PREVALÊNCIA DE SINAIS E SINTOMAS DE DISFUNÇÃO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
DOUTORADO EM ODONTOLOGIA
CAIO MARCELO PANITZ SELAIMEN
PREVALÊNCIA DE SINAIS E SINTOMAS DE
DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR EM
PACIENTES COM ZUMBIDO E QUALQUER
GRAU DE PERDA AUDITIVA E
AUDIOMETRIA NORMAL
Porto Alegre
2008
Livros Grátis
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CAIO MARCELO PANITZ SELAIMEN
PREVALÊNCIA DE SINAIS E SINTOMAS DE DISFUNÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR EM PACIENTES COM ZUMBIDO
E QUALQUER GRAU DE PERDA AUDITIVA E
AUDIOMETRIA NORMAL
Tese apresentada como requisito parcial para
obtenção de grau de Doutor em Odontologia do
Programa de Pós-Graduação em Odontologia
na área de Prótese Dentária da Faculdade de
Odontologia da Pontifícia Universidade Católica
do Rio Grande do Sul.
Orientador: Prof. Dr. Márcio de Lima Grossi
Co-Orientador: Prof. Dr. Celso Dall’Igna
Porto Alegre
2008
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
S464a
Selaimen, Caio Marcelo Panitz
Prevalência de sinais e sintomas de disfunção
temporomandibular em pacientes com zumbido e qualquer grau de
perda auditiva e audiometria normal.
Caio Marcelo Panitz Selaimen. - Porto Alegre, 2008.
197 f.
Tese (Doutorado em Prótese Dentária) - Faculdade
de Odontologia, PUCRS.
Orientação: Prof. Dr. Márcio de Lima Grossi.
Co-Orientação: Prof. Dr. Celso Dall’Igna
1. Odontologia. 2. Articulação
Temporomandibular - Disfunções. 3. Zumbido.
4. Sintomas Otológicos.
I. Grossi, Márcio de Lima. II. Dall’Igna, Celso Título.
III. Título.
CDD 617.643
Ficha elaborada pela bibliotecária Cíntia Borges Greff CRB 10/1437
2
CAIO MARCELO PANITZ SELAIMEN
PREVALÊNCIA DE SINAIS E SINTOMAS DE DISFUNÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR EM PACIENTES COM ZUMBIDO
E QUALQUER GRAU DE PERDA AUDITIVA E
AUDIOMETRIA NORMAL
Tese apresentada como requisito parcial para
obtenção de grau de Doutor em Odontologia do
Programa de Pós-Graduação em Odontologia
na área de Prótese Dentária da Faculdade de
Odontologia da Pontifícia Universidade Católica
do Rio Grande do Sul.
Aprovado em 19 de dezembro de 2008.
MEMBROS DA COMISSÃO DE JULGADORA:
Orientador: Prof. Dr. Márcio de Lima Grossi
Prof. Dr. Luis Carlos da Fontoura Frasca
Prof. Dr. Eleutério Araújo Martins
Prof. Dr. Alexandre Bahlis
Profa. Dra. Helena Glüer Carracho
3
Dedico este trabalho aos meus pais, Osmar Selaimen e Mari Panitz Selaimen, pelo exemplo de
coragem, humildade, dedicação e amor. Vocês são meu constante incentivo, a razão
para a minha persistência, o objetivo e a inspiração para a minha vida..
4
AGRADECIMENTOS
A Deus que me dá forças, saúde física e mental que me permitem levantar
todos os dias; viver com dignidade junto àqueles que amo, dando-me
consciência e humildade para estes agradecimentos.
Gostaria de registrar aqui o nome de todos os que me ajudaram e torceram
por mim, entretanto desculpem-me pelas eventuais omissões.
À minha família, pelo apoio e retaguarda.
À Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, na pessoa
do Diretor Prof. Marcos Túlio Carvalho, pela oportunidade de cursar o doutorado.
Ao Prof. Dr. Márcio Lima Grossi, orientador deste trabalho, pela amizade,
orientação e colaboração; pelas sugestões, críticas construtivas e auxílio;
pela conduta tranqüila e segura; pela sua paciência ao compreender minhas limitações.
Ao setor de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre,
na pessoa do Chefe do Serviço Prof. Dr. Celso Dall’Igna, por possibilitar a realização
da pesquisa no ambulatório de zumbido, pelas constantes orientações, pela paciência e incentivo.
Ao Prof. Dr. Sady Selaimen da Costa, do Departamento de Otorrinolaringologia e Oftalmologia,
da Faculdade de Medicina da UFRGS, por seu exemplo, colaboração e incentivo.
À Profa. Dra. Letícia Petersen Schimidt Rosito, pela dedicação e paciência.
Ao Prof. Fabrício Finamor pela ajuda na coleta de dados, pelo incentivo e amizade, minha
dívida será eterna contigo meu amigo, espero um dia poder retribuir a altura.
Ao prof. Dr. Eleutério Araújo Martins, por estar comigo em momentos importantes e decisivos
da minha vida profissional, por seu companheirismo,
disponibilidade, estímulo, dedicação, amizade e, acima de tudo,
competência. Sou grato a Deus por esse convívio.
Aos Profs. Dr. Eduardo Teixeira e Prof.ª Dr.ª Nilza Pereira da Costa,
Prof.ª Dr.ª Rosse Mary Shinkai, pela paciência, dedicação e ensinamentos
transimitidos a essa turma de Doutorado.
Aos professores do Departamento de Prótese da Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul, mestres na arte e na ciência da odontologia, por acreditar na minha
capacidade, pela minha formação crítica odontológica, pelas orientações
acadêmicas e pessoais, pelos exemplos profissionais e por
oferecerem oportunidades de conhecimento
5
e de crescimento profissional.
Prof. Dr. Luís Carlos Frasca, pelas orientações e
ensinamentos durante a minha formação.
À Prof.ª Dra. Karen Chaves, pelo exemplo e amizade.
Aos colegas de profissão Maruí da Rosa Jr. Leonardo Barcelos e Luis Britto, com vocês aprendi que para
conhecermos os amigos é necessário passar pelo sucesso e pelas dificuldades. No sucesso, verificamos a
quantidade e, nas dificuldades, a qualidade. Tenham certeza que vocês foram muitas vezes a
resposta para minhas dúvidas, entretanto nunca me procuraram para matar o tempo e sim
nas horas vivas, pois preencheram minhas necessidades, mas não o meu vazio.
Àos meus alunos por acreditar na minha capacidade como professor, que se reconhecem
por mim incentivados na busca por uma formação crítica odontológica, que se dispoem a
escutar minhas orientações acadêmicas e pessoais e que foram capaz de enxergar em
mim um exemplo a ser seguido.
À Fernanda Montini agradeço pelo estímulo e pela força. Sinto-me honrado em ter sido teu
professor. Tua extrema capacidade, simplicidade, dedicação na busca pela excelência na
profissão contribuíram de forma marcante na minha formação com professor e
odontólogo. Podes ter certeza que tu és uma pessoa incomparável.
À Avani, só posso dizer que existem pessoas que possuem o dom de nos presentear simplesmente
com a sua presença e eu posso dizer que tu tens esse dom. Grande amiga de todas as
horas possíveis. Sei bem das muitas vezes que, em silêncio, me deste tudo sem
nada pedir ou esperar em troca. Serão poucas as inúmeras palavras
que terei de procurar para te desejar o quero de bom para ti.
O meu maior orgulho é chamar-te de Mãe.
Agradeço-te por todos estes anos...
A Manoel Luis Motta Dias, que com uma mistura de sentimentos como os de um professor,
educador, pai e amigo que, mesmo no silêncio e na distância, demonstrou por diversas
vezes, como trilhar meus próprios caminhos, tendo felicidade o bastante
para fazê-lo doce, dificuldades para fazê-lo forte, tristeza para frazê-lo
humano e esperança suficiente para fazê-lo feliz, demonstrando-me a
sabedoria para aproveitar e valorizar as oportunidades que
apareceram em meu caminho sem nunca deixar de sonhar.
Ao amigo Carlos Augusto Maranghello, pelo incentivo e amizade.
A todos os Meus Amigos que vibram com as minhas vitórias como se
fossem suas e souberam entender os meus momentos de ausência.
6
Talvez ...
“Talvez eu venha a envelhecer rápido demais.
Mas lutarei para que cada dia tenha valido a pena.
Talvez eu sofra inúmeras desilusões no decorrer da minha vida.
Mas farei com que elas percam a importância diante dos gestos de amor que encontrei.
Talvez eu não tenha forças para realizar todos os meus ideais.
Mas jamais irei me considerar um derrotado.
Talvez em algum instante eu sofra uma terrível queda.
Mas não ficarei por muito tempo olhando para o chão.
Talvez um dia eu sofra alguma injustiça.
Mas jamais irei assumir o papel de vítima.
Talvez eu tenha que enfrentar alguns inimigos.
Mas terei humildade para aceitar as mãos que se estenderem em minha direção.
Talvez, numa dessas noites frias, eu derrame muitas lágrimas.
Mas não terei vergonha por este gesto.
Talvez eu seja enganado inúmeras vezes.
Mas não deixarei de acreditar que em algum lugar alguém mereça a minha confiança.
Talvez no decorrer dos anos eu perca grandes amizades.
Mas irei aprender que aqueles que realmente são meus verdadeiros amigos nunca estarão perdidos.
Talvez algumas pessoas queiram o meu mal.
Mas irei continuar plantando a semente da fraternidade por onde passar.
Talvez eu fique triste ao concluir que não consigo seguir o ritmo da música.
Mas então farei com que a música siga o compasso dos meus passos.
Talvez eu nunca consiga enxergar um arco-íris.
Mas aprenderei a desenhar um, nem que seja dentro do meu coração.
Talvez hoje eu me sinta fraco.
Mas amanhã irei recomeçar, nem que seja de uma maneira diferente.
Talvez eu não aprenda todas as lições necessárias.
Mas terei a consciência de que os verdadeiros ensinamentos já estão gravados em minha alma.
Talvez eu me deprima por não ser capaz de saber a letra daquela música.
7
Mas ficarei feliz com as outras capacidades que possuo.
Talvez eu não tenha motivos para grandes comemorações.
Mas não deixarei de me alegrar com as pequenas conquistas.
Talvez a vontade de abandonar tudo se torne minha companheira.
Mas, ao invés de fugir, irei correr atrás do que almejo.
Talvez eu não seja exatamente o que eu gostaria de ser.
Mas passarei a admirar quem sou. Porque no final saberei que mesmo com
incontáveis dúvidas eu sou capaz de construir uma vida melhor.
E se ainda assim não me convencer disso, é porque, como diz aquele ditado,
"AINDA NÃO CHEGOU O FIM"
Porque no final não haverá nenhum "TALVEZ"
e sim a certeza de que minha vida valeu a pena e eu fiz o melhor que podia”.
(Aristóteles Onassis).
8
RESUMO
Objetivos: (1) Verificar a prevalência de sinais e sintomas de disfunção
temporomandibular (DTM) em pacientes com zumbido e qualquer grau de perda
auditiva e em pacientes com zumbido e audiometria normal em comparação com um
grupo controle; 2) Estabelecer uma possível concomitância e/ou correlação dos
sinais e sintomas de DTM com as causas estabelecidas ou presumíveis do zumbido
presente; 3) Verificar a existência de relação entre o local e o lado onde o sintoma
zumbido é mais intenso (lado predominante) e os sinais e sintomas de DTM,
conforme os diagnósticos de Eixo - I de DTM. Materiais e métodos: A avaliação
audiológica básica, avaliação objetiva e psicoacústica do zumbido, bem como sua
etiologia foram estabelecidas clinicamente e através de testes auditivos básicos
executados por médicos otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Os referidos métodos de avaliação seguiram os
Critérios de Diagnóstico de Pesquisa para o Zumbido, estabelecidos pelo
Ambulatório de Zumbido do Serviço de Otorrinolaringologia do HCPA. O instrumento
para avaliação da DTM foi a versão oficial do questionário e formulário de exame
dos Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Disfunções Temporomandibulares
(RDC/TMD). Foram formados três grupos de estudo: a) pacientes com zumbido e
qualquer grau de perda auditiva; b) pacientes com zumbido e audiometria normal; c)
pacientes do grupo controle sem queixas otorrinolaringológicas. As condições nos
três casos, foram comprovadas por um médico otorrinolaringologista. Resultados e
conclusões: Os pacientes do grupo de zumbido com qualquer grau de perda auditiva
apresentaram uma associação direta com o diagnóstico de dor miofacial, com o
diagnóstico de deslocamento de disco com redução, artralgia, osteoartrose,
osteoartrite da ATM e também com o diagnóstico de redução da dimensão vertical.
Entretanto, não apresentaram associação entre o diagnóstico do Eixo I e o lado do
zumbido, entre a presença de dor músculo-articular e o lado no qual o sintoma zumbido
era mais intenso, nem entre a gravidade do zumbido e o nível de dor músculo-articular.
Os pacientes do grupo de zumbido sem perda auditiva apresentaram uma associação
direta com o diagnóstico de deslocamento de disco com redução e artralgia.
Apresentaram também uma associação direta entre a gravidade do zumbido e o nível
de dor nos músculos temporais posteriores esquerdo e direito. Entretanto, tais
9
indivíduos não apresentaram uma associação entre o diagnóstico do Eixo I e o lado do
zumbido, nem entre a presença de dor músculo-articular e o lado no qual o zumbido era
mais intenso. Além disso, os grupos de pacientes de zumbido não diferiram entre si em
relação aos escores do grau de dor crônica, depressão e somatização, incluindo e
excluindo dor, apesar de apresentarem escores superiores aos do grupo controle.
Entretanto, embora não tenham apresentado escores significativamente mais elevados
no Eixo II do RDC, os pacientes do grupo de zumbido com perda auditiva apresentaram
valores superiores para a gravidade do zumbido em relação ao grupo de pacientes com
zumbido sem perda auditiva.
Palavras-chave: Disfunção temporomandibular. Zumbido. Sintomas otológicos.
Articulação temporomandibular.
10
SUMMARY
Objectives:
(1)
To
verify
the
prevalence
of
signs
and
symptoms
of
temporomandibular disorders (TMD) in patients with tinnitus and any degree of
audiometric loss versus patients with tinnitus and normal audiometry versus a control
group with no tinnitus; 2) To establish a possible correlation between signs and
symptoms of TMD with established or presumed causes of tinnitus; 3) To verify the
correlation between the worse side of tinnitus (predominant side) with the signs and
symptoms of TMD according to the RDC/TMD Axis I. Methods and materials: The
basic audiological evaluation, including the objective and psychoacoustic evaluation
of tinnitus as well as its etiology, were clinically established by means of basic
audiologic tests performed by physicians (ENT) and speech pathologists of the
Clinical Hospital of Porto Alegre (HCPA). Such methods of assessment follow the
Research Diagnostic Criteria for Tinnitus created by the Tinnitus Clinic in the Ear
Nose Throat Service of the HCPA. The instrument for evaluation of TMD was the
official version of the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders
(RDC/TMD). Three groups were studied: a) patients with tinnitus and any degree of
hearing loss confirmed by an ENT doctor; b) patients with tinnitus and normal
audiometry confirmed by an ENT doctor; c) patients free of signs and symptoms of
tinnitus (control group) without otolaryngological complaints confirmed by a ENT
doctor. Results and conclusions: Patients from the group of tinnitus with any hearing
loss had a direct association with the diagnosis of myofascial pain, with the diagnosis
of disk displacement with reduction, arthralgia, osteoarthrosis and osteoarthritis of the
TMJ, and also with the diagnosis of reduced vertical dimension. However, no
association was detected between the diagnosis of Axis I and part of tinnitus, neither
between the presence of the musculo-articular pain and the side where the tinnitus
symptom was more intense, nor between the severity of tinnitus and the level of the
musculo-articular pain. Patients from the tinnitus without hearing loss had a direct
association with the diagnosis of disk displacement with reduction and arthralgia. A
direct association between the tinnitus intensity and the pain level in the left and right
posterior temporalis muscles. However, an association neither between the diagnosis
and the side of tinnitus or the presence of musculo-articular pain the worst side of
11
tinnitus. Besides that, the patient groups with tinnitus did not different between each
other in relation to chronic pain grade, depression and somatization, with and without
pain, despite both having superior scores than the control group. Despite not having
significantly higher scores in the Axis II of the RDC, patients with tinnitus with hearing
loss had worse scores than those with tinnitus with no hearing loss.
Key words: Temporomandibular
disorders.
Temporomandibular joint.
Tinnitus.
Aural
symptoms.
12
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Publicações que apresentaram associação entre pacientes com
disfunção temporomandibular e zumbido............................................... 53
Quadro 2 - Publicações que apresentaram associação entre pacientes com
zumbido e disfunção temporomandibular ................................................ 62
Quadro 3 - Eficácia do tratamento da disfunção temporomandibular e zumbido ...... 73
Quadro 4 - Diagnóstico de Deslocamento de disco X lado zumbido (unilateral)
em pacientes sem perda auditiva .......................................................... 101
Quadro 5 - Diagnóstico X lado zumbido (bilateral) em pacientes sem perda
auditiva .................................................................................................. 101
Quadro 6 - Diagnóstico X lado zumbido (cabeça) em pacientes sem perda
auditiva .................................................................................................. 101
Quadro 7 - Diagnóstico de deslocamento de disco X lado zumbido (unilateral)
em pacientes com perda auditiva .......................................................... 102
Quadro 8 - Diagnóstico X lado zumbido (bilateral) em pacientes com perda
auditiva .................................................................................................. 103
Quadro 9 - Diagnóstico X lado zumbido (cabeça) em pacientes com perda
auditiva .................................................................................................. 103
13
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição de freqüências do gênero por grupo e no geral.................... 81
Tabela 2 - Distribuição de freqüências do nível educacional por grupo e no geral......... 81
Tabela 3 - Estatísticas descritivas da idade entre os grupos e no geral.................... 82
Tabela 4 - Estatísticas descritivas da renda entre os grupos e no geral ................... 82
Tabela 5 - Percentuais de presença das características por grupo........................... 83
Tabela 6 - Diagnóstico .............................................................................................. 84
Tabela 7 - RDC/TMD: Eixo II..................................................................................... 86
Tabela 8 - Características oclusais ........................................................................... 89
Tabela 9 - Características do zumbido ......................................................................92
Tabela 10 - Comparação do lado do zumbido com o diagnóstico Eixo I - Grupo
zumbido sem perda auditiva................................................................... 93
Tabela 11 - Correlação entre a gravidade do zumbido e o nível de dor
muscular/articular - Grupo zumbido sem perda auditiva......................... 94
Tabela 12 - Relação do lado pior do zumbido com a presença de dor
muscular/articular - Grupo zumbido sem perda auditiva ........................ 95
Tabela 13 - Comparação do lado do zumbido com o diagnóstico Eixo I - Grupo
zumbido com qualquer grau de perda auditiva...................................... 97
Tabela 14 - Correlação entre a gravidade do zumbido e o nível de dor muscular/
articular - Grupo zumbido com qualquer grau de perda auditiva ......... 98
Tabela 15 - Relação do lado pior do zumbido com a presença de dor muscular/
articular - Grupo zumbido com qualquer grau de perda auditiva ............ 99
14
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 17
2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 19
2.1 CONSIDERAÇÕES BÁSICAS DA ORELHA E ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR................................................................................... 19
2.2 TEORIAS DOS SINTOMAS OTOLÓGICOS RELACIONADOS ÁS DTMS .........20
2.2.1 Efeitos excitatórios centrais e mecanismos neuromusculares ................. 20
2.2.2 Ligamento disco maleolar e fissura petrotimpânica e Forame de
Huschke .......................................................................................................... 26
2.2.3 Alterações funcionais da tuba auditiva ........................................................ 29
2.2.4 Tuba auditiva e disfunção temporomandibular ........................................... 30
2.2.5 Relações vasculares e inflamatórias ............................................................ 33
2.3 ESTUDOS CIENTIFICOS DA ASSOCIAÇÃO ENTRE PACIENTES COM
DTM E ZUMBIDO................................................................................................ 35
2.3.1 Estudos longitudinais .................................................................................... 35
2.3.2 Estudos transversais ..................................................................................... 37
2.4 ESTUDOS CIENTIFICOS DA ASSOCIAÇÃO ENTRE PACIENTES COM
ZUMBIDO E DTM............................................................................................... 54
2.4.1 Estudos longitudinais .................................................................................... 54
2.4.2 Estudos transversais ..................................................................................... 55
2.5 EFICÁCIA DO TRATAMENTO ESTOMATOGNÁTICO SOBRE O ZUMBIDO.... 63
3 PROPOSIÇÃO ....................................................................................................... 74
4 MATERIAIS E MÉTODOS ..................................................................................... 75
4.1 AMOSTRA........................................................................................................... 75
4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NOS GRUPOS TESTE.......................................... 76
4.2.1 Zumbidos gerados por estruturas para-auditivas ....................................... 76
15
4.2.2 Zumbidos gerados pelo sistema auditivo neurossensorial ....................... 76
4.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO NOS GRUPOS TESTE......................................... 76
4.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NO GRUPO-CONTROLE ...................................... 77
4.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO DO GRUPO CONTROLE ..................................... 77
4.6 CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA PESQUISA DAS DESORDENS
TEMPOROMANDIBULARES .............................................................................. 77
4.7 EXAME CLÍNICO ................................................................................................ 78
4.8 MÉTODO PARA A PALPAÇÃO MUSCULAR E ARTICULAR DA ATM .............. 78
4.9 INFORMAÇÃO, CONSENTIMENTO E CONFIDENCIALIDADE......................... 79
4.10 PROCEDIMENTOS........................................................................................... 79
5 RESULTADOS...................................................................................................... 81
5.1 DADOS DEMOGRÁFICOS ................................................................................. 81
5.2 CARACTERÍSTICAS SINTOMATOLÓGICAS AUTO-RELATADAS PELOS
PACIENTES ........................................................................................................ 83
5.3 DIAGNÓSTICO DAS DTMs CONFORME OS CRITÉRIOS DO EIXO I .............. 84
5.4 DIAGNÓSTICO DAS DTMS REALIZADO CONFORME OS CRITÉRIOS DO
EIXO II...............................................................................................................................86
5.5 CARACTERÍSTICAS OCLUSAIS........................................................................ 89
5.6 CARACTERÍSTICAS DO ZUMBIDO ................................................................... 92
6 DISCUSSÃO ........................................................................................................ 104
6.1 DADOS DEMOGRÁFICOS ............................................................................... 111
6.2 CARACTERÍSTICAS SINTOMATOLÓGICAS RELATADAS PELOS
PACIENTES ..................................................................................................... 112
6.3 DIAGNÓSTICO DAS DTMs REALIZADO CONFORME OS CRITÉRIOS DO
RDC/TMD: EIXO I ........................................................................................... 114
6.4 DIAGNÓSTICO DAS DTMs REALIZADO CONFORME OS CRITÉRIOS DO
RDC/TMD: EIXO II ........................................................................................... 128
6.5 CARACTERÍSTICAS OCLUSAIS...................................................................... 132
6.6 EFICÁCIA DO TRATAMENTO DA DTM SOBRE OS SINTOMAS ZUMBIDO .. 135
16
7 CONCLUSÕES .................................................................................................... 138
REFERÊNCIAS....................................................................................................... 140
APÊNDICES ........................................................................................................... 146
APÊNDICE A - Pedido de autorização ao Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS .147
APÊNDICE B - Termo de Esclarecimento e Informação ao Paciente ..................... 149
APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido................................ 151
APÊNDICE D - Pedido de apreciação do projeto de pesquisa ............................... 152
APÊNDICE E - Termo de Compromisso ................................................................. 153
APÊNDICE F - Resumo dos dados obtidos do paciente......................................... 154
APÊNDICE G - Pedido de autorização para utilização do Laboratório de Zumbido do
Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas de Porto
Alegre ............................................................................................. 159
ANEXOS ................................................................................................................. 160
ANEXO A - Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Desordens
Temporomandibulares.......................................................................... 161
ANEXO B - Questionário ......................................................................................... 176
ANEXO C - Protocolo de Algorítimos ...................................................................... 191
17
1 INTRODUÇÃO
Os sinais e sintomas que se originam das estruturas músculo-esqueléticas do
sistema mastigatório estão incluídas na categoria de queixas de dor conhecidas
como disfunções temporomandibulares (DTMs). As DTMs e outras condições de dor
orofacial são, coletivamente, um significativo problema de saúde pública que os
profissionais enfrentam, embora a base patofisiológica para o seu diagnóstico e
tratamento somente agora esteja sendo realizada. Atualmente são consideradas,
uma subclassificação das disfunções músculo-esqueléticas cujos diagnóstico e
tratamento são baseados nos mesmos princípios utilizados para diagnosticar e tratar
outras articulações e músculos no corpo (LAM et al., 2001).
Apesar dos muitos anos de pesquisas básicas e clínicas nesta área, a
literatura médico-odontológica está repleta de pontos de vistas diversos e
diretamente opostos com relação à correta avaliação, diagnóstico e tratamento
dessas condições (FELÍCIO et al., 1999).
Historicamente, o dilema do diagnóstico começou há mais de sessenta anos,
quando James Costen, um otorrinolaringologista americano, descreveu uma série de
sinais e sintomas relacionados com ATM e suas estruturas associadas, que
acabaram recebendo o nome de Síndrome de Costen. Embora não tenha sido o
primeiro a descrever sintomas referentes ao aparelho estato - acústico, como dor de
ouvido, sensação de plenitude auricular, sensação de diminuição da acuidade
auditiva, zumbido, tontura e vertigem em pacientes com DTM, relatou uma
aproximação integrada e sistemática da associação de queixas otológicas à máoclusão. Embora com o passar dos anos, o uso do epônimo tenha caído em desuso
a partir do momento que a maior parte das conclusões propostas por Costen terem
sido questionadas e desaprovadas por diversos artigos, sem sombra de dúvidas
passa a ser o verdadeiro marco desta vontade de conseguir uma melhor perspectiva
sobre o problema das DTMs, visto que, alguns destes problemas refletem para os
profissionais da área da saúde, uma falta real de informação científica devido ao fato
de o conhecimento atual ser um pouco limitado no que se refere à etiologia e à
história natural da DTM (LAM et al., 2001).
18
Os possíveis conflitos ocorridos no passado entre odontólogos e profissionais
da área médica da otorrinolaringologia disputando o campo de atividade das
disfunções da ATM têm, numa visão mais atual, um aspecto, que se caracteriza por
uma profunda integração entre aqueles que exercem estas especialidades
promotoras de saúde. Isto tem permitido, nos últimos anos, uma conjunção de
esforços, voltados para um melhor entendimento das doenças que acometem esta
região anatômica (VERNON et al., 1992).
Sem dúvida, a proximidade anatômica de componentes do sistema auditivo
com aqueles da região da articulação temporomandibular leva quase que
invariavelmente pacientes portadores de DTMs, cujas queixas principais são da
ordem
de
sintomas
otológicos,
a
procurarem
médicos
da
área
da
otorrinolaringologia, visto que para a sociedade, de uma maneira geral, a atividade
odontológica se restringe ao tratamento dos dentes propriamente dito (REN &
ISBERG,1995).
Visto que a região de interesse nesta dissertação é extremamente complexa,
do ponto de vista da embriogênese, da anatomia e da fisiologia, a ciência, tanto na
área médica como na odontológica, a despeito de muitos esforços, até hoje não
conseguiu demonstrar de maneira conclusiva os mecanismos fisiopatológicos que
justifiquem a presença de sintomas otológicos nas DTMs (WRIGHT et al., 2000).
Apesar do grande número de trabalhos científicos relacionados ao tema das
DTMs, relacionadas com sintomas otológicos há a necessidade de que mais
pesquisas sejam feitas, para que aconteçam a confirmação ou a contestação de
algumas teorias que tentam justificar o inter-relacionamento das disciplinas médicas
e odontológicas diante das DTM (FELÍCIO et al.,1999).
Este trabalho teve como objetivo: (1) Verificar a prevalência de sinais e
sintomas de disfunção temporomandibular (DTM) em pacientes com zumbido e
qualquer grau de perda auditiva e em pacientes com zumbido e audiometria normal
em comparação com um grupo controle; 2) Estabelecer uma possível concomitância
e/ou correlação dos sinais e sintomas de DTM com as causas estabelecidas ou
presumíveis do zumbido presente; 3) Verificar a existência de relação entre o local e
o lado onde o sintoma zumbido é mais intenso (lado predominante) e os sinais e
sintomas de DTM, conforme os diagnósticos de Eixo - I de DTM.
19
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 CONSIDERAÇÕES
BÁSICAS
DA
ORELHA
E
ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR
Há uma grande correlação evolutiva entre as estruturas das orelhas média e
interna e as estruturas formadoras das ATM, além da proximidade anatômica.
Muitas alterações evolutivas ocorreram, principalmente, as transformações dos
ossos articular e quadrado, encontrados nos répteis e aves nos ossículos da
orelha média, martelo e bigorna. Esses ossos se apresentam na parte dorsal da
mandíbula e da maxila e se articulam para a abertura da boca. Nos mamíferos essa
abertura se faz diretamente entre o temporal e a mandíbula. Os ossos articulatório e
quadrado diminuem de tamanho e acabam por se transformar nos corpos do martelo
e da bigorna (COSTA et al., 2006).
Na embriologia craniofacial do homem, do primeiro arco branquial, surge a
cartilagem mandibular (de Meckel), bilateralmente. Esta, no seu limite anterior,
aproxima-se da região da linha mediana, mas não se funde com a cartilagem oposta.
No seu limite posterior, ela termina em um incremento de forma e volume, o martelo,
o qual está em íntima relação com uma pequena condensação cartilagínea
conhecida como bigorna. Mais longe e posteriormente a eles, tem-se um terceiro
pequeno corpo cartilagíneo, o estribo, que se origina do segundo arco branquial
(cartilagem de Reichert). Esses três corpos transformam - se nos ossos da orelha
média. Isto é, portanto, uma boa evidência de que o contato entre o martelo e a
bigorna faz as vezes da articulação primitiva da mandíbula nas primeiras semanas
de vida lU (intrauterina), até que a segunda articulação temporomandibular, a
articulação do côndilo com a fossa temporal, esteja pronta e torne-se funcional
(COSTA et al., 2006).
A
maioria
das
estruturas
formadoras
do
complexo
orofacial
e,
conseqüentemente, da articulação temporomandibular origina-se do primeiro arco
branquial. A porção dorsal da cartilagem de Meckel transforma-se na parte medial da
cápsula articular. Os músculos originados no arco mandibular terão a sua inervação
feita pelo trigêmeo, que é o nervo correspondente ao primeiro arco branquial. Desta
20
maneira, os músculos da mastigação, tais como masseter, temporal, pterigóideo
lateral, pterigóideo medial, milo-hióideo e ventre anterior do digástrico, obtém sua
motricidade através de estímulos do nervo trigêmeo. Além destes músculos, o nervo
trigêmeo também inervará o músculo tensor do tímpano e tensor do véu palatino,
sendo que estes possuem sua inervação motora feita através de um ramo do nervo
que supre o músculo pterigóideo medial. Os componentes ósseos e cartilagíneos
derivados do segundo arco são o hióide (porção superior), processo estilóide e
estribo. Os músculos originados neste arco terão a sua inervação feita pelo facial, o
que equivale dizer digástrico (ventre posterior), estilo-hióideo, músculo do estribo,
occiptofrontal, auriculares e cutâneo do pescoço (COSTA et al., 2006).
2.2 TEORIAS DOS SINTOMAS OTOLÓGICOS RELACIONADOS ÁS DTMS
2.2.1 Efeitos excitatórios centrais e mecanismos neuromusculares
Em seu trabalho de 1934, James B. Costen apresentou 11 casos de
pacientes de ambos os sexos, mulheres (n=9) e homens (n=2) e descreveu uma
série de sintomas, os quais ficaram conhecidos como Síndrome de Costen. Esses
sintomas foram: audição diminuída, plenitude auricular, zumbido (27%), otalgia e
tontura severa, dor de cabeça, sensação de queimação na garganta, na língua e no
nariz. Foram realizados anamnese, exames otológicos e audiológicos em alguns
casos para excluir patologias da orelha. O diagnóstico foi estabelecido de acordo
com as seguintes condições: 1) perda do suporte posterior, pela falta dos dentes
molares ou próteses mal adaptadas, permitindo extensa sobremordida, além do
deslocamento posterior do côndilo na fossa articular; 2) surdez catarrosa suave; 3)
tontura intermitente, aliviada quando se inflava a tuba auditiva; 4) sensibilidade à
palpação da ATM; 5) relato de conforto do paciente ao interpor algum objeto plano
entre os maxilares; 6) presença de cefaléia típica após ter sido descartada a
hipótese de envolvimento de algum problema sinusal ou ocular. Como terapêutica,
foram recomendados procedimentos para restabelecer a dimensão vertical de
21
oclusão (DVO), melhorando desta maneira a relação do côndilo dentro da fossa
glenóidea. As explicações anatômicas para os sintomas foram: 1) erosão do osso da
fossa mandibular permitindo um contato direto da cabeça de mandíbula com uma
fina camada óssea que separa da dura-máter; 2) pinçamento do nervo auriculotemporal que passa medial à cápsula articular, em casos de deslocamento
mandibular; 3) compressão do nervo corda do tímpano nos casos de deslocamento
posterior da mandíbula; 4) compressão da tuba auditiva. Afirmou que a obliteração
da tuba de Eustáquio modifica a pressão intratimpânica poderia ocasionar vertigem.
Em relação a possível compressão das estruturas retrodiscais, por movimento
posterior dos côndilos é preciso afirmar que este movimento posterior é limitado pelo
ligamento temporomandibular em articulações temporomandibulares (ATMs) sadias.
Entretanto afirma que, em situações de edentulismo total ou parcial ou desgaste
dentário avançado, nas quais ocorreria uma oclusão anormal mandibular o
movimento condilar poderia gerar compressão mecânica do nervo auriculotemporal
em estados articulares anormais por alongamento destes ligamentos em pacientes
com Dimensão Vertical (DV) diminuída.
Shapiro & Truex (1943) sugeriram que um possível espasmo muscular por
contração reflexa do tensor do tímpano e do músculo estapédio, ao serem injuriados
os V e VII pares craniais poderia originar respectivamente uma perda ou uma
diminuição da habilidade auditiva em tons baixos. Além disso, uma disfunção da
tuba de Eustáquio, disfunção dos músculos mastigatórios ou reflexo simpático de
vasoespasmo de vasos do labirinto poderiam ocorrer secundariamente a uma
estimulação anormal de nervos autonômicos da ATM.
Sicher em 1948, baseado em estudos anatômicos discordou das afirmações
de Costen, pois suas investigações demonstraram que não poderia ocorrer
obstrução da tuba auditiva e que o nervo auriculotemporal não poderia ser
comprimido, mesmo nos casos mais avançados de perda de dimensão vertical, pois
este nervo cruza o colo do côndilo abaixo da inserção posterior da cápsula articular.
O autor postula que a sintomatologia ocorreria devido a espasmo dos músculos
mastigatórios.
Myrhaug (1964) relatou que filogeneticamente, os ossículos da orelha média
foram interpretados como ossos articulares que se transformaram para servir ao
mecanismo da audição. Dessa forma, os músculos tensores do tímpano e do véu
22
palatino também seriam interpretados como músculos da mastigação. Além disso,
recebem o mesmo suprimento nervoso, fornecido pelo nervo trigêmeo, de modo que
poderiam ser influenciados em casos de hiperatividade da musculatura mastigatória.
Sugeriu, ainda, que os músculos tensor do tímpano, e tensor do véu palatino entram
em espasmo, conjuntamente com os músculos elevadores da mandíbula e assim
ocorre um desequilíbrio de tensão na cadeia ossicular, resultando em aumento da
impedância ou resistência das estruturas condutoras do som, o que diminui a
transmissão sonora. Nesse mesmo artigo, avaliou 1391 pacientes com DTM que se
queixaram de dor na face, cefaléia e artrose nas ATMs resultante de maloclusão. As
prevalências de sintomas otológicos foram: otalgia (283 ou 21%), zumbido (436 ou
32%), vertigem (378 ou 28%) e hipoacusia (436 ou 32%). Também afirmou que no
zumbido subjetivo há a contração reflexa do músculo tensor do tímpano; já no
zumbido objetivo há uma abertura e um fechamento rítmico da área faríngea da
trompa de Eustáquio (mioclonia palatina), e que a contração muscular reflexa está
presente no tensor do tímpano e no tensor do véu palatino. O autor relatou que um
em quatro pacientes com disfunção subjetiva que estejam relacionada com
maloclusão também apresentaram sintomas de equilíbrio e de audição. A solução dos
sintomas foi relacionada apenas com o restabelecimento do padrão oclusal normal.
Arlen em 1977 descreveu a síndrome otomandibular em pacientes com DTM.
Descreveu que o músculo tensor do véu palatino e o tensor do tímpano dividem com
os músculos mastigatórios, envolvidos na DTM, proximidade anatômica e funcional,
além de inervação do V par craniano. Desta maneira os espasmos dos músculos
mastigatórios podem ser acompanhados de espasmo no músculo tensor do véu
palatino, prejudicando sua atuação na tuba auditiva. Como conseqüências, ocorrem
disfunção da tuba auditiva, pressão nos ouvidos, desequilíbrio e perda da audição.
Espasmos do músculo tensor do tímpano podem provocar os mesmos sintomas, além
de otalgia, zumbido e cefaléia. O autor considera que nesses casos não há processo
otorrinolaringológico patológico e sim disfunção da ATM, sendo o tratamento
odontológico capaz de promover a diminuição ou desaparecimento dos sintomas.
A possível lesão do nervo auriculotemporal por DTM, como a princípio havia
sido sugerido por Costen (1934), voltou a ser considerada por Johansson, Isberg e
Iracsson (1990). Esses autores, diferentemente de Sicher (1948) que considerou
apenas a relação do nervo auriculotemporal com a parede posterior da ATM,
23
consideraram a relação deste nervo com a parede medial da ATM, local de
freqüentes variações anatômicas e potencial sítio de compressão do nervo, como
também o deslocamento do nervo entre as estruturas ósseas da ATM, pelo disco
articular, durante os movimentos da mandíbula. Isso explicaria a dor aguda na área
cutânea sobre o côndilo mandibular, que se irradia para o topo da cabeça ou ao
longo do arco zigomático, causando muitas vezes sensação de queimação na
metade anterior da orelha externa e dor associada aos movimentos mandibulares.
Além disso, realizaram cortes histológicos e avaliaram imagens que confirmam não
somente a compressão do nervo auriculotemporal em articulações com o disco
luxado, mas também a viável compressão do nervo masseterino, os ramos do nervo
temporal profundo e a possível compressão do nervo lingual e dentário inferior em
algumas ATMs luxadas. Em articulações com deslocamento de disco haveria a
possível compressão da zona retrodiscal onde se encontra o nervo auriculotemporal
e que inerva a ATM e a membrana timpânica, a zona ântero-superior do conduto
auditivo externo, o tragus e a parte anterior do pavilhão auricular.
Sessle (2000) descreve, na “teoria da convergência”, que a dor referida ao
ouvido, secundária a uma patologia orofacial e a estímulos dolorosos crônicos altera
o processamento fisiológico normal no cérebro e sensibiliza o sistema nervoso
central a partir da sensibilização do sistema nervoso periférico. A inervação motora
dos músculos da mastigação, assim como a inervação sensitiva das estruturas orais
e da face e da parte anterior do pavilhão auditivo, do meato acústico externo e da
membrana timpânica são feitas pelo trigêmeo. Fibras sensitivas fazem sinapses no
núcleo espinhal do trigêmeo, sendo que esta estrutura estende-se caudalmente em
direção à região na qual ocorrerá a entrada dos nervos cervicais C1, C2 e C3 no
SNC. Neurônios do trigêmeo (V), facial (VII), hipoglosso (IX) e vago (X) fazem
sinapses com interneurônios, na mesma altura onde os nervos cervicais C1, C2 e C3
as fazem. A inervação sensitiva do ouvido é feita através de uma combinação dos
nervos cranianos V, VII, IX, X e pelos nervos cervicais C2 e C3. Estes nervos
também fazem uma ampla inervação sensitiva na cabeça e no pescoço, incluindo
face, cavidade oral, faringe e laringe e que reconhecem os estímulos nocioceptivos
periféricos aos neurônios de segunda ordem através do subnúcleo caudal do
trigêmeo (V). A convergência de estímulos sensitivos aferentes da inervação acima
citada para uma região sináptica comum na medula caudal e cervical superior
24
fornece uma explicação anatômica lógica para a ocorrência de algum tipo de efeito
excitante central na região do ouvido. Dependendo do trajeto nervoso que vier a ser
estimulado haverá efeitos secundários da dor profunda, que podem ser do tipo
sensorial, motor ou autonômico. A queixa de sintomas otológicos em um paciente
portador de DTM pode desta maneira, ser, na verdade, um problema referido, cuja
origem pode estar em algum músculo mastigatório em hiperatividade, que apresente
dor, ou da própria ATM. A otalgia é geralmente referida ao ouvido através do nervo
auriculotemporal, pela relação comum entre as estruturas auriculares já citadas, a
cápsula articular e os dentes da mandíbula, visto que é possível detectar a presença
de prolongamentos deste nervo dentro do canal mandibular. Podemos ter como
resposta à dor gerada pela DTM o efeito secundário do tipo motor, na forma de
mioespasmo do músculo tensor da membrana timpânica. Esta situação levaria ao
tracionamento do martelo e da membrana timpânica, alterando a condução do som
através do ouvido médio, o que justificaria a queixa de hipoacusia subjetiva e
também de otalgia. Caso esta alteração tenha um período maior de duração, o
acúmulo de catabólitos e a falta de nutrientes que irá ocorrer pelo comprometimento
da vascularização deste músculo poderão levar ao efeito cíclico deste espasmo,
mantendo, conseqüentemente, a sintomatologia otológica. Alguns autores julgam
que a hiperatividade do músculo tensor da membrana timpânica, que ocorre
juntamente com o aumento de atividade de outros músculos mastigadores em DTM,
poderia também justificar o zumbido que alguns pacientes relatam como uma das
suas queixas.
