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Boletim Técnico
ano 1 | número 5 | novembro de 2014
Malária
Introdução: Doença infecciosa, não contagiosa, que acomete milhões de
pessoas em zonas tropicais e subtropicais do globo (América do Sul e Central,
África, Índia, Sudeste da Ásia e Oceania). Infecção comum em pacientes que
viajam para os trópicos, provenientes de zonas não endêmicas. Estende-se por
mais de 100 países, e mais da metade da população encontra-se exposta ao risco
de aquisição da infecção. Causada por parasitas do gênero Plasmodium, ao qual
pertencem quatro espécies; P. vivax, P. falciparum, P. malariae, P. ovale. Uma nova
espécie já foi identificada como causa de malária em humanos no sudeste
asiático; o Plasmodium knowlesi. Transmissão ocorre através da picada do
mosquito fêmea Anopheles. É a mais importante doença parasitária, responsável
por milhões de mortes no mundo, por ano. Na África a maioria das mortes
ocorrem em crianças, devido à baixa imunidade. O objetivo desse boletim técnico
é informar sobre a doença e o aparecimento recente de casos autóctones em
Goiás.
Epidemiologia: No Brasil a região Amazônica é responsável por 97% dos casos
no Brasil. A posição geográfica de Goiás favoreceu o aparecimento de surtos da
doença no estado. O grande fluxo de pessoas oriundas da região endêmica, a
procura de trabalho, muitas vezes assintomáticas, foi fator determinante em áreas
com espécies primárias, como o Anopheles darlingi. Entre 1999 a 2006, foram
notificados 1018 casos importados e 23 autóctones, sendo que 78,3% dos casos
foram de P. vivax e 21,7% de P. falciparum no estado de Goiás. Em função das
atividades humanas, na busca de melhores condições de vida ou de
sobrevivência, o homem modifica o meio ambiente criando as situações
antrópicas, que na maioria das vezes, significam degradação da natureza pela
ocupação desordenada. Essas modificações alteram o comportamento
populacional, tanto de vetores quanto dos parasitas.
O Plasmodium falciparum é responsável por quase todas as doenças graves.
Endêmico na maioria das regiões, exceto na África. O P. vivax, dificilmente causa
doença grave. O P. ovale e o P. malariae são menos comuns e geralmente não
causam doença severa. Durante a picada do vetor, o mosquito injeta, através da
saliva, esporozoítas, que migram para o fígado, infectando hepatócitos.
Merozoítas são liberados do fígado, infectam hemácias, e iniciam o ciclo assexual
eritrocítico, com produção de novos merozoítas e nova infecção de hemácias,
levando a uma resposta imune do hospedeiro e consequentemente a
manifestação clínica da doença. Alguns eritrócitos parasitados desenvolvem
gametócitos sexuais, os quais são infecciosos aos mosquitos, completando o ciclo
da doença. Transmissão vertical, por transfusão e turistas que viajam para áreas
endêmicas, são formas descritas. P. vivax e P. ovale possuem formas latentes de
hipnozoítas hepáticos, que não sofrem ação por drogas, sendo propensa à
recidiva, mesmo depois da eliminação da parasitemia nos eritrócitos. Em regiões
com alta endemia da doença, a população adulta e crianças mais velhas, que já
apresentaram infecções repetidas vezes, adquirem imunidade ao Plasmodium
que acaba por prevenir doença grave. Gestantes, crianças jovens e viajantes de
área endêmica apresentam risco maior de desenvolver malária grave, justamente
pela baixa imunidade ou primo-infecção ao Plasmodium.
Apresentação clínica: Inicia com cefaléia, fadiga, mal estar e febre. Seguido de
calafrios, febre alta (acima de 40ºC), sudorese. Pacientes mantêm-se
assintomáticos entre os episódios de febre, que apresenta um padrão irregular,
geralmente precedendo a doença, com posterior evolução para febres regulares,
a cada 48h (P. Vivax e P.ovale) ou a cada 72h (P. malariae), especialmente para a
doença não falciparum. Outros sintomas como mal estar, mialgia, artralgia, tosse,
dor torácica e abdominal, anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, convulsões, neste
último caso quando há envolvimento do SNC. Ao exame físico, o paciente
apresenta anemia, icterícia e hepatoesplenomegalia. Rash e linfadenomegalia
são incomuns e quando presentes, sugerem outro diagnóstico. Deve-se suspeitar
de todo paciente com febre, com história de viagem a zonas endêmicas. A febre
pode variar de dois meses (P. Falciparum) há um ano.
Malária grave é caracterizada por sinais de disfunção orgânica ou alta carga de
parasitemia (parasitemia periférica > 5% ou > 200.parasitas/mcL em sangue
periférico). Causada principalmente pelo Plasmodium falciparum, porque é a
espécie que infecta hemácia(s) em todos os estágios, além de ser mediada pelo
sequestro de eritrócitos infectados em pequenos vasos e no baço. Paciente evolui
com rebaixamento do sensório, convulsão e coma. Anemia grave, hipotensão,
choque, edema pulmonar não cardiogênico, síndrome respiratória aguda, IRA
(necrose tubular renal ou hemólise intensa), hipoglicemia, acidose, icterícia por
hemólise, insuficiência hepática, distúrbios de coagulação, hemorragias, CIVD,
infecção bacteriana secundária como pneumonia e Salmonella são bastante
comuns.
