculares causados por infiltração
do tumor26. Neste estudo encontramos evidência
de disfagia em 75,9% dos pacientes. O estudo de
Villares et al. 2003, contendo 52 pacientes, encontrou
presença de disfagia em CCP avançado, em 21,1% dos
pacientes26. Essa variação entre o estudo atual e citado
pode ter acontecido principalmente por ter sido aplicado
diferentes ferramentas para avaliação da disfagia.
A relação do estado nutricional e a evidência de
disfagia se mostrou mais significativamente sensível com
CB, PCT e CMB em relação ao método do IMC. Para
reforçar esta relação, houve perda de peso relacionada
com a evidência de disfagia com percentual expressivo.
A relação de perda de peso e disfagia encontrada no
presente estudo corrobora com o estudo de Jager et al.
20076.
A relação entre a perda de peso em pacientes com
câncer de cavidade oral e faringe e que apresentaram
evidência de disfagia foi estatisticamente significante. Os
pacientes com câncer de cavidade oral, faringe e laringe
apresentam alta incidência de disfagia no momento do
diagnóstico e a desnutrição torna-se uma consequência
deste sintoma26.
A odinofagia causa dificuldade de ingestão dos
alimentos resultando em deficiências nutricionais e perda
de peso6. Dentre os sintomas investigados relacionados
com a dificuldade de alimentar-se a odinofagia mostrou-se
mais expressiva e esteve estatisticamente relacionadas
com a necessidade de alteração da consistência
alimentar e a perda de peso consequentemente.
Conclusão
A incidência da alteração da consistência alimentar em
pacientes com CCP é alta, muitas vezes pode não estar
acompanhada de adequação energética, predispondo
o paciente à perda de peso e consequentemente à
desnutrição. Por este motivo, a identificação precoce
de disfagia possibilita o nutricionista trabalhar
assistencialmente com o paciente, reduzindo o impacto
nutricional antes de iniciar o tratamento.
Houve relação do estado nutricional com a disfagia,
sendo mais sensível quando avaliado pelos métodos de
CB, PCT e CMB, o que não foi encontrado em relação ao
diagnóstico pelo IMC.
A utilização do IMC para diagnóstico nutricional,
deve ser feita concomitante à outros parâmetros de
determinação do estado nutricional, principalmente
em pacientes com câncer de cabeça e pescoço que
apresentam perda ponderal associada a sintomas que
afetam a ingestão alimentar já no início da doença, pois
40 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 35-41, janeiro / fevereiro / março 2014
Diagnóstico nutricional de pacientes do serviço de cabeça e pescoço e sua relação com a disfagia em um hospital oncológico do Paraná.
no estudo notamos que a avaliação nutricional pelo
método do IMC subestimou pacientes que estavam
desnutridos e já apresentavam sinais de disfagia.
REFERÊNCIAS
1.Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Estimativa
2012: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2012.
2.Boligon CS, Huth A. O Impacto do uso de glutamina em pacientes
com tumores de cabeça e pescoço em tratamento radioterápico e
quimioterápico. Rev Bras de Cancerologia. 2011; 57(1):31-38.
3.Maio R, Berto JC, Corrêa CR, Campana AO, Paiva SAR. Estado
nutricional e atividade inflamatória no pré-operatório em pacientes com
cânceres de cavidade oral e orofaringe. Rev Bras de cancerologia.
2009;55(4):345-353.
4.Laviano A, Meguid MM, Rossi-Fanelli F. Cancer anorexia: clinical
implocations, pathogenesis, and therapeutic strategies. Lancet Oncol.
2003;4:686-694.
5.Jager-Wittenaar H, Sijkstra PU, Vissink A, Van der Laan BFAM, Van
Oort RP, Roodenburg JLN. Critical weight loss in patients with head and
neck câncer – prevalence and risk at diagnosis: na explorative study.
Support Care Cancer. 2007;15:1045-50.
6.Ribas F, Savioli C, André M, Dias RB. Avaliação da abertura bucal
em pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço. Odonto.
2011; 19(38):99-104.
7.Simomura F, Najos M, Oliveira SPA, Hatsumi YT, Tereza B. I Consenso
Brasileira de Nutrilção e Disfagia para Idosos Hospitalizados. 1ªed.
Barueri: Manole; 2011 p.12-16.
8.Maciel JRV, Oliveira CJR, Tada CMP. Associação entre o risco
de disfagia e risco nutricional em idosos internados em hospital
universitário de Brasília. Rer Nutr. 2008; 21(4):411-421.