Salvinelli et al. (2003) descreveram a hipótese que relaciona o zumbido
subjetivo, DTM, modulação de serotonina e plasticidade neural. Os autores
postularam que a DTM poderia causar zumbido subjetivo provocando mudanças
plásticas
de
modulação
nas
vias
auditivas
do
sistema
nervoso
central,
especialmente se ocorressem concomitantemente com filtragem serotonérgica
reduzida de sinais de entrada, produzindo cronificação do zumbido em pacientes
com predisposição. O zumbido subjetivo independente de sua origem pode exigir
dois componentes: 1) A geração de um sinal neural em algum lugar ao longo das
vias auditivas ou somatossensoriais, resultando nos centros superiores críticos para
a percepção auditiva exibindo padrões de atividade similares àqueles produzidos por
sons externos; 2) Modulação serotonérgica alterada ou diminuída de atividade
25
neural no núcleo coclear dorsal e centros auditivos superiores de retransmissão,
favorecendo a formação de “circuitos de memória de zumbido”, diretamente ou
através da redução da filtragem da energia auditiva e/ou somatossensorial. Os
referidos autores sustentam que o zumbido subjetivo, não otológico poderia derivar
da convergência de estímulos somatossensoriais na via auditiva no nível do núcleo
coclear dorsal. Em particular, os estímulos somatossensoriais, originando-se da face
(através do nervo trigêmeo e trato trigeminal espinhal), e ouvidos externo e médio
(através do trato espinhal comum dos nervos facial, glossofaríngeo e vago) e o
pescoço (através da raiz dorsal C2 e o fascículo cuneiforme), atingem os núcleos
somatossensoriais medulares, que então projetam fibras excitatórias ao núcleo
coclear dorsal, causando sua desinibição. A atividade aumentada do núcleo coclear
dorsal deveria então estar relacionada aos centros auditivos superiores, resultado
em zumbido, visto que o nervo auriculotemporal tem relacionamentos anatômicos
íntimos com o côndilo e a cápsula da ATM. Movimentos contralaterais forçados da
ATM poderiam traumatizar o nervo auriculotemporal e disparar atividade neural
então transmitida ao núcleo coclear dorsal. Sinais somatossensoriais gerados
através deste mecanismo e transmitidos através do nervo auriculotemporal podem
então ser responsáveis por induzir padrões de atividade neural anormal nas vias
auditivas centrais. A serotonina exerce efeitos moduladores principais em sistemas
sensoriais, incluindo audição, e sua disfunção implica condições clinicamente
relevantes, incluindo depressão e insônia, interessantemente muitas vezes
acompanhada por zumbido. A disfunção serotonérgica em um ou mais níveis ao
longo das vias auditivos centrais poderia assim contribuir para a geração e
cronificação do zumbido. Sinais somatossensoriais anormais transmitidos pelo nervo
auriculotemporal poderiam sofrer filtragem fisiologicamente e/ou estar habituados
através de modulação serotonérgica. A diminuição do som poderia assim resultar em
atividade neural aumentada levando à consolidação de mudanças plásticas nos
centros auditivos superiores.
Travell e Simons (2005) explicam o zumbido unilateral na presença de
pontos-gatilhos ou triggerpoints nos musculos masseteres profundo e pterigoidéo
externo ipsilateral com DTM. Isto devido a um fenômeno sensitivo referido ou um
espasmo muscular reflexo dos músculos tensor do tímpano e estapédio no ouvido
médio. Os triggerpoints são provenientes de áreas hipersensitivas nos tecidos
26
musculares, que têm a tendência de refletir dor e espasmo a distância através de
efeitos excitantes centrais. De interesse para as manifestações otológicas podemos
destacar pontos algógenos nos músculos esternocleidomastóideo, masseter e
pterigóideo medial. O músculo esternocleidomastóideo pode formar pontos algógenos
na porção média da sua divisão clavicular, que vão referir dor homolateralmente dentro do ouvido e na região auricular posterior, além de problemas relacionados a
desorientação espacial. Em casos de disfunção cervical, associados com limitação de
movimentação do pescoço, sensibilidade e espasmo muscular, podem ocorrer
fenômenos de excitação central na área do núcleo vestibular, o que levaria a
alterações na percepção do equilíbrio. A partir de pontos algógenos formados nos
feixes profundos do músculo masseter, localizados próximos de sua inserção
zigomática posterior, teremos dor referida na região do ouvido. Pode ocorrer também
zumbido, que altera a sua intensidade com movimentos de abertura e fechamento da
boca. Pontos algógenos no músculo pterigóideo medial referem dor em regiões
profundas do ouvido e podem causar sintoma de pressão nos ouvidos, por interferirem
com a função do músculo tensor do véu palatino.
2.2.2 Ligamento disco maleolar e fissura petrotimpânica e Forame de Huschke
Pinto em 1962, publicou trabalho sobre uma nova estrutura relacionando a
ATM e a orelha média. Foram realizadas dissecações em 20 articulações a partir de
uma abordagem superior através da fossa craniana média. Removia-se o assoalho
da fossa craniana média e o teto da cavidade timpânica, para visualizar diretamente:
o disco articular, o nervo corda do tímpano, a cadeia ossicular do ouvido médio, o
músculo pterigóideo lateral, a membrana timpânica, a tuba auditiva e outras
estruturas da região a fim de expor parte da orelha média e da ATM, assim como
estruturas relacionadas. Foi observada a presença de uma estrutura fibroelástica
com características ligamentosas que se insere no colo do martelo acima do
processo anterior e segue lateralmente ao nervo corda do tímpano em direção à
parte posterior, medial e superior da cápsula e disco articulares. Ficou conhecido
como “ligamento de Pinto”, sendo citado na literatura também como Ligamento
discomaleolar (LDM). Quando tracionava o disco articular, era possível observar
27
que, através do deslocamento do ligamento discomaleolar, ocorria a movimentação
dos ossículos e da membrana timpânica.
Ioannides & Hoogland (1983) em estudo do tipo relato de casos teorizam que,
em situações de distúrbios internos da ATM com deslocamento anterior do disco
onde o ligamento discomaleolar não esteja firmemente unido às paredes da fissura
petrotimpânica, pode ocorrer um tracionamento do osso martelo, causando uma
alteração na relação funcional da cadeia ossicular e tendo como conseqüência a
hipoacusia subjetiva.
Komori et al. (1986) dissecando doze cadáveres conforme a técnica uutilizada
por Pinto (1962), observaram a presença de ligamento, que descreveram ser
variável quanto à forma e tamanho. Entretanto, não conseguiram reproduzir
movimentação da cadeia ossicular, promovendo tração do ligamento e afirmaram
não haver embasamento científico para sustentar a teoria de Ioannides & Hoogland
(1983). Afirmam, porém que tal ligamento poderia ter algum significado etiológico na
sintomatologia otológica, em disfunções da ATM.
Eckerdal (1991) realizou um estudo histológico onde foram efetuados cortes
sagitais seriados em 67 peças, compostas pela porção petrosa do osso temporal e
parte proximal da mandíbula, para a minuciosa avaliação da região da fissura
petrotimpânica. O autor pode observar a presença de tecido fibroelástico como uma
extensão da parte posterior do disco articular, conectando-se com o ligamento
anterior do martelo através da fissura. Este tecido fibroelástico, por sua vez, estava
firmemente aderido a um tecido de natureza perióstica, que recobria a fissura,
principalmente no seu aspecto superior. Eckerdal afirmou que o tracionamento feito
no ligamento discomaleolar dificilmente seria transmitido ao martelo, em vivo, como
proposto por Loannides & Hoogland (1983), e que provavelmente a movimentação
da cadeia ossicular que Pinto (1962) pôde observar deveu-se ao fato de que sua
técnica de dissecação previa a remoção do assoalho da fossa craniana média, a
qual se constitui ao mesmo tempo no teto da fissura petrotimpânica, região onde
acontece de maneira predominante a adesão firme do ligamento, através do tecido
do tipo perióstico presente. Uma vez removido o teto da fissura, o ligamento ficaria
praticamente sem ligações firmes aos tecidos circunvizinhos e, sendo tracionado,
poderia causar mobilidade dos ossículos do ouvido médio e da membrana timpânica.
28
Ogutcen-Toller (1995) analisou o LDM e o ligamento esfenomandibular (LEM)
através de estudos histológicos. Foram examinados 18 embriões e fetos, sendo
mostrado que o LDM é embriologicamente, uma continuação da bainha do músculo
pterigóideo lateral. Apesar disso, a relação direta do músculo com o martelo persistiu
somente até a décima semana de vida intrauterina. A parte timpânica desse ligamento
apresentou fixações no martelo e também nas paredes da fissura timpanoescamosa.
No ponto de fixação na superfície ventral do martelo, a forma de “V” foi observada pela
junção do ligamento anterior do martelo (LAM) com o LDM. O ligamento anterior do
martelo (LAM) e o LEM foram considerados contínuos e apresentaram a mesma origem
embrionária, a cartilagem de Meckel. Apesar da presença do LDM, seria improvável que
ele movimentasse a cadeia ossicular devido às suas fixações ósseas. Assim como o
músculo pterigóideo lateral não atuaria sobre o martelo, por ser essa uma relação
marcante apenas no início do estágio de desenvolvimento, com o próprio disco articular
desenvolvendo-se na parte posterior do músculo.
Melgaço et al. (2003) descreveram em artigo de revisão que, durante a
formação e desenvolvimento da porção timpânica do osso temporal, podemos
verificar a presença de um forame na região central da parede posterior da fossa
articular (parede anterior do meato acústico externo). Este forame (forame de
Huschke) está presente em todos os indivíduos, e sua luz oblitera-se por um
processo natural de calcificação ao redor dos cinco anos de vida, podendo persistir,
em uma porcentagem da população, na idade adulta. Na população brasileira este
forame permanece em aproximadamente 10% da população adulta. Quando isso
ocorre, a região retrodiscal da articulação temporomandibular e a porção medial do
canal auditivo externo permanecem separadas apenas por tecido mole. Desta forma,
o forame de Huschke representa a não ossificação da porção ântero-inferior da
placa timpânica, que é de origem intramembranosa. Este forame permite uma
comunicação, separada apenas por tecidos moles, entre a fossa articular e meato
acústico externo. A persistência do forame de Huschke foi identificada por diversos
autores como possível etiologia de diversas alterações e patologias relacionadas
com as ATMs, ouvidos e estruturas adjacentes. Inúmeras implicações clínicas
relativas ao não fechamento deste forame têm sido relatadas na literatura como
otites externas e médias, artrites infecciosas, hérnias e fístulas no conduto auditivo
externo, lesões de orelha média e interna com comprometimento auditivo, fraturas
29
ósseas pelo enfraquecimento da parede anterior do meato acústico externo, além de
danos neuromotores faciais. Tendo em vista suas implicações e importância clínica,
torna-se fundamental que profissionais da saúde que atuam nestas regiões
reconheçam as conseqüências da presença e persistência do forame de Huschke.
2.2.3 Alterações funcionais da tuba auditiva
A tuba auditiva (TA) é parte de um sistema contíguo de órgãos que inclui
nariz, nasofaringe, ouvido médio e mastóide. Com isso, permite a ventilação dos
espaços pneumatizados do osso temporal, protegendo-os contra possíveis
agressões bacterianas, e também estabelece o equilíbrio da pressão do ar nas duas
faces da membrana do tímpano. A contribuição da cartilagem no bom funcionamento
da TA depende de sua estrutura, composição, fixação á base do crânio e
musculatura paratubárea. Tradicionalmente, quatro músculos são associados a TA:
tensor do véu palatino, elevador do véu palatino, salpingofaríngeo e tensor do
tímpano. Evidências anatômicas e fisiológicas mostram que a abertura da TA ativa é
realizada pelo tensor do véu palatino. O fechamento da TA é a reaproximação
passiva das paredes tubáreas. O tensor do tímpano parece não ter ligação com a
função tubárea. O elevador do véu palatino não é um dilatador primário da TA, mas
contribui na abertura da porção medial da cartilagem no final da TA na rinofaringe. O
músculo salpingofaríngeo parece ter pouca influência na fisiologia da TA. O orifício
da tuba auditiva na nasofaringe permanece a maior parte do tempo fechado, para
evitar o refluxo do conteúdo nasofaríngeo para o ouvido médio. A abertura da tuba é
mediada pela atividade do músculo tensor do véu palatino, para que aconteça a
saída de exsudato formado no ouvido médio e, ao mesmo tempo, para que o ar
possa penetrar na cavidade timpânica, igualando a pressão parcial de oxigênio
contida no seu interior com a pressão ambiental (COSTA et al., 2006).
Esta
diferença de pressão acontece, pois após um breve período em que permanece
aberta ocorre o fechamento da comunicação da tuba auditiva com a nasofaringe e, a
partir deste evento, o oxigênio vai sendo paulatinamente absorvido diretamente do
ar que está aprisionado no ouvido médio pelas células epiteliais que revestem a
cavidade timpânica. Com este gradiente estabelecido, o ar na pressão ambiente
30
passa a exercer força sobre o tímpano, deslocando-o em direção ao ouvido médio.
Este deslocamento da membrana timpânica também acontece quando o músculo
tensor da membrana timpânica está em atividade, visto que sua função é mantê-Ia
esticada, através do tracionamento. Sendo assim, nesta situação em que a pressão
atmosférica desloca a membrana timpânica, o músculo tensor da membrana
timpânica estará cada vez mais relaxado. Há uma seqüência de eventos, os quais
iniciam e terminam com a abertura da tuba de Eustáquio. Essa seqüência de eventos
é cíclica e repete-se e podemos descrever da seguinte maneira: 1) dilatação da tuba
de Eustáquio e ventilação da orelha média; 2) absorção do oxigênio pela mucosa da
membrana da orelha média; 3) Diminuição da pressão intratimpânica; 4)
deslocamento passivo interno do músculo tensor do tímpano; 5) diminuição da tensão
do músculo tensor do tímpano; 6) estimulação dos neurônios aferentes do tensor do
tímpano; 7) estimulação do núcleo motor do nervo trigêmeo. 8) estímulo reflexo dos
músculos tensor do tímpano e tensor do véu palatino; 9) aumento do tônus do tensor
do tímpano e tensor do véu palatino; 10) devido ao aumento do tônus do tensor do
véu palatino, a próxima deglutição produz uma dilatação da tuba de Eustáquio.
O papel do tensor do tímpano nesta seqüência fisiológica é harmonizar a
tensão do músculo tensor do véu palatino, desta maneira a contração do palato mole
durante a deglutição produz a abertura da tuba de Eustáquio (MALKIN, 1987;
COSTA et al., 2006).
2.2.4 Tuba auditiva e disfunção temporomandibular
Araújo (1973) avaliou a influência das DTMs sobre o funcionamento da tuba
auditiva. Foram examinados 40 pacientes, os quais passaram a constituir dois
grupos. O grupo-controle, com pacientes sem afecções da ATM, e o grupodisfunção, constituídos por pacientes portadores de DTM. Todos os pacientes
passaram pelos seguintes exames: exame otorrinolaringológico, exame clínico da
ATM, exame audiométrico, exame funcional da tuba auditiva. Os pacientes foram
submetidos ao teste com pneumofone de Van Dishoeck, através do qual verificou-se
o estado funcional da tuba auditiva. Nenhuns dos pacientes de ambos os grupos
apresentaram afecção otológicas que pudessem causar influência sobre a tuba
31
auditiva.
No grupo-controle dezenove pacientes (95%), apresentaram resultado
audiométricos normais; apenas um (5%) apresentou surdez discreta.
No grupo-
disfunção, dezessete pacientes (85%) apresentaram audiométria normais; dois
(10%), neurossensorial
leve; um (5%), surdez de condução. Ao exame
pneumofônico, dezessete pacientes (85%) apresentaram índice maior de obstrução
tubária, no lado correspondente à disfunção de ATM; dois (10%) não apresentaram
obstrução tubária nenhuma, com resultado zero em ambos os ouvidos; um (5%)
apresentou 4 cm H20 nos dois ouvidos. Os autores concluíram que os pacientes
portadores de DTM têm em sua maioria (85%), uma leve obstrução da tuba auditiva.
Em casos de disfunção unilateral da ATM ao lado da disfunção corresponde sempre
o· lado da obstrução da tuba auditiva. Essa obstrução não é perceptível pelo
paciente, mas somente é detectada clinicamente por meio de aparelhos destinados
a medir a permeabilidade da tuba auditiva.
Malkin (1987) afirma que o relaxamento do músculo tensor da membrana
timpânica pode alcançar determinado nível, a ponto de disparar o componente
aferente de um arco reflexo, estimulando o núcleo motor do nervo trigêmeo. A partir
deste estímulo excitatório, o músculo tensor do véu palatino e tensor do tímpano
aumentam a sua tonicidade e no próximo ato de deglutição ocorrerá a abertura da
tuba auditiva, igualando a pressão no interior do ouvido médio com a pressão
atmosférica. A abertura da tuba também ocorre durante bocejos e espirros. Assim
como os músculos da mastigação, estes músculos tensores também têm a
inervação motora feita pelo ramo mandibular do trigêmeo, particularmente por um
ramo direto do nervo que supre o músculo pterigóideo medial. Além disso, afirma
que em caso de um distúrbio temporomandibular onde espasmo do músculo
pterigóideo medial pode ser induzido, o arco reflexo envolvendo o músculo tensor do
véu palatino e o tensor do tímpano pode não ocorrer. Estando em hipertonicidade,a
o músculo pterigóideo medial induz reflexamente o músculo tensor do tímpano a um
estado de tonicidade também aumentada. Desta maneira, mesmo quando a pressão
atmosférica força a membrana timpânica deslocando-a em direção ao ouvido médio
não ocorrerá o relaxamento do músculo tensor da membrana timpânica, pois este
está em hiperatividade. Sendo assim, não atingirá o ponto de iniciar o arco reflexo
que induziria ao estado de hipertonicidade do músculo tensor do véu palatino e,
portanto, levaria à abertura da tuba auditiva. Nessa situação, para que o impulso
32
aferente de relaxamento do músculo tensor da membrana timpânica ocorra, faz-se
necessário que a membrana timpânica seja deslocada de maneira acentuada. Este
fato acontecerá sempre que a tuba auditiva permanecer fechada por um período de
tempo mais longo, o que equivale a afirmar que o ouvido médio ficará com intervalos
de ventilação aumentados, caracterizando uma disfunção tubária. Provavelmente
esta situação seria responsável pela presença de sintomas otológicos.
Apoiados em estudos epidemiológicos de DTM em crianças e préadolescentes, os quais mostram a prevalência de sinais e sintomas na faixa de 21 a
67%, Marasa & Ham (1988) correlacionaram alterações no sistema estomatognático
com a otite média com efusão, muito comum em crianças. Esta se caracteriza pelo
acúmulo de secreção no ouvido médio, podendo ser estéril ou eventualmente
infectada e ocorre principalmente por razões anatômicas, visto que a tuba auditiva
nesta idade caracteriza-se por ser curta, posicionada horizontalmente e ter lume
amplo. Nestas condições, a partir de infecção alta do trato respiratório (nariz e
garganta), pode ocorrer a contaminação do ouvido médio através da tuba auditiva,
visto que esta estrutura tem o seu orifício de comunicação com a nasofaringe. No
exame das condições dentárias de cinco crianças observaram alterações oclusais
que, uma vez tratadas, levaram a uma diminuição na ocorrência de otite em quatro
dos pacientes. Entre as suas conclusões, os autores alegam que as discrepâncias
oclusais levam a um possível estado de hiperatividade muscular, que por sua vez
altera o funcionamento normal da tuba auditiva. Esta disfunção tubária é a
responsável pelo acúmulo de fluidos no ouvido médio. Além disso, afirmaram que é
possível haver passagem de infiltrado inflamatório através da fissura petrotimpânica,
atingindo a orelha média. Essa alteração inflamatória se formaria pelo deslocamento
posterior do côndilo mandibular, traumatizando a região retrodiscal, ricamente
vascularizada. Os autores apóiam esta teoria de permeabilidade através da fissura
petrotimpânica pelo fato de que antes do advento das drogas antibióticas, crianças
com otite média crônica com efusão podiam desenvolver anquilose da ATM.
Penkner et al. (2000) testaram a hipótese neuromuscular de Myrhaug (1964).
A atividade do músculo tensor do véu palatino em repouso e durante a deglutição foi
investigada através de registros eletromiográficos (EMG) e o funcionamento da
abertura da tuba auditiva foi avaliada através de endoscopia. Foram avaliados 16
indivíduos (12 mulheres, 4 homens) com média de idade de 36.6 anos (20 a 57
33
anos) que apresentavam queixas de DTM, além de sintomas como zumbido e perda
auditiva. O diagnóstico de DTM foi baseado no guia da Academia Americana de Dor
Orofacial. Foram realizados questionário de sintomas subjetivos, anamnese, RX
dental, e exame clínico padronizado pesquisando sons articulares, amplitude de
movimento mandibular, sensibilidade dos músculos por palpação e testes dinâmicos
da articulação. De acordo com a severidade da DTM, os pacientes foram
classificados em quatro grupos da seguinte maneira: Grupo 0 - sem disfunção,
Grupo I - disfunção leve, Grupo II - disfunção moderada, Grupo III - disfunção
severa. Foram realizados exames otológicos para descartar desordens auditivas
orgânicas e, a seguir, audiometria tonal e timpanometria. Embora o zumbido tenha
sido relatado por cinco pacientes e 11 manifestaram outros sintomas, como pressão
e plenitude auricular, os exames audiológicos foram normais, exceto em um dos
casos, no qual foi registrada perda auditiva neurossensorial. Nesse estudo, 93,75%
dos
pacientes
apresentaram
DTM
moderadas
e
severas.
Destes
100%
apresentaram dor muscular à palpação, 75% click e 50% sensibilidade nas ATMs e
68.8% bruxismo. Nos registros de EMG 11 dos 16 participantes apresentaram
padrões eletromiográficos normais. Em dois casos padrões eletromiográficos
anormais foram obtidos, mas devido a incorreta posição das agulhas do aparelho de
EMG. Os resultados indicaram que o espasmo dos músculos mastigatórios nos
pacientes com DTM não parece causar espasmo reflexo no músculo tensor do
tímpano nem apresentar alterações significativas no funcionamento da tuba auditiva.
2.2.5 Relações vasculares e inflamatórias
Myers et al. (1988) sugere que, em articulações com discos luxados, poderia
ocorrer inflamação crônica por dano vascular, que produz edema, extravasamento
vascular e fibrose que se estende por áreas vizinhas, seguindo, desta maneira, o
infiltrado inflamatório, através de padrões de menor resistência tecidual. Descrevem
que a reação inflamatória poderá seguir por três trajetos. O primeiro é o espaço
entre a superfície lateral do músculo pterigóideo medial e a superfície medial do
músculo pterigóideo lateral podendo afetar por compressão inflamatória o nervo
alveolar, lingual, corda do tímpano e a artéria meníngea média. O segundo trajeto
34
localiza-se nas proximidades do músculo esternocleidomastóideo e dos músculos e
ligamentos relacionados com o processo estilóide, passando pela fáscia cervical e
bainha carotídea, estruturas que agregam a artéria carótida interna, a veia jugular e
os nervos hipoglosso e glossofaríngeo. Em casos de dissecções de peças
anatômicas, cujas articulações temporomandibulares tenham deslocamento anterior
ou ântero-medial do disco articular, a região da bainha carotídea vai se apresentar
altamente fibrosada, impossibilitando a separação das estruturas vasculares e
nervosas e ocasionando, com qualquer movimento do pescoço e da mandíbula
tensão no saco endolinfático, estrutura que tem por função manter a pressão
constante de líquido endolinfático no labirinto membranoso do ouvido interno,
compensando as variações causadas momentaneamente pela transmissão do som.
Aumento da pressão da endolinfa na cóclea poderia causar zumbido e, em avaliação
audiométrica, poderia acusar perda neurossensorial. O terceiro trajeto que o
infiltrado inflamatório passaria entre a origem do músculo elevador do véu palatino e
o tensor do véu palatino, formando um espaço com o ápice do istmo da tuba auditiva
e permitindo que o edema e a fibrose se dirijam até esta região mais vulnerável
(istmo) por ser a mais estreita, podendo ser comprimida obstruindo a luz do istmo de
modo a alterar a fisiologia normal da tuba auditiva, acarretando sintomas otológicos
de plenitude auricular e otite média. O autor demonstra a fragilidade das extensões
extra-ósseas do ouvido médio na tuba auditiva e do ouvido interno no saco
endolinfático. Sugere que a síndrome de Meniére (aumento da pressão
endolinfática), que envolve a perda auditiva transitória ou permanente, zumbido e
vertigem, tenha uma explicação etiológica nesta teoria.
Mérida-Velasco et al. (1999) demonstraram em fetos neonatais vasos
venosos pequenos da porção anterior do ouvido médio, os quais atravessando a
fissura petrotimpânica alcançam o plexo venoso retrodiscal. Demonstram igualmente
que em adultos os ramos mais mediais do grupo posterior da artéria timpânica
anterior irrigam a cavidade timpânica e o meato auditivo externo. Mostram como os
ramos mais mediais se encontram em íntimo contato com os ligamentos
discomaleolar e esfenomandibular penetrando no ouvido médio através da fissura
petrotimpânica e no ouvido externo através dos ramos mais externos da fissura
escamo-timpânica. Demonstram a intima relação entre a ATM e o ouvido médio e
que na presença de uma contração vascular reflexa secundária por disfunção
35
funcional ou inflamatória articular poderia explicar a sintomatologia otológica.
2.3 ESTUDOS CIENTIFICOS DA ASSOCIAÇÃO ENTRE PACIENTES COM DTM E
ZUMBIDO
2.3.1 Estudos longitudinais
Curtis (1980) através de um estudo longitudinal de sete meses avaliou em 91
pacientes (59 mulheres; 31 homens) com síndrome e disfunção miofascial a
importância de músculos da cabeça e pescoço, além dos músculos da mastigação
na origem dos sintomas otológicos. Trinta e seis por cento dos pacientes
apresentavam sintoma unilateral, 47% bilateral com um lado predominante e 17%
bilateral por igual. Sessenta por cento dos pacientes tinham queixa de zumbido, com
a lateralidade do zumbido correspondendo bem à lateralidade da otalgia. De 17
pacientes com zumbido e dor unilateral, 14 apresentaram zumbido no mesmo lado
da dor e três tinham zumbido bilateral. De 28 com zumbido e dor bilateral
assimétrica, 13 tinham sensibilidade no lado da dor mais intensa, e os 15 restantes
tinham zumbido bilateral, mas o lado da dor predominante não foi relatado. Os 10
restantes, que tinham otalgia bilateral simétrica, apresentaram zumbidos bilaterais.
Cooper & Cooper (1993) avaliaram prospectivamente 2760 (clínica hospitalar
n: 996; clínica privada n: 1764) pacientes com sinais e sintomas de DTMs. Os
pacientes foram avaliados por um médico otorrinolaringologista para excluir qualquer
possibilidade etiológica de origem aural para os sintomas. Foi realizada uma a
investigação do histórico médico de todos os pacientes incluindo uma lista se
sintomas relacionados a cabeça e pescoço, bem como, questões sobre o tempo de
instalação do sintoma, o curso da progressão, a descrição, a localização, a causa
percebida, a extensão do incomodo gerado para o paciente. O exame clínico incluiu
palpação dos músculos da mastigação e ATM, pesquisa de sons articulares,
amplitude de movimentos e exame dentário. A média de idade dos pacientes foi de
40.7 anos e aproximadamente 80% da amostra eram mulheres. A porcentagem de
pacientes com sintomas otológicos foi de 79%. Os sintomas auriculares mais
36
comuns foram otalgia sem evidências documentadas de otites (53%) e zumbido
(53%) seguidos por vertigem e tontura (39%), orelhas abafadas ou obstruídas (36%)
e hiperacusia (25%). Sintomas relacionados a garganta também foram relatados
pelos
pacientes
(50%).
Dor
e
sensibilidade
sem
sinais
sem
evidências
documentadas de infecção foram freqüentes (26%), além de terem a sensação de
possuírem objetos na garganta (21%) e dificuldade de falar muito (19%) ou
deglutição (18%). Setenta e oito por cento relataram dor de cabeça. A maioria frontal
(40%), temporoparietal (47%) ou occipital (43%), sinusal (31%), enxaqueca (24%).
Sintomas relacionados a dor cervical foram relatadas por (49%) dos pacientes.
Problemas mandibulares foram relatados por quase 70% dos pacientes, com 52%
com dores articulares, click (40%) e crepitação (21%), bem como limitação na
abertura bucal (25%). O exame clínico através da palpação muscular revelou
sensibilidade nos músculos pterigóideos laterais (84%), pterigóideos mediais (71%),
Temporais (54%) e masseter (53%). Dores referidas para a orelha durante a
palpação do pólo lateral (56%) e no ligamento posterior através de palpação intra
auricular (58%). Limitação da abertura (29%) e desvios na abertura e fechamento
(42%) bem como desgaste nas bordas incisais (39%) também foram detectados.
Dos 996 pacientes encaminhados para tratamento dos sintomas de DTM 63%
queixavam-se de otalgia, 63% de zumbido, 41% vertigem, 25% hipoacusia subjetiva
e 30% sensação de ouvidos tapados.
Kuttila et al. (1999) pesquisaram sintomas otológicos associados a sinais
clínicos de DTM e necessidade de tratamento a partir de uma população geral. Foi
realizado um estudo longitudinal durante três anos com 411 indivíduos (208
mulheres; 203 homens) da população de um município finlandês com idades
variando entre 25-67 anos, os quais, nunca haviam recebido tratamento
estomatognático. Os pacientes foram separados em três grupos: 1) pacientes com
necessidades de tratamento ativa, para os quais apresentassem sinais e sintomas
moderados a graves de DTM; 2) pacientes com necessidades de tratamento
passiva, para os quais apresentassem sinais e sintomas leves de DTM; 3) sem
necessidade, para aqueles que fossem assintomáticos. Um mesmo examinador
realizou todos os exames clínicos de DTM e aplicou os questionários. Foi realizado
exame radiográfico da ATM. Durante os 2 anos de acompanhamento a prevalência
de otalgia sem causa otológica variou de 12% a 16% e a do zumbido de 12% a 17%,
37
enquanto que a da plenitude auricular variou de 5% a 9%. As mulheres tiveram mais
sintomas
otológicos. Os pacientes com necessidade ativa de tratamento
apresentaram mais sintomas otológicos em relação aos outros grupos. Além disso,
aqueles que apresentaram sintomas otológicos demonstraram níveis dolorosos mais
elevados dos músculos mastigatórios e das ATMs. O zumbido, por exemplo, apareceu
em 48,6% dos pacientes com necessidade ativa de tratamento enquanto que no grupo
que não era necessário o tratamento, o sintoma aparecia em 12,4% deles.
Upton & Wijeyesakere (2004) realizaram um estudo longitudinal populacional,
para determinar se a incidência do zumbido em pacientes com DTM seria similar à
ocorrência na população geral. Foram analisados 989 pacientes (n= 846 mulheres;
143 homens) com DTM onde foi encontrada uma incidência de 7,28% (72 pacientes)
sendo que destes 59 (81,94%) foram mulheres e 13 (18,06%) homens. As
incidências de queixas relacionadas a DTM demonstram que 668 (67,54%)
pacientes queixaram-se de dor articular, 677 (68,45%) de click, 448 (45,30%)
captura do disco articular, 352 (35,59%) travamento articular, 357 (36,10%) limitação
da abertura bucal, 318 (32,15%) dor no ouvido e 65 (6,57%) obstrução auricular. Um
total de 39 (54,17%) pacientes com zumbido relataram dor no ouvido, 14 (19,44%)
relataram obstrução auricular e, 48 (66,67%) relataram dor nas ATMs. Entretanto
nenhum paciente com zumbido queixou-se de perda de audição. Os autores
concluíram que a incidência do zumbido na população com DTM não foi maior do
que na população geral.
2.3.2 Estudos transversais
Kelly & Goodfriend (1964) avaliaram, em um estudo retrospectivo de oito
anos, 105 pacientes (68 mulheres; 37 homens; idade média de 55 anos) com
sintomas otológicos em pacientes com DTM e alterações oclusais. Cinqüenta por
cento dos pacientes apresentaram sintomas aurais incluindo vertigem (n=105),
zumbido (n=46), perda subjetiva da audição (n=47), otalgia reflexa hiperacusia
(n=22), sensação de ouvido tapado (n=32).
Cinqüenta e cinco por cento
apresentaram história prévia ou atual de sons articulares, e dor nas ATMs. Dez por
cento, dor ao movimento mandibular e 7% limitações dos movimentos mandibulares.
38
Os pacientes foram submetidos a anamnese, exame clínico, geral que envolveu
exame neurológico, exame dental e palpação dos músculos da mastigação e ATM.
O objetivo do trabalho foi demonstrar o resultado do tratamento estomatognático no
alívio dos sintomas otológicos. As modalidades de tratamento incluíram prótese fixas
unitária nos dentes posteriores para restabelecimento do plano oclusal e prótese
parcial removível para reposição dos dentes posteriores. Todos os pacientes com
DTM apresentaram alívio e 79% relataram estarem livres dos sintomas. Oitenta e
nove por cento apresentaram melhoras em relação a vertigem e tonturas e 83%
melhoraram dos sintomas otológicos. Dos 46 pacientes que relataram zumbido 20
apresentaram alívio completo, 17 parcial, e 9 não apresentaram melhora alguma.
Após 2 anos 44 pacientes responderam ao questionário a eles enviado onde
confirmaram a eficácia do tratamento e relataram que a através da remoção dos
trabalhos protéticos foi observada a recidiva dos sintomas.
Myrhaug (1964) avaliou 1391 pacientes com DTM que queixaram-se de dor
na face, cefaléia, e artrose nas ATMs resultante de maloclusão. As prevalências de
sintomas otológicos foram: 21% otalgia (283), 32% zumbido (436), 28% vertigem
(378) e 32% hipoacusia (436). O autor relatou que 1 em 4 pacientes com desordem
subjetiva que estejam relacionada com maloclusão também apresentaram sintomas
de equilíbrio e de audição. A solução dos sintomas foi relacionada apenas com o
restabelecimento do padrão oclusal normal.
Gelb et al. (1967) através de um estudo retrospectivo de dois anos e meio,
avaliaram um grupo de 742 pacientes (551 mulheres; 191 homens) que foram
diagnosticados pela presença de dor à palpação nos músculos e ATM, desvio da
mandíbula, presença de anormalidades nas funções mandibulares e assimetria facial
e sintomas otológicos. A maioria dos sintomas foi unilateral. Dor associada a
espasmos musculares foi a queixa principal para 80% dos pacientes e o músculo
pterigóideo internos foi o mais afetado. Trezentos e vinte dos pacientes se queixaram
de dor articular, 132 click, 86 crepitação e 29 limitação do movimento mandibular.
Cento e quarenta e sete pacientes de queixaram de bruxismo. Quarenta por cento dos
pacientes tiveram alguma forma de dor de cabeça. Em relação aos sintomas aurais
311 (42%) pacientes apresentaram zumbido, 107 perda subjetiva da audição, 188 dor
ao redor da orelha e 263 dor referida para orelha, foram descartadas doenças aurais
ou nasofaringeanas, adenopatias, desordens de origem neural, doenças de colágeno,
39
discrasias ósseas, desordens traumáticas, neoplasias e fatores psicogênicos. Desses
pacientes, 60 foram tratados com placa oclusal nos casos de má oclusão e quando
necessário uso de spray anestésico e infiltrações de procaína. Os 26 pacientes que
relataram zumbido tiveram a seguinte resposta ao tratamento: 1) sem sintomas
(n=17); 2) melhora moderada (n=8); 3) nenhuma melhora (n=1).
Bernstein et al (1969) relacionaram a importância do conhecimento da DTM
no diagnóstico diferencial das doenças da orelha. Durante um período de 2 anos,
foram avaliados 86 pacientes com a disfunção e sintomas otológicos associados. O
sintoma mais comum foi dor na orelha ou ao redor dela (n=80), seguido de plenitude
auricular, pressão ou bloqueio auricular (n=53). Desses pacientes, 36 (42%)
relataram zumbido, tendo a maioria menos que 50 anos de idade. Nos pacientes
idosos com perda auditiva neurossensorial este sintoma foi atribuído há algum
processo degenerativo na cóclea. No entanto 28 pacientes relataram perda subjetiva
da audição sem comprovação de testes audiométricos. Em relação as condições
oclusais destes pacientes 36 eram desdentados totais, 17 apresentavam perda de
suporte posterior, 10 com contactos defletivos mandibulares, 15 oclusão normal e
17 deslocamento de disco em abertura. Além disso, a maioria apresentou
sensibilidade nas ATMs. Foram realizados: anamnese, exame otológico, audiológico,
dental e na ATM. A hiperatividade dos músculos da mastigação somada a mesma
inervação desses e dos músculos tensores do tímpano e do véu palatino foram
descritas no trabalho como a relação etiológica mais provável entre sintomas
otológicos e DTM. Dos 28 pacientes tratados com placas oclusais e ajuste oclusal,
21 obtiveram alívio do zumbido. Por essa razão, os autores consideraram o zumbido
um sintoma característico de DTM.
Zarb & Thompson (1970) através de um estudo retrospectivo analisaram o
resultado do tratamento com um segmento de 30 a 36 meses, de 56 pacientes com
DTM (7 homens; 49 mulheres). Todos os pacientes se apresentaram com queixas
como dor nas ATMs, alterações na função articular, sons articulares. Cinqüenta e
dois pacientes apresentaram-se com queixas de sensibilidade músculo - articular, 43
com dor na abertura, 40 com crepitação, 37 dor na mastigação, 19 com mudanças
dentárias quando ocluíam, seis com dor referida no ouvido, quatro com zumbido e
três com perda da audição subjetiva. Vinte pacientes (36%) apresentavam bruxismo
cêntrico e excêntrico, relatados por parentes. Em relação ao exame clínico, 45
40
pacientes apresentavam dor na ATM através da palpação, 38 com dores nos
músculos da mastigação, 16 nos esternoscleidomastoidéos e nos músculos
cervicais, e 12 na região suprahioidéa. Vinte e três pacientes (41%) eram edêntulos
em pelo menos um maxilar, 14 com dentição inadequada, 13 com dentaduras
completas, nove com dentadura monomaxilar contra PPR inferior e três com PPR
superior e inferior. A análise oclusal revelou que em 34 pacientes a posição de
relação cêntrica não coincidia com a máxima intercuspidação habitual e 25 pacientes
apresentavam contato de interferência no lado de balanceio. Além disto, 14
pacientes apresentavam perda de suporte posterior. Os tratamentos empregados
foram eliminação das interferências oclusais, controle da dor através de analgésicos
e sedativos, placas oclusais, exercícios, tratamento psiquiátrico e cirurgia. Trinta e nove
pacientes foram tratados com placas oclusais e ajuste oclusal. A maioria dos pacientes
(n=37) apresentou uma melhora nas primeiras duas semanas de tratamento, 12 num
prazo de oito semanas, três em um período de dois meses e quatro não apresentaram
melhoras. Na reavaliação após um período de dois anos e meio a três anos, 44
pacientes estavam livres dos sintomas, nove apresentaram recidiva e três não
obtiveram alívio. Todos os pacientes com zumbido (7%) foram encaminhados por
otorrinolaringologistas após terem sido realizadas avaliações otológicas. Apesar dos
resultados das avaliações terem sido negativos, nenhuma outra explicação foi sugerida
para a presença dos sintomas otológicos, a não ser estarem relacionados com DTM.
Brookes et al. (1980) examinaram 45 pacientes (mulheres = 38; homens = 7)
com DTM, otalgia (37), surdez (36), zumbido (34), pressão e/ou obstrução (n= 28) e
vertigem (n=15), durante um período de quatro anos. Foram realizados exames
audiológicos e radiográficos, que revelaram anormalidades otorrinolaringológicas
consideradas causas dos sintomas. Os autores acreditavam que os sintomas
otológicos não eram secundários a espasmo dos músculos intratimpânicos, pois o grau
de espasmo dos músculos da mastigação não era compatível com a severidade dos
sintomas.
Em
37
pacientes,
os
sintomas
otológicos
foram
patologias
otorrinolaringológicas coincidentes. Desta maneira, pelo menos 9% dos pacientes foram
considerados como tendo outros sintomas aurais coincidentes com os da DTM. Isto é
compatível com a ocorrência relativamente comum tanto de DTM como sintomas
otológicos na população geral. Além disso, mudanças objetivas nos reflexos acústicos
após o tratamento para DTM não foram constatadas. Concluindo-se que não existem
41
bases etiológicas diretas para a associação.
Fricton et al. (1985) examinaram as características clínicas de 164 pacientes
que apresentaram dores crônicas na cabeça e nuca, além de diagnóstico primário de
dor miofacial. Todos foram examinados quanto ao estado dentário, sistema
estomatognático e vasos cranianos. Avaliações fisioterapêutica, psicológica,
comportamentais e de estilo de vida também foram realizadas. Quando necessário,
foram feitas consultas médicas e estudos diagnósticos. Também foi realizada a
palpação dos pontos-gatilhos desses pacientes. Os resultados deste estudo
demonstraram que 29 dos pacientes (12,7%) eram homens e 135 (82,3%) eram
mulheres. As idades variavam de 17 até 89 anos, com uma média de 41.2. Em
relação ao estado civil, 98 (59,7%) pessoas eram casadas, 35 (21,1%) solteiras, 10
(6,2%) viúvas, 21 (13,0%) divorciadas. A duração média da dor era 5,8 anos para os
homens e 6,9 anos para as mulheres, com uma média de 4,5 médicos consultados
anteriormente. Entre os fatores que agravavam os sintomas mencionaram tensão
(n=86, 52,4%), fadiga (n=76, 46,3%), estresse emocional (n=73, 44,5%), mastigação
(n=66, 40,2%), exercícios pesados (n=48, 29,3%). Além da dor, os pacientes
relataram
sinais
e
sintomas
neurológicos
(formigamento
n=45,
27,4%;
entorpecimento n=43, 26,2%; visão borrada n=23, 14,0%; crispação n=20, 12,2%;
tremor n=13, 7,9%; lacrimejamento excessivo n=12, 7,3%), músculo-esqueléticos
(fadiga n=65, 39,6%; tensão n=60, 36,6%; rigidez nas articulações n=32, 19,5%;
inchaço n=20, 12,2%) e otológicos (zumbido n=42.1%; dor de ouvido n=68, 41,5%;
diminuição da audição n= 29, 17,7%; tontura n= 23,1%). Em relação aos distúrbios
sociais, de comportamento e psicológicos, muitos pacientes informaram que estes
precederam ou desenvolveram-se a partir da presença da dor persistente. Os
pacientes relataram o surgimento de sintomas psicológicos como raiva (n=22, 13,4%),
depressão (n=35, 21,3%) e ansiedade (n=30, 18,3%) quando os casos agudos
tornaram-se crônicos. Registraram-se hábitos comportamentais como distúrbios do
sono (n=69, 42,1%) e hábitos maus alimentares (n=54, 32,9%). Os resultados também
demonstraram que exercícios pesados foi um fator agravante para 48 (29,3%) dos
pacientes, enquanto que os exercícios de níveis médios serviram como um fator de
alívio para 29 (17,7%) dos pacientes. Os autores concluíram que a DMF é uma
desordem muscular comum, mas mal interpretada, envolvendo dor referida de pontosgatilhos dentro das estruturas miofaciais, ou em áreas distantes da área da dor. O
42
diagnóstico impróprio e o tratamento inadequado dessa desordem após o seu início
pode desenvolver uma síndrome complexa de dores crônicas.
Bush (1987) realizou um trabalho que avaliou a prevalência de zumbido em
pacientes com DTM. Participaram do estudo 105 pacientes (m=90, h=15), com
média de idades de 39 anos, variando entre 16 e 68 anos. O questionário inicial
forneceu
dados
sobre
a
presença
de
zumbido,
localização
anatômica,
características, presença de otalgia, época de aparecimento dos sintomas e possível
etiologia. O segundo questionário realizado após uma média de dois anos e oito
meses, continha questões sobre a atual situação do sintoma, a modalidade de
tratamento utilizada, e sua eficácia. Foi utilizado somente nos pacientes que se
queixaram de zumbido. De todos os pacientes, 33 % (n=35) relataram zumbidos,
sendo 12% (n=13) de forma severa e 21% (n=22) de forma flutuante. Zumbido
unilateral foi constatado em 68% dos casos (39% no lado direito e 29% do lado
esquerdo), 19% bilateral e 13% não tinham certeza sobre a localização. Além disso,
otalgia foi relatada por 82% dos pacientes, dos quais 38% apresentavam zumbido.