Diagnóstico: O diagnóstico padrão ouro permanece a gota espessa, com
coloração por Giemsa. Se a doença é fortemente suspeita, deve-se repetir o
procedimento com intervalo entre 8 a 24horas. Testes rápidos, utilizando
imunocromatografia, em formato “dipstick”, ainda não são padronizados, mas
devem ser analisados de forma isolada, de acordo com o caso, clínica do paciente,
protocolo e local onde ocorre a doença. No geral apresentam alta sensibilidade e
especificidade, mas não devem ser utilizados isoladamente para diagnóstico.
Sorologias como IFI, imunoensaio, não devem ser utilizados para diagnóstico,
pois eles indicam história de contato com o Plasmodium e não a causa da doença
ativa. Técnicas envolvendo RT- PCR apresentam uma alta sensibilidade e
especificidade, mas não devem ser utilizados (as) na rotina, pois detectam
infecções subclínicas que na prática não receberiam tratamento. Outros achados
clínicos laboratoriais inespecíficos mais comuns incluem anemia, leucocitose ou
leucopenia, trombocitopenia, alteração de enzimas e função hepática, aumento
de uréia, creatinina. Diagnóstico diferencial se faz com Leptospirose, Dengue,
Febre Maculosa, Febre Tifóide, Sepse bacteriana, Meningococcemia,
Chikungunya e outras febres hemorrágicas.
Parque Flamboyant, Jardim Goiás, Goiânia.
Discussão: Sete casos confirmados de malária autóctones em Goiânia, nos
últimos 11 dias, um bebê de 8 meses, 3 homens e 3 mulheres, com idades entres
(entre) 15 a 53 anos, que moram ou frequentam o Parque Flamboyant, situado no
Jardim Goiás. Somente a situação do bebê é que ainda está sendo investigada. A
Secretária (Secretaria) Municipal de Saúde e o Ministério da Saúde estão
realizando em conjunto, uma ação de investigação epidemiológica, identificação
de casos antigos e procura de casos novos, além de tentativa de controle do surto
local de casos, através da educação da população (incentivando o uso de
repelentes), do controle do vetor, o mosquito Anopheles, utilizando os populares
“veículos fumacês” para borrifação de inseticidas, pesquisa do parasita no sangue
de casos novos e de contactantes de pessoas doentes, do mesmo local, mesmo
que sejam assintomáticos, para medidas de controle e prevenção, além de
captura do inseto para análise da presença do Plasmodium. Casos de malária,
leishmaniose, febre amarela e outras doenças infecciosas, sempre ocorrem em
lugares onde o ciclo destas doenças já existe entre mamíferos e outras espécies e
o homem acaba sendo um hospedeiro acidental, ao desmatar florestas para
urbanização, criação de gado, garimpo e outras atividades econômicas. No caso
acima, a se confirmar, parece ter ocorrido uma introdução de um hospedeiro
assintomático ou oligossintomático, proveniente de área endêmica como África,
Amazônia (,) associado a presença do vetor, que se adapta bem ao ambiente do
parque com árvores e lago, para manter seus hábitos noturnos e reprodução em
água parada. Semelhante à introdução do Chikungunya no Brasil; presença de
Aedes aegypti e de população susceptível. A educação da população, diagnóstico
precoce, notificação, treinamento dos médicos e erradicação do vetor são
essenciais para o controle da malária nessa região. Objetivo da vigilância
epidemiológica agora é controlar os vetores, eliminando os focos, no intuito de
diminuir o risco de um novo caso. Abaixo, uma tabela com o tratamento das
espécies de malária, retirada do Centers of Disease Control and Prevetion.
Fonte: www.cdc.com
· Referências:
1. Harrison´s Principles of Internal Medicine: Malaria, 17th edition, 2008. P 1280-1293,
4. Veronesi-Focaccia et al: Tratado de Infectologia, Malária, 2009. P 1737-1792.
2. Papadakis MA, Mcphee SJ: Malaria. Current Medical Diagnosis and Treatment, 2014. P 1442-1450.
5. Manoel ER, Espécies de Anopheles em municípios de risco e com autoctonia da malária no estado de Goiás no período
de 1999 a 2006. Universidade de Goías, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública. Programa de Pós-graduação em
Medicina Tropical, Goiânia, 2007.
3. Centers for Diesease Control an Preventions: Treatment of Malaria(guideline for clinicians). Atlanta, Departmente of
Health and Huamn Services. www.cdc.gov
CAMPOS, João Paulo Ramos
Médico especialista em infectologia e clínica médica, coordenador e
preceptor da residência de clínica médica do hospital da Baleia em Belo
Horizonte, plantonista de terapia intensiva do hospital Eduardo de
Menezes da FHEMIG.
Responsável pela assessoria científica na área de infectologia no
Hermes Pardini.
Laboratório Padrão
Rua 83, n° 444, Setor Sul - Goiânia-GO
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