9.Souza BBA, Martins C, Campos DJ, Balsini ID, Meyer LR. Nutrição e
Disfagia: guia para profissionais. Curitiba: Nutroclínica; 2003.
10.Silva LBC, Antunes AE, Paula A, Botelho MI, Silva AA, AmayaFarfán J. Nutrition and dysphagia: body mass index, food consistency
and food intake. Rev Bras Nutr Clin. 2008;29(2):31-6.
11.Saeed ZA, Winchester CB, Ferro OS, et al. Prospective randomized
comparison of polyvinyl bougies and through-the-scope balloons for
dilation of peptic strictures of the esophagus. Gastrointest Endosc.
1995;41:189-95.
12.Waitzberg DL, Ferrini MT. Exame físico e antropometria. In:
Waitzberg DL, organizador. Nutrição oral, enteral e parenteral na
prática clínica. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2000, p.255-78.
13.Chumlea WC, Guo S, Rohe AF, Steinbaugh ML. Prediction of
bodyweight for the nonambulatory elderly from anthropometry. J. Am.
Diet. Assoc. 1988;88:564-568.
Chavoni et al.
14.Frisancho AR. New norms of upper linb fat and muscle areas for
assesment of nutritional status. Am J Clin Nutr. 1981; 34(11): 2540-5.
15.WHO (World Health Organization). Physical Status: The use and
interpretion of anthropometry. WHO Technical Report Series 854.
Geneva, 1995.
16.Destky AS. McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S,
Mendelson RA, Jeejeebhoy KN. What is subjective global assessment
of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987;11:8-13.
17.Teixeira AKM, Almeida MEL, Holanda ME, Sousa FB, Almeida
PC. Carcinoma Espinocelular da Cavidade Bucal: um Estudo
Epidemiológico na Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza. Revista
Brasileira de Cancerologia. 2009; 55(3): 229-236.
18.Bergamasco VD, Marta GN, Kowalski LP, Carvalho AL. Perfil
epidemiológico do câncer de cabeça e pescoçono Estado de São
Paulo. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço. 2008;37(1):15-19.
19. Righini CA, Timi N, Junet P, Bertolo A, Reyt E, Atallah I. Évaluation
du statut nutritionnel, lors du diagnostic,des patients traités pour un
cancer des voies aérodigestives supérieures (VADS). European Annals
of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases Volume 130, Issue 1,
February 2013, P 8–14.
20.Ehrsson YT,Eklöf EL, Laurell G. Nutritional surveillance and weight
loss in head and neck cancer patients. Support Care Cancer (2012)
20:757–76.
21.Aquino RC, Philippi ST. Identificação de fatores de risco de
desnutrição em pacientes internados. Rev Assoc Med Bras 2011;
57(6): 637-643.
22.Dechaphunkul T, Martin L, Alberda C, Olson K, Baracos V, Gramlich
L. Malnutrition assessment in patients with cancers of the head and
neck: Acall to action and consensus. Crit Rev Oncol/Hematol (2013).
23.Wittenaar HJ, Dijkstra PU, Vissink ,Van Oort RP, Laan BFAMV,
Roodenburg JLN. Malnutrition in patients treated for oral or
oropharyngeal cancer— revalence and relationship with oral symptoms:
an explorative study. Support Care Cancer (2011) 19:1675–1683
24.Caro MMM, Candela CG, Rabaneda RC, Nogueira TL, Huerta MG,
Kohen VL, Sanz MV, Auñón PZ, Pérez LL, Sáenz PR, Portabella CL,
Monzón AZ, Rojas JE, Boqueras RN, Suárez LR, Pérez SC, Masferrer
JP. Evaluación del riesgo nutricional e instauración de soporte
nutricional en pacientes oncológicos, según el protocolo del grupo
españolde Nutrición y Cáncer. Nutr Hosp. 2008;23(5):458-468.
25.Silva LBC, Ikeda CM. Cuidado nutricional na disfagia: uma alternativa
para maximização do estado nutricional. Rev. Bras. Nutrição Clínica.
2009; 24(3):203-210.
26.Villares CM, Risueño MT, Carbajo JRS, Pello MEF, Calvo D. Disfagia
pretratamiento en pacientes con cáncer avanzado de cabeza y cuello.
Nutr. Hosp. (2003) XVIII (5) 238-242.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 35-41, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 41