Não foi possível determinar estatisticamente uma correlação entre otalgia e zumbido.
A maioria dos pacientes (n=28; 80%) desconhecia a etiologia do problema; seis
(17%) relacionavam-na com acidente ou cirurgia e um (3%) com tumor mandibular.
Em relação à época do aparecimento do zumbido, 25 apontaram concomitância com
o início, dois antes e dolis depois, e dois definiram a época do aparecimento dos
sintomas separadamente. O tratamento mais utilizado foi com placas orais (n=14;
40%), seguido de fisioterapia (n= 9; 26%), cirurgia (n=4; 11%), restaurações (n=2;
6%), farmacológicos (n=2; 6%). Nenhum tratamento foi feito em 11%. Os resultados
do tratamento demonstraram que somente 19 dos 33 pacientes originariamente
apresentavam ambos sintomas tinham otalgia; 86% dos pacientes relataram melhora
parcial ou total de ambos os sintomas; Houve alívio ou eliminação do zumbido
flutuante em 50% dos pacientes, mas nenhuma mudança foi observada nos
pacientes que apresentaram a forma severa.
Hodges (1990) em um estudo retrospectivo, sem grupo-controle, avaliou o
tratamento de 448 pacientes com DTM (mulheres: 87%, homens: 13%). Foram
realizados também exames clínicos, dental e muscular. Cerca de 94% dos pacientes
se queixaram de dor no ouvido, na cabeça e na nuca. Os sintomas físicos mais
comuns foram dores músculo-articulares. Além disso, sintomas otológicos como
43
plenitude articular (39,3%), tontura (39,3%), zumbido (36%), perda subjetiva da
audição (22%) também foram relatados. Quarenta e dois por cento admitiram ter
problemas de estresse manifestand bruxismo cêntrico e excêntrico. Em 75% dos
casos, houve sucesso com tratamento conservador que incluiu instruções aos
pacientes, massagem, calor úmido, analgésicos não narcóticos e placa oclusal.
Alívio parcial foi obtido em 17% dos pacientes indicados para tratamento dental e
ortodôntico. Dos pacientes que não responderam ao tratamento conservador (6%),
foi indicada cirurgia da ATM quando detectadas anormalidades da articulação ou
disco por radiografia (Rx), IRM e artroscopia diagnóstica, com um índice de melhora
de 67%. O seguimento foi de um a cinco anos nos casos cirúrgicos.
Chole & Parker (1992) avaliaram 1032 pessoas para determinar a prevalência
do zumbido e vertigem em pacientes com DTM (n= 338) e dois grupos-controle. Um
formado por pessoas que procuraram tratamento médico (n= 326) e outro de
pacientes que procuraram atendimento odontológico (n=368). Os dados foram
obtidos através de questionários de autopreenchimento. Zumbido foi o sintoma mais
prevalente no grupo de DTM (59,0%) quando comparado com os controles (13,8%
no grupo-controle e 32,5% no grupo-controle 2). Zumbido unilateral foi relatado por
22,5% no grupo de DTM, 3,2% no grupo controle 1 e 13,3% no grupo controle 2.
Zumbido bilateral foi relatado por 36,5% no grupo de DTM; 10,6 % no grupo-controle
1 e 19,2 % no grupo-controle 2. Quando questionados em relação a vertigem,
responderam afirmativamente 28,0% do grupo com DTM, 6,0% do grupo-controle 1
e 8 % no grupo-controle 2.
Avaliação audiológica dos sintomas otológicos em pacientes com DTM foi
realizada por Toller & Juniper (1993). 57 pacientes (m=48, h=9) com DTM e 57
voluntários sem história prévia de patologia da ATM ou das orelhas que constituíram
o grupo-controle, participaram desse estudo. Os pacientes com história passada ou
presente de doenças das orelhas foram excluídos, assim como os portadores de
doenças sistêmicas. A idade e o sexo dos voluntários do grupo-controle foram
controladas para que ocorresse o pareamento entre os grupos. Foi realizada
anamnese completa, com perguntas relacionadas à saúde em geral, a doenças
psiquiátricas e à utilização de fármacos. Exames clínicos da ATM incluindo exame
intra e extraoral foram realizados em ambos os grupos pelo mesmo examinador.
Artrografia da articulação foi realizada quando necessária. O diagnóstico da DTM
44
incluindo artralgia, mialgia e artromialgia foi feito de acordo com os critérios citados
por Bell (1982) e Solberg (1986). Os exames audiológicos realizados foram: 1)
audiometria tonal; 2) impedânciometria, incluindo a estimativa os níveis de
complacência; 3) timpanometria com teste de pressão de deglutição (picos de
pressão 1, 2, 3). As diferenças entre os picos foram utilizadas como critério para
analisar a função da tuba auditiva. Em casos de DTM unilateral as medidas
audiológicas do lado normal não foram incluídas. Além disso, pacientes com história
de patologias e/ou sintomas otológicos foram excluídos do estudo. Os resultados
deste estudo demonstraram que a maioria dos pacientes com DTM foram mulheres
com idades entre 20 e 39 anos. O diagnóstico para DTM mais freqüente foi de
artromialgia em ambos os sexos, seguidos de mialgia para as mulheres e artralgia
para os homens. Dos 52 artrogramas realizados em 26 pacientes, 31 ATMs
apresentaram deslocamento de disco anterior com redução, incluindo uma
perfuração de disco e 16 ATMs com deslocamento de disco sem redução. Cinco
pacientes apresentaram deslocamento de disco anterior com redução unilateral. O
sintoma mais comum foi otalgia (40,3%), seguida por perda subjetiva da audição
(26,3%), zumbido (17,5%), vertigem (8,7%), sensação de ouvido tapado (5,2%) e
sensação de pressão na orelha (1,7%). Não foram encontradas evidências de perda
auditiva na audiometria dos pacientes com DTM. Na audiometria, timpanometria e
no exame de função tubária, não houve diferenças significantivass entre os dois
grupos. Foi constatado que o possível espasmo reflexo do músculo tensor do véu
palatino não pareceu causar mudanças significativas na função da tuba de
Eustáquio e da orelha média.
Ciancaglini et al. (1994) avaliaram a associação de sintomas otológicos, do
nariz e garganta de acordo com a severidade da artropatia em pacientes com DTM.
Foram incluídos no estudo 797 pacientes (m=534, h=263; com idades entre 16 a 60
anos; média 37,4), com sinais e sintomas de DTM de origem artrogênica. Pacientes
com história de patologias otorrinolaringológicas e DTM miogênica foram excluídos.
Foram realizados anamnese, questionário referente aos sintomas otológicos,
palpação e auscultação da ATM, testes físicos para avaliar movimentos
mandibulares e cervicais, tomografia computadorizada na posição de intercupidação
e máxima abertura pra confirmar a artropatia. A severidade da artropatia foi
classificada numa escala de zero (sem artropatia) a oito (severa artropatia), de
45
acordo com a presença de barulho articular, dor espontânea na ATM e sensibilidade
à palpação digital. Um total de 124 pacientes (15,6%) apresentou alguns sintomas
otológicos, sendo que o zumbido apareceu em 51 pacientes (6,4%). O valor máximo
atingido na escala de severidade foi 4 sendo que após esse nível o sintoma não
pareceu ser influenciado pelo aumento da severidade da artropatia. O zumbido foi
considerado pelos autores como não estatisticamente associado, sendo surdez o
sintoma mais influenciado com a severidade.
Ren & Isberg (1995) estudaram a associação entre o zumbido e pacientes
com diagnóstico de deslocamento de disco articular. A hipótese testada foi que o
zumbido ocorre no mesmo lado da articulação com deslocamento de disco, mas não
ocorre na articulação com posicionamento do disco normal. Aplicou-se questionário
sobre sintomas otológicos, sem graduar a severidade do zumbido. Foi realizada
artrografia para confirmar o deslocamento de disco, entretanto não foi realizado
nenhum tipo de exame audiométrico. Pacientes com história de doenças da orelha
foram excluídos do estudo. Dos 285 pacientes da população inicial, 135 (m=86,
h=49), foram diagnosticados com deslocamento de disco segundo critérios
publicados anteriormente por Isberg et al. em 1991 onde não houve achados falsopositivos tanto para deslocamento com redução como para sem redução. O grupo
de estudo incluiu 53 pacientes (16 homens; 37 mulheres) que relataram zumbido
unilateral. Pacientes com deslocamento de disco unilateral sem queixa de zumbido
serviram como grupo-controle. Pacientes com zumbido bilateral foram excluídos do
estudo devido a possibilidade de problemas articulares bilaterais excluindo-se dessa
maneira, o lado contralateral como referência. Todos os pacientes com zumbido
unilateral apresentaram deslocamento do disco na articulação ipsilateral. As ATMs
no lado contralateral não apresentaram sintomas e sinais de distúrbio interno em 50
dos pacientes (94,3%). Vinte e sete por cento das articulações no lado ipsilaterais
demonstraram deslocamento de disco com redução e 26% sem redução. Além
disso, 49 (92,5%) também se queixaram de sensação de ouvido tapado na mesma
orelha. Somente quatro pacientes (7,5%) relataram apenas zumbido. Pacientes com
deslocamento de disco unilateral sem queixa de zumbido serviram de referência
(n=82). Destes, 42 indivíduos foram diagnosticados com deslocamento de disco com
redução e 40 com deslocamento de disco sem redução. A maioria da amostra
queixou-se de dor na ATM e na região da orelha. Os pacientes com zumbido
46
(79,4%) apresentaram dor articular mais intensa do que os pacientes do grupo sem
zumbido (48,7%). Segundo os autores, esses dados indicaram uma forte associação
entre zumbido e disfunção articular.
Parker & Cole (1995) estudaram a prevalência de zumbido e vertigem em um
grupo de pacientes com DTM, comparando-o com dois grupos-controles que não
apresentavam DTM, selecionados a partir de pessoas submetidas a exames
médicos
(n=302)
e
odontológicos
de
rotina
(n=347),
que
apresentavam
deslocamento de disco e dor na região pré-auricular (n=200). Foi realizado um
pareamento com a variável idade para que essa não influenciasse nos resultados
referentes a zumbido e vertigem, visto que esses sintomas aumentam com a idade.
Foi utilizado um questionário para coleta dos dados sobre estado geral de saúde,
severidade do zumbido e da vertigem, e sons articulares. Em relação ao gênero, o
grupo com DTM (87%) apresentou uma porcentagem maior de mulheres do que nos
grupos-controle (grupo-controle 1 = 62,5% e grupo-controle 2 = 59,5%). Os resultados
referentes ao zumbido demonstraram que este sintoma é comum nos grupos
controle (grupo controle 1 = 13,8% e grupo controle 2 = 32,5%); no entanto, esta
porcentagem foi maior no grupo de estudo (59%). Quando questionado quanto a
severidade do zumbido, 28% do grupo de estudo respondeu positivamente, contra
6% do grupo-controle e 8,3% do grupo-controle 2. Cerca de 50% dos pacientes nos
três grupos apresentaram zumbido unilateral e a outra metade, bilateral. Sobre o fato
de o zumbido interromper o sono, os resultados foram: 17,1% no grupo de estudo,
3,2% no grupo-controle 1 e 5% no grupo-controle 2. Os resultados referentes a
vertigem, demonstraram que este sintoma é comum nos grupos-controle (grupocontrole 1 = 30,1% e grupo-controle 2 = 44%); no entanto, esta porcentagem foi
maior no grupo de estudo (70%). Quando questionado quanto à severidade da
vertigem giratória, 20% do grupo de estudo respondeu positivamente contra 3,5% do
grupo-controle e 7,3% do grupo-controle 2. Os resultados em relação à otalgia
demonstraram que 100% dos pacientes do grupo com DTM possui esse sintoma,
pois era um fator de inclusão no estudo; entretanto, somente 10% dos pacientes de
ambos
os
grupos-controles
demonstraram
esse
sintoma.
Os
resultados
demonstraram que os sintomas de zumbido e vertigem foram mais prevalentes no
grupo de pacientes com DTM do que nos grupos-controle, com uma associação
estatisticamente significativa (p<0,001).
47
Felício et al. (1999), compararam as características do zumbido apresentado
por 30 pacientes com DTM (m=27, h=3) e 30 pacientes com afecções
otoneurológicas, sem suspeita de DTM (m=19, h=11). Não houve restrição quanto
ao sexo ou à idade dos pacientes. Todos os pacientes foram submetidos a
anamnese, avaliação otorrinolaringológica e audiológica (audiometria tonal,
timpanometria, teste de discriminação de fala e pesquisa de reflexo estapediano). Do
grupo com DTM, 20 pacientes apresentaram zumbidos (66%). No outro grupo, este
sintoma estava presente em todos os sujeitos, pois foi um critério para a seleção. No
grupo com DTM, as características do zumbido foram: 1) alta freqüência (agudo) e
esporádico; 2) intensidade moderada e curta duração; 3) não interferência nas
atividades diárias. Não foram detectadas alterações nos teste audiológicos. No outro
grupo, o zumbido era de intenso a muito intenso, contínuo ou pulsátil, e frequentemente
prejudicava as atividades diárias e o sono dos pacientes. Os testes audiológicos
apresentavam-se alterados. Os autores concluíram que a etiologia do zumbido não é a
mesma nos dois grupos.
O estudo de Bush et al. (1999) avaliou se algumas queixas somáticas como
zumbido e vertigem são patognomônicas em pacientes com DTMs crônicas. Os
pacientes (n=99) foram divididos em dois grupos: um de fatores comuns e outro de
fatores únicos. O diagnóstico foi realizado a partir de história completa e avaliação
clínica, incluindo análise radiográfica, mensuração da limitação de movimento
mandibular, palpação digital da ATM e dos músculos da mastigação e registro de
ruídos articulares. Além disso, foram aplicadas escalas visuais análogas para dor e
fatores emocionais, McGill Pain Questionaire (MPQ), The Pilowsky IIlnes Behavior
Questionnaire (IBQ) e o Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). Cerca
de 59% dos pacientes apresentavam dor miogênica ao redor da ATM, 17%
disfunções primárias de disco, 4% osteoartrite e 20%, dor facial idiopática. Apesar da
heterogeneidade dos achados, houve associações positivas entre dor na ATM e dor
muscular à palpação (triggerpoints), zumbido e vertigem com otalgia em casos de
DTM. Os autores concluíram que o zumbido, a vertigem e a otalgia foram
significativamente mais prevalentes em pacientes com DTM que em pacientes do
grupo controle.
Brito et al. (2001) realizaram um estudo com o objetivo de comparar os
sintomas otológicos com diferentes modalidades de DTMs, avaliando as queixas
48
mais encontradas e as possíveis alterações audiométricas associadas. A amostra
selecionada foi constituída de 40 pacientes, de ambos os sexos. Foram excluídos
todos aqueles que apresentavam história de otite crônica, exposição a ruídos,
zumbidos (já presentes antes do início da disfunção da ATM), surdez ocupacional ou
cirurgias otológicas. Todos os selecionados foram avaliados, quando em crises de
dor, em conjunto com a odontologia, para que um diagnóstico fosse estabelecido,
utilizando-se para isto os critérios de Bell, para interpretação da queixa, anamnese e
exame fisico. Posteriormente, foi realizada otoscopia e exame audiométrico. Foi
realizada a análise descritiva dos dados clínicos, avaliando-se: freqüência em
relação ao sexo; freqüência da DTM; freqüência por faixa etária com exame
audiométrico; relação dos sintomas com diagnóstico odontológico e relação dos
sintomas com exame audiométrico. Pacientes do sexo feminino foram mais
freqüentes (92,5%) em relação aos do sexo masculino (7,5%). A idade média dos 40
pacientes foi de 41,1 anos, variando de 16 a 73 anos. A DTM mais encontrada foi
dor no ponto de inserção do ligamento temporomandibular direito. A análise
audiométrica possibilitou avaliar dois grupos distintos: o primeiro grupo formado por
pacientes com audiometria normal (62,5%) e idade média de 35,2 anos; e segundo,
com audiometria alterada (37,5%) e idade média de 51,7 anos. Em questionário, foram
relatados os sintomas otorrinolaringológicos mais freqüentes: otalgia direita (72,5%),
otalgia esquerda (77,5%), otalgia bilateral (52,5%), hipoacusia (15%), plenitude auricular
(17,5%), zumbidos (17,5%) e autofonia (15%). A correlação das DTM com alterações
na curva audiométrica foi de pouca importância, devido à baixa incidência de algumas
desordens, não sendo possível a realização de análise estatística.
Pascoal et al. (2001) avaliaram a prevalência dos sintomas otológicos em
pacientes portadores de DTMs, relacionando sua presença: (1) com dor muscular;
(2) com ausência de dentes posteriores. A amostra foi constituída de 126 pacientes:
22 eram homens (17,5%); e 104, mulheres (82,5%), com média de idade de 37 (13 a
77 anos). Os pacientes foram avaliados através de questionário subjetivo dos
sintomas, palpação dos músculos de mastigação, temporal, masseter, pterigóideo
lateral, pterigóideo medial, digástrico, tendão do músculo temporal e dos músculos
esternocleidomastóideo e trapézio. Foram feitas radiografias panorâmicas e
transcraniana e modelos de gesso das arcadas superiores e inferiores dos
pacientes. Houve presença de sintomas otológicos em 80% dos pacientes, sendo
49
que 63 pacientes (50%) referiram dor referida no ouvido; 65 (52%) plenitude
auricular; 63 (50%), zumbido; 42 (34%) tontura; 11 (9%), sensação de vertigem; e 12
(10%) relataram hipoacusia. Os músculos apresentaram palpação dolorosa em 95%
dos pacientes, sendo o músculo pterigóideo lateral o mais sensível, em 118
pacientes (94%), seguido do músculo temporal em 86 (69%), masseter em 78 (62%),
digástrico em 73 (60%), pterigóideo medial em 63 (50%), tendão do músculo
temporal e esternocleidomastóideo em 57 (49%) e trapézio em 52 (42%). No
zumbido, encontrou-se significância estatística nos músculos temporal (p<0,04),
masseter (p<0,016), digástrico (p<0,01), esternocleidomastóideo (p<0,06), e tendão
do músculo temporal (p<0,0007). Para a correlação de sintomas entre si, encontrouse significância entre dor referida e plenitude auricular (p<0,002), dor referida e
zumbido (p<0,001) e plenitude auricular e zumbido p<0,0002. Na correlação entre
dor à palpação muscular entre esternocleidomastóideo e masseter encontrou-se alta
significância (p<0,00013). Quanto à presença de dentes posteriores, os resultados
encontrados revelaram sua existência em 41,25%; presença parcial, em 22,25%; e
ausência de dentes posteriores em 36,5% dos pacientes. A correlação entre
sintomas otológicos e ausência de dentição posterior não demonstrou correlação
significativa para qualquer um dos sintomas estudados: (p<0,64) para dor referida;
(p<0,082) para zumbido; (p<0,95) para tontura; e (p<0,64) para plenitude auricular.
Os autores concluíram que: 1) Dor referida em ouvido, zumbido, plenitude auricular e
tontura foram prevalentes; 2) os sintomas otológicos presentes na DTM podem estar
relacionados com a dor muscular em masseter e esternocleidomastóideo; 3) não
houve correlação entre os sintomas otológicos e a ausência de dentes posteriores.
Tuz et al. (2003) avaliaram a prevalência e o grau de ordem de quatro queixas
otológicas em 200 pacientes DTM. Também a relação entre as queixas e subgrupos
de DTM, os quais foram diagnosticados de acordo com os Critérios de Diagnóstico
para Pesquisa das Desordens temporomandibulares RDC/TMD, foi investigada e
comparada com um grupo-controle assintomático. Todos os participantes foram
submetidos a exame de ressonância magnética nuclear de corte sagital e coronal.
Nenhuma queixa otológica subjetiva foi informada por 45 (22,5%) pacientes com
DTM; os 155 pacientes restantes (77,5%) apresentaram pelo menos uma queixa
otológica. Verificou-se que otalgia (63,6%), zumbido (59,1%), vertigem (50%) e perda
auditiva (36,4%) foram relatados por indivíduos com dor miofacial e disfunção. Além
50
disso, dos pacientes com distúrbio interno verificou-se que 46,1% apresentaram
otalgia, 44,2% zumbido, 32,5% vertigem e 22% perda auditiva subjetiva. Nos
pacientes com, dor miofacial e distúrbio interno estas por centagens ficaram em por
62.5% para otalgia, 45.8% zumbido, 41.6% vertigem, e 20.8% perda auditiva. Porém,
a incidência de otalgia (8%), zumbido (26%), vertigem (14%), e perda auditiva (14%)
foi menor no grupo-controle. Estatisticamente, o grupo-controle apresentou menos
queixas otológicas. Pacientes nos grupos com DTM tiveram incidências altas de
queixas otológicas comparadas com os indivíduos controle sem sinais ou sintomas de
DTM. Sintomas auriculares em pacientes com distúrbio interno ou dor miofacial e
disfunção, ou a combinação destes sintomas, não foram específicos.
Kuttila et al. (2005) realizaram estudo com o objetivo analisar na população
geral a prevalência as associações e o modelo estatístico do zumbido recorrente,
através de questionário, o qual continha questões relacionadas a dados
demográficos; presença de sintomas auriculares; sinais e sintomas relacionados a
DTM; cefaléia recorrente; dor no pescoço e nos ombros. Os critérios de inclusão
para dor na orelha foi dor no e/ou ao redor da orelha e ausência de historia de
infecção, tumor ou trauma na orelha. DTM foi definida como dor e/ou desconforto
músculo-articular. Dor de cabeça, no pescoço e nos ombros foram consideradas
recorrentes caso ocorressem pelo menos duas vezes ao mês. A amostra de 1720
foi constituída de adultos selecionados aleatoriamente, os quais foram classificados
em três subgrupos: recorrente (uma vez por mês ou mais freqüente), ocasional
(menos de uma vez pôr mês e sem zumbido). De acordo com a idade e o gênero, a
prevalência do zumbido recorrente foi relatada em 15% da amostra. Além disso,
ocorreu uma associação estatisticamente significante a dor de ouvido, plenitude
auricular, dor nos ombros, com o grupo de 25 anos de idade e com consulta
médicas. O fator de prognóstico de maior destaque foi à plenitude auricular, seguida
de dor de ouvido, dor nos ombros e dor por transtornos DTMs. Dos pacientes que
apresentaram zumbido recorrente, 54% relataram dor no ouvido e 41% plenitude
auricular. Além disso, aqueles que relataram DTM e zumbido recorrente, 45%
apresentaram dor no ouvido, 54% dor no pescoço e 54% dor nos ombros.
Tipo de estudo, amostra de pacientes com DTM , gênero, uso de grupo controle, idade, o valor
em porcentagem referente a prevalência de zumbido e a metodologia empregada
Tipo de estudo
Amostra de
pacientes
com DTM (n)
Gênero
(n)
Grupo
controle
Idade (anos)
Presença de
zumbido(%)
Costen
(1934)
Relato de caso
11
H: 2
M: 9
não
33-73 Media=58
27
Kelly & Goodfriend
(1964)
Transversal
(8 anos)
105
H: 37
M: 68
não
8 - 89
Média= 55
44
Myrhaug
(1964)
Transversal
(9 anos)
1391
-
não
-
32
Gelb et al
(1967)
Transversal
(2½ anos)
Autor(es)
Bernstein et al
(1969)
Zarb, Thompson
(1970)
Brookes et al
(1980)
Curtis
(1980)
Fricton et al
(1985)
Bush
(1987)
Transversal
(2 anos)
H: 191
742
86
Transversal
56
Transversal
(4 anos)
45
Longitudinal (7 meses)
91
Transeversal
(2 anos)
Transversal
(Média= 2 anos e 8
meses)
42
não
164
M: 551
H: 7
M: 49
M:H =
5.4:1
H: 31
M: 59
H: 29
M: 135
10 - 80
não
-
não
Média
H: 36
M:41
não
10-74 Média=37
não
Média=31
1032
H: 134
M: 898
60
Anamnese
Exame audiológico
Questionário
Exame clinico muscular
42,1
Questionário
76
Questionário
Exame clinico dental e muscular
Rx, IRM, artrografia
59
Questionário
11 - 90
Transversal
Anamnese
Exame otorrinolaringológico
36
sim
Chole & Parker
(1992)
Anamnese
Exame dental e na ATM
Exames otológicos e audiológicos
16-68 Média=39
não
448
Anamnese
Exame clinico dental e muscular
Exame otológico e geral de saúde
não
5%<10
13%, 10-20
62%, 20-50
20%>50
H: 58
M: 390
7
Anamnese
não
H: 15
M: 90
Transversal - 3meses
(seguimento de 1 a 5 anos
nos casos cirúrgicos)
42
Anamnese
Exame clinico dental
Exames otológicos e audiológicos
Anamnese
Exame clínico dental e músculo-articular
e geral de saúde
17-89
Média=41,2
105
Hodges
(1990)
N: 311
Metodologia
33
Questionário
52
Autor(es)
Tipo de estudo
Amostra de
pacientes
com DTM (n)
Cooper
(1993)
Longitudinal
2760
Ogutchen-Toller e
Juniper (1993)
Transversal
(2 anos e 6 meses)
57
Ciancaglini et al
(1994)
Gênero
(n)
Grupo
controle
H:533
M:1983
não
0 <80
Média 40.7
sim
16-59
Presença de
zumbido(%)
53
H:9
M:48
H:263
Transversal
Idade (anos)
797
M:534
Ren, Isberg
(1995)
Transversal
53
H:49
M:86
Parker &, Chole
(1995)
Transversal
200
H: 281
M: 568
Kuttila et al
(1999)
Longitudinal
Seguimento de 2
anos
411
H:203
M:208
não
Sem zumbido
(N:82)
Sem DTM
I (n:302)
II(n:347)
15-60
Média=37,4
15- >=65
11-90 (n=200)
17,54
6,4
18,6
(zumbido
unilateral)
59
I(13,8)
II(32,5)
Metodologia
Anamnese
Exame clinico da ATM
Exames otológicos
Questionário
Exame clinico da ATM e audiológico
Anamnese
Questionário
Exame dental
Teste físico
Tomografia computadorizada
Questionário
Artrografia
Questionário
Não
25 - 67
12-17
Questionário
Exame clinico de atm
Rx de ATM
sim
16-57
Média=30,8
Grupo controle
Média=42,8
66
Controle: 100
Anmnese
Avaliação otológica e audiológica
Critérios de Meicke & Griest.,1991
Felício et al
(1999)
Transversal
30
H:3
M:27
Britto et al
(2000)
Transversal
40
H: 3
M: 37
Não
16-73
media=41,1
17,5
Lam et al
(2001)
Transversal (12
anos)
344
H: 468
M: 308
Sem DTM
(n: 432)
Media=39
-
Pascoal et al.
(2001)
Transversal
126
H: 22
M: 104
Não
13 - 77
Média =37
50
Questionário
Otoscopia
Audiometria
Anamnese
Questionário
RDC/TMD
Questionário
Palpação músculo-articular
Rxs
53
Autor(es)
Tipo de estudo
Amostra de
pacientes
com DTM (n)
Tuz et al.
(2003
Transversal
Upton & Wijeyesakere
(2004)
Longitudinal
populacional
1981 - 1990
Idade (anos)
Presença de
zumbido(%)
Grupo
controle
200
H: 35
M: 165
Sem DTM
(n: 50)
Média: 30.4
controle Média:
37.2
59,1
989
H:143
M:846
Não
-
7,28
Pacientes
Bruxômanos
sem zumbido
(n:46)
13 - 66
Média: 36.09
54
Anamnese
Questionário
RDC/TMD
não
25 - 65
15
questionário
Camparis et al.
(2005)
Transversal
100
H: 20
M: 80
Kutilla et al.
(2005)
Transversal
1720
H: 785
M: 935
Quadro 1 - Publicações que apresentaram associação entre pacientes com disfunção temporomandibular e zumbido
Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).
Metodologia
Gênero
(n)
Anamnese
Questionário
RDC/TMD
Rxs
Anamnese
Questionário
Exame clinico
54
2.4 ESTUDOS CIENTIFICOS DA ASSOCIAÇÃO ENTRE PACIENTES COM
ZUMBIDO E DTM
2.4.1 Estudos longitudinais
Tullberg & Ernberg (2006) em um estudo longitudinal investigaram a presença
de sinais e sintomas de DTM em 73 pacientes com zumbido e compararam com um
grupo controle de 50 pacientes que estavam na fila de espera para realizar o
tratamento. Todos os participantes preencheram dois questionários. O primeiro
referente a sintomas de DTM aurais e hábitos parafuncionais. O segundo foi
referente ao zumbido com questões sobre, duração, padrão temporal, severidade,
tratamentos executados e o impacto sobre a qualidade de vida. Além disso, foi
realizado um exame clínico completo, o qual inclui palpação músculo - articular, sons
articulares, amplitude e movimentos mandibulares e padrões oclusais. Setenta e
nove por cento dos pacientes apresentaram zumbido na orelha direita e 85% na
esquerda. Zumbido bilateral foi relatado por 63%. A maioria dos pacientes (89%)
classificou o zumbido como moderado a muito severo e 36% associou o sintoma
com períodos de estresse. Setenta e oito por cento descreveu o padrão temporal do
zumbido como flutuante enquanto 28% descreveram como contínuo. No grupo
controle, 74% descreveram o padrão temporal do zumbido como flutuante e 26%
contínuo. Quarenta e três por cento dos pacientes relataram dor na face, por menos 1 a
2 dias por semana, 52% dor de cabeça e 59% fadiga nos maxilares. Além disso, 44%
relataram sons ou travamentos articulares, 59% plenitude auricular, 80% hiperacusia e
27% vertigem. Perda de audição ocorreu em 80% dos pacientes e foi associada com o
mesmo do zumbido. Setenta e seis por cento dos pacientes relataram bruxismo cêntrico
e 51% bruxismo excêntrico. Quase todos os pacientes (98%) associaram seus hábitos
parafuncionais com períodos de intenso estresse. Quarenta e cinco por cento
apresentou sensibilidade à palpação articular, 44 % sons articulares e 80%
apresentaram pelo menos 3 sítios musculares sensíveis a palpação.
55
2.4.2 Estudos transversais
Rubinstein et al. (1990) examinaram 102 pacientes, 40 mulheres e 62 homens
com média de idade de 56 anos (15 a 84 anos) com zumbido para determinar a
prevalência de sinais e sintomas de DTM. O exame consistiu de pesquisa de índices
clínicos incluindo palpação músculo - articular, amplitude dos movimentos
mandibulares e índices anamnéticos de disfunção de Helkimo, avaliação da
dentição, fatores oclusais sinais de parafunção e testes de tensão muscular. Foi
aplicado questionário sobre a presença e freqüência de cefaléia, fadiga e
sensibilidade dos músculos mastigatórios, dificuldade de executar movimentos
mandibulares, sons articulares e bruxismo, assim como a influência de movimentos
mandibulares, pressão sobre a ATM e terapia dental sobre o zumbido. Os testes de
tensão muscular foram aplicados nos movimentos de abertura e protusão ambos
contra resistência. Ao paciente foi solicitado que relatasse qualquer mudança na
intensidade e característica do zumbido durante esta manipulação. De acordo com o
índice anamnéticos de disfunção de Helkimo 55 pacientes foram graduados como 0
(sem disfunção), 34 como I (disfunção leve), e II (disfunção severa) em 13 pacientes.
O índice clínico de disfunção de Helkimo demonstrou que 16 pacientes foram
graduados como 0 (sem disfunção), 41 como I (disfunção leve), e 41, II (disfunção
moderada) e 5, III em (disfunção severa). Os índices de anamnese e clínico foram
significativamente correlacionados. Os relatos da Influência de pressão articular
sobre o zumbido foram estatisticamente correlacionados aos relatos de sensação de
cansaço e sensibilidade nos músculos da mastigação (p<0.001) e dor e/ou
dificuldades nos movimentos mandibulares (p<0.001). Pacientes que relataram que
o zumbido foi influenciado por alterações oclusais também apresentaram um escore
maior nos índices de anamnese, além de relatarem mais dor em relação à palpação
músculo - articular e a movimentos mandibulares e cefaléia. Os sinais clínicos de
DTM apareceram em 84% dos pacientes e sintomas relatados em 46% destes.
Dores de cabeça, sensibilidade nos músculos mastigatórios e sinais de parafunção
foram mais prevalentes nos pacientes com zumbido quando comparados a amostras
epidemiológicas. Em relação há condição oclusal 65 pacientes possuíam suporte
molar bilateral e 17 unilaterais, 19 não possuíam suporte molar e um não possuía
suporte algum. Destes 6 pacientes possuíam dentaduras completas duplas, 7
56
utilizavam dentaduras maxilares e próteses parciais removíveis nos arcos
antagonistas e apenas e próteses parciais removíveis em um arco. Os autores
relataram que com os
resultados
presentes
não houve uma correlação
estatisticamente significante entre as características oclusais e o zumbido. Além
disso, a condição oclusal mesmo com a perda de suporte molar por 1/3 a maioria
possuía uma estabilidade oclusal relativamente boa. Além disso, a prevalência das
interferências oclusais nos pacientes com zumbido foram similares quando
comparadas a estudos epidemiológicos e a pacientes com DTMs.Cerca de 1/3 dos
pacientes relataram influência de movimentos mandibulares e/ou pressão aplicada
na ATM no zumbido.
Vernon et al. (1992) estudaram retrospectivamente um grupo de 1002
pacientes com zumbido severo para determinar algumas características do zumbido
que poderiam predizer a possibilidade da DTM como causa do sintoma. Os dados
foram obtidos de uma base de dados computadorizada, Tinnitus Data Registry, que
contém todas as informações referentes à saúde geral do paciente, exames
realizados (otorrinolaringológicos, audiométrico) e testes específicos sobre as
características do zumbido. Os pacientes foram divididos em dois grupos: 1) grupo
com DTM (n=69), onde a causa do zumbido era desconhecida e um ou mais
preditivos de DTM foram constatados (dor na ATM, click, diagnóstico de DTM, injuria
ou cirurgia na região dos maxilares e reabilitação oral coincidentes com o início do
sintoma); 2) grupo-controle (n=860), com etiologias diversas para zumbido sem
indicação ou suspeita de problemas de DTMs. Desses pacientes, 73 foram excluídos
devido a complicações na determinação do agente etiológico.
A maioria dos
pacientes não relatou alteração do sintoma diante de movimentos articulares, apesar
de 36% do grupo com DTM responderem positivamente contra apenas 11% do
grupo-controle. Quanto à presença de dor na orelha no lado ispsilateral ao zumbido,
a maioria dos pacientes dos dois grupos respondeu negativamente. A plenitude
auricular do mesmo lado do zumbido foi relatada por 75% dos pacientes do primeiro
grupo contra 47% do segundo. Do primeiro grupo 74% dos pacientes relataram mais
de um som de zumbido contra 44% do segundo grupo. Os pacientes com DTM
apresentaram mais resistência ao tratamento que mascara o zumbido com outros
sons do que o outro grupo. Considerando os diferentes tipos de inibição residual a
inibição parcial ocorreu com mais prevalência no grupo com DTM (49%) quando
57
comparado com o grupo controle (30%). A maioria dos pacientes dos dois grupos
eram homens (grupo com DTM, 51%; grupo-controle, 74%). Os pacientes com DTM
relataram menor perda auditiva do mesmo lado do zumbido quando comparados
com o grupo-controle. Alguns testes falharam em
demonstrar diferenças
estatisticamente significantes: presença de vertigem, localização espacial do
zumbido, timbre do zumbido, nível de intensidade, freqüência de cefaléia, tipo de
equipamento para mascaramento, desconforto a sons altos, zumbido intermitente X
constante, duração do zumbido e idade. Nenhum indicador padrão foi descoberto
que exclusivamente indicaria a DTM como etiologia do zumbido. Entretanto, oito
diferentes itens apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre os
pacientes com DTM do grupo controle. Os autores atribuíram a estes oito itens como
indicadores de DTM. Os autores concluem que os pacientes com zumbido sem
etiologia otológica comprovada que demonstrarem três ou mais indicadores de DTM
deveriam ser encaminhados para um odontólogo especialista.
Morgan (1992) examinou 20 pacientes (m=4, h=16) cuja queixa principal era
zumbido. Esses pacientes não tinham consciência de apresentarem DTM. Não havia
relato de dor ou disfunção. Exames otológicos descartaram causa otológica para os
sintomas. O exame clínico incluiu palpação dos músculos da mastigação e ATM,
pesquisa de sons articulares com uso de estetoscópio. Foram realizados exames
eletromiográficos, além de utilizarem um aparelho scan mandibular computadorizada
para detectar hiperatividade muscular e determinar os traçados correspondentes ao
movimento mandibular, respectivamente. Foi realizado também Rx transcraniano
para pesquisa de alterações ósseas. Foi determinado que 19 pacientes
apresentaram um ou mais indicadores clínicos, eletromiográficos e radiográficos de
DTM. O autor afirma que as DTMs podem ser umas das causas primárias do
zumbido, também encontrou que 75% dos músculos palpados com pontos gatilhos
em pacientes com sintomatologia auriculares, além disso, o autor citou que
pacientes com zumbido sem causa otológica devem ser cuidadosamente avaliados
para incluir ou excluir causa estomatognática para o sintoma.
Lam et al. (2001) estudaram 776 pacientes (n=39,7%) com dor facial para
determinar a prevalência de sintomas auditivos e uma associação potencial entre
DTM e disfunções auditivas. O estudo foi retrospectivo, durante um período de
aproximadamente 12 anos. Os pacientes responderam a questionários sobre estado
58
geral de saúde, sintomas principais e associados, tratamentos prévios, hábitos
parafuncionais. O exame clínico do sistema estomatognático foi realizado e o
diagnóstico de DTM foi definido segundo o RDC/DTM. Os pacientes em um grupo
com DTM (n=344) e outro sem DTM (n=432). No primeiro grupo, 59,9% relataram
sintomas otológicos contra 29,2% no segundo dos pacientes com zumbido (n=192),
64,1% foram diagnosticados com DTM. A prevalência de sintomas auriculares em
pacientes com DTM foi aproximadamente de 60%, comparados a 29% de pacientes
que não apresentavam DTM. Ocorreu uma grande associação entre DTM e
sintomas auriculares (razão de chance = 3,6). Especificamente, dos sujeitos com
otalgia 67%, zumbidos 64,1%, vertigem 65,2% ou perda da audição 62,2%
respectivamente,
possuíam
DTM.
Comparações
de
características
sócio-
demográficas entre pacientes com ou sem sintomas auriculares indicaram que as
mulheres são mais propícias a desenvolver tais características, além de trabalharem
em atividades não remuneradas. Além disso, dos poucos pacientes com diabetes
(n=11), todos estavam presentes no grupo de sintomas auriculares. Os pacientes
que apresentaram dor na região orofacial e em outras partes do corpo, também
demonstraram grandes possibilidades de se queixarem quanto a sintomas no
ouvido. Levando-se em consideração a razão de chance as pessoas que
apresentaram sintomas auriculares estavam extremamente sujeitas a dores no
pescoço (5,8), dores na região orofacial (4,2); DTM (3,6); dores de cabeça frontais e
occipitais (3,2); dor nos ombros, nas costas, braços e pernas (2,8); dores de cabeça
na região temporal (2,0); e movimento limitado da mandíbula quando o paciente
estava sobre stress (1,9). Pacientes relatando sintomas auriculares também corriam
grande risco de perda de memória (11,4 - 25,2), perda do apetite (6,9), saúde
precária visível (6,3) visão alterada (5,3), distúrbios do sono (4,6) e mudanças
freqüentes de humor (4). O risco de pacientes possuírem sintomas auriculares era
maior naqueles que tiveram uma precária percepção geral de sua saúde, estavam
sob cuidados médicos e eram fumantes. Em relação ao exame clínico os resultados
demonstraram que o risco de sintomas auriculares foi maior em pacientes com
sensibilidade a palpação na região pré-auricular das ATMs, e nos músculos
esternocleidomastóideos, temporais e músculos pterigóideos mediais e masseteres.
Além de sintomatologia dolorosa ao executar movimentos laterais mandibulares e na
abertura máxima mandibular, sensibilidade dental a percussão e dor orofacial
59
exacerbada após exame. Segundo os autores, os achados clínicos indicaram que os
sinais patognomônicos de DTM estavam associados com um risco de aparecimento
de sintomas otológicos nessa população de pacientes, embora nenhuma relação de
causa e efeito já tenha sido demonstrada.
Bernhardt et al. (2004) realizaram um estudo o qual foi dividido em duas
partes: um estudo de caso-controle e um estudo transversal. O objetivo do primeiro
foi avaliar um grupo de pacientes com zumbido crônico ou agudo em relação a DTM
em comparação com um grupo controle sem zumbido. Foram selecionados 30
pacientes (13 mulheres e 17 homens) com idades entre 18 e 71 anos, com média de
idade de 41 anos. Todos os pacientes deste grupo foram avaliados por um único
avaliador. O grupo controle foi examinado por 6 examinadores calibrados e consistiu
de 1.907 pessoas com idades variando entre 20 e 79 anos, com média de 49 anos.
O estudo consistiu de 4 partes, um exame médico e dentário incluindo análise
funcional, entrevista e questionário. Os distúrbios funcionais foram documentados
em relação a seguinte avaliação: dor articular à palpação, dor articular a compressão
dorso-cranial, palpação muscular intra e extraoral, análise dos movimentos
mandibulares, sons articulares, trajetória da abertura mandibular e mobilidade
lateral. Em relação ao estudo transversal foram selecionadas 4.228 pessoas. O
exame clínico foi realizado por 8 examinadores calibrados e a entrevista por 2
examinadores calibrados. Como co-fatores para o zumbido as seguintes variáveis
foram testadas em relação ao modelo de regressão logística: gênero, sensibilidade
ou dor a palpação músculo articular, dor a movimentação mandibular, desvio na
abertura mandibular maior que 2 mm, facetas de desgaste tanto em dente quanto
em restauração. Também foram analisados: idade, cefaléia, apertamento dentário,
bruxismo, queixas físicas sem etiologia aparente, ansiedade, fatores psicológicos e
em relação a ruídos no trabalho. Os resultados demonstraram que no estudo de
caso-controle 60% dos pacientes com zumbido e 36,5% do grupo controle
apresentaram mais de dois sintomas de distúrbios funcionais. No grupo com
zumbido, 50% relataram sensibilidade e/ou dor a palpação dos músculos
mastigatórios, entretanto somente 15,7% dos pacientes do grupo controle relataram
o mesmo. Os pacientes com zumbido relataram maiores índices de sensibilidade
e/ou dor a palpação dos músculos mastigatórios, dores articulares e dor em
abertura, em relação ao grupo controle. Não foram encontradas diferenças
60
estatísticamente significantes em relação a sons articulares, limitação dos
movimentos mandibulares, ou hipermobilidade articular. No que diz respeito aos cofatores para o zumbido em relação ao modelo de regressão logística: o aumento
para razões de probabilidade foram: sensibilidade aos músculos mastigatórios (OR =
1.6 para 1 a 3 sítios musculares doloridos e OR = 2,53 para 4 ou mais sítios
musculares doloridos), dor articular (OR = 2,99), diminuição da audição (OR = 2,0) e
cefaléia (OR = 1,84). Além disso, os pacientes com zumbido e DTM apresentaram
uma maior percepção a estímulos dolorosos do que pacientes com DTM sem
zumbido, entretando as influências psicosomáticas não foram documentadas neste
grupo de pacientes. Em particular a dor sobre pressão como resultado de um
aumento na atividade músculo mastigatória pode ser uma resposta ao zumbido
como um fator perpetuante crônico. Pacientes com 60 anos ou mais, demonstraram
um aumento do risco de apresentarem zumbido. Dos 4.228 pacientes que foram
examinados no estudo transversal, 1.039 (3,3%) apresentaram zumbido, com a
predominância maior de homens. A prevalência da dor a apalpação músculoarticular neste grupo, foi maior do que o total restante da amostra. Os maiores
índices de sensibilidade a palpação muscular no grupo de zumbido pode ser um
sinal de alteração na coordenação neuromuscular no sistema crânio-mandibular, o
qual foi postulado como causa de sintomas otológicos. Os sintomas encontrados nos
pacientes e no grupo controle indicam que DTM pode causar sintomas otológicos.
Quando for executado um exame para distúrbios funcionais do sistema
estomatognático em pacientes com zumbido a palpação músculo-articular devem ser
de alta prioridade, devendo ser incluído na avaliação para um correto diagnóstico
destes pacientes.
Com o objetivo de verificar a prevalência de zumbido e avaliar as
características da amostra de pacientes bruxômanos bem como sua relação entre
disfunção temporomandibular e zumbido, Camparis et al. (2005) avaliaram 100
pacientes (80 mulheres e 20 homens) com idades variando entre 13 e 66 anos
(média de 36.09 anos). Todos os pacientes foram diagnosticados com bruxismo do
sono, o qual deveria ser confirmado pelo companheiro de quarto ou familiares.
Sendo este, o critério de inclusão da amostra. Os pacientes foram divididos em dois
grupos de acordo com o relato da presença ou ausência de zumbido: grupo A, 54
bruxômanos (45 mulheres e 9 homens), com queixa de zumbido com média de
61
idade de 37,8 anos (13 - 66); grupo B, 46 bruxômanos (11 homens e 35 mulheres),
sem queixa de zumbido com média de idade de 34,0 anos (20 - 59 anos). Um
protocolo padronizado de diagnóstico foi aplicado por um único examinador e
consistia de uma avaliação das estruturas cervicais, do crânio, faciais, dentárias e
outras estruturas de acordo com os seguintes instrumentos: 1) a versão em
português
dos
critérios
de
diagnóstico
e
pesquisa
para
desordens
temporomandibulares (RDC/DTM), 2) questionário sobre a queixa principal,
características gerais da dor, presença de cefaléia e dor em outras regiões do corpo,
história medica e condições dentária e oclusais, 3) ortopantografia dos maxilares. O
presente estudo demonstrou uma prevalência de 54% de queixas de zumbido em
pacientes com confirmação de bruxismo do sono. Além disso, a dor facial foi a
principal queixa de 70 pacientes, 46 (85,1%) do grupo A e 24 (52,1%) do grupo B.
Os pacientes com zumbido apresentaram significativamente uma freqüência maior
de dor facial, bem como duração e intensidade. Em relação ao auto-relato das
características
do
RDC/TMD,
os
pacientes
com
zumbido,
apresentaram
significativamente uma freqüência maior de queixas em relação mordida
desconfortável, desconforto matinal, entretanto não houve diferença entre os grupos
em relação ao auto-relato de bruxismo diurno. O exame físico executado de acordo
com o Axis I do RDC/TMD demonstrou um maior número de áreas sensíveis a
palpação tanto nos músculos mastigatórios como cervicais para o grupo com
queixas de zumbido. Ocorreu uma diferença estatisticamente significante para
presença de dor miofascial dos músculos mastigatórios e artralgia, em pacientes
com zumbido, entretanto o mesmo não ocorreu em relação ao deslocamento de
disco. Os pacientes com zumbido também apresentaram índices mais elevados de
depressão, comparados com os pacientes sem zumbido. Considerando-se as
características oclusais como perda de dente e utilização de próteses, o grupo A
apresentou uma freqüência menor de pacientes dentados total, e uma freqüência
maior de dentes perdidos sem a reposição protética; alem disso, os pacientes
apresentaram uma freqüência maior de perda de dimensão vertical, mas isso não foi
estatisticamente significante.
Tipo de estudo, amostra de pacientes com zumbido, gênero,uso de grupo-controle, idade,
o valor em porcentagem referente a prevalência de DTM e a metodologia empregada
Autor(es)
Rubinstein et al. (1990)
Tipo de estudo
Amostra de pacientes
com zumbido (n)
Gênero (n)
Grupo-controle
Idade (anos)
Presença de DTM (%)
Transversal
102
H: 62
M: 40
não
15 - 84
Média: 56
84
(sinais clínicos)
não
22 - 74
Média: 55,3
75
(dor palpação)
70 (movimentos anormais)
95 (mudanças ósseas Rx)
Morgan
(1992)
Transversal
20
H: 4
M: 16
Vernon et al.
(1992)
Transversal
(10 anos)
1002
H: 668
M: 261
Pacientes com
zumbido idiopático
(860)
-
6,8
Lam et al.
(2001)
Transversal (12
anos)
192
H: 468
M: 308
Sem DTM
(n: 432)
Media=39
64,1
Caso-controle
30
H: 13
M: 17
Assintomático
(n: 1907)
H: 35
M: 165
18 - 71
Média: 41
G-Controle
20 - 79
Média: 49
Transversal
50 Pacientes
Bruxômanos
H: 9
M: 45
46 Pacientes
Bruxômanos sem
zumbido
13 - 66
Média: 36,09
H:34
M:39
50
H: 23
M:27
Bernhardt et al. (2004)
Camparis et al.
(2005)
Tulberg & Ernberg. (2006)
longitudinal
73
Média:48
60
17.74 % sens. palpação
85 %
dor miofascial
20.37 % desl. disco
70.37 % artralgia
43 % dor na face
52 % cefaléia
59 % fadiga nos maxilares
44 % sons articulares
80 % dor musculares
Quadro 2 - Publicações que apresentaram associação entre pacientes com zumbido e disfunção temporomandibular
Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).
Metodologia
Anamnese
questionário
Exame clinico
Índice de Helkimo
Anamnese
Exame clínico
Palpação muscular
Scan mandibular
eletromiografia
Rx transcraniana
Exame otológico
Anamnese
Exame clínico de DTM
Exame otológico e
audiometria
RDC/TMD
Entrevista
questionário
Exame médico, dentário
Anamnese
Questionário
RDC/TMD
Anamnese
Exame clínico de DTM
Exame otológico e
audiometria
63
2.5 EFICÁCIA DO TRATAMENTO ESTOMATOGNÁTICO SOBRE O ZUMBIDO
Erlandsson et al. (1991) através de um ensaio clínico randomizado
longitudinal de seis meses, avaliaram o efeito do tratamento estomatognático e de
biofeedback em 32 pacientes (14 mulheres e 18 homens; média de 50 anos de
idade)
com
zumbido.
otorrinolaringológicos
e
Todos
os
audiométricos.
participantes
Além
disso,
realizaram
testes
exames
avaliaram
os
comprometimentos emocionais, cognitivos e a expectativa do pacientes em relação
ao tratamento. O diagnóstico de DTM foi realizado através do índice de Helkimo. Os
procedimentos de tratamento para DTM foram: dispositivo interoclusal, ajuste oclusal
e exercícios. A terapia de biofeedback incluiu treinamento de biofeedback, técnicas
de relaxamento progressivo, aconselhamento e eletromiografia. O tratamento foi
dividido em duas etapas. Na primeira todos os participantes realizaram uma das
modalidade de tratamento. Na segunda os pacientes optavam por receber a outra
modalidade de tratamento. A evolução dos resultados do tratamento demonstrou
algumas melhoras como diminuição da intensidade do zumbido, melhora do humor e
redução dos sinais e sintomas de DTM. As observações qualitativas indicaram
mudanças positivas em relação a fatores emocionais e cognitivos. A combinação
dos dois resultados de tratamento pareceu ser mais efetiva na redução da
intensidade do zumbido em pacientes que previamente relataram uma intensidade e
severidade menor do sintoma.
Alguns possíveis fatores de prognóstico de
tratamento foram observados: severidade do zumbido, audição normal ou
compensada, interferência oclusais, fadiga dos músculos mastigatórios, bruxismo
diurno e flutuações na intensidade do zumbido.
Giordani & Nobilo (1995) realizaram um estudo prospectivo em 44 pacientes
(36 mulheres e 8 homens), com idades variando entre 13 e 69 anos (média 36) que
relatavam sensação de zumbido em pelo menos um dos ouvidos, entre as queixas
de DTM. Todos os pacientes realizaram teses audiométricos e impedânciometria
previamente ao tratamento. Como tratamento foi proposto a utilização da placa
miorrelaxante estabilizadora. O tratamento foi avaliado por um período de oito
semanas. Foi adotado um critério de avaliação, no qual o paciente atribuía valores
de Zero a 100 “intensidade” ou grau de desconforto para sensação do zumbido, no
64
início do tratamento e no final das oito semanas subseqüentes. Pós-tratamento os
valores foram computados considerando-se três períodos: 1ª. fase - quatro semanas
iniciais (média l-M1); 2a fase - quatro semanas finais (média 2-M2) e fase global oito semanas completas (média global-Mg).
Os resultados audiológicos foram
patológicos em 32 pacientes (audiometria = 18; imitânciometria = 14). Os testes
audiométricos realizados entre dois meses a um ano após o início do tratamento, em
12 pacientes, não mostraram alterações significativas no seu quadro audiológico. Os
resultados mostraram melhora significativa na sensação do zumbido, inclusive em
21 dos 32 pacientes com resultados patológicos. O exame clínico das condições
oclusais e musculares mostrou que 44% deles tinham perda de suportes posteriores.
Ruídos articulares, interferências oclusais (45%), desvios da linha média (80%) e
mastigação
unilateral
(79%)
foram
aspectos
encontrados
com
freqüência
considerável nos pacientes estudados. Além disso, 67% relataram estarem
emocionalmente afetados.
Wright & Bifano (1997) realizaram um estudo longitudinal com 93 pacientes
com média de idade de 31 anos, diagnosticados com DTM pelo RDC/TMD com o
objetivo de pesquisar qual paciente com zumbido coincidente com DTM poderia ser
beneficiado com o tratamento da DTM. Antes de realizarem o tratamento os
pacientes foram indagados a respeito das características, freqüência, duração,
severidade e altura sonora do zumbido. Além disso, foram aplicados alguns testes
clínicos relacionados à função mandibular e feito exame clínico de palpação
músculoarticular para determinar se o sintoma era reproduzido ou intensificado. As
modalidades de tratamento aplicadas foram instruções de autocuidados (n=93
pacientes), dispositivos interoclusais (n= 91 pacientes), exercícios de relaxamento
(n=71 pacientes), estratégias para eliminação da parafunção (n=37 pacientes),
fisioterapia (n=25 pacientes), prescrição de medicamentos (n=18 pacientes),
psicoterapia (n=3 pacientes). Após o tratamento 52 (56%) pacientes tiveram o
sintoma resolvido (grupo 1), 28 (30%), melhoraram (grupo 2) e 13 (14%) relataram
pouca ou nenhuma melhora (grupo 3). Nenhum paciente relatou exacerbação do
sintoma. Houve uma diferença significativa entre os grupos 1 e 3, tendo 69 por cento
dos pacientes do grupo 3 relatado que a freqüência e duração do zumbido eram
constantes enquanto somente 15% do grupo 1 relataram este fato. Além disso, os
pacientes do grupo 1 indicaram uma relação maior entre zumbido e dor no lado
65
ipsilateral; sintomas e DTM; estresse e movimentos mandibulares, quando
comparados com os outros grupos. Ainda, 83% dos pacientes no grupo 3 indicaram
uma relação dos sintomas com sons altos, enquanto somente 46% do grupo 2 e
27% do grupo 1 fizeram a mesma associação. Nenhuma questão ou teste em
particular identificou os pacientes que, com DTM e zumbido coincidente, poderiam
se
beneficiar
com
o
tratamento
estomatognático.
Entretanto,
os
autores
determinaram algumas características que poderiam predizer a possibilidade de
identificar quais pacientes com zumbido teriam uma probabilidade maior de
apresentarem melhora do sintoma com o tratamento proposto: pacientes mais
jovens; zumbido com uma freqüência menor; zumbido de curta duração; pacientes
com audição normal; dor na orelha ipsilateral ao zumbido; início do zumbido
coincidente com o início dos sintomas de DTM; piorado zumbido quando a DTM
apresenta-se mais grave; zumbido aparentemente relacionado com o estresse;
zumbido modulado com movimentos mandibulares; zumbido não relacionado a
experiência de sons altos; zumbido reproduzido ou intensificado através do
apertamento dentário.
Wright et al. (2000) avaliaram em um estudo longitudinal o resultado da
terapia para DTM sobre os sintomas de zumbido, tontura, e otalgia. Foram incluídos
no estudo 15 pacientes (sete mulheres; oito homens), com idades variando entre 43
a 74 anos, nos quais não puderam ser identificados fatores etiológicos que
pudessem explicar os sintomas otológicos e que apresentavam sintomas de DTM
nas têmporas, nos maxilares e na região pré-auricular, ou otalgia pelo menos uma
vez ao mês. Pacientes com diagnósticos otológicos estabelecidos foram excluídos
do estudo. Todos os pacientes receberam completa avaliação otológica incluindo o
The Tinnitus Handicap Questionnaire e o Dizziness Handicap Questionnaire, exames
otoneurológicos, exames audiométricos e, quando necessárias, ressonâncias
magnéticas nucleares foram utilizadas. Para o diagnóstico de DTM foram utilizados
os Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Desordens Temporomandibulares RDC/TMD. Todos os 15 pacientes relataram otalgia reflexa; 14 pacientes zumbido;
11 pacientes tontur; e 13 relataram sintomas de DTM. Após instruções de
autocuidado, os pacientes foram instruídos a utilizarem a placa 24 horas por dia,
exceto nas refeições. Foram realizadas duas visitas (três e sete semanas após
instalação) e uma última avaliação três meses após o início do tratamento. Se os
66
sintomas
não
diminuíssem,
terapias
adicionais
(relaxamento,
biofeedback,
fisioterapia, aconselhamento, terapia cognitiva e medicação) eram implementadas.
Os pacientes foram agrupados em três grupos: 1) resolução total; 2) melhora
significativa a moderada melhora (pelo menos 40% de melhora); 3) melhora mínima
ou nula (menos que 15% de melhora). Quatorze pacientes (93%) relataram zumbido.
Antes do tratamento e após verificou-se resolução em seis pacientes, melhora
moderada em três e melhora mínima ou nula em cinco. De maneira similar, 11
pacientes (73%) relataram tontura e após o tratamento verificou-se resolução em
sete pacientes, melhora moderada em três e melhora mínima ou nula em um. Em
relação a otalgia reflexa, após o tratamento verificou-se resolução em nove
pacientes, melhora moderada em quatro e melhora mínima ou nula em dois. Treze
pacientes (87%) relataram DTM. Após a terapia verificou-se resolução em sete
pacientes, melhora moderada em cinco e melhora mínima ou nula em um. A escala
de melhora do zumbido decresceu de 46,3 para 20,4 em pacientes que
apresentaram melhora significativa a moderada, de acordo com o The Tinnitus
Handicap Questionnaire. O seguimento de seis meses, realizado por telefone,
revelou estarem todos os pacientes nas mesmas condições em relação aos
sintomas de DTM e otológicos.
Gutiérrez et al. (2001) através de um estudo longitudinal analisaram a relação
entre o sintoma referido pelo paciente com DTM e o comprometimento real do
sistema auditivo. Foram atendidos 44 pacientes, dos quais somente 10 foram
estudados por terem acompanhamento pré e pós-tratamento odontológico, sendo
avaliados por meio de audiometria tonal e vocal, timpanometria, reflexo estapediano
e complacência estática, realizados após avaliação otorrinolaringológica e
odontológica. À análise dos dados pré-tratamento, observaram-se alterações
audiométricas em freqüências isoladas (60%), timpanometrias com curvas tipo A
(40% bilaterais - 30% unilaterais), complacência estática normal (70%) e limiar de
reflexo estapediano normal (50%). Após o tratamento odontológico, o único teste
que apresentou alteração significativa foi a complacência estática (50%). Foram
selecionados os pacientes que obedeceram aos seguintes critérios: diagnóstico de
DTM de origem biomecânica (este exclui anormalidades do desenvolvimento e
infecções); Exame sem doença otológica ativa; faixa etária entre 15 e 60 anos de
idade; ambos os sexos; presença de queixa auditiva (zumbido, plenitude e/ou dor
67
auricular, sensação de perda auditiva, vertigem). O tratamento odontológico foi
dirigido à queixa principal (otalgia ou zumbido), sendo os pacientes submetidos a
placa de mordida, placa de reposição postural maxilo-mandibular, uso de
antidepressivos tricíclicos ou infiltração anestésica. Os resultados mostraram
predominância do sexo feminino (80%) em relação ao masculino (20%) e uma faixa
etária entre 14 e 59 anos (média de 37 anos). Na ficha clínica inicial 90% dos casos
apontaram a presença de otalgia, 60% de perda auditiva, 50% de zumbido e
plenitude auricular e 10% de vertigem. Oitenta por cento dos pacientes
apresentaram queixa de dois a quatro sintomas auditivos e 20% de um ou cinco
sintomas. Sessenta por cento dos pacientes tiveram queixa bilateral 20% do lado
direito e 20% do esquerdo. Relacionando dois sintomas otológicos muito freqüentes
(otalgia e zumbido) com os resultados audiológicos obtidos, observou-se que a
otalgia foi mais referida por mulheres (70%), bem como o zumbido (80%). Na etapa
de pós-tratamento odontológico, 80% dos pacientes afirmaram melhora total do
zumbido e 44% da otalgia. O único paciente com vertigem teve recuperação total
deste sintoma. Frente à melhora dos sintomas auditivos na maioria dos pacientes, os
resultados audiológicos permaneceram sem mudanças significativas após o
tratamento odontológico. Observou-se uma mínima variação nos resultados
audiológicos (pré e pós-tratamento odontológico), porém considerou-se significativo
do ponto de vista clínico a variabilidade da complacência estática.
Shoby et al. (2004) realizaram um estudo longitudinal para investigar as
mudanças nas otoemissões acústicas por produtos de distorção em pacientes com
DTM, e para demonstrar alguma possível melhora na função coclear após a
execução de tratamento conservador para DTM. Trinta pacientes com idade entre 11
e 40 anos (média = 24,3 anos) foram selecionados para investigar as mudanças nas
emissões otoacústicas antes e depois de realizar o tratamento. Os pacientes foram
divididos em dois grupos: Grupo A com 15 pacientes que apresentavam dor
miofacial (sensibilidade nos músculos mastigatórios, dor articular à palpação, desvio
na abertura, dor na região pré-auricular, e sintomas aurais como otalgia ou
zumbido). Grupo B composto por 15 pacientes com deslocamento de disco com
redução (click durante a abertura ou fechamento e otalgia ou zumbido). Este
também foi confirmado através de ressonância magnética nuclear. Todos os
pacientes foram submetidos a anamnese odontológica e otológica, a exames de
68
audiometria tonal, com o objetivo de incluir pacientes com audição normal além de
descartar perda auditiva como fator etiológico para zumbido, exceto DTM. Exames
de impedânciometria com a finalidade de verificar a integridade da orelha média
além de servir de pré-requisito para os exames de otoemissões acústicas. O
funcionamento coclear foi testado através das otoemissões acústicas transientes e
otoemissões acústicas por produtos de distorção. Também foi utilizado o
questionário para avaliação do zumbido (Tinnitus Handicap Questionnaire - THQ) antes
e depois do tratamento estomatognático. As modalidades de tratamentos aplicados
foram, para o grupo A: aconselhamento, fisioterapia, agentes antiinflamatórios,
relaxantes musculares e dispositivos intraorais resilientes; para o grupo B: os mesmos
exceto quanto ao dispositivo intraoral com acrílico rígido. Antes do tratamento, a
incidência de otalgia foi 56,7%, e de zumbido de 20%. Os resultados demonstram que
no grupo A todos apresentavam otalgia antes de iniciar o tratamento.
Após 10
pacientes relataram estar assintomáticos e cinco apresentaram melhoras. No grupo B,
oito pacientes relataram estar assintomáticos e sete apresentaram melhoras em relação
à otalgia. Somente dois pacientes (3,3%), um em cada grupo apresentaram zumbido
após o tratamento.
Os resultados demonstraram que não ocorreram mudanças
significativas entre os limiares audiométricos antes e após o tratamento fato que
também ocorreu para o exame das otoemissões acústicas por produtos de distorção,
entretanto houve um aumento significante nos níveis dos produtos de distorção na
maioria das bandas de freqüência, sugerindo uma melhora da função coclear. Estes
resultados foram paralelos há melhora subjetiva do zumbido de acordo com os
resultados dos questionários.
Felício et al. (2006) através de um ensaio clínico randomizado testou o
protocolo para quantificação da freqüência e severidade dos sinais e sintomas de
DTM de acordo com a percepção do paciente durante as duas fases da
investigação. O protocolo foi desenvolvido baseado nos sinais e sintomas mais
freqüentes relatados na literatura e nas circunstâncias as quais ocorre desconforto.
Oitenta e quatro pacientes diagnosticados com DTM através de exame funcional do
sistema mastigatório responderam às questões referentes à primeira parte do
protocolo, quanto à presenças de sinais e/ou sintomas de DTM (dores e desconforto
músculo-articulares, sons articulares, movimentos mandibulares, bruxismo), sinais
auriculares (otalgia, plenitude auricular, zumbido) e indicaram a severidade dos
69
sinais e sintomas utilizando uma escala numérica de acordo com cada situação (ao
levantar, mastigar, falar e descansar) completando desta maneira a fase 1 do
protocolo. Destes 84 pacientes, 42 foram tratados com placa interoclusais (grupo de
tratamento) e os restantes, que não realizaram o tratamento, serviram de grupocontrole. As questões do protocolo foram novamente respondidas após 50 dias de
tratamento (fase 2). A incidência de sinais e sintomas foi alta na fase 1: dor muscular
(n=78; 92,8%); fadiga (n=71; 84,5%); sons articulares (n=77; 91,6%); dor de cabeça
(n=63; 75%); otalgia (n=52; 61,9%); plenitude auricular (n=64; 76,2); zumbido (n=68;
80,9%). A maioria dos pacientes relatou a presença de três ou mais sinais e/ou
sintomas. A freqüência de bruxismo noturno (n=69; 82%) e diurno (n=61; 72,6%) foi
relatada pelos pacientes. As freqüências de zumbido na fase 1 do protocolo em
ambos os grupos, foram de 80.9% (n=34) com presença do sintoma e 19,1% (n=8)
com ausência. Entretanto não ocorreram diferenças entre os grupos-controle e de
tratamento nesta fase do protocolo. No entanto, na fase 2 após o tratamento com
placa inter-oclusal os grupos apresentaram diferenças estatisticamente significativas.
Uma comparação entre as fases 1 e 2 demonstrou que somente o grupo tratado
apresentou uma redução na severidade dos sinais e sintomas, como dor muscular,
dor articular, sensibilidade nos dentes, sons articulares e dificuldade de mastigação.
Houve diferença somente para a severidade do sintoma do zumbido, o qual
aumentou na fase 2 do protocolo. Os autores atribuíram este aumento
provavelmente devido a grande expectativa dada ao sintoma, que não foi
considerado por muitos pacientes como queixa previamente ao tratamento.
As
freqüências de zumbido na fase 2 do protocolo para o grupo-controle foram de
73,8% (n=31) com presença do sintoma e no grupo tratado de 38,1% (n=16). Apesar
da redução na freqüência dos sintomas auriculares no grupo de tratamento entre as
fases 1 e 2 as mudanças nos graus de severidade não foram significativas. Em
pacientes com DTM intra-articular, maioria nesse grupo os sintomas auriculares,
especialmente otalgia pareceram ser mais resistentes a mudanças do que os outros
sintomas. No grupo tratado, houve uma significativa redução da dor muscular. O
estudo demonstrou que utilizando este protocolo é possível definir a freqüência e a
severidade dos sintomas bem como o resultado de tratamento.
Tullberg & Ernberg (2006) em um estudo longitudinal investigaram a presença
de sinais e sintomas de DTM em 73 pacientes com zumbido, e para avaliar o efeito
70
do tratamento de DTM sobre o zumbido e compararam com um grupo controle de 50
pacientes que estavam na fila de espera para realizar o tratamento. Todos os
participantes preencheram dois questionários: um referente a sintomas de DTM
aurais e hábitos parafuncionais e outro referente ao zumbido com questões sobre,
duração, padrão temporal, severidade, tratamentos executados e o impacto sobre a
qualidade de vida. Além disso, foi realizado um exame clínico completo, o qual inclui
palpação músculo-articular, sons articulares, amplitude e movimentos mandibulares
e padrões oclusais. De acordo com o diagnóstico e os achados clínicos um plano de
tratamento individual foi estipulado para todos os pacientes. As modalidades de
tratamento aplicadas foram esclarecimento, autocuidados, dispositivos interoclusais,
ajustes oclusais menores, exercícios isotônicos e isométricos e laserterapia. Dois a
três anos após o tratamento um questionário foi enviado pelo correio para todos os
participantes com questões relacionadas a mudanças ocorridas no zumbido e foram
comparadas com os questionários prévios aos tratamentos. Setenta e nove por
cento dos pacientes apresentaram zumbido na orelha direita e 85% na esquerda.
Zumbido bilateral foi relatado por 63%. A maioria dos pacientes (89%) classificou o
zumbido como moderado a muito severo e 36% associou o sintoma com períodos de
estresse. Setenta e oito por cento descreveu o padrão temporal do zumbido como
flutuante, enquanto 28% descreveram-no como contínuo. No grupo-controle, 74%
descreveram o padrão temporal do zumbido como flutuante e 26% como contínuo.
Quarenta e três por cento dos pacientes relataram dor na face em pelo menos um a
dois dias por semana; 52% dor de cabeça; e 59% fadiga nos maxilares. Além disso,
44% relataram sons ou travamentos articulares; 59% plenitude auricular; 80%
hiperacusia; e 27% vertigem. Perda de audição ocorreu em 80% dos pacientes e foi
associada com o mesmo lado do zumbido. Setenta e seis por cento dos pacientes
relataram bruxismo cêntrico e 51% bruxismo excêntrico. Quase todos os pacientes
(98%) associaram seus hábitos parafuncionais com períodos de intenso estresse.
Quarenta e cinco por cento apresentou sensibilidade à palpação articular; 44 % sons
articulares; e 80% pelo menos três sítios musculares sensíveis à palpação. Logo
após o tratamento, 73% dos pacientes relataram redução do zumbido, enquanto em
27% não ocorreram mudanças. Nenhum paciente relatou aumento do sintoma.
Entretanto após dois anos do tratamento, 42% dos pacientes relataram redução do
zumbido; 39% nenhuma mudança; e 18% aumento do sintoma. No grupo controle
71
12% dos pacientes relataram redução do zumbido; 32% nenhuma mudança; e 56%
aumento do sintoma. A única variável que diferenciou os pacientes que melhoraram
dos que não melhoraram no grupo que realizou o tratamento, foi que os pacientes
que melhoraram relataram o padrão temporal do zumbido como flutuante ao invés
de constante.
Wright (2007) avaliou 200 pacientes com DTM diagnosticados através do
RDC/TMD que apresentavam queixas de otalgia reflexa, zumbido, tontura e
vertigem. Destes 132 apresentavam zumbido. As modalidades de tratamento
aplicadas foram instruções de autocuidados para todos os pacientes, dispositivos
inter-oclusais (n= 159 pacientes), exercícios de relaxamento e estratégias para
eliminação da parafunção (n=120 pacientes), fisioterapia (n=110 pacientes),
prescrição de medicamentos (n=41 pacientes), psicoterapia (n=24 pacientes). Após
o tratamento 72 pacientes (55%) tiveram o sintoma resolvido, 37 pacientes,
melhoraram (37%) e 23 pacientes (14%) relataram pouca ou nenhuma melhora.
Dos 122 pacientes que foram diagnosticados com dor miofacial 85% melhoraram do
zumbido, e, dos que apresentaram problemas articulares 79% melhoraram do
sintoma.
Os
autores
concluíram
que
muitos
pacientes
que
apresentam
concomitância entre os sintomas otológicos e DTM podem se beneficiar com o
tratamento estomatognático.
Tanto os pacientes com condições musculares ou
articulares apresentaram a mesma propensão para a melhora dos sintomas
otológicos coexistentes com a DTM. Nenhuma questão ou teste pode identificar qual
paciente poderia se beneficiar com o tratamento para DTM. Aparentemente
pacientes mais jovens apresentam propensão a apresentar uma melhora dos
sintomas otológicos. As DTM são mais prevalentes em pessoas com idades entre
20 a 40 anos, enquanto que, sintomas como zumbidos, otalgia reflexa, tontura e
vertigem são mais freqüentes em pessoas mais idosas. Enfatizam os autores que
aparentemente em pacientes jovens o fator etiológico dos sintomas auriculares
tende a ser a causa dos sintomas, enquanto pacientes mais idosos apresentariam
fatores etiológicos diversos. Pacientes com DTM que relataram que o zumbido e/ou
é pior quando a DTM é mais grave ou quando os sintomas são relacionados com o
estresse apresentaram um melhor beneficio da terapia estomatognática.
72
Autor(es)
Costen
(1934)
Tipo de
estudo
Relato de
caso
N
Sintomas
otológicos
Tratamento
Resultados
11
Zumbido
Plenitude
auricular
Otalgia
Tontura
Audição
diminuída
Restabelecimento da oclusão
Correção da sobremordida por
prótese
Alívio dos sintomas
em todos os pacientes
46
Zumbido
Overlay metálicas nos molares
Prótese parcial removível
Alívio completo: 20
Alívio parcial: 17
Nenhum alívio: 1
Dispositivo interoclusal
Spray anestésico
Infiltração de procaína
Dispositivo interoclusal em 28
pacientes
Ajuste oclusal
Conscientização do paciente
Alívio completo: 17
Alívio parcial: 8
Nenhum alívio: 1
Alívio em pacientes
que utilizaram
dispositivos
interoclusais:21
Sem informação: 15
Kelly &
Goodfriend
(1964)
Transversal
(8 anos)
Seguimento
de 2 anos
com 44
pacientes
(questionário)
Gelb et al.
(1967)
Transversal
(2½ anos)
26
Zumbido
Bernstein
et al.
(1969)
Transversal
(2 anos)
36
Zumbido
Ioannides
&
Hoogland
(1983)
Relato de
caso
Hodges
(1990)
Transversal
(3meses)
seguimento
de 1 a 5 anos
nos casos
cirúrgicos
4
448
Zumbido
Otalgia
Perda auditiva
subjetiva
Vertigem
Zumbido
Tontura
Penitude
auricular
Otalgia
DTM
Dor na nuca
Orientações
Fisioterapia
Prótese
Dispositivo interoclusal
Alivio completo: 3
Sem melhora: 1
Educação do paciente
Calor úmido
Fisioterapia
Farmacoterapia
Dispositivo interoclusal
Tratamento protético
Tratamento ortodôntico
Tratamento cirúrgico
Alívio completo: 336
(tratamento
conservador)
Alívio parcial: 76
(tratamento dentário)
Tratamento cirúrgico
com alívio: 18
Sem melhora: 18
Erlansson
et al.
(1991)
Longitudinal
(6 meses)
32
Zumbido
Dispositivo interoclusal
Ajuste oclusal
Exercícios
Biofedback
Técnicas de relaxamento
Aconselhamento
eletromiografia
Giordani &
Nobilo
(1995)
Longitudinal
(2 meses)
44
Zumbido
Dispositivo interoclusal
Wright &
Bifano
(1997)
Longitudinal
(2 anos)
Wright et
al. (2000)
Longitudinal
(3 meses)
Gutiérrez
et al.
(2001)
Transversal
93
15
10
Zumbido
Zumbido: 11
Tontura: 11
Otalgia: 15
Zumbido
Plenitude e/ou
Dor articular
Sensação de
perda auditiva
vertigem
Melhora significante
na intensidade do
zumbido
Melhora do humor
Diminuição dos sinais
e sintomas de DTM
Melhora signifificativa
na sensação do
zumbido em 80% da
amostra
Dispositivos interoclusal - 91
Exercícios - 71
Terapia física - 25
Antiinflamatórios e
antidepressivos - 18
Alívio completo: 52
Alívio parcial: 28
Sem melhora: 13
Educação aconselhamento
Dispositivo interoclusal
Zumbido:
alívio completo: 6
alivio parcial d: 3
sem melhora: 1
Dispositivo interoclusal
Dispositivo de reposição
postural maxilo-mandibular
Antidepressivos tricíclicos
Infiltração anestésica
Zumbido:
Alívio completo: 80%
73
Autor(es)
Shoby et
al. (2004)
Felício et
al. (2006)
Tulberg &
Ernberg
(2006)
Tipo de
estudo
Longitudinal
Longitudinal
Longitudinal
N
30
84
73
Sintomas
otológicos
Zumbido
Otalgia
Otalgia
Plenitude
articular
Zumbido
Zumbido
Tratamento
Aconselhamento
Fisioterapia
Antiinflamatórios
Relaxantes musculares
Dispositivos interoclusal
resiliente
Dispositivos interoclusal rígido
Dispositivo interoclusal: 42
pacientes
Aconselhamento
Dispositivos interoclusais
Laser
exercícios
Resultados
Alívio completo:
28 pacientes
sem melhoras:
2 pacientes
Presença de zumbido:
16 pacientes
Logo após o
tratamento:
Alívio do zumbido:
73%
Sem melhoras: 27%
2 anos após
tratamento:
Alívio do zumbido:
42%
Sem melhoras: 39%
Aumento: 18%
Quadro 3 - Eficácia do tratamento da disfunção temporomandibular e zumbido
Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).
74
3 PROPOSIÇÃO
a) Verificar a prevalência de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular
em indivíduos com zumbido e qualquer grau perda auditiva e indivíduos com
zumbido e audiometria normal em comparação com um grupo-controle;
b) Estabelecer uma possível concomitância e/ou correlação dos sinais e
sintomas de DTM com as causas estabelecidas ou presumíveis do zumbido
presente;
c) Verificar a existência da relação do local e ao lado pior do sintoma zumbido (lado
predominante) e os sinais e sintomas de DTM e os diagnósticos de Eixo - I.
75
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 AMOSTRA
Os pacientes foram selecionados no Ambulatório de Zumbido no Serviço de
Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Não houve restrições
quanto a sexo ou idade dos pacientes. Todos os pacientes foram submetidos à
avaliação rotineira estabelecida no Ambulatório de Zumbido do Serviço de
Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), a qual inclui
anamnese detalhada e exame otorrinolaringológico e audiológico completos. Os
exames foram: otoscopia, rinoscopia e laringoscopia indireta. A avaliação
audiológica básica, avaliação objetiva e psicoacústica do zumbido, bem como sua
etiologia foram estabelecidas clinicamente e através de testes auditivos básicos
executados por médicos otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos do HCPA e seguiu
os Critérios de Diagnóstico de Pesquisa para o zumbido estabelecidos pelo
Ambulatório de Zumbido no Serviço de Otorrinolaringologia do HCPA. A avaliação
audiológica básica do paciente com zumbido incluiu audiometria tonal limiar,
audiometria de altas freqüências, logoaudiometria, incluindo o limiar de recepção de
fala e o índice percentual de reconhecimento de fala, medidas de imitância, que
abrange a timpanometria e a medida do reflexo acústico do músculo estapédio. A
avaliação psicoacústica do zumbido incluiu medida a sensação de freqüência do
zumbido, medida da sensação de intensidade do zumbido, nível mínimo de
mascaramento, nível de desconforto.
Foram formados três grupos de estudo:
a) pacientes com zumbido e qualquer grau perda auditiva comprovada por
médico otorrinolaringologista, composto por 55 pacientes (37,4%);
b) pacientes com zumbido e audiometria normal comprovada por médico
otorrinolaringologista, composto por 22 pacientes (14,9%);
c) pacientes
do
grupo-controle
sem
queixas
otorrinolaringilógicas
comprovada por médico otorrinolaringologista, composto por 70 pessoas
(47,6%);
76
4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NOS GRUPOS TESTE
Pacientes com zumbido constante, gerado por estruturas para - auditivas e/ou
gerados pelo sistema auditivo neurossensorial, de qualquer sexo ou idade.
4.2.1 Zumbidos gerados por estruturas para-auditivas
Neoplasias vasculares, malformações vasculares, hum Venoso, mioclonia
palatal.
4.2.2 Zumbidos gerados pelo sistema auditivo neurossensorial
O zumbido gerado pelo sistema auditivo é o mais freqüente, podendo ter
várias etiologias: otológica, cardiovascular, metabólica, neurológica, farmacológica,
odontogênica ou psicogênica.
4.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO NOS GRUPOS TESTE
Foram excluídos os pacientes impossibilitados por qualquer motivo, de
compreender as orientações fornecidas para a execução dos exames clínicos e dos
testes laboratoriais.
77
4.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NO GRUPO-CONTROLE
Os
critérios
de inclusão foram
a
ausência
de
qualquer
patologia
otoneurológicas, e qualquer outro problema sistêmico de ordem crônica, verificados
através do histórico médico do paciente.
4.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO DO GRUPO CONTROLE
Foi excluída qualquer pessoa que relatou queixas relacionadas ao ouvido ou
qualquer patologia otoneurológica.
4.6 CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA PESQUISA DAS DESORDENS
TEMPOROMANDIBULARES
O questionário RDC/DTM (Eixos I e II) reflete a interação complexa entre
dimensões físicas e psicológicas de dor persistente. Este é um sistema de eixo
duplo, no qual os sinais e sintomas de DTM são avaliados no Eixo I e fatores
psicossociais e outros sintomas físicos no Eixo II. Adicionalmente, devido ao
interesse no tratamento da DTM, o RDC/DTM (Eixo II) também inclui uma avaliação
das limitações na habilidade normal da função bucal. É importante enfatizar que a
presença de uma abordagem multi-axial é consistente com o pensamento atual, o
qual simultaneamente introduz algumas medidas e métodos de mensuração pouco
usados na área de DTM.
Portanto, o Eixo I do RDC/DTM, é um conjunto de critérios diagnósticos para
a pesquisa que foram organizados para a investigação da dor nos músculos
mastigatórios, deslocamento de disco, e doenças degenerativas da ATM. O Eixo II
do RDC/DTM é um conjunto de critérios diagnósticos para pesquisa que foram
organizados para a avaliação da disfunção, depressão, sintomas físicos não
específicos, e disfunção bucal relacionados à dor crônica.
78
4.7 EXAME CLÍNICO
O exame clínico foi realizado por um único examinador, visto que as
respostas a palpação da ATM e dos músculos podem variar de um examinador para
outro durante o mesmo dia ou de um dia para o outro.
Os procedimentos do exame clínico e os critérios de medida foram baseados
no RDC/TMD. A palpação da ATM e da musculatura mastigatória foram incluídas
devido ao fato destas variáveis serem consideradas na maioria dos estudos de DTM
e fazerem parte de um procedimento padronizado para avaliação (DWORKIN &
LERECHE., 1992).
4.8 MÉTODO PARA A PALPAÇÃO MUSCULAR E ARTICULAR DA ATM
A palpação dos músculos e das articulações em relação à sensibilidade
requer o pressionamento de locais específicos, usando a ponta ou o aspecto ventral
da ponta do dedo indicador ou deste dedo junto com o médio, com uma pressão
padronizada de acordo com os seguintes critérios: a palpação foi realizada com duas
libras de pressão (0,90 kg) para os músculos extraorais e uma libra de pressão (0,45
kg) para as ATMs. Os músculos de cada lado da face foram palpados
separadamente, usando a mão oposta para estabilizar a cabeça. A mandíbula do
paciente ficou em posição de repouso, sem que os dentes estivessem se tocando e
os músculos em um estado passivo. Quando necessário, para verificar e identificar o
local correto de palpação pediu-se para o paciente contrair levemente a musculatura,
apertando ligeiramente os dentes e relaxando posteriormente para a execução da
palpação. Devido ao fato de os locais da sensibilidade costumarem variar entre os
pacientes, até mesmo dentro do mesmo músculo, a área inteira do músculo foi
palpada, quando necessário, a fim de não fracassar na detecção de áreas sensíveis
eventualmente presentes. Durante o exame pediu-se ao paciente, quando
necessário, determinar se este sentiu dor ou somente pressão. No caso de ter
sentido dor classificou-se como leve (1), moderada (2) e severa (3). Se o paciente
79
relatou somente pressão ou experiência dolorosa negativa classifica-se como (0).
4.9 INFORMAÇÃO, CONSENTIMENTO E CONFIDENCIALIDADE
Os testes utilizados nos pacientes constituídos por questionários não
apresentaram nenhum risco. Contudo, um Termo de Esclarecimento e Informação
ao Paciente (APÊNDICE B) e um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APÊNDICE C) aprovados pela Comissão Científica e pelo Comitê de Ética e foram
lidos e assinados pelos pacientes antes da realização dos testes.
4.9 PROCEDIMENTOS
As etapas do processo apresentaram a seguinte ordem:
a) entrega do folheto informativo aos pacientes interessados (vide Apêndice A;
b) leitura e assinatura do termo de consentimento por parte do paciente (vide
Apêndice B);
c) aplicação do Eixo II do RDC/DTM (fatores sócio-econômicos e
psicossociais) (vide Anexo A);
d) aplicação do eixo I do RDC/DTM (sinais e sintomas de DTM) (vide Anexo B).
4.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise estatística deste trabalho foi realizada através de tabelas simples,
cruzadas, estatísticas descritivas (médias e desvios-padrão) e alguns testes
estatísticos destacados a seguir.
Para a verificação da normalidade dos dados foi utilizado o teste
nãoparamétrico Kolmogorov-Smirnov. Este teste é considerado uma prova de
aderência, diz respeito ao grau de concordância entre a distribuição de um conjunto
de valores amostrais e determinada distribuição teórica específica, que neste caso, a
distribuição normal. Para os dados deste estudo algumas medidas quantitativas não
tiveram esta condição garantida, por este motivo, os testes aplicados neste estudo
80
foram testes nãoparamétricos.
Para a comparação das variáveis qualitativas entre os grupos foi utilizado o
teste Qui-quadrado. Este teste verifica se existe uma relação de dependência entre
duas variáveis qualitativas através dos resultados de uma tabela cruzada. Em alguns
casos a amostra foi considerada insuficiente para a aplicação do teste Quiquadrado, nestes casos utilizou-se o teste Exato de Fisher. Este teste
nãoparamétrico apropriado para os casos em que o tamanho das amostras a serem
comparada é pequeno. Seu objetivo é verificar se existe associação significativa
entre duas variáveis qualitativas (SIEGEL, 1975).
Foi utilizado, ainda, o teste de Análise de variância, seguido do teste de
Comparações Múltiplas de Tukey. O teste de Análise de variância (ANOVA)
possibilita a verificação de existência de uma diferença significativa entre as médias,
bem como a investigação acerca da influência exercida pelos fatores sobre alguma
variável dependente. O teste de Tukey, por sua vez, permite estabelecer
comparações múltiplas entre as médias, o que possibilita a verificação de qual e/ou
quais grupos diferiram entre si.
Para a avaliação entre duas variáveis ordinais (ou uma ordinal e outra
numérica) ou quando os dados não numéricos não apresentaram distribuição
normal, foi utilizado o Coeficiente de Correlação de Spearman.
Para a comparação entre os grupos das variáveis quantitativas ou ainda
ordinais (graus) foram utilizados os testes nãoparamétricos. Kruskal-Wallis, uma
comparação entre os três grupos de estudo (este teste serviu para testar a hipótese
de que vários grupos têm a mesma distribuição, ou são significativamente distintos,
a variável a ser testada deve ser medida, pelo menos, em uma escala ordinal):
a) Mann-Whitney: Comparação entre dois grupos: Zumbido e Zumbido sem
perda auditiva.
Para o processamento e análise destes dados foi utilizado o software
estatístico SPSS, versão 10.0
81
5 RESULTADOS
5.1 DADOS DEMOGRÁFICOS
Tabela 1 - Distribuição de freqüências do gênero por grupo e no geral
Grupo
Sexo
Masculino
Feminino
Total
Controle
11
15,7%
59
84,3%
70
100%
Zumbido com perda
auditiva
17
30,9%
38
69,1%
55
100%
Zumbido sem perda
auditiva
8
36,4%
14
63,6%
22
100%
Total
36
24,5%
111
75,5%
147
100%
Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).
Verifica-se através dos resultados do teste Qui-quadrado que não existe
associação significativa entre gênero e grupo (p=0,06).
Tabela 2 - Distribuição de freqüências do nível educacional por grupo e no geral
Grupo
Nível de ensino
Controle
Zumbido
Até o Ensino Básico (Primário)
24,3%
36,4%
Zumbido s/ perda
auditiva
31,8%
Ensino Fundamental (Ginásio)
27,1%
32,7%
31,8%
Ensino Médio (Científico)
4,3%
7,3%
9,1%
Ensino Superior ou Pós Grad.
44,3%
23,6%
27,3%
100%
100%
100%
Total
p
0,286
Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).
Através dos resultados do Teste Exato de Fisher verifica-se que não existe
associação significativa entre o nível educacional e os grupos estudados.
82
Tabela 3 - Estatísticas descritivas da idade entre os grupos e no geral
Grupo
Nº casos
Média
Desvio-padrão
p
70
55,44A
10,07
0,000
Zumbido com perda auditiva
55
61,55
B
12,72
Zumbido sem perda auditiva
22
48,82A
15,92
Geral
147
56,73
12,78
Idade
Controle
Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).
Através dos resultados do teste análise de variância e do teste de
comparações múltiplas de Tukey verifica-se que apenas a variável Idade apresenta
diferença significativa quando comparada entre os grupos. Para esta variável
observa-se que os pacientes do grupo zumbido com perda auditiva apresentam
idade superior aos outros grupos (p=0,000).
Tabela 4 - Estatísticas descritivas da renda entre os grupos e no geral
Nº casos
R$
R$
p
Controle
60
12058,33
15298,36
0,872
Zumbido com perda auditiva
53
13278,11
8866,48
Zumbido sem perda auditiva
20
12300,00
12052,95
Geral
133
12580,75
12522,77
Renda familiar anual
Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).
Através dos resultados do teste análise de variância e do teste de
comparações múltiplas de Tukey verifica-se que a variável renda não apresenta
diferença significativa quando comparada entre os grupos.
83
5.2 CARACTERÍSTICAS
SINTOMATOLÓGICAS
AUTO-RELATADAS
PELOS
PACIENTES
Tabela 5 - Percentuais de presença das características por grupo
Grupo
Características
p
Zumbido com
Zumbido sem
Controle
perda auditiva
perda auditiva
Estalido (click)
7,1%
45,5%
63,6%
0,0004
Ranger/esfregar
4,3%
34,6%
52,4%
0,0004
Apertamento/ranger noturno
14,3%
30,9%
52,4%
0,0014
Apertamento/ranger diurno
14,3%
27,3%
38,1%
0,0404
Mordida desconfortável/não habitual
12,9%
32,7%
27,3%
0,0294
Rigidez pela manhã
5,7%
32,7%
18,2%
0,0004
3
Teste Exato de Fisher
Teste Qui-quadrado
NS - Não significativo
4
Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).
Em relação às características sintomatológicas, observou-se que todas
apresentaram diferenças significativas quando em seus percentuais quando
comparados os resultados dos grupos de pesquisa. As características estalido,
ranger/esfregar estão significativamente associadas aos grupos zumbido com perda
auditiva e zumbido sem perda auditiva. Já as características apertamento/ranger
noturno e diurno são significativamente associadas ao grupo zumbido sem perda
auditiva. Por fim, observou-se uma associação significativa das características
mordida desconfortável não habitual e rigidez pela manhã com o grupo zumbido com
perda auditiva.
84
5.3 DIAGNÓSTICO DAS DTMs CONFORME OS CRITÉRIOS DO EIXO I
Tabela 6 - Diagnóstico
Diagnóstico
Controle
(n=70)
Grupo
Zumbido
Zumbido
com perda sem perda
auditiva
auditiva
(n=55)
(n=22)
Grupo I - Disfunções Musculares
Dor Miofascial
,0%
45,5%
Dor Miofascial sem limitação de abertura
,0%
12,7%
Sem Diagnóstico
100,0%
41,8%
Grupo II - Deslocamento de Disco: Articulação Direita
Deslocamento do disco com redução
2,9%
34,5%
Deslocamento do disco sem redução, sem
,0%
,0%
limitação de abertura
Deslocamento do disco sem redução, com
,0%
,0%
limitação de abertura
Sem diagnóstico
97,1%
65,5%
Grupo II - Deslocamento de Disco: Articulação Esquerda
Deslocamento do disco com redução
2,9%
30,9%
Deslocamento do disco sem redução, com
,0%
1,8%
limitação de abertura
Deslocamento do disco sem redução, com
,0%
,0%
limitação de abertura
Sem diagnóstico
97,1%
67,3%
Grupo III - Outras condições Articulares: Articulação Direita
Artralgia
,0%
18,2%
Osteoartrite da ATM
,0%
3,6%
Osteoartrose da ATM
,0%
7,3%
Sem diagnóstico
100,0%
70,9%
Grupo III - Outras condições Articulares: Articulação Esquerda
Artralgia
1,4%
16,4%
Osteoartrite da ATM
,0%
9,1%
Osteoartrose da ATM
,0%
3,6%
Sem diagnóstico
98,6%
70,9%
3
Teste Exato de Fisher
4
Teste Qui-quadrado
NS - Não significativo
p
22,7%
9,1%
68,2%
0,0003
31,8%
0,0003
4,5%
,0%
63,6%
27,3%
0,0003
,0%
,0%
72,7%
22,7%
4,5%
,0%
72,7%
0,0003
13,6%
4,5%
,0%
81,8%
0,0003
Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).
Em relação ao diagnóstico observa-se que todas as variáveis estudadas
apresentaram resultados significativos onde:
85
Grupo I - Disfunções musculares: o grupo-controle está associado ao item
sem diagnóstico e o grupo zumbido com perda auditiva está significativamente
associado ao item dor miofascial;
Grupo II - Deslocamento de disco, articulação direita: o grupo-controle está
associado ao item sem diagnóstico e os grupos zumbido com perda auditiva e
zumbido sem perda auditiva estão significativamente associados ao item
Deslocamento do disco com redução;
Grupo II - Deslocamento de disco, articulação esquerda: o grupo-controle
está associado ao item sem diagnóstico e o grupo zumbido com perda auditiva está
significativamente associado ao item deslocamento do disco com redução;
Grupo III - Outras condições articulares, articulação direita: o grupo-controle
está associado ao item sem diagnóstico e os grupos zumbido com perda auditiva e
zumbido sem perda auditiva estão significativamente associados ao item artralgia.
Observa-se
também
que
o
grupo
zumbido
com
perda
auditiva
está
significativamente associado à presença de Osteoartrose da ATM;
Grupo III - Outras condições articulares, articulação esquerda: o grupocontrole está associado ao item sem diagnóstico e o grupo zumbido com perda
auditiva está significativamente associado ao item Artralgia e Osteoartrite da ATM.
86
5.4 DIAGNÓSTICO DAS DTMS REALIZADO CONFORME OS CRITÉRIOS DO EIXO II
Tabela 7 - RDC/TMD: Eixo II
Grupo
Perfil
Zumbido com
Controle
perda auditiva
Nível da situação da dor crônica - categorias
Zumbido sem
perda auditiva
p
54,5%
18,2%
13,6%
9,1%
4,5%
0,0003
Média (Desvio-padrão)
0,03 (0,17)A
1,18 (1,20)B
0,91 (1,23)B
Depressão - Categorias
Normal
47,3%
40,9%
62,9%
Moderada
24,3%
20,0%
31,8%
Severa
12,9%
32,7%
27,3%
Depressão - Escore
Média (Desvio-padrão)
0,52 (0,45)A
0,89 (0,79)B
0,79 (0,56)B
Sintomas físicos não específicos incluíndo dor - Categorias
Normal
61,4%
34,5%
40,9%
Moderado
31,4%
23,6%
40,9%
Severo
7,1%
41,8%
18,2%
0,0001
Sem dor
Severidade baixa
Severidade moderada
Severidade alta
Altíssima severidade
97,1%
2,9%
,0%
,0%
,0%
40,0%
20,0%
23,6%
12,7%
3,6%
Nível da situação da dor crônica - Escore
0,0654(NS)
0,0141
0,0004
Sintomas físicos não específicos incluindo dor - Escore
Média (Desvio-padrão)
0,96 (0,68)B
0,76 (0,64)B
0,40 (0,41)A
Sintomas físicos não específicos excluíndo dor - categorias
Normal
61,4%
56,4%
45,5%
Moderado
27,1%
16,4%
45,5%
Severo
11,4%
27,3%
9,1%
0,0001
0,0214
Sintomas físicos não específicos excluindo dor - Escore
Média (Desvio-padrão)
0,37 (0,36)A
0,69 (0,67)B
0,55 (0,46)AB
0,0161
Limitações relacionadas ao Funcionamento Mandibular
Média (Desvio-padrão)
0,08 (0,18)
0,22 (0,95)
Médias seguidas de mesma letra não diferem entre si
1
Teste não paramétrico Kruskal-Wallis
3
Teste Exato de Fisher
4
Teste Qui-quadrado
NS - Não significativo
Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).
0,09 (0,19)
0,6061 (NS)
87
Em relação ao perfil - Eixo II observa-se que:
a) em relação ao nível de dor crônica no que se refere às categorias o grupocontrole está associado ao item sem dor e o grupo zumbido com perda
auditiva está significativamente associado às categorias de dor severidade
baixa, moderada e alta (o grupo zumbido sem perda auditiva não está
associado significativamente a nenhuma das categorias de dor crônica).
Já ao compararmos os graus de dor crônica podemos observar que os
grupos zumbido com perda auditiva e zumbido sem perda auditiva (que
não
diferiram
entre
si)
apresentam
escores
de
dor
crônica
significativamente superiores ao grupo-controle;
b) em relação à depressão expressa em categorias não foi observada
relação significativa quando comparados os grupos, já ao comparar os
escores (valores) obtidos verifica-se que existe diferença significativa entre
os grupos onde os grupos zumbido com perda auditiva e zumbido sem
perda auditiva (que não diferiram entre si) apresentam escores de
depressão significativamente superiores ao grupo-controle;
c) para a variável sintomas físicos não específicos incluindo dor - categorias
observou-se que o grupo-controle está significativamente associado à
categoria normal e o grupo zumbido com perda auditiva à categoria severo
(para o grupo zumbido sem perda auditiva não foram observados
resultados significativos); já ao comparar os escores (valores) obtidos
verifica-se que existe diferença significativa entre os grupos, onde os
grupos zumbido com perda auditiva e Zumbido sem perda auditiva (que
não diferiram entre si) apresentam escores de sintomas físicos não
específicos incluindo dor significativamente superiores ao grupo-controle;
d) para a variável sintomas físicos não específicos excluindo dor - categorias
observou-se
que
o
grupo
zumbido
com
perda
auditiva
está
significativamente associado à categoria severo e o grupo zumbido sem
perda auditiva à categoria normal (para o grupo-controle não foram
observados resultados significativos); já ao comparar os escores (valores)
obtidos verifica-se que existe diferença significativa entre os grupos, onde
o grupo zumbido com perda auditiva apresenta escores de sintomas
físicos não específicos - excluindo dor significativamente superiores ao
88
grupo-controle; Para o grupo zumbido sem perda auditiva não foram
observadas diferenças significativas;
e) para a variável limitações relacionadas ao funcionamento mandibular não
foram observadas diferenças significativas entre os grupos comparados.
89
5.5 CARACTERÍSTICAS OCLUSAIS
Tabela 8 - Características oclusais
Grupo
Zumbido com
perda auditiva
Perfil
Controle
Zumbido sem
perda auditiva
p
Classificaçao de Angle
Classe I
84,3%
Classe II
8,6%
1,8%
,0%
Classe III
7,1%
16,4%
9,1%
81,8%
90,9%
3
0,199 (NS)
Número de dentes anteriores
Média (Desvio-padrão)
A
6,42 (4,93)
B
9,64 (2,80)
A
0,017
AB
6,58 (6,02)
A
10,27 (5,38)
B
0,026
0,001
8,54 (4,40)
1
Número de dentes posteriores
Média (Desvio-padrão)
8,43 (5,70)
1
Guia de desoclusão em lateral Direita
Canina
74,3%
34,0%
45,5%
Anterior
11,4%
35,8%
27,3%
Anterior/posterior
8,6%
15,1%
13,6%
Posterior
5,7%
15,1%
13,6%
Canina
74,3%
28,3%
54,5%
Anterior
4
Guia de desoclusão em lateral Esquerda
11,4%
41,5%
22,7%
Anterior/posterior
8,6%
11,3%
22,7%
Posterior
5,7%
18,9%
,0%
Canina
1,4%
5,7%
,0%
Anterior
87,1%
62,3%
86,4%
Posterior
5,7%
20,8%
9,1%
Anterior/posterior
5,7%
11,3%
4,5%
4
0,001
Protusão
3
0,043
Delize em Cêntrica
Média (Desvio-padrão)
0,00 (0,00)
A
0,45 (1,26)
B
0,27 (0,70)
B
1
0,005
Utiliza prótese?
Sim
45,7%
57,4%
45,5%
Não
54,3%
42,6%
54,5%
Prótese total
67,7%
62,1%
70,0%
Prótese parcial removível
32,3%
37,9%
30,0%
Prótese total
40,0%
48,1%
22,2%
Prótese parcial removível
60,0%
48,1%
77,8%
,0%
3,7%
,0%
4
0,442 (NS)
Tipo de prótese (arco superior)
0,8384 (NS)
Tipo de prótese (arco inferior)
Não utiliza prótese
Médias seguidas de mesma letra não diferem entre si
1
Teste não paramétrico Kruskal-Wallis
3
Teste Exato de Fisher
4
Teste Qui-quadrado
NS - Não significativo
Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).
0,4403 (NS)
90
Para as variáveis Classificação de Angle, uso de prótese e tipo de prótese
não foram observadas diferenças significativas entre os grupos;
Em relação ao número de dentes anteriores e posteriores observou-se
diferença significativa onde no número de dentes anteriores o grupo zumbido com
perda auditiva apresentou valores significativamente inferiores aos grupos-controle e
zumbido sem perda auditiva e no número de dentes posteriores o grupo zumbido
com perda auditiva apresentou valor significativamente inferior ao grupo Zumbido
sem perda auditiva (o grupo-controle apresentou diferença significativa de nenhum
dos outros grupos);
Para a variável Guia de desoclusão em lateralidade direita o grupo-controle
apresenta-se significativamente associado à categoria canina e o grupo zumbido
com perda auditiva à categoria anterior. Para o grupo zumbido sem perda auditiva
não foram observados resultados significativos;
Para a variável Guia de desoclusão em lateralidade esquerda o grupocontrole apresenta-se significativamente associado à categoria canina e o grupo
zumbido com perda auditiva às categorias Anterior e Posterior. Para o grupo
zumbido sem perda auditiva não foram observados resultados significativos;
Para a variável protusão o grupo-controle apresenta-se significativamente
associado à categoria anterior e o grupo zumbido com perda auditiva à categoria
Posterior. Para o grupo zumbido sem perda auditiva não foram observados
resultados significativos;
Em relação à variável Deslize em cêntrica observou-se diferença significativa
entre os grupos onde o grupo-controle apresenta valores significativamente
inferiores aos grupos zumbido com perda auditiva e zumbido sem perda auditiva
(que não diferem entre si).
91
(Continuação) da Tabela 8 - Características Oclusais
Perfil
Controle
Classificação de Kennedy - arco superior
Classe I
40,0%
Classe III
Classe IV
Grupo
Zumbido com
perda auditiva
Zumbido sem
perda auditiva
p
0,0903 (NS)
72,7%
,0%
10,0%
,0%
33,3%
50,0%
27,3%
66,7%
Classe I
94,4%
92,3%
85,7%
Classe III
5,6%
,0%
14,3%
Classe IV
,0%
7,7%
,0%
18,88 (6,14)
Qual o tempo de uso das próteses atuais
20,84 (7,88)
19,90 (7,78)
0,479 (NS)
4,31 (2,68)A
8,68 (6,97)B
7,50 (4,40)B
0,0041
95,7%
45,5%
81,0%
4,3%
54,5%
19,0%
Classificação de Kennedy - arco inferior
0,4723 (NS)
Há quanto tempo usa prótese
Média (Desvio-padrão)
Média (Desvio-padrão)
1
Dimensão vertical
Normal
Reduzida
4
0,000
Médias seguidas de mesma letra não diferem entre si
1
Teste não paramétrico Kruskal-Wallis
3
Teste Exato de Fisher
4
Teste Qui-quadrado
NS - Não significativo
Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).
Para as variáveis Classificação de Kennedy (arco inferior e superior), e tempo
de uso de prótese não foram observadas diferenças significativas entre os grupos;
Em relação à variável tempo de uso da prótese atual verificou-se diferença
significativa entre os grupos onde os grupos zumbido com perda auditiva e zumbido
sem perda auditiva apresentam valores significativamente superiores ao grupocontrole;
Para a variável dimensão vertical observa-se que o grupo controle está
significativamente associado à categoria normal e o grupo zumbido com perda
auditiva à categoria reduzida. O grupo zumbido sem perda auditiva não apresentou
resultados significativos.
92
5.6 CARACTERÍSTICAS DO ZUMBIDO
Tabela 9 - Características do zumbido
Zumbido
Tempo de Zumbido
Média (Desvio-padrão)
Zumbido com
perda auditiva
Grupo
Zumbido sem perda
auditiva
p
4,54 (2,23)
4,45 (3,87)
0,3612
(NS)
18,5%
22,7%
0,6603
(NS)
25,9%
46,3%
9,3%
13,6%
50,0%
13,6%
16,7%
22,7%
Orelha esquerda
31,5%
Igual
14,8%
NA
37,0%
Gravidade do Zumbido
Média (Desvio-padrão)
7,77 (2,25)A
Médias seguidas de mesma letra não diferem entre si
2
MW - Teste não paramétrico Mann-Whitney
3
Teste Exato de Fisher
NS - Não significativo
13,6%
36,4%
27,3%
Local do zumbido
Orelha direita
Orelha esquerda
Orelhas direita e esquerda
Cabeça
Lado pior
Orelha direita
6,64 (2,01)B
0,1143
(NS)
0,0232
Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).
Para as variáveis relacionadas ao zumbido. Observa-se que a única que
apresentou diferença significativa entre os grupos zumbido com perda auditiva e
zumbido sem perda auditiva foi a variável gravidade do zumbido onde se verificou
valores significativamente superiores para o grupo zumbido com perda auditiva.
93
Tabela 10 - Comparação do lado do zumbido com o diagnóstico Eixo I - Grupo zumbido sem
perda auditiva
Grupo Zumbido sem perda auditiva
Diagnóstico
Grupo II - AD
Deslocamento do disco c/ redução
Deslocamento do disco s/ redução,
s/ limitação de abertura
Sem diagnóstico
Grupo II - AE
Deslocamento do disco c/ redução
Sem diagnóstico
Grupo III - AD
Artralgia
Osteoartrite da ATM
Sem diagnóstico
Grupo III - AE
Artralgia
Osteoartrite da ATM
Sem diagnóstico
Orelha
direita
Local do Zumbido
Orelha Orelhas direita e
esquerda
esquerda
Cabeça
p
20,0%
33,3%
-
36,4%
-
66,7%
-
80,0%
66,7%
63,6%
33,3%
40,0%
60,0%
33,3%
66,7%
27,3%
72,7%
0,900
100,0%
20,0%
80,0%
33,3%
66,7%
27,3%
9,1%
63,6%
0,950
100,0%
100,0%
100,0%
27,3%
9,1%
63,6%
0,701
100,0%
0,350
Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).
Através dos resultados do teste Exato de Fisher verifica-se que não existe
associação significativa entre o diagnóstico e o lado do zumbido.
94
Tabela 11 - Correlação entre a gravidade do zumbido e o nível de dor muscular/articular
- Grupo zumbido sem perda auditiva
Grupo Zumbido sem perda auditiva
Músculo/Articulação
RS
P
Temporal posterior direito
0,447
0,037
Temporal posterior esquerdo
0,664
0,001
Temporal médio direito
0,158
0,482
Temporal médio esquerdo
0,253
0,257
Temporal anterior direito
0,115
0,610
Temporal anterior esquerdo
0,099
0,663
Masseter superior direito
-0,134
0,552
Masseter superior esquerdo
0,305
0,167
Masseter médio direito
-0,188
0,402
Masseter médio esquerdo
0,031
0,892
Masseter inferior direito
-0,006
0,979
Masseter inferior esquerdo
0,096
0,671
ATM - Polo lateral direito
0,146
0,517
ATM - Polo lateral esquerdo
0,365
0,095
Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).
Através dos resultados da análise de correlação de Spearman verifica-se que
existe correlação significativa entre a gravidade do zumbido e o nível de dor
muscular/articular apenas para as musculaturas/articulações: Temporal posterior
direito e temporal posterior esquerdo. Para estas, observa-se uma correlação
positiva
direta,
ou
seja,
quanto
maior
o
nível
de
musculaturas/articulações, maior tende a ser a gravidade do zumbido.
dor
nestas
95
Tabela 12 - Relação do lado pior do zumbido com a presença de dor muscular/articular
- Grupo zumbido sem perda auditiva
Grupo Zumbido sem perda auditiva
Lado pior
Temporal posterior direito
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
Temporal posterior esquerdo
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
Temporal médio direito
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
Temporal médio esquerdo
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
Temporal anterior direito
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
Temporal anterior esquerdo
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
Masseter superior direito
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
Masseter superior esquerdo
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
(continua)
Dor
p
Ausência
Presença
20,0%
13,3%
40,0%
26,7%
28,6%
14,3%
28,6%
28,6%
0,953
13,3%
13,3%
40,0%
33,3%
42,9%
14,3%
28,6%
14,3%
0,524
20,0%
20,0%
40,0%
20,0%
25,0%
8,3%
33,3%
33,3%
0,831
0,166
12,5%
62,5%
25,0%
35,7%
14,3%
21,4%
28,6%
10,0%
20,0%
40,0%
30,0%
33,3%
8,3%
33,3%
25,0%
0,617
12,5%
12,5%
50,0%
25,0%
28,6%
14,3%
28,6%
28,6%
0,816
30,0%
20,0%
30,0%
20,0%
16,7%
8,3%
41,7%
33,3%
0,734
18,2%
18,2%
27,3%
36,4%
27,3%
9,1%
45,5%
18,2%
0,696
96
Grupo Zumbido sem perda auditiva
Lado pior
Masseter médio direito
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
Masseter médio esquerdo
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
Masseter inferior direito
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
Masseter inferior esquerdo
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
ATM - Polo lateral direito
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
ATM - Polo lateral esquerdo
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
Dor
p
Ausência
Presença
33,3%
22,2%
22,2%
22,2%
15,4%
7,7%
46,2%
30,8%
0,564
25,0%
12,5%
37,5%
25,0%
21,4%
14,3%
35,7%
28,6%
0,995
28,6%
14,3%
28,6%
28,6%
12,5%
12,5%
50,0%
25,0%
0,816
30,8%
15,4%
23,1%
30,8%
11,1%
11,1%
55,6%
22,2%
0,564
30,8%
15,4%
23,1%
30,8%
11,1%
11,1%
55,6%
22,2%
0,935
18,2%
9,1%
36,4%
36,4%
27,3%
18,2%
36,4%
18,2%
0,786
Fonte: Elaboradoo pelo Autor (2008).
Através dos resultados do teste Exato de Fisher verifica-se que não existe
associação significativa entre a presença de dor nos músculos/articulações e o lado
pior da dor.
97
Tabela 13 - Comparação do lado do zumbido com o diagnóstico Eixo I - Grupo zumbido com
qualquer grau de perda auditiva
Grupo Zumbido com perda auditiva
Diagnóstico
Grupo II - AD
Deslocamento do disco c/ redução
Sem diagnóstico
Grupo II - AE
Deslocamento do disco c/ redução
Deslocamento do disco s/ redução,
c/ limitação de abertura
Sem diagnóstico
Grupo III - AD
Artralgia
Osteoartrite da ATM
Osteoartrose da ATM
Sem diagnóstico
Grupo III - AE
Artralgia
Osteoartrite da ATM
Osteoartrose da ATM
Sem diagnóstico
Orelha
direita
Local do zumbido
Orelha
Orelhas direita e
esquerda
esquerda
Cabeça
p
30,0
70,0
35,7
64,3
36,0
64,0
40,0
60,0
0,999
30,0
28,6
40,0
0,0
0,569
0,0
70,0
0,0
71,4
4,0
56,0
0,0
100,0
30,0
0,0
0,0
70,0
7,1
7,1
7,1
78,6
16,0
4,0
12,0
68,0
40,0
0,0
0,0
60,0
0,754
30,0
10,0
60,0
7,1
7,1
85,7
16,0
12,0
8,0
64,0
20,0
0,865
80,0
Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).
Através dos resultados do teste Exato de Fisher verifica-se que não existe
associação significativa entre o diagnóstico e o lado do zumbido.
98
Tabela 14 - Correlação entre a gravidade do zumbido e o nível de dor
muscular/articular - Grupo zumbido com qualquer grau de
perda auditiva
Grupo Zumbido com perda auditiva
Músculo/Articulação
RS
p
Temporal posterior direito
0,137
0,328
Temporal posterior esquerdo
0,043
0,760
Temporal médio direito
-0,011
0,935
Temporal médio esquerdo
0,008
0,954
Temporal anterior direito
-0,025
0,862
Temporal anterior esquerdo
0,105
0,456
Masseter superior direito
0,036
0,797
Masseter superior esquerdo
0,086
0,538
Masseter médio direito
0,098
0,486
Masseter médio esquerdo
0,110
0,433
Masseter inferior direito
0,096
0,496
Masseter inferior esquerdo
0,006
0,965
ATM - Polo lateral direito
0,113
0,421
ATM - Polo lateral esquerdo
0,197
0,158
Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).
Através dos resultados da análise de correlação de Spearman verifica-se que
não existe correlação significativa entre a gravidade do zumbido e o nível de dor
muscular/articular para nenhuma das musculaturas/articulações.
99
Tabela 15 - Relação do lado pior do zumbido com a presença de dor muscular/articular
- Grupo zumbido com qualquer grau de perda auditiva
Grupo Zumbido com perda auditiva
Lado pior
Temporal posterior direito
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
Temporal posterior esquerdo
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
Temporal médio direito
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
Temporal médio esquerdo
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
Temporal anterior direito
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
Temporal anterior esquerdo
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
Masseter superior direito
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
Masseter superior esquerdo
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
(Continua)
Dor
p
Ausência
Presença
20,5
30,8
10,3
38,5
6,7
33,3
26,7
33,3
0,381
19,4
27,8
11,1
41,7
11,1
38,9
22,2
27,8
0,495
17,9
35,7
14,3
32,1
15,4
26,9
15,4
42,3
0,890
19,0
28,6
14,3
38,1
15,2
33,3
15,2
36,4
0,978
23,1
30,8
19,2
26,9
10,7
32,1
10,7
46,4
0,367
17,4
26,1
17,4
39,1
16,1
35,5
12,9
35,5
0,904
20,0
20,0
15,0
45,0
14,7
38,2
14,7
32,4
0,581
16,7
33,3
11,1
38,9
16,7
30,6
16,7
36,1
0,999
100
Grupo Zumbido com perda auditiva
Lado pior
Masseter médio direito
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
Masseter médio esquerdo
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
Masseter inferior direito
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
Masseter inferior esquerdo
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
ATM - Pólo lateral direito
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
ATM - Pólo lateral esquerdo
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Igual
NA
Dor
p
Ausência
Presença
19,2
30,8
11,5
38,5
14,3
32,1
17,9
35,7
0,941
17,4
39,1
8,7
34,8
16,1
25,8
19,4
38,7
0,653
20,0
28,6
17,1
34,3
10,5
36,8
10,5
42,1
0,748
19,4
27,8
16,7
36,1
11,1
38,9
11,1
38,9
0,788
11,5
30,8
15,4
42,3
21,4
32,1
14,3
32,1
0,787
18,2
22,7
27,3
31,8
15,6
37,5
6,3
40,6
0,173
Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).
Através dos resultados do teste Exato de Fisher verifica-se que não existe
associação significativa entre a presença de dor nos músculos/articulações e o lado
pior da dor.
101
Paciente
Lado do Zumbido
1
2
3
Direito
Esquerdo
Direito
4
5
6
Esquerdo
Direito
Direito
Diagnóstico
articulação Direita
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco s/ Redução s/
limitação de abertura
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
7
8
Direito
Esquerda
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/ Redução
Diagnóstico
articulação Esquerda
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/
Redução
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/
Redução
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/
Redução
Quadro 4 - Diagnóstico de Deslocamento de disco X lado zumbido (unilateral) em pacientes
sem perda auditiva
Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Diagnóstico
articulação Direita
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/ Redução
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Diagnóstico
articulação Esquerda
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/ Redução
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Desl. de Disco c/ Redução
Desl. de Disco c/ Redução
Desl. de Disco c/ Redução
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/ Redução
Desl. de Disco c/ Redução
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Paciente
Lado do Zumbido
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Quadro 5 - Diagnóstico X lado zumbido (bilateral) em pacientes sem perda auditiva
Fonte Elaborado pelo Autor (2008).
Paciente
Lado do Zumbido
1
2
3
Cabeça
Cabeça
Cabeça
Diagnóstico
articulação Direita
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/ Redução
Desl. de Disco c/ Redução
Diagnóstico
articulação Esquerda
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Quadro 6 - Diagnóstico X lado zumbido (cabeça) em pacientes sem perda auditiva
Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).
102
Direito
Diagnóstico
articulação Direita
Desl. de Disco c/ Redução
Diagnóstico
articulação Esquerda
Desl. de Disco c/ Redução
2
Esquerdo
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
3
Direito
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
4
Direito
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/ Redução
5
Direito
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
6
Esquerdo
Desl. de Disco c/ Redução
Sem Diagnóstico
7
Direito
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
8
Esquerdo
Desl. de Disco c/ Redução
Desl. de Disco c/ Redução
9
Direito
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
10
Esquerdo
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
11
Esquerdo
Desl. de Disco c/ Redução
Desl. de Disco c/ Redução
12
Esquerdo
Desl. de Disco c/ Redução
Desl. de Disco c/ Redução
13
Esquerdo
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
14
Esquerdo
Desl. de Disco c/ Redução
Desl. de Disco c/ Redução
15
Esquerdo
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
16
Direito
Desl. de Disco c/ Redução
Sem Diagnóstico
17
Esquerdo
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
18
Esquerdo
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
19
Direito
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
20
Esquerdo
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
21
Direito
Desl. de Disco c/ Redução
Desl. de Disco c/ Redução
22
Direito
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
23
Esquerdo
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
24
Esquerdo
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Paciente
Lado do Zumbido
1
Quadro 7 - Diagnóstico de deslocamento de disco X lado zumbido (unilateral) em pacientes
com perda auditiva
Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).
103
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Diagnóstico
articulação Direita
Desl. de Disco c/ Redução
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/ Redução
Sem Diagnóstico
Diagnóstico
articulação Esquerda
Desl. de Disco c/ Redução
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/ Redução
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/ Redução
Desl. de Disco c/ Redução
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/ Redução
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/ Redução
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/ Redução
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/ Redução
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/ Redução
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/ Redução
Desl. de Disco c/ Redução
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/ Redução
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/ Redução
Desl. de Disco c/ Redução
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/ Redução
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/ Redução
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/ Redução
Desl. de Disco c/ Redução
s/ limitação de abertura
Paciente
Lado do Zumbido
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Quadro 8 - Diagnóstico X lado zumbido (bilateral) em pacientes com perda auditiva
Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).
Paciente
Lado do Zumbido
1
2
3
4
5
Cabeça
Cabeça
Cabeça
Cabeça
Cabeça
Diagnóstico
articulação Direita
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/ redução
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Desl. de Disco c/ Redução
Diagnóstico
articulação Esquerda
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Sem Diagnóstico
Quadro 9 - Diagnóstico X lado zumbido (cabeça) em pacientes com perda auditiva
Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).
104
6 DISCUSSÃO
O zumbido é uma sensação sonora endógena sem correspondente no meio
ambiente, que afeta cerca de 15% da população norte-americana. No Brasil, ainda
não dispomos de dados estatísticos definitivos, mas a extrapolação da incidência
americana sugere a existência de cerca de 25 milhões de brasileiros com zumbido.
É um sintoma que pode ser causado por inúmeras afecções otológicas, metabólicas,
neurológicas, cardiovasculares, farmacológicas, odontológicas e psicológicas que,
por sua vez, podem estar presentes de modo isolado concomitantemente no mesmo
indivíduo. A presença do zumbido pode ser um fator de grande repercussão
negativa na vida do indivíduo, dificultando o sono e a concentração nas atividades
diárias e profissionais, assim como a vida social. Muitas vezes altera o equilíbrio
emocional do paciente, desencadeando ou agravando estados de ansiedade e
depressão. Apesar de toda esta repercussão e dos recentes avanços na literatura, a
fisiopatologia do zumbido ainda não foi completamente elucidada, o que
compromete o avanço do seu tratamento. A associação entre o zumbido e a perda
auditiva já foi bem descrita. Segundo a literatura, 85% a 96% dos pacientes com
zumbido apresentam algum grau de perda auditiva (COSTA et al., 2006). Alguns
autores consideram que o zumbido é o resultado de mecanismos compensatórios
para minimizar a disfunção da via auditiva periférica, ou seja, que é uma conseqüência
da existência da perda auditiva. Apenas 8 a 10% dos pacientes com zumbido
apresentam audiometria normal e não podem ser explicados pela mesma teoria. Nestes
indivíduos, a presença isolada do zumbido sugere que o ele pode ser o primeiro
sintoma de doenças que são geralmente diagnosticadas pela presença de perda
auditiva. Portanto, apesar de raros, esses pacientes constituem uma amostra muito
interessante, pois seus dados podem ser atribuídos exclusivamente ao zumbido, e não
à perda auditiva que acompanha a maioria dos casos (COSTA et al., 2006).
O zumbido como sintoma otológico, deve ser primariamente associado a alguma
patologia otológica. Sua etiologia é vasta, sendo desconhecida em vários casos. A
inclusão da DTM como possível fator etiológico do zumbido quando nenhuma outra
condição patológica é diagnosticada, no entanto, deve ser criteriosa. Dessa forma, a
utilização de exames do sistema vestibulococlear nos trabalhos que relacionam as duas
condições torna-se uma prática favorável para o diagnóstico diferencial.
105
Na presente pesquisa todos os pacientes do grupo de zumbido passaram por
uma criteriosa avaliação otorrinolaringológica que incluiu uma anamnese, na qual,
investiga - se o histórico do zumbido, buscando aspectos específicos para o
diagnóstico etiológico e avaliando também o impacto do zumbido na vida do
paciente. Também realizou-se uma avaliação audiológica básica do zumbido que
incluiu audiometria tonal limiar, audiometria de altas freqüências (acima de 10.000
Hz), logoaudiometria, incluindo o limiar de recepção de fala e o índice percentual de
reconhecimento de fala, realizado na intensidade de maior conforto, medidas de
imitância acústica, que abrange a timpanometria e a medida do reflexo acústico do
músculo estapédico. Além disso, foi realizada avaliação psicoacústica do zumbido que
incluiu medida da sensação de freqüência do zumbido, medida da sensação de
intensidade do zumbido, nível mínimo de mascaramento, nível de desconforto. O
exame clínico incluiu medida de pressão arterial, ausculta cardíaca e de carótidas e
manobras de movimentação da cabeça. A solicitação de exames complementares
dependeu dos dados das etapas anteriores e incluiu exames laboratoriais:
hemograma, colesterol total e frações, triglicérides, TSH, T4 livre, glicemia de jejum ou
curvas glicêmica e insulinêmica na suspeita de disfunção do metabolismo do açúcar,
reações sorológicas para sífilis, provas autoimunes, vectoeletronistagmografia: para
avaliação do aparelho vestibular, eletrococleografia: na suspeita de hidropsia,
potencial auditivo de tronco encefálico: suspeita de doença retrococlear, emissões
otoacústicas: avaliação da função de células ciliadas externas, doppler de carótidas e
vertebrais, na insuficiência vértebro basilar, tomografia computadorizada para verificar
a existência de otites, otosclerose e malformações de orelha interna, ressonância
nuclear magnética com o fito de investigar a presença de tumores, neurites, doenças
do sistema nervoso central, como AVC e esclerose múltipla, e angiorressonância
para avaliar a presença de tumores vasculares.
Em alguns trabalhos citados na literatura não foi realizado nenhum tipo de
exame otológico (Kelly & Goodfriend, 1964; Myrhaug, 1964; Curtis, 1980; Fricton et
al., 1985; Bush,1987; Rubinstein & Carlsson, 1987; Rubinstein et al., 1990; Hodges,
1990; Cooper, 1992; Ciancaglini et al., 1994; Parker & Chole, 1995; Ren & Isberg,
1995; Wright & Gullickson, 1996; Steigerwald et al., 1996; Wright & Bifano, 1997;
Kuttila et al., 1999; Tanaka et al., 2000; Lam et al., 2001). Outros autores, por sua
vez, citaram a ausência de origem otológica para o zumbido, sem especificar os
106
critérios diagnósticos utilizados, tampouco os exames realizados (Gelb et al., 1967;
Zarb & Thompson, 1970; Williamson, 1990; Morgan, 1992). Nos trabalhos que
especificaram os exames audiológicos, os mais comuns foram audiometria,
imitanciometria (Costen, 1934; Bernstein et al., 1969; Brookes et al., 1980; Koskinen
et al., 1980; Ioannides & Hoogland, 1983; Vieira et al., 1992; Vernon et al., 1992;
Ogutcen-Toller Juniper, 1993; Giordani, Nóbilo, 1995; Felício et al., 1999; Britto et al.,
2000; Penkner et al., 2000; Wright et al., 2000). As funções vestibulares também
foram pesquisadas em exames otoneurológicos (Koskinen et al. 1980; Vieira et al.
1992; Wright et al. 2000).
A avaliação do zumbido é bastante variável. Além do fato de as pesquisas
seguirem protocolos diferentes, conforme seus objetivos e dependerem da queixa
que o paciente apresenta os dados procedentes de populações específicas,
geralmente compostas de um número pequeno de sujeitos, com resultados
objetivos, trazem detalhes de controle e de profundidade. Por outro lado, os dados
procedentes de populações gerais, que contam com um número maior de sujeitos,
se diferenciam qualitativamente quanto ao tipo de informação, uma vez que são
mais subjetivos e apontam variáveis na população, aspectos sócio-demográficos e
influências ambientais. O instrumento mais utilizado para detectar o zumbido foi o
uso de questionários ou somente a anamnese, o que evidencia o caráter subjetivo
do sintoma. Alguns autores utilizaram questionários padronizados, como o Tinnitus
Handicap Questionaire (WRIGHT et al., 2000), mas a maior parte das pesquisas
utilizou questionários próprios. O uso de questionário tem algumas limitações,
entretanto esse pode ser utilizado se as características do grupo de estudo forem
similares às do grupo para o qual o questionário foi originalmente designado.
Diferentes respostas para o desenvolvimento do questionário a partir de pessoas
com aspectos culturais diferentes podem ocasionar problemas de interpretação
devido ao vocabulário, preferencialmente, do que às variáveis que estão sendo
investigadas. A seqüência das questões e o desenho geral, também devem ser
examinados, bem como, o tempo necessário para se completá-los.
É importante ressaltar que a comparação dos resultados deste estudo com os
encontrados em outros trabalhos torna-se difícil devido ao fato de existir, na maioria
das vezes, grande variação nas metodologias utilizadas. Muitos meios de
diagnósticos têm sido propostos na literatura, para uso em pacientes com DTM,
107
entretanto a falta de padronização de critérios para avaliação dos aspectos
relacionados a essas patologias e os métodos pelos quais se determina com que
precisão o procedimento de diagnóstico identifica a presença (sensibilidade) ou a
ausência (especificidade) de uma condição leva a resultados muitas vezes
discrepantes, isto devido ao fato de que para muitas DTMs, a exata fisiopatologia
não é bem conhecida (Brookes et al.,1980).
A soma de anamnese e achados de exame físico, associada, em alguns
casos, a imagens da ATM, constituiu o padrão de critério diagnóstico de DTM na
maioria dos trabalhos (Costen,1934; Kelly e Goodfriend,1964; Myrhaug,1964; Gelg
et al., 1967; Zarb e Thompson,1970; Brookes et al.,1980; Bush,1987; Hodges, 1990;
Chole & Parker, 1992; Cooper, 1993; Giordani & Nóbilo, 1995; Parker e Chole, 1995;
Kuttila et al., 1999; Felício, 1999; Pascoal et al., 2001; Lam et al., 2001; Gutiérrez,
2001; Upton & Wijeyesakere, 2004; Shoby et al., 2004; Kutilla, 2005; Felício et al.,
2006). Os critérios de Bell foram utilizados por Ogutchen -Toller e Juniper., 1993 e
Britto., 2000. Ren e Isberg., 1995 utilizaram os critérios publicados em seu artigo de
1991 referentes a deslocamento de disco com e sem redução. O critério da
Academia Americana de Dor Orofacial foi utilizado por Penkner et al., 2000 enquanto
que Rubinstein., 1990 utilizou o índice de Helkímo. Alguns estudos selecionaram
apenas pacientes com presença de dor e disfunção muscular (Bernstein et al., 1969;
Koskinen et al., 1980; Morgan, Wright e Gullickson, 1996; Kuttila et al., 1999) ou
presença de sinais de distúrbios internos como click na ATM (Gelb et al, 1967;
Hodges, 1990; Vernon et al., 1992; Parker & Chole, 1995; Kuttila et al., 1999; Felício
et al., 1999). Quatro estudos utilizaram apenas pacientes com DTM de origem
artrogênica (Ioannides & Hoogland, 1983; Ciancaglini et al.,1994), enquanto que
Curtis., 1980 e Fricton et al., 1985 estudaram somente pacientes com síndrome da
dor miofascial. Nesta pesquisa, assim como outros 5 estudos (Wright & Bifano.,1997;
Wright et al., 2000; Lam et al., 2001; Tuz et al., 2003; Camparis et al., 2005
utilizaram um método que tem ganho bastante aceitação entre os pesquisadores o
“Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders” (RDC/TMD), o qual
foi proposto inicialmente na língua inglesa, sendo o questionário posteriormente
traduzido por Pereira Jr et al., 2004. Tal teste tem sido considerado o mais indicado
para a classificação de pacientes de DTM, de acordo com uma diferenciação
diagnóstica entre patologias musculares e articulares. Além disso, a possibilidade de
108
se mensurar a participação de fatores psicológicos de maneira mais adequada
representa um grande avanço, pois se sabe da grande participação dos mesmos na
percepção dos sintomas. Apesar de abordar o problema de maneira mais adequada,
pois considera todo o impacto dos sintomas nas atividades diárias do paciente, esse
índice também esbarra em problemas metodológicos, além de não ser capaz de
quantificar a severidade do problema. Como observado, ainda não há um teste ideal
que seja capaz de ser rápido, objetivo e que diferencie as diversas possibilidades de
manifestação das DTMs.
Vinte e sete trabalhos selecionaram as amostras a partir de pacientes que
apresentavam DTM (Quadro 1). Destes cinco apresentam delineamento longitudinal
sem grupo controle (Curtis, 1980; Cooper, 1993; Wright e Bifano, 1997; Kuttila et al.,
1999; Upton & Wijeyesakere, 2004) e 21 são do tipo transversais, sendo que oito
com grupo controle (Chole & Parker, 1992; Ogutchen -Toller e Juniper, 1993; Ren &
Isberg, 1995; Parker & Chole, 1995; Felício et al., 1999; Lam et al., 2001; Tuz et al.,
2003; Camparis et al., 2005) e 13 sem grupo controle (Kelly & Goodfriend., 1964;
Myrhaug, 1964; Gelb et al., 1967; Bernstein et al., 1969; Zarb e Thompson, 1970;
Brokes et al., 1980; Fricton et al., 1985; Hodges, 1990; Ciancaglini et al., 1994; Britto
et al., 2000; Pascoal et al., 2001; Upton & Wijeyesakere., 2004; Kutilla et al., 2005 .
O tempo de segmento dos estudos variaram de 7 meses (Curtis., 1980) a 9 anos
(Upton & Wijeyesakere., 2004). As amostras variaram de 11 a 2760 indivíduos,
perfazendo um total de 12196. A literatura em quase todas as amostras relata uma
alta prevalência feminina sobre os homens. Por outro lado, assim como nesta
pesquisa, somente 7 publicações selecionaram as amostras a partir de pacientes
que apresentavam zumbido (Quadro 2). Destes cinco apresentaram grupo-controle
como neste trabalho (Vernon et al., 1992; Lam et al., 2001; Bernhardt et al., 2004;
Camparis et al., 2005; Tulberg & Ernberg., 2006) e 2 sem grupo-controle (Rubinstein
et al., 1990; Morgan, 1992). As amostras de pacientes com zumbido variaram de 20
a 1002 indivíduos, perfazendo um total de 1469 pacientes. Ao contrário das
amostras
de pacientes que apresentavam DTM (Quadro 2) houve uma
predominância de homens sobre mulheres (Homens: 1270; Mulheres: 714). Felício
et al., 1999 não encontraram um predomínio quanto ao gênero em pacientes com
quaisquer patologias otoneurológicas, apresentando zumbido sem suspeita de DTM.
109
A amostra experimental na presente pesquisa dividiu-se em três grupos: um
grupo com 22 pacientes que apresentavam zumbido sem perda auditiva (14,9%);
outro grupo com 55 pacientes com zumbido e com perda auditiva (37,4%) e um
grupo-controle composto por 70 pessoas sem queixas otológicas (47,6%). Neste
estudo em todos os grupos houve um predomínio de pacientes do sexo feminino
assim como nos estudos realizados por Bernhardt et al.,2004, Camparis et al. ,2005
e Tulberg & Ernberg., 2006. A distribuição de freqüências do sexo no geral foi de
111 mulheres (75,5%) e 36 homens (24,5%), e a faixa etária entre 16 e 84 anos,
sendo que, as médias das idades de 61,5 para o grupo de zumbido com perda
auditiva, 48,8 para o grupo de zumbido sem perda auditiva e 55,4 para o grupocontrole. A média de idade dos grupos de pacientes com zumbido foi e de 55,1
anos, enquanto que o grupo-controle apresentou uma média de 55,4 anos. Houve
uma preocupação em tentar parear a variável idade entre os grupos, pois embora a
definição etiológica não tenha sido objetivo deste trabalho, seria lógico supor que a
presbiacusia é uma das causas mais freqüentes de zumbido e perda auditiva, pois o
zumbido é mais prevalente com o aumento da idade. Ao analisarmos um grupocontrole com uma faixa etária menor poderamoss estar introduzindo um viés de
confundimento. No entanto observou-se que os pacientes do grupo de zumbido com
perda auditiva apresentaram idade superior aos outros grupos. As faixas etárias no
conjunto de trabalhos analisados estavam no intervalo de menos 10 até 80 anos e a
faixa etária média permanecendo em torno de 35 anos, com uma variação em torno
da média de 10 anos, nos estudos que selecionaram as amostras a partir de
pacientes que apresentavam DTM (quadro 1). Entretanto, nas publicações que
selecionaram as amostras a partir de pacientes com zumbido (Quadro 2) a média de
idade manteve-se próxima de 50 anos, assim como no presente estudo. É
importante observar que somente no estudo de Camparis et al., (2005) está média
ficou em 36.09 anos, pois neste estudo foram selecionados para um dos grupos 50
pacientes bruxômanos que apresentavam zumbido e as evidências científicas
demonstram este hábito parafuncional decresce após os 50 anos.
Quanto aos dados referentes à renda familiar mensal a população estudada
apresentou uma média de 34,94 salários mínimos para o grupo de zumbido com
perda auditiva; 32,36 salários mínimos para o grupo de zumbido sem perda auditiva;
e 31,73 salários mínimos para o grupo-controle. A média de renda geral foi de 33,10
110
salários mínimos. Esses dados estão muito acima da média da população brasileira
que corresponde a 1.3 salários mínimos.
Em decorrência da extensão e complexidade do RDC/TMD, o grau de
escolaridade torna-se uma limitação fundamental. Na população examinada, 30,8%
apresentou um grau de escolaridade até o ensino básico (Primário), 30,5% até o
ensino fundamental (Ginásio), 6,9% até o ensino médio (Científico) e 31,7 até o
ensino superior ou pós-graduação. Não houve associação significativa entre o nível
educacional e os grupos estudados.
Quando as amostras foram selecionadas a partir de pacientes que
apresentavam DTM (Quadro 1), a presença de zumbido ocorreu em porcentagens
variadas (6,4 a 76%). Essa tabela mostrou que a média da prevalência de zumbido
(36,2%) em um total de 12196 pacientes com DTM é mais alta quando comparada com
a prevalência de 15% da população americana. Ao analisar a tabela os estudos foram
agrupados segundo a prevalência em três categorias: 0 a 20% (Zarb e Thompson,
1970; Ogutchen-Toller e Juniper, 1993; Ciancaglini et al., 1994; Ren e Isberg, 1995;
Kuttila et al., 1999; Brito et al., 2000; Upton e Wijeyesakere, 2005; Kuttila et al., 2005),
21 a 40% (Costen., 1934; Myrhaug, 1964; Bush, 1987; Hodges, 1990; Lam et al., 2001)
e acima de 41% (Kelly e Goodfriend, 1964; Gelb et al., 1967; Bernstein et al., 1969;
Brookes et al., 1980; Curtis, 1980; Fricton et al., 1985; Chole e Parker,1992;
Cooper,1993; Felício et al.,1999; Pascoal et al., 2001; Camparis et al., 2005).
Quando as amostras foram selecionadas a partir de pacientes que
apresentavam zumbido (Quadro 2) a presença de DTM ocorreu em porcentagens
variadas (6,8 a 84%). Essa tabela mostrou que a média da prevalência de DTM foi
de 62,8% em um total de 1469 pacientes com zumbido. Entretanto, sinais e sintomas
de DTM são bastante comuns na população. Pesquisas epidemiológicas
demonstraram que mais de 50% da população apresentam pelo menos um ou mais
sinais de DTM, porém esses números não se traduzem em necessidade de
tratamento; estima-se que somente 3,6% a 7% desses indivíduos necessitem de
algum tipo de intervenção.
Kuttila et al. (1999) pesquisaram sintomas otológicos associados a sinais
clínicos de DTM e necessidade de tratamento a partir de uma população geral e
relataram que as mulheres apresentaram mais sintomas otológicos. Os pacientes
com necessidade ativa de tratamento apresentaram mais sintomas otológicos em
111
relação aos outros grupos. Além disso, aqueles que apresentaram sintomas
otológicos
demonstraram
níveis
dolorosos
mais
elevados
dos
músculos
mastigatórios e das ATMs. O zumbido, por exemplo, apareceu em 48,6% dos
pacientes com necessidade ativa de tratamento enquanto que no grupo que não era
necessário o tratamento, o sintoma aparecia em 12,4% deles.
6.1 DADOS DEMOGRÁFICOS
Durante a realização do presente estudo, verificou-se que em todos os grupos
houve um predomínio de pacientes do sexo feminino, assim como nos estudos
realizados por Bernhardt et al. (2004), Camparis et al. (2005) e Tulberg e Ernberg
(2006). A distribuição de frequências do sexo, no geral, foi de 111 mulheres (75,5%)
e 36 homens (24,5%), e a faixa etária entre 16 e 84 anos, sendo que as médias das
idades foram de: 61,5 para o grupo de zumbido com perda auditiva; 48,8 para o
grupo de zumbido sem perda auditiva e 55,4 para o grupo controle. A média de
idade dos grupos de pacientes com zumbido foi de 55,1 anos, enquanto que o grupo
controle apresentou uma média de 55,4 anos. Houve uma preocupação em tentar
parear a variável idade entre os grupos, pois embora a definição etiológica não
tenha sido objeto deste trabalho, seria lógico supor que a presbiacusia é uma das
causas mais frequentes de zumbido e perda auditiva, pois o zumbido é mais
prevalente com o aumento da idade. A análise comparativa de um grupo controle
com faixa etária maior do que a dos grupos de pacientes com zumbido pode sugerir
a ocorrência de alguma imprecisão ou até mesmo de alguma confusão no resultado.
No entanto, observou-se que os pacientes do grupo de zumbido com perda auditiva
apresentaram idade superior aos outros grupos. As faixas etárias no conjunto de
trabalhos analisados estavam no intervalo de menos 10 até 80 anos e a faixa etária
média permanecendo em torno de 35 anos, com uma variação em torno da média
de 10 anos, nos estudos que selecionaram as amostras a partir de pacientes que
apresentavam DTM (quadro 1). Entretanto, nas publicações que selecionaram as
amostras a partir de pacientes com zumbido (Quadro 2) a média de idade varia em
torno de 50 anos, assim como no presente estudo. Somente na pesquisa de
Camparis et al. (2005) essa média ficou em 36.09 anos, pois nesse estudo foram
112
selecionados, para um dos grupos, 50 pacientes bruxômanos que apresentavam
zumbido, o que pode ter ocorrido pelo fato de que as evidências científicas
demonstraram que esse hábito parafuncional decresce após os 50 anos.
Quanto aos dados referentes à renda familiar mensal, a população estudada
apresentou uma média de 34,94 salários mínimos para o grupo de zumbido com
perda auditiva, 32,36 salários mínimos para o grupo de zumbido sem perda auditiva
e 31,73 salários mínimos para o grupo controle. A média de renda geral foi de 33,10
salários mínimos. Esses dados foram muito acima da média da população brasileira,
que corresponde a 1.3 salários mínimos.
Em decorrência da extensão e complexidade do RDC/TMD, o grau de
escolaridade torna-se uma limitação fundamental. Na população examinada, 30,8%
apresentou um grau de escolaridade até o ensino básico (Primário), 30,5% até o
ensino fundamental (Ginásio), 6,9% até o ensino médio (Científico) e 31,7 até o
ensino superior ou pós-graduação. Não houve associação significativa entre o nível
educacional e os grupos estudados.
6.2 CARACTERÍSTICAS SINTOMATOLÓGICAS RELATADAS PELOS PACIENTES
O bruxismo é uma parafunção oral de causa multifatorial, sua determinação
na população geral é difícil, pois este hábito é realizado inconscientemente por
muitos indivíduos. A prevalência do bruxismo na população varia de 15 a 90%. Em
pacientes com zumbido, essa prevalência varia em de torno 45% (RUBINSTEIN et
al.,1990; ERLANDSSON et al.,1991). Porém esses números são variáveis, de
acordo com a definição de bruxismo que foi utilizada, os critérios de diagnóstico, as
técnicas de estudo, a escolha da amostra estudada. A maneira pela qual se detecta
o bruxismo ainda é motivo de controvérsia e pode gerar conclusões bastante
divergentes em relação a possível participação desse evento como um fator de
sobrecarga nas ATMs e músculos, visto que uma relação de causa e efeito entre
bruxismo e DTM ainda não esta devidamente estabelecida, devido ao fato de que
muitas pessoas que rangem e/ou apertam seus dentes não apresentam sinais nem
sintomas de DTM. Dentre os diversos métodos de detecção do bruxismo, alguns dos
113
mais utilizados são o relatado pelo próprio paciente, o relato pelo parceiro(a) durante
o sono e presença de sensibilidade muscular dolorosa pela manhã.
O RDC/TMD utiliza o autorelato dos pacientes como método de diagnóstico
do bruxismo, desta maneira, 43,5% dos pacientes com zumbido relataram que
rangem/esfregam seus dentes, sendo que 34,6% no grupo de zumbido com perda
auditiva e 52,6% no grupo de zumbido sem perda auditiva, quando comparados com
4,3% dos pacientes do grupo-controle.
Os pacientes com zumbido sem perda auditiva relataram com uma freqüência
maior tanto o hábito de bruxismo do sono (52,4%), como o bruxismo diurno (38,1%).
Entretanto os demais grupos este hábito parafuncional não apresentou uma
associação estatisticamente significativa. Zarb & Thompson (1970) relataram que
36% dos pacientes em seu estudo apresentavam bruxismo cêntrico e excêntrico
diagnosticados por parentes. Já no estudo de Hodges (1990) 42% admitiram ter
problemas com estresse em suas vidas manifestando-se através de bruxismo
cêntrico e excêntrico.
Por outro lado, os pacientes com zumbido e perda auditiva apresentaram
porcentagens maiores em relação as mordida desconfortável não habitual (32,7%) e
rigidez e sensibilidade muscular dolorosa pela manhã (32,7%). Camparis et al.,
(2005) realizaram um estudo utilizando o mesmo instrumento para avaliação e
diagnóstico (RDC/TMD), onde avaliaram pacientes bruxômanos com e sem
zumbido. Houve uma prevalência de 54 % de zumbido nos pacientes bruxômanos.
Os pacientes com zumbido apresentaram uma freqüência significativamente maior
de dor facial, com uma duração maior e intensidade de dor mais alta do que
bruxômanos sem zumbido. Além disso, os pacientes com zumbido relataram uma
freqüência
significativamente
maior
de
queixas
em
relação
a
mordida
desconfortável/não habitual (81,48 %) e rigidez e sensibilidade muscular pela manhã
(81,48%). Entretanto diferentemente do presente trabalho, no estudo de Camparis et
al. (2005) não ocorreram diferenças entre os grupos em relação ao relato de
apertar/ranger, sendo as porcentagens 81,48 % para o grupo de bruxômanos com
zumbido e 69,56% para o grupo de bruxômanos sem zumbido. Entretanto, neste
estudo não foi realizado nenhum tipo de avaliação otorrinolaringológica para verificar
se estes pacientes apresentavam perda auditiva ou se havia algum fator etiológico
primário para o sintoma zumbido. Além disso, a maneira pela qual a presença do
114
hábito foi detectada nesses trabalhos, ou seja, o relato do próprio paciente e o relato
pelo parceiro(a), serem uma das maneiras de diagnóstico do bruxismo em pesquisas
epidemiológicas esse fato ainda é motivo de controvérsia e tais resultados devem
ser analisados com cautela já que exames de polissonografia comprobatórios da
existência da parafunção noturna não foram realizados. Nenhum destes métodos
parece apresentar sensibilidade e especificidade aceitáveis quando comparados
com um “padrão ouro” como o exame de polissonografia, o qual também pode ser
passível de problemas de interpretação. O relato do paciente ou do parceiro pode
ser altamente influenciado pelo desejo de o paciente ser aceito para tratamento,
fazendo com que haja uma prevalência muito maior do que a real, especialmente se
considerarmos dados obtidos em centro especializados de tratamento. Quanto ao
critério de dor matinal devemos interpretar com cautela, visto que uma série de
problemas de interpretação dos resultados pode, também, causar confusão a
clínicos e pesquisadores. Cefaléias primárias do tipo tensional, apnéia do sono,
problemas neurovasculares são frequentemente associados à presença de dor facial
matinal, o que dificulta e torna quase impossível a afirmação de que tal fato seja
realmente devido ao bruxismo do sono.
6.3 DIAGNÓSTICO DAS DTMs REALIZADO CONFORME OS CRITÉRIOS DO
RDC/TMD: EIXO I
Grupo I - Disfunções Musculares: As disfunções temporomandibulares
abrangem uma série de condições que acometem a articulação temporomandibular,
a musculatura, ou ambas. As dores de origem muscular constituem as razões mais
freqüentes da procura por tratamento. De acordo com o RDC/TMD é critério do eixo I
para diagnosticar dor muscular (condições somáticas) a ocorrência de dor
mandibular, temporal, facial, ou na região pré-auricular, em repouso ou durante a
função, combinada a sensibilidade à palpação em, pelo menos, três de 20 pontos,
com pelo menos um do lado da queixa da dor.
Além disso, para receber um
diagnóstico nesse grupo, o individuo deve relatar dor em curso. Na presente
pesquisa o método diagnóstico da DTM de origem muscular foi realizado através da
115
palpação digital com uma pressão variando de 1,5 a 1,8Kg nas estruturas
musculares. Entretanto, a resposta individual, o grau de tolerabilidade aos estímulos
dolorosos e a interpretação dos achados são problemas ainda não solucionados.
O exame físico executado demonstrou que 68,2% dos pacientes com
zumbido apresentaram diagnóstico de dor miofacial, sendo que 45,5 % no grupo de
zumbido com perda auditiva e 22,7 % no grupo de zumbido sem perda auditiva.
Nenhuma pessoa do grupo-controle apresentou diagnóstico de dor miofacial. Estas
porcentagens decrescem bastante quando o diagnóstico foi de dor miofacial com
limitação de abertura ficando em que 12,7 % no grupo de zumbido com perda
auditiva e 9,1 % no grupo de zumbido sem perda auditiva. Tuz et al., (2003)
utilizando o RDC/TMD relataram que em 22 pacientes com diagnóstico de disfunção
miofacial 59,1% queixaram-se de zumbido. Camparis et al., (2005) relataram que
85,18 % dos pacientes bruxômanos com zumbido e 47,83% dos bruxômanos sem
zumbido apresentaram diagnóstico de dor miofaccial. Apresentando desta maneira,
uma diferença estatisticamente significante para presença de dor miofacial dos
músculos mastigatórios e artralgia, em pacientes com zumbido. Bernhardt et al.,
(2004) encontrou 60% dos pacientes com zumbido e 36,5% do grupo-controle sem
zumbido demonstrando mais de dois sintomas de DTM e os pacientes com zumbido
apresentavam mais dor músculo-articular em relação à palpação. Kuttila et al.,
(1999) relatou que o numero de pacientes com dor nos músculos mastigatórios é
significativamente mais elevado em uma população com zumbido quando
comparada há uma população sem este sintoma. Lam et al., (2001) encontraram
64,1% de pacientes com zumbido apresentam DTM. Além disso, em relação ao
exame clínico os resultados demonstraram que o risco de sintomas auriculares foi
maior em pacientes com sensibilidade a palpação na região pré-auricular das ATMs,
e nos músculos esternocleidomastóideos, temporais e músculos pterigóideos
mediais e masseteres. Além de sintomatologia dolorosa ao executar movimentos
laterais mandibulares e na abertura máxima mandibular, sensibilidade dental a
percussão e dor orofacial exacerbada após exame. Segundo os autores, os achados
clínicos indicaram que os sinais patognomônicos de DTM estavam associados com
um risco de aparecimento de sintomas otológicos nessa população de pacientes,
embora nenhuma relação de causa e efeito já tenha sido demonstrada. Rubinstein et
al., (1990) examinaram 102 pacientes, com zumbido e determinaram que os sinais
116
clínicos de DTM apareceram em 84% dos pacientes e sintomas relatados em 46%
destes. Dores de cabeça freqüentes, sensibilidade nos músculos mastigatórios e sinais
de parafunção foram mais prevalentes nos pacientes com zumbido quando
comparados a amostras epidemiológicas. Morgan (1992) afirma que as DTMs podem
ser umas das causas primárias do zumbido, também encontrou que 75% dos músculos
palpados com pontos gatilhos em pacientes com sintomatologia auriculares, além disso,
pacientes com zumbido sem causa otológica deveriam ser cuidadosamente avaliados
para incluir ou excluir causa estomatognática para o sintoma.
A dor de origem muscular é normalmente classificada como somática,
profunda, do tipo músculo esquelética. A dor miofascial caracteriza-se por
apresentar exacerbação com a função muscular e ser sensível à palpação gradual,
ou seja, quanto maior a pressão mais intensa a dor.
Inúmeras teorias têm sido propostas para explicar o fenômeno do zumbido e
sua relação com as DTMs, mas a falta de consenso reflete a complexidade natural
deste sintoma (Costen, 1934; Shapiro & Truex, 1943; Arlen, 1977; Johansson et al.,
1990). Uma possível explicação para a relação da dor miofacial com zumbido
poderia ser descrita através das teorias de Myrhaug (1964) e Arlen (1977) os quais
relatam que filogeneticamente os ossículos da orelha média foram interpretados
como ossos articulares que se transformaram para servir ao mecanismo da audição.
Dessa forma, os músculos tensores do tímpano e do véu palatino também seriam
interpretados como músculos da mastigação. Além disso, recebem o mesmo
suprimento nervoso que é fornecido pelo nervo trigêmeo, de modo que poderiam ser
influenciados em casos de hiperatividade da musculatura mastigatória. Além disso,
sugeriu que os músculos tensor do tímpano e tensor do véu palatino entram em
espasmo, conjuntamente com os músculos elevadores da mandíbula e assim ocorre
um desequilíbrio de tensão na cadeia ossicular, resultando em aumento da
impedância ou resistência das estruturas condutoras do som, diminuindo a
transmissão sonora.
Por outro lado, estudos realizados por Araújo (1973) e Penkner et al., (2000)
não confirmaram tais hipóteses. Penkner et al. (2000) testaram a atividade do
músculo tensor do véu palatino em repouso e durante a deglutição através de
registros eletromiográficos (EMG) e o funcionamento da abertura da tuba auditiva foi
avaliada através de endoscopia. Os resultados indicaram que o espasmo dos
117
músculos mastigatórios nos pacientes com DTM não parecem causar espasmo
reflexo no músculo tensor do tímpano, nem apresentar alterações significativas no
funcionamento da tuba.
Entretanto estudos reforçam a hipótese de uma associação entre zumbido e
hiperatividade dos músculos mastigatórios. Visto que observou-se que alguns
pacientes possuem altos índices de dor muscular à palpação e referem uma
variação na intensidade do zumbido durante diversos movimentos mandibulares e
apertamento dentário voluntário. Além disso, vários trabalhos comprovaram a
melhora do sintoma zumbido após tratamento estomatognático (Gelb et al., 1967;
Bernstein et al., 1969; Koskinen et al., 1980; Loannides & Hoogland., 1983; Wright;
Bifano., 1997; Wright et al., 2000; Wright et al., 2007).
Grupo II - Deslocamento de Disco: O segundo grupo de desordens é o grupo
de deslocamento de disco. Apesar de terem sido descritas diversas posições a
direção usual do deslocamento é na direção anterior ou ântero-medial. Os
deslocamentos discais podem ocorrer com ou sem redução. Esta classificação
depende do restabelecimento ou não da relação normal entre o disco articular e o
côndilo mandibular, no movimento de abertura da boca. Quando o disco permanece
deslocado na posição de abertura máxima da boca, considera-se deslocamento sem
redução. No entanto, quando o disco é recapturado para a posição de normalidade
em boca aberta, diz-se que o deslocamento é com redução. As três desordens que o
RDC/TMD classifica são deslocamento de disco com redução, deslocamento de
disco sem redução, com abertura limitada, e o deslocamento de disco sem redução,
sem abertura limitada. A designação do diagnóstico de uma desordem do Grupo II é
feita com base nos sinais clínicos e não requer relato de dor bem como interferência
na função mandibular.
No presente trabalho, 54,5 % dos pacientes com zumbido relataram que suas
ATMs estalam, sendo que 45,5% no grupo de zumbido com perda auditiva e 63,6%
no grupo de zumbido sem perda auditiva quando comparados com 7,1% dos
pacientes do grupo controle. Entretanto quando realizado o exame físico de
palpação articular esta porcentagem foi menor. Trinta e um por cento dos pacientes
com zumbido foram diagnosticados com deslocamento de disco com redução.
Entretanto somente 2,9% dos indivíduos do grupo-controle foram diagnosticados
com deslocamento de disco com redução. Ocorreu uma associação estatisticamente
118
significativa em ambos os grupos de zumbido em ambas as articulações. A diferença
entre as porcentagens em ambas as articulações e em ambos os grupos de zumbido
foi pequena ficando em torno de 30%. Esta diferença entre os autorelatos de sons
articulares e o exame físico com relação aos dados numéricos citados sobre sua
prevalência pode ter acontecido devido ao fato de que muitas vibrações articulares
não são perceptíveis ao exame físico e na maioria das vezes os ruídos articulares
não podem ser detectados pelo ouvido humano. Além disso, alguns estalos não são
percebidos nem pelos próprios pacientes.
Em relação ao deslocamento do disco sem redução, com limitação de
abertura somente 1,5% dos pacientes com zumbido foram diagnosticados, sendo
que 4,5% no grupo de zumbido sem perda auditiva na ATM direita e 1,8% no grupo
de zumbido com perda auditiva na ATM esquerda. No grupo-controle, nenhum
indivíduo apresentou diagnóstico para esta condição. Além disso, nesta pesquisa
nenhum paciente de qualquer grupo foi diagnosticado com deslocamento do disco
sem redução, sem limitação de abertura.
O deslocamento de disco sem redução pode ser considerado o resultado da
progressão de um deslocamento de disco com redução, e pode subdividir-se nas
fases agudas ou crônicas. A fase aguda desta condição através do RDC/TMD é bem
diagnosticada. Os padrões clínicos utilizados para diagnosticar o paciente
demonstram que em uma fase aguda a abertura bucal não pode alcançar sua
extensão máxima, pois o disco não permite translação completa do côndilo
mandibular. Tipicamente, a abertura inicial será de apenas 25 a 30 mm na região
interincisiva. Uma vez que geralmente somente uma articulação é travada, quando o
paciente faz a abertura ampla da boca, a linha média da mandíbula é desviada para
o lado afetado. O paciente também é capaz de realizar movimentos laterais normais
para o lado afetado, contudo para o lado não-afetado este movimento é impedido
devido ao posicionamento anterior do disco. Os pacientes podem relatar dor quando
a mandíbula é movida para o ponto de limitação, mas a dor não é necessariamente
uma entidade associada a esta condição.
Entretanto, uma possível explicação para os baixos índices de prevalência
para os diagnósticos de deslocamento de disco sem redução, com abertura limitada,
e o deslocamento de disco sem redução, sem abertura limitada, é que se a relação
côndilo-disco não for estabelecida durante a fase aguda, seja espontaneamente,
119
seja pela manipulação, a doença progredirá para um deslocamento crônico
irredutível do disco. Com o passar do tempo, os critérios clínicos do deslocamento
do disco agudo sem redução vão desaparecendo. À medida que a condição do
deslocamento de disco se torna crônica, a dor é acentuadamente reduzida do estágio
agudo até o ponto de desaparecer em alguns casos e a amplitude de abertura e
movimentos laterais e protusivos podem se aproximar das dimensões normais no
decorrer do tempo. Tal fato passa a ser ainda mais importante numa amostragem de
pacientes idosos, em que a possibilidade de essa adaptação ter ocorrido é ainda maior.
Foi demonstrado que a articulação do côndilo mandibular contra o tecido retrodiscal
pode causar fibrose, produzindo um tecido colágeno denso e uma redução da
vascularização. A menor incidência de deslocamento doloroso do disco com a idade
pode, em parte, ser explicada pela fibrose, que ocorre com o envelhecimento. Há,
portanto a sugestão de que deslocamentos do disco articular da ATM possa
simplesmente ser uma variação da normalidade, podendo tornar-se um co-fator na
evolução de alguma patologia quando associada a outro fator contribuinte.
Desta maneira, estes índices de prevalência poderiam ser mais elevados, visto
que aproximadamente 30% a 40% de indivíduos assintomáticos (sem dor articular,
disfunção ou sons articulares) possuem deslocamento do disco articular. Ou seja,
muitos pacientes sem estalido apresentam discos deslocados quer ocorra com redução,
quer não. Esse fato sugere que processos de adaptação de forma e posição de disco
devam ocorrer, fazendo com que ocorra constante recaptura do disco durante abertura
da boca e conseqüente deslocamento no fechamento, porém sem a geração de
vibração e sons perceptíveis pelo paciente ou detectado pelo profissional.
Além disso, quando os sintomas clínicos de deslocamento de disco sem
redução desaparecem, o diagnóstico é fortemente sugerido pela presença de
história de estalo da ATM com parada simultânea e início de uma limitação brusca
da abertura bucal seguido por uma melhora progressiva dos movimentos
mandibulares. Desta maneira o sistema de pontuação do RDC/TMD para que o
paciente seja classificado com diagnóstico de deslocamento de disco, o instrumento
leva em conta, em um primeiro momento, somente os ruídos que ocorrem durante a
abertura e o fechamento não levando em conta os ruídos que ocorrem somente nas
excursões laterais. Isto sugere que o paciente que apresenta tal condição apresente
um deslocamento de disco para ântero-lateral ou lateral não apresentando
120
necessariamente um ruído em abertura e no fechamento. Isto ocorreu em alguns
indivíduos avaliados nesta pesquisa, entretanto respeitando os critérios do
instrumento não foram classificados com deslocamento de disco. Se não ocorrerem
estalos na abertura e fechamento o diagnóstico dependerá da história de limitação
brusca da abertura bucal. Além disso, em uma fase crônica do deslocamento de
disco a esta estimativa de limitação da abertura da boca é baseada na memória do
paciente representando um fator importante tanto para avaliações clínicas como
para pesquisas. Os examinadores freqüentemente os pacientes a estimar seus
níveis de abertura bucal sendo desta maneira um registro bastante subjetivo
sugerindo que há um importante componente cognitivo que guia os registros das
lembranças dos pacientes. Quando se pede para lembrar a limitação de abertura
bucal, o julgamento é provavelmente influenciado pelo ponto de vista global do
paciente sobre de seu estado clínico atual e menos influenciado pela intensidade ou
qualidade da condição clinica prévia, isoladamente.
Atualmente a verificação da presença de sons articulares pode ser realizada
por meio de métodos como palpação e auscultação; por meios eletrônicos, como,
microfones e exame eletrovibratórios e imagem por ressonância magnética. Existe
na literatura uma grande diversidade na prevalência dos ruídos articulares. Isto pode
estar relacionado com o tipo de população estudada, a metodologia empregada e os
diferentes critérios de diagnóstico. A detecção de ruídos articulares neste trabalho foi
realizada utilizando-se somente a inspeção manual. Apesar de ser considerado
como método objetivo, por vários autores, esta técnica apresenta uma série de
limitações, quando utilizadas em trabalhos de pesquisa, devido ao caráter subjetivo
desta abordagem. Parece, no entanto, que quanto mais sofisticado o meio
diagnóstico, maior a sensibilidade do teste, levando a um elevado número de falsopositivos. Além disso, a somatória da anamnese detalhada, associada ao exame físico
correto ainda continua sendo o padrão de referência para os procedimentos de
diagnóstico das DTMs. Deve ser salientado que todas essas considerações precisam
ser observadas com cautela, pois nesse trabalho não houve comparação com imagens
de ressonância magnética a fim de se confirmar a posição “real” do disco articular,
sendo este o “padrão ouro” para a confirmação do deslocamento de disco.
Ren & Isberg (1995) estudaram a associação entre o zumbido e pacientes
com diagnóstico de deslocamento de disco articular. O grupo de estudo incluiu 53
121
pacientes que relataram zumbido unilateral. Pacientes com deslocamento de disco
unilateral sem queixa de zumbido serviram como grupo-controle. Todos os pacientes
com zumbido unilateral apresentaram deslocamento do disco na articulação
ipsilateral. As ATMs no lado contralateral não apresentaram sintomas e sinais de
distúrbio interno em 50 dos pacientes (94,3%). Vinte e sete por cento das
articulações no lado ipsilaterais demonstraram deslocamento de disco com redução
e 26% sem redução. Pacientes com deslocamento de disco unilateral sem queixa de
zumbido serviram de referência (n=82). Destes 42 indivíduos foram diagnosticados
com deslocamento de disco com redução e 40 deslocamento de disco sem redução.
Os autores confirmaram uma associação estatísticamente significativa entre o
diagnóstico de deslocamento de disco e o lado do zumbido.
Por outro lado, na presente pesquisa, dos 22 pacientes com zumbido e sem
perda auditiva 8 (36,3%) apresentaram zumbido unilateral, 11 (50%) bilateral e 3
(13,6%) no centro da cabeça. Oito pacientes (36,3 %) foram diagnosticados com
deslocamento de disco com redução e somente uma apresentou deslocamento de
disco sem redução e limitação de abertura. Nos pacientes com zumbido unilateral 3
pacientes apresentaram deslocamento de disco: dois bilaterais e um unilateral, do
lado esquerdo, sendo esse, oposto ao lado do sintoma zumbido que ocorreu no lado
direito. Dos 11 pacientes que se queixaram de zumbido bilateral, somente 3
apresentaram diagnóstico de deslocamento de disco com redução bilateral e um
apresentou deslocamento na articulação direita. Além disso, dos 55 pacientes com
zumbido e perda auditiva 24 (43,6%) apresentaram zumbido unilateral, 25 (45,4%)
bilateral, 5 (9 %) no centro da cabeça. Dos pacientes que apresentaram queixa de
zumbido unilateral 6 foram diagnosticados com deslocamento de disco com redução
bilateral e 3 com deslocamento de disco com redução unilateral, sendo que somente
em uma ocorreu no lado ipsilateral da queixa de zumbido. Nos pacientes que
apresentaram zumbido bilateral sete pacientes apresentaram deslocamento de disco
com redução e uma ATM apresentou deslocamento de disco sem redução sem
limitação de abertura e quatro apresentaram deslocamento de disco com redução
unilateral. Através dos resultados, diferentemente do estudo de Ren & Isberg (1995),
o presente trabalho não demonstrou existir uma associação estatisticamente
significativa entre o diagnóstico de deslocamento de disco e o lado do zumbido. No
entanto, esses autores explicam que os sintomas de DTM descritos por Costen
122
(1934), são hoje conhecidos como sendo típicos de deslocamento de disco. A
comparação entre pacientes com deslocamento de disco com e sem zumbido
confirmaram que os pacientes com zumbido apresentaram sintomas mais severos
na área inervada por diferentes ramos do nervo trigêmeo. A possível lesão do nervo
auriculotemporal por DTM, como a princípio havia sido sugerido por Costen (1934),
voltou a ser considerada por Johansson et al., (1990). Esses autores, diferentemente
de Sicher (1948) que considerou apenas a relação do nervo auriculotemporal com a
parede posterior da ATM, consideraram a relação deste nervo com a parede medial
da ATM, local de freqüentes variações anatômicas e potencial sítio de compressão
do nervo, como também o deslocamento do nervo entre as estruturas ósseas da
ATM, pelo disco articular, durante os movimentos da mandíbula. Isso explicaria a dor
aguda na área cutânea sobre o côndilo mandibular, que se irradia para o topo da
cabeça ou ao longo do arco zigomático, causando muitas vezes sensação de
queimação na metade anterior da orelha externa e dor associada aos movimentos
mandibulares. Além disso, realizaram cortes histológicos e avaliaram imagens que
confirmam não somente a compressão do nervo auriculotemporal em articulações
com o disco deslocado, além da viável compressão do nervo masseterino, os ramos
do nervo temporal profundo e a possível compressão do nervo lingual e dentário
inferior em algumas ATM luxadas. Em articulações com deslocamento de disco
haveria a possível compressão da zona retrodiscal onde se encontra o nervo
auriculotemporal e que inerva a ATM e a membrana timpânica, a zona ânterosuperior do conduto auditivo externo, o tragus e a parte anterior do pavilhão
auricular. Além disso, devido ao fato de que os músculos tensor do tímpano e tensor
do véu palatino estejam intimamente relacionados com os músculos da mastigação
é teoricamente possível que a irritação dos ramos motores possa ocorrer devido ao
deslocamento de disco causando a disfunção destes músculos. Como resultado o
zumbido pode acontecer e uma sensação de bloqueio no ouvido pode ocorrer
devido a disfunção da tuba de Eustáquio.
Estudos avaliaram uma relação mecânica entre a ATM e o ouvido médio.
Dissecações em cadáveres humanos realizados por Pinto (1961) e Komori (1986) e
posteriormente por outros investigadores em adultos e fetos estabeleceram um
vínculo anatômico entre a ATM, o ligamento esfenomandibular e o ouvido médio
pelos ligamentos disco-maleolar e o ligamento maleolar anterior que se unem
123
individualmente ao martelo e o processo anterior.
O
ligamento
maleolar
anterior
é
uma
continuação
do
ligamento
esfenomandibular (tímpano-mandibular) de acordo com Komori et al. (1986) e
Ogutcen-Toller (1995) se insere na superfície ventral do martelo tranformando-se em
um “V” horizontal com o ligamento disco maleolar na fissura petrotimpânica. De
acordo com Pinto (1962) o ligamento disco maleolar é estrutura fibroelástica com
características ligamentosas que se insere no colo do martelo acima do processo
anterior e segue lateralmente ao nervo corda do tímpano em direção a parte
posterior medial e superior da cápsula e disco articulares. Para Komori et al. (1986)
insere-se somente na parte posterior, medial e superior da zona retrodiscal e na
cápsula articular. O ligamento anterior do martelo esta mais medial em relação ao
ligamento disco maleolar e conecta-se ao ligamento esfenomandibular juntamente
com o nervo corda do tímpano na fissura petrotimpânica atravessando canal de
Huguier. O ligamento anterior do martelo é um remanescente embriológico da
cartilagem de Meckel e o ligamento disco maleolar e um remanescente do músculo
pterigóideo lateral. Estas estruturas podem ser estiradas devido a uma disfunção
intra-articular ou inflamatória afetando as estruturas da orelha média em alguns
pacientes. O zumbido pode ser com uma posição alterada do estribo resultante da
força aplicada aos ossículos da orelha média através destes ligamentos. Enquanto
que a otalgia pode estar presente devido a estimulação da membrana timpânica
ocasionará o tracionamento do martelo, o qual está junto a membrana timpânica.
Bernstein et al. (1933) observaram que em alguns pacientes movimentos
mandibulares extremos poderiam causar uma mudança na intensidade e qualidade
do zumbido. De acordo com Eckerdal (1991) a amplitude do movimento destes
ligamentos depende da adesão fibrosa nas paredes da fissura petrotimpânica.
Entretanto como estes ligamentos podem executar uma força de tração nos
ossículos da orelha média ainda é uma questão que a ciência ainda não conseguiu
explicar. Este vínculo anatômico ligamentar entre a ATM e o ouvido médio pode ser
biomecanicamente susceptível a disfunções articulares funcionais ou inflamatórias a
partir de uma luxação ou deslocamento de disco e edema secundário a inflamação,
o qual pode produzir uma tensão anterior no ligamento disco maleolar devido a
posição do disco articular e o aumento da pressão intra-articular através de edema
(Myers., 1988; Johansson et al., 1990; Sessle et al., 2000). Os ligamentos
124
esfenomandibular e maleolar anterior somente podem ser tencionados em uma
posição acentuada de sobreoclusão desta maneira também causando um
estiramento na posição dos ossículos da orelha, explicando desta maneira o
aumento do zumbido em posições intermaxilares extremas (Bernstein et al., 1969;
Myers., 1988; Rubstein et al., 1990). Bernstein et al., 1969, observou como em
posições mandibulares extremas alguns pacientes podem modificar a intensidade e
a qualidade do zumbido. Loughner et al. (1986) advertem que as cirurgias da ATM
onde as distrações condilares sejam maiores que 10 mm a cadeia ossicular poderia
ser seriamente danificada pela tração extrema destes ligamentos sobre o processo
anterior do martelo. Marasa & Ham (1988) sugerem que poderia ocorrer passagem
de infiltrado inflamatório, proveniente de uma condição inflamatória articular, através
da fissura petrotimpânica para a orelha média e gerar otite média Estes autores
apoiam esta teoria de permeabilidade através dafissura petrotimpânica pelo fato bem
documentado de que, antes do advento das drogas antibióticas, crianças com otite
média crónica com efusão podiam desenvolver anquilose da ATM.
A literatura disponível no que diz respeito aos mecanismos fisiopatológicos
relacionados com o ligamento discomaleolar e a fissura petrotimpânica não nos
permite fechar questão sobre a sua importância nos sintomas otológicos que
acompanham as DTMs, sendo necessário um maior número de trabalhos de
pesquisa científica para que se possam ter idéias conclusivas.
Grupo
III
-
Outras
Condições
Articulares
(Artralgia,
Osteoartrite,
Osteoartrose): O terceiro grupo das desordens do Eixo I inclui artralgias, osteoartrite
da ATM, osteoartrose da ATM. As condições inflamatórias primárias da ATM incluem
capsulite e sinovite. Para designar um diagnóstico do Grupo III, devem ser
eliminados diagnósticos de poliartrites, lesão traumática aguda e infecção na
articulação. Os critérios para artralgias requerem o relato de dor em curso na
articulação, ou dor articular à palpação, e ausência de sinais como crepitação ou
múltiplos ruídos articulares. Além disso, uma ou mais das seguintes situações
devem ser relatadas pelos pacientes: dor na ATM durante abertura máxima sem
auxílio, dor na ATM durante a abertura máxima com auxílio e dor na ATM durante as
excursões laterais. A sinovite é descrita como uma inflamação do líquido sinovial da
ATM. A capsulite é uma condição inflamatória da cápsula relacionada à distensão
dos ligamentos capsulares. O exame físico demonstrou que 17,7% dos pacientes
125
com zumbido apresentaram diagnóstico de artralgia, sendo que 17,3 % no grupo de
zumbido com perda auditiva e 18,1 % no grupo de zumbido sem perda auditiva.
Somente 1,4% do grupo-controle apresentaram diagnóstico de artralgia na
articulação esquerda. Ambos os grupos de zumbido apresentaram associação
estatisticamente significativa com o diagnóstico de artralgia. Os pacientes com
zumbido e perda auditiva apresentaram uma prevalência de 18,2% na ATM direita e
16,4% na esquerda. Enquanto que 22,7% dos pacientes com zumbido e sem perda
auditiva apresentaram artralgia na ATM direita e 13,6% na ATM esquerda.
Entretanto, não verificou-se uma associação significativa entre o lado em que ocorre
o zumbido e o diagnóstico de artralgia para nenhum dos grupos de pacientes com
zumbido. Além disso, também não verificou-se uma associação significativa entre a
presença de dor nas ATMs e o lado mais afetado pelo sintoma zumbido para ambos
os grupos com zumbido.
A osteoartrose/osteoartrite é considerada uma condição crônica não
inflamatória,
comumente
encontrada
em
articulações
sinoviais.
Devido
à
possibilidade da existência de um componente inflamatório secundário nesta
desordem, muitos autores preferem chamá-la de osteoartrite. O termo osteoartrose
enfatiza a natureza degenerativa da doença, enquanto osteoartrite indica o
componente inflamatório que acompanha o processo degenerativo. Os critérios para
osteoartrite requerem o relato de dor em curso na ATM, ou dor articular à palpação.
Os mesmos relatos utilizados para o diagnóstico de artralgia devem também estar
presentes. Além disso, a presença de crepitação ou múltiplos ruídos articulares ou
evidências radiográficas de alterações ósseas estruturais (esclerose subcondral,
formação osteofítica, erosão) e estreitamento do espaço articular devem estar
presentes. Entretanto para uma articulação receber diagnóstico de artrose, tal dor
deve estar ausente bem como todos os sinais de artralgia, contudo as evidências
radiográficas devem estar presentes. O diagnóstico de osteoartrite foi encontrado em
5,4% das ATM, sendo que 6,3% no grupo de zumbido com perda auditiva e 4,5 %
no grupo de zumbido sem perda auditiva. Nenhum integrante do grupo controle
apresentou diagnóstico de osteoartrite. Nove por cento dos pacientes com zumbido
e perda auditiva apresentaram uma associação estatisticamente significativa para
diagnóstico de osteoartrite na ATM esquerda. Em relação há osteoartrose 10,9% dos
pacientes com zumbido e perda auditiva apresentaram diagnóstico para esta
126
condição,
observando-se
desaa
maneira,
uma
associação
estatisticamente
significativa para o diagnóstico de osteoartrose na ATM direita. Houve uma
prevalência de 7,3% na ATM direita e 3,6% na ATM esquerda. Nenhum integrante
do grupo-controle e nem dos pacientes com zumbido sem perda auditiva foram
diagnosticados com osteoartrose. Neste trabalho, não foi possível realizar exames
radiográficos para realizar ou confirmar o diagnóstico das condições degenerativas
da ATM sendo o diagnóstico realizado somente em relação à presença de
crepitação ou múltiplos ruídos articulares no exame físico. Entretanto não se
verificou uma associação entre o lado que ocorre o zumbido e o diagnóstico de
osteoartríte e osteoartrose para nenhum dos grupos de pacientes com zumbido.
A Artralgia é um sintoma freqüente em DTM, que muitas vezes acontece
associada com casos de deslocamento anterior ou ântero-medial do disco articular,
tendo como conseqüência imediata o trauma do tecido retrodiscal pelo côndilo
mandibular, toda vez que houver a oclusão dos dentes. Sendo este tecido retrodiscal
ricamente vascularizado, temos as condições básicas para que seja instalado um
processo inflamatório, estabelecendo-se uma relação direta de sintomatologia
dolorosa com esforços mastigadores ou hábitos parafuncionais, como, por exemplo,
o bruxismo, visto que ambas as atividades descritas, exacerbariam os danos nesta
região. Esta situação causa inflamação crônica com extensão para áreas vizinhas,
conseqüentemente com a formação de edema, infiltrado vascular e fibrose. Dessa
maneira, Marasa e Ham (1988) sugerem que processos inflamatórios da ATM
podem ocasionar a propagação de infiltrados inflamatórios através da fissura
petrotimpânica até a orelha média e gerar otite média.
Melgaço et al. (2003) descreveram a presença de um forame na região
central da parede posterior da fossa articular (parede anterior do meato acústico
externo). Este forame (forame de Huschke) está presente em todos os indivíduos, e
sua luz oblitera-se por um processo natural de calcificação ao redor dos 5 anos de
vida, podendo persistir em 10% da população adulta. Quando isso ocorre, a região
retrodiscal da articulação temporomandibular e a porção medial do canal auditivo
externo estão separadas apenas por tecido mole, permitindo uma comunicação
entre a fossa articular e o meato acústico externo, sendo uma possível etiologia de
diversas alterações, distúrbios e patologias relacionadas com as articulações
temporomandibulares (ATM), ouvidos e estruturas adjacentes. Inúmeras implicações
127
clínicas relativas ao não fechamento desse forame têm sido relatadas na literatura,
como otites externas e médias, artrites infecciosas, hérnias e fístulas no conduto
auditivo externo, lesões de orelha média e interna com comprometimento auditivo,
fraturas ósseas pelo enfraquecimento da parede anterior do meato acústico externo,
além de danos neuromotores faciais.
A proximidade anatômica entre ATM e orelha média também pode ser
relacionada através de componentes vasculares e linfáticos. Mérida & Velasco et al.,
(1999) demonstraram em fetos neonatais vasos venosos pequenos da porção
anterior do ouvido médio atravessando a fissura petrotimpânica e alcançam o plexo
venoso retrodiscal. Demonstram igualmente que em adultos os ramos mais mediais
se
encontram
em
íntimo
contato
com
os
ligamentos
discomaleolar
e
esfenomandibular, penetrando no ouvido médio através da fissura petrotimpânica e
no ouvido externo através dos ramos mais externos da fissura escamotimpânica.
Este relacionamento vascular demonstra que a presença de uma contração vascular
reflexa secundária por disfunção funcional ou inflamatória articular poderia explicar a
sintomatologia otológica.
Myers (1988) sugere que em articulações com discos luxados poderia ocorrer
inflamação crônica por dano vascular, que produz edema, extravasamento vascular
e fibrose que se estende por áreas vizinhas, seguindo o infiltrado inflamatório,
através de padrões de menor resistência tecidual. Descreve que a reação inflamatória poderá seguir por três trajetos possíveis, sendo o primeiro o espaço entre a
superfície lateral do músculo pterigóideo medial e a superfície medial do músculo
pterigóideo lateral podendo afetar por compressão inflamatória o nervo alveolar,
lingual, corda do tímpano e a artéria meníngea média. O segundo localiza-se nas
proximidades do músculo esternocleidomastóideo e dos músculos e ligamentos
relacionados com o processo estilóide, passando pela fáscia cervical e bainha
carotídea, estruturas que agregam a artéria carótida interna, a veia jugular e os
nervos hipoglosso e glossofaríngeo. Em casos de dissecções de peças anatômicas,
cujas articulações temporomandibulares tenham deslocamento anterior ou ânteromedial do disco articular, a região da bainha carotídea vai se apresentar altamente
fibrosada, impossibilitando a separação das estruturas vasculares e nervosas, e
ocasionando com qualquer movimento do pescoço e da mandíbula tensão no saco
endolinfático, estrutura que tem por função manter a pressão constante de líquido
128
endolinfático no labirinto membranoso do ouvido interno, compensando as variações
causadas momentaneamente pela transmissão do som. Aumento da pressão da
endolinfa na cóclea poderia causar zumbido, e em avaliação audiométrica poderia
acusar perda neurossensorial. O terceiro que o infiltrado inflamatório poderia seguir
passaria entre a origem do músculo elevador do véu palatino e o tensor do véu
palatino, formando um espaço com o ápice do istmo da tuba auditiva e permitindo
que o edema e a fibrose se dirijam até esta região mais vulnerável (istmo). Por ser a
mais estreita essa região pode ser comprimida obstruindo a luz do istmo de modo a
alterar a fisiologia normal da tuba auditiva, acarretando sintomas otológicos de
plenitude auricular e otite média. O autor demonstra a fragilidade das extensões
extraósseas do ouvido médio na tuba auditiva e do ouvido interno no saco
endolinfático. Sugere que a síndrome de Meniére (aumento da pressão
endolinfática) que envolve a perda auditiva transitória ou permanente, zumbido e
vertigem tenham uma explicação etiológica nessa teoria.
6.4 DIAGNÓSTICO DAS DTMs REALIZADO CONFORME OS CRITÉRIOS DO
RDC/TMD: EIXO II
Nível de situação da dor crônica, Depressão, Somatização e funcionamento
mandibular): O segundo eixo do RDC classifica o indivíduo com base no impacto da
dor, incapacidade relacionada à dor e estado psicológico. O indivíduo é classificado
em cada uma das quatro dimensões: (a) estado de dor crônica graduada (medida de
incapacidade relacionada à dor); (b) depressão; (c) sintomas somáticos não
específicos; e (d) limitações na função mandibular. A triagem recomendada para o
estado psicológico do paciente inclui avaliação do estado de depressão, ansiedade,
e a presença de sintomas físicos múltiplos não específicos definidos na psiquiatria
como somatização. Essas medidas são apropriadas apenas como auxílio para a
triagem e permitem a formação de impressões clínicas em relação à necessidade de
uma avaliação psicológica mais especializada, geralmente obtida por meio de
indicação ao psiquiatra ou psicólogo.
A característica essencial do transtorno de somatização é um padrão de
múltiplas queixas somáticas recorrentes e clinicamente significativas, as quais não
129
podem ser explicadas pelos achados patológicos. Uma queixa somática é
considerada clinicamente significativa se resultar em tratamento médico ou causar
prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo. Acredita-se que fatores psicológicos e
psicossociais desempenham um papel importante na etiologia dessa condição. Em
pacientes com transtorno de somatização, o sofrimento emocional ou situações de
vida difíceis são experimentados como sintomas físicos. Quando não reconhecidos e
tratados de forma apropriada, esses pacientes podem ser vítimas de intervenções
frustrantes, dispendiosas e potencialmente perigosas, que não contribuem para
reduzir os altos níveis de sofrimento e incapacidade que eles geralmente relatam.
Em relação às categorias da variável sintomas físicos não específicos
(somatização) incluindo dor, observou-se que o grupo-controle foi significativamente
associado à categoria normal (61,4 %) e o grupo de zumbido com perda auditiva à
categoria severo (41,8 %). O grupo zumbido sem perda auditiva não apresentou
associação estatisticamente significante a nenhuma categoria de somatização
incluindo dor. Além disso, ao compararmos as médias dos escores de somatização
incluindo itens de dor podemos observar que os grupos de pacientes com zumbido
com perda auditiva (0,96) e sem perda auditiva (0,76) não diferiram entre si, além de
apresentarem escores significativamente superiores ao grupo-controle (0,40). Além
disso, os pacientes com zumbido e DTM apresentaram uma maior percepção a
estímulos dolorosos do que pacientes com DTM sem zumbido, entretanto as
influências psicossomáticas não foram documentadas neste grupo de pacientes.
No que diz respeito há a sintomas físicos excluindo itens de dor, observou-se
que o grupo de pacientes com zumbido e perda auditiva apresentou-se
significativamente associado à categoria severo (27,3 %) e o grupo de zumbido sem
perda auditiva à categoria normal (45,5 %). Para o grupo controle não foram
observados resultados significativos. Ao compararmos as médias dos escores de
somatização excluindo itens de dor observamos que o grupo zumbido com perda
auditiva (0,69) e sem perda auditiva (0,55) não diferiram entre si, além de
apresentarem escores de dor crônica significativamente superiores ao grupocontrole (0,37).
Entretanto entre os grupos de zumbido sem perda auditiva e
controle não foram observadas diferenças estatisticamente significativas.
130
A presença de somatizações não exclui o diagnóstico de outras doenças
psiquiátricas e pode ser uma pista para o diagnóstico. Depressão e ansiedade estão
frequentemente associadas com somatização. Entretanto, em relação à depressão
expressa em categorias, não foram observadas diferenças estatisticamente
significativas quando comparados os três grupos. Os pacientes com zumbido e
perda auditiva apresentaram porcentagens mais elevadas de níveis de depressão
moderada e severa (65,4 %) quando comparados ao grupo de zumbido sem perda
auditiva (59,1 %) e controle (38,5 %). No entanto ao compararmos as médias dos
escores de depressão observamos que os grupos de pacientes com zumbido com
perda auditiva (0,89) e sem perda auditiva (0,79) não diferiram entre si, além de
apresentarem escores significativamente superiores ao grupo controle (0,52).
CAMPARIS et al., (2005) relataram que pacientes com zumbido também
apresentaram índices mais elevados de depressão quando comparados com os
pacientes sem zumbido.
A escala graduada de dor crônica (GCP) é usada para avaliar o nível corrente
de atividade psicossocial. Ela vem sendo utilizada, basicamente, junto como o eixo
II, para a avaliação de pacientes com dor crônica orofacial, para graduar tanto a
severidade como a extensão da interferência da dor com as atividades diárias e a
extensão da utilização do serviço de saúde. O prognóstico é mais obscuro quando a
limitação das atividades descritas devido à dor crônica é alta e quando a dor
interfere apreciavelmente na capacidade de cumprir as responsabilidades em casa,
na escola, trabalho, e/ou quando limita as atividades sociais. São usados sete itens
para classificar a intensidade da dor, a interferência relacionada à dor nas atividades
diárias, e os dias de incapacidade relacionada à dor para classificar os indivíduos em
cinco graus. O Grau 0 indica que não há dor de DTM recente; os Graus I e II indicam
níveis baixos de incapacidade relacionada à dor na presença de dor baixa e alta,
respectivamente; os Graus III e IV indicam incapacidade relacionada à dor de
moderada a severa. Em relação ao nível de situação da dor crônica no que se refere
às categorias o grupo-controle apresentou uma associação estatisticamente
significativas ao item sem dor. Noventa e sete por cento do grupo-controle não
apresentaram dor e somente 2,9 % foi classificada com severidade baixa. O grupo
zumbido com perda auditiva apresentou-se significativamente associado aos itens
de categorias de severidade baixa (20 %), moderada (23,6 %) e alta (12,7 %). O
131
grupo zumbido sem perda auditiva não apresentou associação estatisticamente
significante a nenhuma categoria de dor crônica. Entretanto, ao compararmos as
médias dos escores de dor crônica, podemos observar que os grupos de pacientes
com zumbido com perda auditiva (1,18) e sem perda auditiva (0,91) não diferiram
entre si, além de apresentarem escores de dor crônica significativamente superiores
ao grupo-controle (0,03).
Com relação à variável limitações relacionadas ao funcionamento mandibular,
não foram observadas diferenças significativas entre os grupos comparados. Apesar
das escalas válidas do impacto das DTMs sobre a função da mandíbula não serem
conhecidas pela equipe do RDC no momento do desenvolvimento dos critérios, os
autores acreditaram ser importante incluir essa dimensão na avaliação do impacto
de tais condições. Um possível enfoque para a mensuração dessa dimensão foi
proposto, mas requer mais estudos para avaliar sua confiabilidade e validade.
Para as variáveis relacionadas as características do zumbido. Observa-se que a
única que apresentou diferença significativa entre os grupos zumbido com perda
auditiva e zumbido sem perda auditiva foi a variável gravidade do zumbido, verificandose valores significativamente superiores para o grupo de pacientes com zumbido e
perda auditiva. Entretanto somente no grupo de pacientes com zumbido sem perda
auditiva é que se observou uma correlação direta entre a dor muscular nos músculos
temporais posteriores e a gravidade do zumbido, ou seja, quanto maior o nível de dor
nestas musculaturas, maior tende a ser a gravidade do zumbido.
A semelhança observada entre os grupos de zumbido, na maioria das
variáveis, sugere que ambos são homogêneos quanto às características clínicas, ou
seja, que a presença ou ausência de perda auditiva não influencia essas
características. Entretanto, a presença do zumbido e perda auditiva torna-se um
fator de grande repercussão negativa na vida do indivíduo, repercutindo em suas
vidas características psicossociais desses indivíduos e podendo alterar muitas vezes
o equilíbrio emocional. Além disso, pacientes com zumbido e perda auditiva
apresentaram valores significativamente superiores quando questionados sobre a
gravidade do zumbido quando analisadas apartir de escalas numéricas. A presente
pesquisa demonstrou que a interferência do zumbido no nível corrente de atividade
psicossocial e no estado psicológico foi significantemente menor no grupo-controle
quando comparado com os grupos de zumbido. Ao compararmos os pacientes com
132
zumbido com perda auditiva e audiometria normal notamos que os pacientes com
perda auditiva apresentaram valores superiores de somatização em relação aos
pacientes com zumbido e audiometria normal, entretanto a média dos valores entre
estes grupos não apresentaram diferenças estatisticamente significantes. Dessa
maneira, a presença de perda auditiva poderia aumentar o risco de o zumbido
provocar interferência nas atividades psicossociais e no estado psicológico ou
poderia funcionar como um co-fator dessas interferências, provocando uma
morbidade considerável na vida desses pacientes. Ciancaglini et al., (1994)
avaliaram a associação de sintomas otológicos, do nariz e da garganta de acordo
com a severidade da artropatia em pacientes com DTM. O zumbido foi considerado
pelos autores como não estatisticamente associado, sendo surdez o sintoma mais
influente. Além disso, pacientes com zumbido e audiometria normal constituem um
grupo importante, pois suas características podem ser atribuídas exclusivamente ao
zumbido à perda auditiva que acompanha os demais casos. Desta maneira a
presença isolada do zumbido sugere que este pode ser o primeiro sintoma de
doenças que somente são diagnosticadas depois do aparecimento da perda auditiva
(FELICIO et al., 1999).
6.5 CARACTERÍSTICAS OCLUSAIS
A odontologia tem visto historicamente a variação oclusal como um fator
etiológico primário para a DTM. A inspeção e a análise da condição oclusal
constituem um passo importante na identificação de possíveis fatores contribuintes.
Vista no passado como um problema potencial atuando como predisponente e
perpetuante das DTMs, a participação da oclusão nesses processos atualmente tem
sido revista com cautela. Características oclusais têm sido comumente identificadas
como fatores predisponentes, iniciantes e perpetuantes, entretanto as evidências
científicas não apoiam o papel da oclusão como fator etiológico primário para as
DTMs. Apesar de muito difícil, houve uma preocupação em parear as variáveis
oclusais entre os grupos, para não introduzir um viés de confundimento.
133
Os pacientes do grupo de zumbido com perda auditiva apresentaram um
menor número de peças dentárias tanto no seguimento anterior quanto no posterior
quando comparados aos outros grupos. No entanto, variáveis como classificação de
Angle, uso de prótese e tipo de prótese não apresentaram diferenças
estatisticamente significantivas entre os grupos. Em relação às guias de desoclusão
em lateralidade direita e esquerda observou-se que o grupo controle apresentou-se
significativamente associado à guia canina para ambos os lados enquanto o grupo
de zumbido com perda auditiva apresentou uma associação à guia anterior. Além
disso, a guia protusiva do grupo-controle apresentou-se significativamente associada
à guia anterior, enquanto o grupo de zumbido com perda auditiva apresentou uma
associação à guia posterior.
Observou-se
também
que
os
pacientes
dos
grupos
de
zumbido
apresentaram um tempo de uso atual das próteses maior em relação ao grupocontrole, visto que muitas vezes eram superiores à cinco anos, o que se revelava no
aspecto de conservação dos aparelhos protéticos, os quais em muitos casos
apresentavam-se inadequados, desgastados e desadaptados. Este fato também
deve ser levado em conta em relação às guias de desoclusão, pois 66% dos
pacientes com zumbido apresentavam prótese totais superiores e 35% próteses
totais no arco inferior; além diso, em vários aparelhos, além do desgaste natural
causado pela utilização dos aparelhos, muitos apresentavam oclusão balanceada
bilateral, o que favorece principalmente a diminuição da altura das guias.
Rubinstein et al. (1990) examinaram 102 pacientes, com zumbido para
determinar a prevalência de sinais e sintomas de DTM. Em relação há condição
oclusal 65 pacientes possuíam suporte molar bilateral e 17 unilaterais, 19 não
possuíam suporte molar e um não possuía suporte algum. Destes 6 pacientes
possuíam dentaduras completas duplas, 7 utilizavam dentaduras maxilares e
próteses parciais removíveis nos arcos antagonistas e apenas e próteses parciais
removíveis em um arco. Os autores relataram que com os resultados presentes não
houve uma correlação estatisticamente significante entre as características oclusais
e o zumbido. Além disso, a condição oclusal mesmo com a perda de suporte molar
por 1/3, a maioria possuía uma estabilidade oclusal relativamente boa. Além disso, a
prevalência das interferências oclusais nos pacientes com zumbido foram similares
quando comparadas a estudos epidemiológicos e a pacientes com DTMs. Além
134
disso, os resultados demosntrados por Pacoal et al. (2001) também não
encontraram uma correlação de significância entre sintomas otológicos e ausência
de dentição posterior.
Em relação à variável deslize em cêntrica apesar de o grupo-controle
apresentar valores significativamente inferiores em relação aos grupos de zumbido
não foi observada uma diferença estatisticamente significantiva entre os pacientes
de zumbido. Discrepâncias entre as posições de Relação Central (RC) e Máxima
Intercuspidação Habitual (MIH) foram no passado, consideradas no passado, como
importantes no desencadeamento de tais problemas. Atualmente, entende-se que
somente deslizes de grande magnitude poderiam, em determinados subgrupos de
pacientes, aumentar riscos de desenvolvimento de dor e disfunção.
Em relação à dimensão vertical (DV) observou-se que 95,7% dos pacientes
do grupo controle apresentaram uma DV normal enquanto de 54,5% do grupo de
pacientes com zumbido e perda auditiva apresentaram uma DV reduzida quando
comparados com apenas 19,0 % dos pacientes com zumbido e audição normal. No
entanto, a perda de suporte molar com conseqüente diminuição da DV pode estar
associada nesta pesquisa com o aumento da idade, visto que os pacientes do grupo
zumbido com perda auditiva apresentaram idades superiores aos outros grupos,
apesar de ter sido realizada uma tentativa de pareamento desta variável de
confundimento. Entretanto, a literatura científica não demonstra evidências de que
alterações moderadas na DV provocassem hiperatividade muscular mastigatória ou
sintomas de DTM. O fato de se ter encontrado para algumas variáveis oclusais uma
associação estatisticamente significativas, não pode ser considerado isoladamente
um indicativo de disfunção, pois se sabe estarem presentes, da mesma maneira, na
maioria da população assintomática e em ambos os grupos de zumbido.
A caracterização indistinta de diversos subgrupos de pacientes, falta de
critérios de inclusão e ausência de padronização na execução do exame oclusal
ainda são, no entanto, problemas que interferem na correta interpretação dos dados.
Além disso, as DTM são variadas e na maioria das vezes, multifatoriais do ponto de
vista etiológico, o que requer uma alteração da abordagem historicamente simplista
onde causa e efeito eram hipoteticamente conhecidos, para uma abordagem
multidisciplinar onde os fatores etiológicos são incertos, variáveis e seguidamente
alternados. O tratamento das DTMs foi baseado em crendices e dados testemunhais
135
variáveis, onde, uma premissa muito comum foi a de que uma saúde ótima estaria na
dependência de critérios morfológicos muito precisos e específicos. Uma relação
estrutural interoclusal, interarcos ou intraarticular normal ou mesmo sendo uma
variação do normal foi, quase sempre, imaginada como predisponente à disfunção ou
doença dos tecidos componentes do sistema mastigatórios. No entanto, uma variação
morfológica, sem que haja evidência patológica tecidual, pode ser uma adaptação
fisiológica êxitosa para qualquer combinação de fatores intrínsecos e extrínsecos. O
equilíbrio funcional resultante pode ser a relação morfológica mais condizente para o
indivíduo em questão, mesmo que a relação morfológica não seja “ideal”.
6.6 EFICÁCIA DO TRATAMENTO DA DTM SOBRE OS SINTOMAS ZUMBIDO
Na literatura, observam-se relatos de uma associação clínica entre zumbido e
DTM. Parker & Chole (1995) compararam um grupo de pacientes com DTM com
grupos-controle pareados por idade, observou-se uma maior prevalência de zumbido
no grupo de pacientes com DTM.
O resultado do tratamento da DTM na melhora ou desaparecimento dos
sintomas otológicos foi revisado com o intuito de se pesquisar uma possível relação
entre as duas condições, as quais estão frequentemente associadas, sendo
observado que, quando o zumbido ocorre concomitantemente com a DTM, há
relatos da obtenção de alívio desse sintoma quando a terapia para DTM tem
sucesso (quadro 3). Entretanto a ausência de uniformidade nos critérios diagnósticos
da DTM e das características do zumbido que são relevantes para considerar quais
as características clínicas do paciente que possivelmente se beneficiaria com a
terapêutica estomatognática, assim como a realização ou não de avaliações
otorrinolaringológicas e a falta da sistemática de estudo sobre o efeito placebo do
tratamento não fornecem uma avaliação real do efeito do tratamento da DTM sobre
o zumbido até o presente momento (GELB et al., 1997; WRIGHT & BIFANO, 1997;
FELÍCIO et al., 1999).
Wright & Bifano (1997) realizaram um estudo longitudinal com 93 pacientes
com o objetivo de pesquisar que pacientes com zumbido coincidente com DTM
136
poderiam ser beneficiado com modalidades conservadoras de tratamento para DTM.
Embora a identificação desses pacientes não tenha sido possível, os autores
determinaram algumas características, que poderiam predizer quais pacientes com
zumbido que teriam uma probabilidade maior de apresentar melhora do sintoma com
o tratamento proposto seriam estas: pacientes mais jovens, zumbido com uma
freqüência menor ou zumbido de curta duração, pacientes com audição normal, dor
na orelha ipsilateral ao zumbido, inicio do zumbido coincidente com o inicio dos
sintomas de DTM, o zumbido é pior quando a DTM apresenta-se mais grave,
zumbido aparentemente relacionado com o estresse, zumbido modulado com
movimentos mandibulares, zumbido não relacionada a experiência de sons altos,
zumbido reproduzido ou intensificado através do apertamento dentário.
O quadro 3 relaciona as publicações que relataram o efeito do tratamento de
DTM sobre os sintomas otológicos, especificando o tipo de estudo, a amostra, os
sintomas otológicos, o tratamento realizado e os resultados obtidos. Do total de 1152
pacientes que apresentaram zumbido e outros sintomas otológicos e receberam
tratamento para a DTM, 694 relataram alívio total do sintoma zumbido, 169 relataram
alívio parcial, 97 nenhuma melhora do sintoma zumbido.
Entretanto, deve-se ter atenção aos tipos de estudos que estão disponíveis.
Nenhum trabalho apresentou grupo-controle e outros não apresentaram seguimento
(Costen., 1934; Gelb et al., 1967; Bernstein et al., 1980; Wright & Bifano, 1997). O
seguimento é importante, pois se confirma a eficácia do tratamento e diminui o viés
do efeito placebo. Estes não devem ser considerados estudos-padrão, pois, o
sintoma pode ser intermitente ou retornar em qualquer período de tempo. Além
disso, o ensaio clínico ideal deve possuir um projeto cego, randomizado e um grupocontrole podendo ser este, a terapia atual padrão, um placebo ou nenhum
tratamento ativo. Os trabalhos longitudinais foram 7, comparados com 6 transversais
e 2 relato de caso. Este fato deve ser avaliado com bastante atenção, pois em
estudos longitudinais fatores importantes podem ser definidos para a qualidade dos
trabalhos como os critérios de inclusão e exclusão das amostras, a utilização de
grupo-controle e o seguimento do trabalho.
As modalidades de tratamento utilizadas variaram bastante. A placa oclusal
foi
o
recurso
mais
utilizado,
atingindo
bons
resultados.
Os
tratamentos
conservadores (placa oclusal, instruções de autocuidado, psicoterapia e fisioterapia)
137
foram muito utilizados nos trabalhos mais recentes quando comparados com os
tratamentos utilizados nos primeiros trabalhos, entre 1934 e 1969, baseados mais
em intervenções oclusais (prótese e ajuste oclusal). Os tratamentos cirúrgicos foram
geralmente indicados quando o tratamento conservador falhava (HODGES, 1990). A
relutância em indicar esse tipo cirúrgico de tratamento é porque o alívio total do
sintoma não é sentido por todos os pacientes frente ao caráter invasivo do
tratamento. A combinação de modalidades diferentes de tratamento em uma mesma
amostra pode mascarar qual gerou um melhor resultado (Glb et al., 1967; Bernstein
et al., 1969; Koskinen et al., 1980; Loannides; Hoogland., 1983; Wright & Bifano.,
1997; Wright., et al., 2000; Wright., et al., 2007).
A revisão destes trabalhos demonstra uma ampla variação nos tipos de estudo,
na seleção de pacientes, nos critérios diagnósticos, na metodologia e nas modalidades
de tratamento utilizados nas investigações. No entanto, apesar da falta de comprovação
científica da relação causal, as duas condições acontecem concomitantemente, sendo
que a DTM pode agravar o sintoma zumbido, uma vez que, na maioria dos trabalhos,
com o tratamento, o grau de desconforto do sintoma diminuiu.
Descobrir como a DTM poderia influenciar esses mecanismos neurais a ponto
de provocar uma estimulação anormal dos centros nervosos gerando a falsa
percepção do som que caracteriza o sintoma zumbido é um desafio a ser vencido. A
multiplicidade de hipóteses que especulam a relação entre zumbido, aparelho
auditivo e o sistema estomatognático, pode-se dizer que esta ainda é uma questão
em aberto. A literatura demonstra que essa relação é freqüente, porém não foi
possível comprová-Ia baseando-se em evidências científicas.
138
7 CONCLUSÕES
OS PACIENTES DO GRUPO DE ZUMBIDO COM PERDA AUDITIVA:
Apresentaram associação direta com:
a) Diagnóstico de dor miofaccial;
b) Diagnóstico de deslocamento de disco com redução, artralgia;
c) Diagnóstico de osteoartrose e osteoartrite da ATM;
d) Apresentaram uma associação direta com redução da dimensão vertical;
Não apresentaram associação direta com:
e) Entre o diagnóstico e o lado do zumbido;
f) Entre a presença de dor músculo/articular e o lado pior do zumbido;
g) Entre a gravidade do zumbido e o nível de dor músculo/articular;
OS PACIENTES DO GRUPO DE ZUMBIDO SEM PERDA AUDITIVA:
Apresentaram associação direta com:
a) Diagnóstico de deslocamento de disco com redução;
b) artralgia;
c) apresentaram uma correlação direta entre a gravidade do zumbido e o
nível de dor nos músculos temporais posteriores esquerdo e direito.
Não apresentaram associação direta com:
d) Diagnóstico e o lado do zumbido nem entre a presença de dor
músculo/articular e o lado pior do zumbido;
139
a) Perfil Eixo II
Os pacientes dos grupos de zumbido com perda auditiva e zumbido sem
perda auditiva não diferiram entre si em relação aos escores do grau de dor crônica,
depressão, somatização incluindo e excluindo dor, apesar de apresentarem escores
superiores ao grupo-controle.
b) Gravidade do Zumbido
Os pacientes do grupo de zumbido com perda auditiva apresentaram valores
superiores para a gravidade do zumbido em relação ao grupo de pacientes com
zumbido sem perda auditiva.
140
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146
APÊNDICES
147
APÊNDICE A - Pedido de autorização ao Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS
Ao Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS
Porto Alegre,
de
de 2005.
Prezados (as) Senhores (as):
O presente documento tem por objetivo solicitar a autorização e a aprovação
para a realização de pesquisa intitulada “Prevalência de sinais e sintomas de
disfunção temporomandibular em pacientes com zumbido e qualquer grau de perda
auditiva e em pacientes com zumbido e audiometria normal”. Concorrerão para a
execução desse estudo apenas questionários (RDC/DTM), exame clínico para a
coleta de dados e exames otorrinolaringológicos e audiológicos completos em
pacientes com zumbido. Nesse sentido, ressalte-se que tais procedimentos são
inócuos aos pacientes, não resultando em qualquer alteração na normalidade do
tratamento a eles empregado no Ambulatório de Zumbido do Serviço de
Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. O objetivo principal
deste projeto é o de verificar a prevalência de sinais e sintomas de disfunção
temporomandibular (DTM) em pacientes com zumbido e qualquer grau de perda
auditiva e em pacientes com zumbido e audiometria normal em comparação com um
grupo controle, de forma a tentar estabelecer uma possível concomitância e/ou
correlação dos sinais e sintomas de DTM com as causas estabelecidas ou
presumíveis do zumbido presente, o que possibilita verificar a existência de relação
entre o local e o lado onde o sintoma zumbido é mais intenso (lado predominante) e
os sinais e sintomas de DTM, conforme os diagnósticos de Eixo - I de DTM. A
presença de sinais e sintomas, em ambos os grupos, será detectada com base na
utilização
dos
“Critérios
de
Diagnóstico
para
Pesquisa
das
Disfunções
Temporomandibulares” (RDC/TMD), e os dados obtidos serão comparados com
aqueles constantes nas avaliações otorrinolaringológicas (otoscopia, rinoscopia e
laringoscopia indireta) e audiológica desses mesmos pacientes.
148
O projeto detalhado do presente estudo encontra-se em anexo. Caso os
membros do Comitê necessitem de informações adicionais, estarei à disposição
para prestar quaisquer esclarecimentos.
Cordiais Saudações,
Prof. Caio Marcelo Panitz Selaimen
Professor Assistente
Departamento de Prótese
Mestrado em Prótese Dentária - PUCRS
Faculdade de Odontologia da PUCRS
149
APÊNDICE B - Termo de Esclarecimento e Informação ao Paciente
O(A) senhor(a), está convidado a participar do estudo intitulado “Prevalência
de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular em pacientes com zumbido e
qualquer grau de perda auditiva e em pacientes com zumbido e audiometria normal”,
que está sendo realizada pelo Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e pela PUCRS, com o objetivo de verificar quais os
indicadores de risco de Disfunções Temporomandibulares podem ter influência
sobre a geração do zumbido. Referida análise/pesquisa possibilitaria uma melhora
subtancial/considerável da qualidade do diagnóstico e do tratamento oferecido ao
paciente, evitando, assim, a utilização de procedimentos desnecessários, o que
resultaria na redução significativa dos custos suportados pelo paciente, além de
reduzir a frustração tanto das pessoas submetidas ao tratamento quanto dos
profissionais que atuam nesta área.
Para fins de participação no presente estudo, todos os pacientes deverão
preencher o questionário auto-explicativo dos Critérios de Diagnóstico na Pesquisa
para Disfunções Temporomandibulares (RDC/DTM), o qual tem por objetivo avaliar
um conjunto de critérios clínicos capazes de possiblitar o diagnóstico das disfunções
temporomadibulares, e destinados a classificar o funcionamento psicológico e
psicossocial do paciente com DTM. Além disso, serão realizados, em clínica
odontológica, exames rotineiros e necessários para avaliar a presença de dor ou a
presença de sinais que possam provocar algum dano ao bem estar do paciente.
Solicitamos por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido sua
permissão/autorização
para
utilizar
os
resultados
de
seus
exames
otorrinolaringológicos e audiológicos, que serão realizados no Ambulatório de
Zumbido no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
(HCPA), os quais serão comparados com os resultados do exame clínico ao final
deste estudo.
Impende ressaltar, por oportuno, que a participação nesta pesquisa é de
caráter voluntário, motivo pelo qual o paciente resguarda-se o direito de decidir se irá
ou não participar do presente estudo, sendo-lhe facultada, a qualquer momento, a
deisistência sem que isso possa causar qualquer prejuízo ou acarretar penalidade e
sem isso resulte em qualquer interferência no andamento e no resultado do
150
tratamento empregado pelo Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas
de Porto Alegre (HCPA), local onde a pesquisa está sendo realizada.
Registre-se, ainda, que a participação nesta pesquisa não gera qualquer tipo
de risco ou dano ao paciente.
A identidade de cada indivíduo será mantida em absoluto sigilo durante e
após a realização da pesquisa.
O paciente não terá que arcar com nenhum custo durante a realização da
pesquisa.
O participante tem total liberdade para opinar e poderá, a qualquer momento,
fazer questionamentos acerca dos benefícios, riscos e procedimentos utilizados
durante a pesquisa. Em caso de dúvida, o(a) senhor(a) poderá entrar em contato
com o Dr. Caio Marcelo Panitz Selaimen no telefone +555199512433 para que lhe
sejam prestados os esclarecimentos necessários.
Porto Alegre,_____de_______________de_______.
151
APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu,______________________________, concordo em participar de um
estudo preliminar intitulado “Prevalência de sinais e sintomas de disfunção
temporomandibular em pacientes com zumbido e qualquer grau de perda auditiva e
em pacientes com zumbido e audiometria normal”.
A minha participação é voluntária, e possuo o direito de desistir do estudo a
qualquer momento sem que isso afete o meu tratamento na clínica e sem que haja
qualquer prejuízo ou penalidade. Compreendo que as informações coletadas são
confidenciais e que não serão divulgadas sem o meu consentimento escrito.
Somente a descrição referente ao grupo de participantes é que se encontra à
disposição do pesquisador, o qual não está autorizado a identificar os participantes
envolvidos em nenhum dos seus resultados.
O
Dr.
___________________________________
prestou
todos
esclarecimentos necessários acerca deste estudo e minhas perguntas foram
respondidas. Ficaram claros para mim quais são os propósitos dos procedimentos a
serem realizados. Entendo também que estes testes são inócuos e que não irão
alterar em nada o protocolo de tratamento a ser empregado na clínica, bem como
não afetarão o resultado do tratamento. Apenas preencherei o questionário
solicitado e me submeterei aos exames clínicos e laboratoriais.
Acredito ter sido suficientemente informado(a) a respeito do presente estudo,
especialmente após a leitura do Formulário de Informação ao Paciente que me foi
entregue (APÊNDICE B). Entretanto, se houver alguma dúvida remanescente ou, ainda,
caso sobrevenham outras questões a serem esclarecidas, eu estou autorizado(a) a
contactar o pesquisador para que forneça as informações necessárias.
Outrossim, declaro, após ter lido o presente documento, e por estar ciente dos
termos constantes neste formulário de autorização, cuja cópia me foi entregue e por
mim será mantida, que concordo em participar do estudo acima referido.
Assinatura: ______________________________
Investigador: _____________________________
Data: ___________________________________
152
APÊNDICE D - Pedido de apreciação do projeto de pesquisa
À Comissão Científica e de Ética da Faculdade
de Odontologia da PUC-RS
Porto Alegre,.........de...................de 2004.
Prezados Senhores,
Vimos por meio deste documento apresentar, para apreciação, o Projeto de
Pesquisa
intitulado
“Prevalência
de
sinais
e
sintomas
de
disfunção
temporomandibular em pacientes com zumbido e qualquer grau de perda auditiva e
em pacientes com zumbido e audiometria normal”.
Este estudo será realizado no Ambulatório de Zumbido do Serviço de
Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, com o conhecimento de
sua chefia, o Prof. Dr. Celso Dall’Igna.
No aguardo dos respectivos pareceres, subscrevemo-nos.
____________________
____________________
Autor do projeto
Orientador
____________________
____________________
Coordenador do Curso
Colaborador
153
APÊNDICE E - Termo de Compromisso
Eu, Caio Marcelo Panitz Selaimen, aluno do curso de Doutorado em Prótese
Dentária da FO/PUCRS, autor do projeto intitulado “Prevalência de sinais e sintomas
de disfunção temporomandibular em pacientes com zumbido e qualquer grau de
perda auditiva e em pacientes com zumbido e audiometria normal”, orientado pelo
Prof. Dr. Márcio Grossi, declaro que cumprirei os requisitos da Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde e suas complementares. Comprometo-me a utilizar os
dados coletados nos exames clínicos e laboratoriais exclusivamente para os fins
previstos no protocolo, garantindo sigilo quanto à identificação dos mesmos.
Porto Alegre, 12 de Janeiro de 2005.
________________________________
Assinatura do aluno
154
APÊNDICE F - Resumo dos dados obtidos do paciente
Dados demográficos:
Nome......................................................................................................
Idade.........
Sexo...............
Renda familiar anual......................
Nível educacional:
Nunca frequentou escola/jardim de infância
0 0
Escola primária
1234
Escola ginasial
5678
Científico
9 10 11 12
Faculdade
13 14 15 16 17 18+
Características auto-relatadas:
Estalido (click)
Sim ( )
Não ( )
Ranger/esfregar
Sim ( )
Não ( )
Apertamento/ranger noturno
Sim ( )
Não ( )
Apertamento/ranger diurno
Sim ( )
Não ( )
Mordida desconfortável/não habitual
Sim ( )
Não ( )
Rigidez pela manhã
Sim ( )
Não ( )
Zumbido nos ouvidos
Sim ( )
Não ( )
Diagnóstico - Eixo I:
Grupo I. Disfunções musculares (faça um círculo em apenas uma das
respostas para o Grupo I)
A Dor Miofacial ( I.a )
B Dor Miofacial sem Limitação de Abertura ( I.b)
C Sem Diagnóstico no Grupo I
155
Grupo II. Deslocamento do disco (Faça um círculo em apenas uma das
respostas para cada uma das articulações para o Grupo II)
ARTICULAÇÃO DIREITA
A) Deslocamento do Disco com Redução
ARTICULAÇÃO ESQUERDA
A Deslocamento do Disco com Redução
(II.a)
(II.a)
B Deslocamento do Disco sem Redução,
B Deslocamento do Disco sem Redução,
com limitação de abertura (II.b)
C Deslocamento do Disco sem Redução,
com limitação de abertura (II.b)
C Deslocamento do Disco sem Redução,
sem limitação de abertura (II.c)
D Sem Diagnóstico para ATM Direita no
sem limitação de abertura (II.c)
D Sem Diagnóstico para ATM Esquerda no
Grupo II
Grupo II
Grupo III. Outras Condições Articulares (faça um círculo em apenas uma das
respostas para cada uma das articulações para o Grupo III).
A
B
B
C
D
Articulação Direita
Artralgia ( III.a )
Osteoartrite da ATM ( III.b )
Osteoartrite da ATM ( III.b )
Osteoartrose da ATM ( III.c )
Sem Diagnóstico para ATM Direita no
Grupo III
A
B
B
C
D
Articulação Esquerda
Artralgia ( III.a )
Osteoartrite da ATM ( III.b )
Osteoartrite da ATM ( III.b )
Osteoartrose da ATM
Sem Diagnóstico para ATM esquerda no
Grupo III
Perfil - Eixo II A
Nível da dor crônica (0 - 4) ________
B
Escore de Depressão:
Normal______ Moderado______Severo_______
C
Escala de sintomas físicos não específicos incluindo dor:
Normal ______Moderado______Severo_______
156
D
Escala de sintomas físicos não específicos excluindo dor:
Normal ______Moderado______Severo_______
E
Limitações Relacionadas ao Funcionamento Mandibular:
__________ (Nº de respostas positivas/Nº de itens respondidos).
Classificação de Angle:
-
Classe I
-
Classe II
-
Classe III
Número de dentes anteriores:
-
Número de dentes posteriores
-
Guia de desoclusão em lateralidade direita
(1) Canina
(2) Anterior
(3) Anterior/posterior
(4) Posterior
Guia de desoclusão em lateralidade esquerda:
(1) Canina
(2) Anterior
(3) Anterior/posterior
(4) Posterior
Protusão:
(1) Canina
(2) Anterior
(3) Anterior/posterior
(4) Posterior
157
Deslize em cêntrica mm:
- Utiliza prótese? sim ( )
não ( )
Tipo de prótese?
(1) Prótese total (dupla) sup/inf
(2) Prótese total superior
(3) Prótese total inferior
(4) Prótese parcial removível superior
(5) Prótese parcial removível inferior
(6) Prótese parcial removível superior e inferior
Classificação de Kennedy (quando utiliza prótese parcial removível)
Arco superior:
(1) Classe I
(2) Classe II
(3) Classe III
(4) Classe IV
Arco inferior:
(1) Classe I
(2) Classe II
(3) Classe III
(4) Classe IV
Há quanto tempo usa prótese?
Qual o tempo de uso das próteses atuais?
158
Qual o arco reabilitado?
(1) Arco maxilar
(2) Arco mandibular
(3) Arcos maxilar/ mandibular
Dimensão vertical?
(1) Normal
(2) Reduzida
159
APÊNDICE G - Pedido de autorização para utilização do Laboratório de Zumbido do
Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas de Porto Alegre
Senhor Coordenador do Serviço de Otorrinolaringologia
do Hospital das Clínicas de Porto Alegre, Prof. Dr. Celso Dall’Igna
Venho, pelo presente documento, solicitar autorização para utilizar as
dependências do Ambulatório de Zumbido do Serviço de Otorrinolaringologia do
Hospital das Clínicas de Porto Alegre, a fim de realizar a parte experimental de
minha pesquisa, na área de Disfunção Temporomandibular, intitulada “Avaliação da
prevalência de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular em indivíduos
com zumbido e qualquer grau perda auditiva e indivíduos com zumbido e
audiometria normal em comparação com um grupo controle”, caso a mesma seja
aprovada pela Comissão Científica e de Ética da FO/PUCRS.
Na certeza de sua compreensão, agradeço antecipadamente.
Atenciosamente,
__________________________________
Caio Marcelo Panitz Selaimen
De acordo.
______________________________
Assinatura do responsável pelo setor
_____/_________/_______.
Data
160
ANEXOS
161
ANEXO A - Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Desordens
Temporomandibulares
O questionário RDC/DTM (Eixos I e II) reflete a interação complexa entre
dimensões físicas e psicológicas de dor persistente. Referido questionário é formado
por um sistema de eixo duplo. No Eixo I são analisados os sinais e sintomas de
DTM, enquanto que no Eixo II são avaliados, além de outros sintomas físicos,
fatores psicossociais como depressão e ansiedade associados à dor crônica, o que
permite a obtenção de um perfil mais abrangente da disfunção. Ademais, devido ao
interesse na obtenção de resultado no tratamento da DTM, o RDC/DTM (Eixo II)
também inclui uma avaliação das limitações na habilidade normal da função bucal. É
importante enfatizar que a presença de uma abordagem multi-axial é condizente
com o pensamento atual, o qual simultaneamente introduz algumas medidas e
métodos de mensuração pouco usados na área de DTM.
Portanto, o Eixo I do RDC/DTM é um conjunto de critérios diagnósticos para a
pesquisa que foi operacionalizado para o uso na investigação da dor nos músculos
mastigatórios, deslocamento de disco e doenças degenerativas da ATM. O Eixo II do
RDC/DTM, por sua vez, é um conjunto de critérios diagnósticos para pesquisa que
foi operacionalizado para a avaliação da disfunção, depressão, sintomas físicos não
específicos e disfunção bucal relacionados à dor crônica.
O exame clínico será realizado por um único examinador, procedimento que
se relatou ter uma boa reprodutibilidade na literatura (índice Kappa intra-examinador
= 0.7; Dworkin & LeResche, 1992). O examinador será cego ao resultado dos testes
e exames realizados, bem como ao grupo ao qual o paciente pertence, o que
previne erro sistemático.
162
EXAME CLÍNICO
O exame clínico será realizado por um único examinador, visto que as
respostas à palpação da ATM e dos músculos podem variar de um examinador para
outro.
Os procedimentos do exame clínico e os critérios de medida serão baseados
no RDC/TMD. A palpação da ATM e da musculatura mastigatória será incluída, pois
é uma variável utilizada na maioria dos estudos de DTM. Além disso, a palpação
constitui parte de um procedimento padronizado para avaliação (DWORKIN &
LERECHE,1992).
O grau de confiabilidade da palpação da musculatura extra-oral indica uma
concordância aceitável tanto em população sintomática como não sintomática
(Kappa = 0.47 a 0.65). Apesar de a confiabilidade da musculatura intra-oral ser mais
baixa em relação aos músculos extra-orais (Kappa = 0.27 a 0.61), esses também
serão incluídos no trabalho. A palpação da ATM, no entanto, alcança níveis
aceitáveis (Kappa = 0.47 a 0.52).
Método para a palpação muscular e articular da ATM
A palpação dos músculos e das articulações em relação à sensibilidade
requer o pressionamento de locais específicos, usando a ponta ou o aspecto ventral
da ponta do dedo indicador ou desse dedo junto com o médio, realizando uma
pressão padronizada de acordo com os seguintes critérios (Dworkin & Lereche,
1992): a palpação será realizada com 2 libras de pressão para os músculos extraorais e 1 libra de pressão para as ATMs. Os músculos de cada lado da face serão
palpados separadamente, e a mão oposta será usada para estabilizar a cabeça. A
mandíbula do paciente ficará em uma posição de repouso, sem que os dentes se
toquem, e os músculos ficarão em um estado passivo. Quando necessário, para fins
de verificação e identificação do local correto de palpação, será solicitado ao
paciente que realize leve contração da musculatura, apertando ligeiramente os seus
dentes e relaxando posteriormente para que a palpação seja executada. Devido ao
fato de que os locais de sensibilidade costumam variar entre os pacientes, até
163
mesmo dentro do mesmo músculo, a área inteira do músculo será palpada, quando
necessário, a fim de que haja êxito na detecção de áreas sensíveis que possam
estar presentes. Durante o exame, será solicitado ao paciente, quando necessário,
que determine se este sente dor ou somente pressão. No caso de sentir dor, tal
sintoma será classificado como: leve (1), moderado (2) e severo (3). Se o paciente
relatar estar sentindo somente pressão ou experiência dolorosa negativa, tal
sensação será classificada como (0).
Especificações para o exame de paciente com DTM
a) Instruções gerais para o exame
1. Todos os itens do questionário e do exame devem ser completados, a não ser
que o paciente se recuse, ou seja, incapaz de cooperar. Neste caso, escreva PR
(paciente recusa) em letras maiúsculas adjacente ao item do exame e anote
porque o paciente recusa ou não pode realizar o item.
2. Todas as medições devem ser obtidas com os músculos mandibulares em um
estado de passividade, a não ser que o exame especifique outra coisa. As
articulações e os músculos não devem receber peso ou pressão em nenhum
momento.
3. Todos os registros milimétricos deverão ser feitos com dígitos unitários ou duplos.
Se a leitura for de apenas um dígito, deverá ser precedida de zero (0). Se uma
medição ficar entre duas marcas de milímetros, deverá ser registrada a menor.
4. Os pacientes sentarão em cadeiras, com aproximadamente 90 graus em relação
ao examinador.
5. Os examinadores deverão usar luvas durante a realização de todo o exame.
6. Pacientes com próteses removíveis deverão ser examinados com as próteses
dentro da boca, a não ser que seja necessário remove-las para examinar a
mucosa ou gengiva ou, ainda, para proceder a palpações intra-orais. Placas de
mordida ou outros dispositivos que não substituam dentes devem ser removidos
164
para a realização do exame.
7. Se o paciente tem barba, colar ou outra qualquer barreira física que possa
interferir na palpação dos músculos ou da ATM, anote isso. Conduza os
procedimentos do exame na ordem que estão na ficha e registre todas as
medições nos locais apropriados da ficha específica.
8. Os itens 4.d, sobrepasse incisal vertical e 6.d, estão incluídos para que correções
nas medições nos itens 4. e 6. possam ser feitas de forma a determinar os valores
reais de aberturas e excursões. Para os itens 4.a, 4.b, e 4.c, a quantidade de
sobrepasse vertical deve ser adicionada a cada uma dessas medições de
maneira a proporcionar a verdadeira medida de abertura. Para os itens 6.a, e 6.b,
se o desvio da linha mediana (6.d) for maior do que zero (0), esta medição deverá
ser adicionada a um lado da excursão lateral e subtraída da outra. Por exemplo:
se o paciente tiver um desvio de 2 mm. para a direita, subtraia os 2 mm. Do valor
dado à excursão lateral direita e adicione 2 mm. ao valor dado à excursão lateral
esquerda.
Nota: os intens supra referidos foram movidos do questionário para o exame,
porque os Critérios Diagnósticos para Pesquisa ( RDC ) demandam que o paciente
descreva a localização da dor ( itens 1 e 2 do exame ), o que possibilita que o
examinador confirme seguramente o tipo e a localização da dor.
b) Exame
1. Faça um círculo na resposta apropriada. Se o paciente indicar dor na linha
mediana, marque como “ambos”.
2. Faça um círculo na resposta apropriada. Se não estiver claro para o examinador
se o paciente está indicando articulação ou músculo, pressione a área da forma
mais leve possível, para identificar corretamente o local anatômico. Por exemplo,
se o paciente indicar dor na articulação, mas o examinador identificar a dor como
sendo no músculo, os achados do examinador são os que devem ser registrados.
3. Padrões de abertura. Instruções gerais: solicite ao paciente para que coloque a
mandíbula numa posição confortável. “Deixe a sua boca em uma posição
confortável, com seus dentes apenas se tocando levemente“. Coloque seu
165
polegar, com cuidado, sob o lábio inferior do paciente, de maneira que o lábio
revele os dentes inferiores. Isso facilitará a observação de desvios da linha
mediana. Peça ao paciente que abra a boca tão amplamente quanto possa,
mesmo que ele/ela sinta dor. “Eu desejo que você abra a sua boca o máximo
possível, mesmo que isso seja um pouco doloroso”. Se a quantidade de desvio
não for clara, use uma régua milimetrada; posicione-a verticalmente entre os
nichos dos incisivos maxilares e mandibulares (ou faça uma marca nos incisivos
mandibulares se as linhas medianas não coincidirem) como uma guia para
visualizar melhor. Peça ao paciente para abrir três vezes. Se o paciente exibir
mais do que um padrão de abertura, então peça ao mesmo para repetir as três
aberturas e registre conforme os seguintes critérios (nota: só o padrão de abertura
é avaliado):
a) Reto: se não há desvio perceptível durante a abertura.
b) Desvio lateral para a esquerda ou à direita: para desvios que são perceptíveis
para um dos lados, em máxima abertura, observe para qual dos lados da face
o desvio ocorre e registre-o corretamente.
c) Desvio corrigido (desvio em “S” ): o paciente mostra um desvio perceptível para
a esquerda ou para a direita, mas corrige para a linha mediana antes ou ao
atingir a abertura máxima mandibular sem ajuda.
Outro: o paciente exibe uma abertura espasmódica (descontínua ou não
homogênea) ou apresenta uma abertura diferente das mencionadas; indique isso e o
tipo de desvio. Se o paciente apresenta mais de um padrão de abertura, use essa
categoria e registre “mais do que um”.
4. Amplitude do movimento de abertura mandibular: se o paciente estiver usando
uma dentadura ou uma prótese parcial removível, e ela estiver frouxa, comprimaa contra o rebordo em todas as medições.
a) Abertura mandibular indolor sem ajuda
I. Registrando a medição. Peça ao paciente para colocar a mandíbula em uma
posição confortável. “Coloque a sua boca em uma posição confortável”. Peça ao
paciente para abrir a boca o máximo possível (sem ajuda e sem que isso lhe
provoque dor). “Eu gostaria que você abrisse a boca o máximo possível sem que
166
sinta nenhuma dor”.
Coloque o bordo da régua milimetrada no bordo lábio-incisal do incisivo
central maxilar que estiver o mais verticalmente orientado e meça verticalmente até
o bordo lábio - incisal do incisivo mandibular oposto; registre esta medição. Indique
na ficha qual o incisivo maxilar que foi utilizado. Se o paciente não abrir pelo mínimo
- 30 mm, para ter certeza, repita a abertura. Se a segunda abertura ainda não
produzir uma abertura maior do que 30 mm, registre a medição.
b) Abertura mandibular máxima sem ajuda
I. Obtendo medição. Peça ao paciente para colocar a mandíbula em uma posição
confortável. Peça ao paciente, então, para abrir a boca o máximo possível,
mesmo que sinta dor. “Abra a boca o máximo que puder, mesmo que seja um
pouco desconfortável”. Coloque o bordo da régua milimetrada no bordo incisal do
incisivo maxilar que seja o mais verticalmente orientado, e meça verticalmente até
o bordo lábio-incisal do incisivo mandibular oposto; registre essa medição.
II. Dor. Pergunte ao paciente se ele sentiu dor na abertura máxima sem ajuda.
“Quando você abriu desta vez, você sentiu alguma dor?”. Registre se ele teve ou
não dor e qual a localização. A localização é marcada de duas maneiras: 1 - por
lado (esquerdo ou direito) e, 2 - se a dor foi ou não na articulação. Dois registros
são necessários com relação aos itens 4b e 4c para identificar a dor. Registre o
lado da dor como: “Nenhum” (0), “Direito” (1), “Esquerdo” (2), ou “Ambos” (3).
Também registre se a dor na articulação está “Presente” (1), ou “Ausente” (0).
Se o paciente não apresentar dor, faça um círculo em (9) em “Articular”. Se
ele/ela acusar pressão ou aperto, registre como “Nenhuma”.
c) Abertura mandibular máxima, com ajuda
I. Obtendo medição. Peça ao paciente para colocar a mandíbula em uma posição
confortável. “Coloque sua boca numa posição confortável”. Peça ao paciente para
abrir sua boca o máximo possível, mesmo que sinta dor. “Eu gostaria que você
abrisse a boca o máximo que puder, mesmo que seja um pouco desconfortável”.
Depois que o paciente abrir esse máximo, coloque o seu polegar nos incisivos
167
centrais maxilares dele, e cruze o seu dedo indicador até os incisivos centrais
mandibulares. A partir dessa posição, você obterá a alavanca necessária para
forçar o paciente a abrir a boca mais ainda. Use uma pressão moderada, sem
forçar demasiadamente a boca. “Eu estou tentando ver se eu posso forçar um
pouco mais a abertura da sua boca, mas eu irei parar se você levantar a mão”.
Meça verticalmente do bordo lábio-incisal do mesmo incisivo central maxilar,
como antes, até o bordo lábio incisal do incisivo mandibular; com a régua
milimetrada registre a medição.
II. Dor. Registre se o paciente sentiu dor ou não e a localização. “Você sentiu
alguma dor quando eu tentei abrir a sua boca mais um pouco com meus dedos?”.
Registre as localizações da dor da mesma maneira como foi feito para abertura
máxima mandibular sem ajuda. Se o paciente indicar apenas pressão ou tensão
registre como “Nenhuma”.
d) Trespasse vertical incisal
Peça ao paciente para que ele feche os dentes completamente. Com uma
caneta ou com a unha, marque a linha onde o bordo incisal do mesmo incisivo
central maxilar, usado antes para medições, sobrepassa o incisivo mandibular. Meça
a distância do bordo incisal mandibular até a linha marcada e registre a medição.
5. Sons articulares à palpação durante os movimentos mandibulares verticais.
Instruções gerais: O paciente deverá indicar a presença ou ausência de sons; se
presente, o examinador deverá registrar o tipo de som observado. Coloque o
dedo indicador esquerdo sobre a ATM direita do paciente e o dedo indicador
direito sobre a ATM esquerda (área pré-auricular). A polpa do dedo direito é
colocada anteriormente ao tragus da orelha. Peça ao paciente para que, bem
devagar, abra a boca tão amplamente quanto possível, mesmo que isso lhe cause
dor. Cada fechamento deve levar os dentes ao máximo de contato como na
intercuspidação máxima. Peça ao paciente: “Enquanto eu estiver com meus
dedos sobre as suas articulações eu gostaria que você abrisse lentamente a boca
até o máximo que puder e, então, fechasse, também lentamente, até que os seus
dentes estejam perfeitamente juntos”. Peça ao paciente para abrir e fechar três
(3) vezes. Registre o conjunto “ação/som” que a articulação produz em abertura
168
ou fechamento como detectado pela palpação e como definido a seguir.
a) Definição de sons
0= Nenhum
1 = Estalido (click): um som nítido, de duração breve e muito limitada com
um claro início e fim, que normalmente soa como um “click”. Faça um círculo neste
item, apenas se o estalido é reproduzido em dois de cada três movimentos de
abertura/fechamento.
2 = Crepitação áspera: um som que é contínuo, por um longo período durante o
movimento mandibular. Ele não é breve como um estalido ou click; o som pode fazer
ruídos contínuos que se sobrepõem. O som não é abafado; ele é um ruído de osso
raspando contra osso, ou como uma pedra esfregando contra outra pedra.
3 = Crepitação delicada: um delicado som de raspagem que é contínuo por
um longo período de movimento mandibular em abertura ou fechamento. Ele não é
breve como um click; o som pode produzir sons contínuos que se sobrepõem. Ele
pode ser comparado a uma raspagem ou fricção sobre uma superfície rugosa.
b) Registro dos sons de estalido (click)
Apesar de muitos dos seguintes tipos de sons não serem pertinentes aos
critérios diagnósticos específicos, é fornecida essa exaustiva lista de definições para
deixar claro quais características são necessárias para que determinados tipos de
sons possam ser enquadrados nos Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das
Disfunções Temporomandibulares, de forma a diferenciá-los de outros sons.
I. Estalido (click) reproduzível em abertura: se durante abertura e fechamento a partir
da máxima intercuspidação, um estalido (click) é notado em dois de cada três
movimentos de abertura, registre como positivo para estalido (click) em abertura.
II. Estalido (click) reproduzível em fechamento: um estalido (click) presente em dois
de cada três movimentos de fechamento mandibular.
III. Estalido (click) reproduzível recíproco: o som é determinado pela medição
169
milimetrada dos clicks de abertura e fechamento e a eliminação de ambos os clicks
quando o paciente abre e fecha a boca a partir de uma posição de protusão.
Com a régua milimetrada meça a distância inter-incisal na qual os primeiros
clicks de abertura e fechamento são ouvidos. Meça do nicho lábio-incisal do incisivo
central maxilar identificado em 4, até o nicho lábio-incisal do incisivo mandibular
oposto. Se o click cessa e assim não é mensurável, deixe os registros não
preenchidos (análise do computador indicará que não há um click recíproco; mesmo
que um click tivesse estado presente, ele não continua mais presente). Avalie a
eliminação do clicks em abertura protrusiva pedindo ao paciente inicialmente para
fazer protrusão máxima. A seguir peça ao paciente para que abra e feche a boca a
partir da posição protruída da mandíbula. O click de abertura e fechamento,
normalmente será eliminado. Faça um círculo em “Sim” (1) se o click pode ser
eliminado se a mandíbula é aberta e fechada em uma posição protruída ou apenas
mais anterior da mandíbula. Se o click não é eliminado, faça um círculo em “Não”
(0). Se o paciente não apresenta nenhum click reproduzível nem em abertura, nem
em fechamento, faça um círculo em “NA” (9).
IV Estalido (click) não reproduzível: não marque nada. Um click não reproduzível
está presente se o som só for demonstrado periodicamente durante a abertura e o
fechamento; ele não pode ser reproduzido no mínimo em dois de cada três
movimentos mandibulares completos. Mais de um som pode ser marcado com
um (1) círculo no conjunto para Abertura (a), Fechamento (b) e Nenhum (0) é
marcado com círculo, nenhuma outra resposta pode ser marcada.
6. Movimentos Mandibulares Excursivos:
a) Excursão Lateral Direita
I. Obtendo a medição. Peça ao paciente para abrir levemente a boca e mover a
mandíbula o máximo possível para a direita, mesmo que seja desconfortável.
Se necessário, repita o movimento. Ex.: “Mova a sua mandíbula o máximo
possível para a direita, mesmo que seja desconfortável, e mova-a de volta para sua
posição normal. Mova a sua mandíbula de novo para a direita”. Com os dentes
levemente separados, use uma régua milimetrada para medir a distância entre o
170
nicho lábio incisal entre os incisivos centrais maxilares e o nicho lábio incisal entre
os incisivos mandibulares, registre esta medição.
II. Dor. Pergunte ao paciente se sentiu dor. Registre se o paciente sentiu ou não dor e,
em caso afirmativo, qual a localização. A localização é registrada de duas maneiras:
quanto ao lado, direito ou esquerdo e, especificamente se a dor é ou não localizada
na articulação. Duas modalidades são necessárias para os itens 6a, 6b. e 6c, para
avaliar a dor: registre o lado da dor como “Nenhum” (0), “Direito” (1), “Esquerdo” (2),
ou “Ambos” (3). Também registre se uma dor na articulação estiver “Presente” (1),
ou “Ausente” (0). Se o paciente não tiver dor, faça um círculo em “NA” (9) “Você
sente alguma dor quando move para o lado?”. Se o paciente indica sentir apenas
pressão ou tensão, registre como “Nenhum” (0).
b) Excursão lateral esquerda
I. Obtendo a Medição. Peça ao paciente para mover a sua mandíbula tão longe
quanto possível, para o outro lado (esquerdo). “Eu gostaria agora que você
movesse a sua mandíbula, tanto quanto for possível, para o outro lado e a
trouxesse de volta à posição normal”. Registre esta medição da mesma maneira
como foi feito para a excursão à direita.
II. Dor. Pergunte ao paciente se ele/ela sentiu alguma dor. Registre se o paciente
sentiu ou não dor e, em caso positivo, a sua localização. “Você sentiu alguma dor
quando fez o movimento para o lado?” Registre as localizações da dor da mesma
maneira como foi feito na excursão lateral direita. Se o paciente relata sentir
apenas pressão ou tensão, registre como “Nenhum”.
c) Protrusão
I. Obtendo a medição: peça ao paciente para abrir levemente e protruir a
mandíbula. “Deslize a sua mandíbula para a sua frente tanto quanto puder,
mesmo que isso lhe cause algum desconforto”. Se o paciente tiver um
sobrepasse vertical muito grande, peça-lhe para abrir um pouco mais, de maneira
evitar a interferência dos incisivos superiores.
II. Dor: pergunte ao paciente se sentiu dor. Registre se o paciente sentiu ou não
171
dor, e sua eventual localização. “Você sentiu alguma dor quando moveu a sua
mandíbula para frente?”. Registre as localizações da dor da mesma maneira
como foi feito na excursão lateral direita. Se o paciente relata sentir apenas
pressão ou tensão, registre como “Nenhum”.
d) Desvio da linha mediana
Se os nichos interproximais incisais dos incisivos superiores e inferiores não
coincidirem verticalmente, determine a diferença horizontal entre os dois enquanto o
paciente estiver com os dentes ocluídos. Meça, em milímetros, quão longe o nicho
mandibular está do nicho maxilar e para que lado do indivíduo o nicho mandibular
está deslocado. Se o desvio da linha mediana for menor do que 1 mm. ou não
houver desvio, registre “00”.
7. Sons articulares perceptíveis pela palpação nas excursões laterais e na protrusão.
Solicite ao paciente para mover a mandíbula para a direita, para a esquerda e
protruí-la (veja item 6):
a) Definição de sons (Revise item 5);
b) Registro dos sons de estalidos (clicks);
I. Estalido reproduzível em laterotrusão ou protrusão. Ocorre quando a Articulação
temporomandibular apresenta um estalido em dois de cada três movimentos de
lateralidade ou protrusão.
II. Estalido não-reproduzível em laterotrusão e protrusão. Um estalido não
reproduzível
está
presente
quando
esse
estalido
só
é
demonstrado
periodicamente durante movimentos de lateralidade ou de protrusão, mas não
pode ser reproduzido, no mínimo, em dois de cada três movimentos. Não registre.
c) Instruções gerais para a palpação de músculos e articulações quanto à sua
sensibilidade à dor:
1. Examinar os músculos e as articulações quanto à presença de sensibilidade à dor
requer que você pressione um lugar específico usando a ponta dos dedos
indicador e médio ou somente a polpa do dedo indicador, e utilize uma pressão
172
padronizada, conforme descrito a seguir: as palpações serão feitas com uma
pressão de 2 libras ( 900 gramas ) para os músculos extra- orais e com uma
pressão de 1 libra (450 gramas) nas articulações e músculos intra-orais. Palpe os
músculos enquanto usa a outra mão como um apoio para estabilizar a cabeça. A
mandíbula do paciente deve estar em uma posição de repouso, sem contato entre
os dentes. Palpe enquanto os músculos estão em uma condição passiva.
Quando necessário, faça com que o paciente levemente morda e relaxe, para
identificar e assegurar o local de palpação correto no músculo “Eu vou fazer pressão
em alguns músculos. Eu gostaria que você fechasse seus dentes com uma leve
pressão e depois os afastasse apenas levemente para que não se tocassem”.
Primeiro encontre o local da palpação utilizando os pontos de referência descritos e,
então, pressione. Em razão da existência de variação do local de máxima
sensibilidade de paciente para paciente, é importante pressionar em múltiplas áreas
na região especificada para determinar se a sensibilidade existe. Antes de iniciar a
palpação, diga: “Na próxima parte do exame, gostaria que você registrasse se sente
dor ou sente pressão quando eu apalpo ou pressiono algumas partes de sua face e
cabeça”. Peça ao paciente que identifique se a palpação machuca (é dolorida) ou se
ele apenas sente pressão. Se for uma sensação de machucadura, pergunte ao
paciente se a dor é fraca, moderada ou severa. Registre qualquer resposta evasiva
ou duvidosa, ou o relato apenas de pressão, como “Sem Dor” (0).
2. Descrição de locais específicos dos músculos extra-orais (900 gramas de pressão
digital):
a) Temporal posterior
Palpe as fibras posteriores de trás das orelhas até diretamente acima das
orelhas. Peça ao paciente para apertar e afastar os dentes para ajudar a
identificação do músculo. Caminhe com os dedos em direção à face do paciente
(medialmente) até o bordo anterior da orelha.
b) Temporal medial
Palpe as fibras na depressão cerca de 2 cm lateral ao bordo lateral da
sobrancelha.
173
c) Temporal anterior
Palpe as fibras sobre a fossa infratemporal, logo acima do processo
zigomático. Peça ao paciente para apertar e afastar os dentes para ajudar a
identificação do músculo.
d) Masseter (origem)
Peça ao paciente para inicialmente apertar e afastar os dentes e observe o
masseter para localização. Palpe a origem do músculo, começando na área 1 cm à
frente da ATM e imediatamente inferior ao arco zigomático, e palpe anteriormente
até o bordo do músculo.
e) Masseter (corpo)
Comece logo abaixo do processo zigomático, no bordo anterior do músculo.
Palpe daí para baixo e para trás até o ângulo da mandíbula, abrangendo uma área
com uma superfície de, aproximadamente, dois dedos de largura.
f) Masseter (inserção)
Palpe a área de 1 cm superior e anterior ao ângulo da mandíbula. Região
posterior da mandíbula (estilohióideo/digástrico posterior).
g) Peça ao paciente para inclinar a cabeça para trás um pouco
Localize a área entre a inserção do esternocleidomastoideo e o bordo
posterior da mandíbula. Posicione o seu dedo de maneira que ele se dirija para
medial e para cima (e não na mandíbula). Palpe a área imediatamente medial e
posterior ao ângulo da mandíbula.
174
h) Região submandibular (pterigóideo medial/supra-hióideo/digástrico
anterior)
Encontre o lugar, sob a mandíbula, em um ponto 2 cm anterior ao ângulo da
mesma. Palpe superiormente, empurrando contra a mandíbula. Se o paciente
acusar uma dor forte nessa área, tente determinar se o paciente está relatando uma
dor muscular ou nodular. Se forem nódulos, indique no formulário de exame.
3. Descrição de locais específicos da palpação muscular (450 gramas de Pressão
diagnóstica):
a) Pólo lateral
Coloque seu dedo indicador logo à frente do tragus da orelha, e sobre a ATM
do paciente. Peça ao paciente para abrir levemente a boca, até que você sinta o
pólo lateral do côndilo trasladar para a frente. Use 450 gramas de pressão no lado
que está sendo palpado e suporte a cabeça com a mão oposta.
b) Zona retro-discal
Esta zona pode ser palpada pelo conduto auditivo externo. Coloque a ponta
de seu dedo mínimo direito no meato externo esquerdo do paciente e a ponta de seu
dedo mínimo esquerdo no meato externo do ouvido direito dele. Aponte as pontas
dos dedos em direção ao examinador e peça ao paciente para levemente abrir a
boca (ou em abertura ampla, se necessário) de modo a ficar seguro que o
movimento da articulação é sentido pelas pontas dos dedos. Realize uma firme
pressão no lado direito e depois no lado esquerdo, enquanto os dentes do paciente
estão completamente ocluídos (troque as luvas de exame).
4. Descrição dos locais específicos de palpação intra-oral (450 gramas de pressão
digital).
Explique ao paciente que agora você estará palpando a parte interna da boca.
“Agora eu vou palpar alguns pontos dentro de sua boca. Enquanto eu faço essa
palpação eu gostaria que você mantivesse sua mandíbula em uma posição de
relaxamento”.
175
a) Área do pterigóideo lateral
Antes de palpar, esteja seguro de que a unha do dedo indicador esteja bem
cortada para evitar falsos positivos. Peça ao paciente que abra a boca e mova a
mandíbula para o lado que está sendo examinado. “Mova a sua mandíbula para o
lado desta mão”. Coloque o dedo indicador no lado lateral do rebordo alveolar acima
dos molares maxilares direitos. Mova o dedo distalmente, para cima e para medial
para palpar. Se o dedo indicador for muito grosso, o que é comum, use o dedo
mínimo (5º dedo).
b) Tendão do temporal
Após terminar a palpação do pterigóideo lateral, rote seu dedo indicador
lateralmente, próximo ao processo coronóide, peça ao paciente para abrir a boca
levemente e mova o seu dedo indicador para cima, em toda a extensão do bordo
anterior do processo coronóide. Se estiver difícil de determinar, em alguns
pacientes, se eles estão sentindo dor no pterigóideo lateral ou no tendão do
temporal, rote e palpe, com o dedo indicador, medialmente e depois lateralmente. Se
ainda estiver difícil de determinar, o mais comum é o pterigóideo lateral ser o mais
dolorido dos dois.
176
ANEXO B - Questionário
Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Desordens
Temporomandibulares RDC/DTM
Editado por
Francisco J. Pereira Jr. - DDS, MS, PhD
Colaboradores
Kimberly H. Huggins - RDH, BS
Samuel F. Dworkin - DDS, PhD
Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders
Edited by: Samuel F. Dworkin, DDS,PhD and Linda LeResche,ScD
HISTÓRIA - QUESTIONÁRIO
Favor ler cada pergunta e responder de acordo. Para cada pergunta abaixo,
circule somente uma resposta. 1. 2. 3.
1. Você diria que a sua saúde em geral é excelente, muito boa, boa, razoável, ou
precária?
Excelente
1
Muito boa
2
Boa
3
Razoável
4
Precária
5
2. Você diria que
ou precária?
Excelente
Muito boa
Boa
Razoável
Precária
a sua saúde oral em geral é excelente, muito boa, boa, razoável,
1
2
3
4
5
3. Você já teve dor na face, nos maxilares, têmpora, na frente do ouvido, ou no
ouvido no mês passado?
Não 0
Sim 1
[Em caso de Não ter tido dor no mês passado, PULE para a pergunta 14]
Se a sua resposta foi Sim,
177
4.a. Há quantos anos atrás a sua dor facial começou pela primeira vez? _ __ anos
[Se há um ano atrás ou mais, PULE para a pergunta 5]
[Se há menos de um anos atrás, marque 00]
4.b. Há quantos meses atrás a sua dor facial começou pela primeira vez?
meses:_____
5. A sua dor facial é persistente, recorrente, ou foi um problema que ocorreu somente
uma vez?
Persistente 1
Recorrente 2
Uma vez
3
6. Você alguma vez já foi a um médico, dentista, quiroprático ou outro profissional de
saúde devido a dor facial?
Não
1
Sim, nos últimos seis meses
2
Sim, há mais de seis meses atrás
3
7. Como você classificaria a sua dor facial em uma escala de 0 a 10 no presente
momento, isto é exatamente agora, onde 0 é “sem dor” e 10 é a “pior dor
possível”?
Sem dor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A pior dor possível
8. Nos últimos seis meses, qual foi a intensidade da sua pior dor, classificada pela
escala de 0 a 10, onde 0 é “sem dor” e 10 é a “pior dor possível” ?
Sem dor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A pior dor possível
9. Nos últimos seis meses, em média, qual foi a intensidade da sua dor, classificada
pela escala de 0 a 10, onde 0 é “sem dor” e 10 é a “pior dor possível”? [Isto é, sua
dor usual nas horas que você estava sentindo dor].
Sem dor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A pior dor possível
10. Aproximadamente quantos dias nos últimos 6 meses você esteve afastado de
suas atividades usuais (trabalho, escola, serviço doméstico) devido a dor facial?
___ dias
11. Nos últimos 6 meses, o quanto esta dor facial interferiu com suas atividades
diárias de acordo com uma escala de 0 a 10, onde 0 é “nenhuma interferência” e
10 é “incapaz de realizar qualquer atividade”?
Nenhuma interferência 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Incapaz de realizar qualquer
atividade
178
12. Nos últimos 6 meses, o quanto esta dor facial alterou a sua capacidade de
participar de atividades recreativas, sociais e familiares onde 0 é “nenhuma
alteração” e 10 é “alteração extrema”?
Nenhuma alteração
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Alteração extrema
13. Nos últimos 6 meses, o quanto esta dor facial alterou a sua capacidade de
trabalhar (incluindo serviços domésticos) onde 0 é “nenhuma alteração” e 10 é
“alteração extrema”?
Nenhuma alteração
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Alteração extrema
14.a. Você alguma vez teve travamento articular de forma que não foi possível abrir
a boca por todo o trajeto?
Não 0
Sim 1
[se nunca apresentou este tipo de problema, PULE para a pergunta 15]
Se a sua resposta foi Sim,
14.b. Esta limitação de abertura mandibular foi severa a ponto de interferir com a
sua capacidade de mastigar?
Não 0
Sim 1
15.a. Os seus maxilares estalam quando você abre ou fecha a boca ou quando
você mastiga?
Não 0
Sim 1
15.b. Os seus maxilares crepitam quando você abre e fecha ou quando você
mastiga?
Não 0
Sim 1
15.c. Alguém lhe disse, ou você nota, se você range os seus dentes ou aperta os
seus maxilares quando dorme a noite?
Não 0
Sim 1
15.d. Durante o dia, você range os seus dentes ou aperta os seus maxilares?
Não 0
Sim 1
15.e. Você sente dor ou rigidez nos seus maxilares quando acorda de manhã?
Não 0
Sim 1
15.f. Você apresenta ruídos ou zumbidos nos seus ouvidos?
Não 0
179
Sim 1
15.g. Você sente a sua mordida desconfortável ou incomum?
Não 0
Sim 1
16.a. Você tem artrite reumatóide, lúpus, ou qualquer outra doença artrítica
sistêmica?
Não 0
Sim 1
16.b. Você conhece alguém na sua família que tenha qualquer uma destas
doenças?
Não 0
Sim 1
16.c. Você já apresentou ou apresenta inchaço ou dor em qualquer das
articulações que não sejam as articulações perto dos seus ouvidos (ATM)?
Não 0
Sim 1
[em caso de Não ter tido inchaço ou dor nas articulações, PULE para a
pergunta 17.a.]
Se a sua resposta foi Sim,
16.d. É uma dor persistente que você vem tendo por pelo menos um ano?
Não 0
Sim 1
17.a. Você teve alguma injúria recente contra sua face ou seus maxilares?
Não 0
Sim 1
[em caso de Não ter tido injúria, pule para a pergunta 18]
Se sua resposta foi Sim,
17.b. Você teve dor nos maxilares antes da injúria ?
Não 0
Sim 1
18. Durante os últimos 6 meses você teve dor de cabeça ou enxaquecas?
Não
0
Sim
1
19. Que atividades o seu problema atual dos maxilares impedem ou limitam?
a. Mastigar
Não 0
Sim 1
b. Beber
Não 0
180
Sim 1
c. Exercitar-se
Não 0
Sim 1
d. Comer alimentos duros
Não 0
Sim 1
e. Comer alimentos moles
Não 0
Sim 1
f. Sorrir/gargalhar
Não 0
Sim 1
g. Atividade sexual
Não 0
Sim 1
h. Limpar os dentes ou a face
Não 0
Sim 1
i. Bocejar
Não 0
Sim 1
j. Engolir
Não 0
Sim 1
k. Conversar
Não 0
Sim 1
l. Manter a sua aparência facial usual
Não 0
Sim 1
20. No último mês, o quanto você tem estado angustiado por:
a. Dores de cabeça
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
181
b. Perda de interesse ou prazer sexual
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
c. Fraqueza ou tontura
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
d. Dores no coração ou peito
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
e. Sensação de falta de energia ou lerdeza
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
f. Pensamentos sobre morte ou relacionados ao ato de morrer
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
g. Falta de apetite
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
h. Chorar facilmente
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
i. Culpar a si mesmo pelas coisas
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
182
j. Dores na parte inferior das costas
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
k. Sentir-se só
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
l. Sentir-se triste
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
m. Preocupar-se muito com as coisas
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
n. Sentir nenhum interesse pelas coisas
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
o. Náusea ou distúrbio gástrico
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
p. Músculos doloridos
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
q. Dificuldade em adormecer
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
r. Dificuldade em respirar
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
s. Acessos calor / frio
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
183
t. Dormência ou formigamento em partes do corpo
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
u. Inchaço/protuberância na sua garganta
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
v. Sentir-se desanimado sobre o futuro
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
w. Sentir-se fraco em partes do corpo
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
x. Sensação de peso nos braços ou pernas
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
y. Pensamentos sobre acabar com a sua vida
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
z. Comer demais
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
aa. Acordar de madrugada
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
bb. Sono agitado ou perturbado
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
cc. Sensação de que tudo é um esforço/sacrifício
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
184
dd. Sentimentos de inutilidade
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
ee. Sensação de ser enganado ou iludido
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
ff. Sentimentos de culpa
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0
1
2
3
4
21. Como você classificaria os cuidados que tem tomado para com a sua saúde de
uma forma geral?
Excelente
Muito bom
Bom
Satisfatório
Insatisfatório
1
2
3
4
5
22. Como você classificaria os cuidados que tem tomado para com a sua saúde oral?
Excelente
Muito bom
Bom
Satisfatório
Insatisfatório
1
2
3
4
5
23. Quando você nasceu?
Dia ___ Mês ___ Ano ___
24. Sexo masculino ou feminino?
Masculino ----- 1
Feminino ------ 2
185
25. Qual dos grupos abaixo melhor representa a sua raça?
Aleútas, Esquimó ou Índio Americano
1
Asiático ou Insulano Pacífico
2
Negro
3
Branco
4
Outro _________________________ 5
(favor especificar)
26. Alguns destes grupos representa a sua origem nacional ou ancestralidade?
Porto Riquenho
Cubano
2
Mexicano
Mexicano Americano 4
Chicano
5
Outro Latino Americano
Outro Espanhol
Nenhum acima
1
3
6
7
8
27. Qual o seu grau de escolaridade mais alto ou último ano de escola que você
completou?
Nunca frequentou a escola/jardim de infância 00
Escola Primária
1234
Escola Ginasial
5678
Científico
9 10 11 12
Faculdade
13 14 15 16 17 18+
28a. Durante as últimas 2 semanas, você trabalhou no emprego ou negócio não
incluindo trabalho em casa (inclui trabalho não remunerado em
negócios/fazenda da família)?
Não 0
Sim 1
[Se a sua resposta foi Sim, pule para a pergunta 29]
Se a sua resposta foi Não,
28b. Embora você não tenha trabalhado nas duas últimas semanas, você tinha um
emprego ou negócio?
Não 0
Sim 1
[Se a sua resposta foi Sim, PULE para a pergunta 29]
Se a sua resposta foi Não,
186
28c. Você estava procurando emprego ou de dispensa, durante aquelas duas
semanas?
Sim, procurando emprego
1
Sim, de dispensa
2
Sim, ambos: de dispensa e procurando emprego
Não
4
3
29. Qual o seu estado civil?
Casado (a) - esposa (o) em casa 1
Casado (a) - esposa (o) fora de casa
Viúvo (a)
Divorciado (a)
Separado (a)
5
Nunca casei
6
2
3
4
30. Qual a sua foi a sua renda doméstica durante os últimos 12 meses?
R$ ___.____,__ (Reais, moeda brasileira)
Não preencher. Deverá ser preenchido pelo profissional
____ US$ 0 - US$ 14,999
____ US$ 15,000 - US$ 24,999
____ US$ 25,000 - US$ 34,999
____ US$ 35,000 - US$ 49,999
____ US$ 50,000 ou mais
31. Qual o seu CEP? _____ - ___
187
FORMULÁRIO DE EXAME
1. Você tem dor no lado direito da sua face, lado esquerdo ou ambos os lados?
Nenhum 0
Direito
1
Esquerdo 2
Ambos 3
2. Você poderia apontar as áreas aonde você sente dor?
Direito
Nenhuma
Articulação
Músculos
Ambos
0
1
2
3
Esquerdo
Nenhuma
Articulação
Músculos
Ambos
0
1
2
3
Examinador apalpa a área apontada pelo paciente, caso não esteja claro se é
dor muscular ou articular
3. Padrão de Abertura
Reto
Desvio lateral direito (não corrigido)
Desvio lateral direito corrigido (“S”)
Desvio lateral esquerdo (não corrigido)
Desvio lateral corrigido (“S”)
Outro
Tipo _____________________
(especifique)
0
1
2
3
4
5
4. Extensão de movimento vertical incisivos maxilares utilizados
11
21
a. Abertura sem auxílio sem dor __ __ mm
b. Abertura máxima sem auxílio __ __ mm
c. Abertura máxima com auxílio __ __ mm
d. Transpasse incisal vertical __ __ mm
Tabela abaixo: Para os itens “b” e “c” somente
DOR MUSCULAR
DOR ARTICULAR
nenhuma direito esquerdo ambos nenhuma direito esquerdo ambos
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
188
5. Ruídos articulares (palpação)
a. abertura
Direito Esquerdo
Nenhum
0
0
Estalido
1
1
Crepitação grosseira
2
2
Crepitação fina
3
3
Medida do estalido na abertura __ __ mm __ __ mm
b. Fechamento
Direito Esquerdo
Nenhum
0
0
Estalido
1
1
Crepitação grosseira
2
2
Crepitação fina
3
3
Medida do estalido na abertura __ __ mm __ __ mm
c. Estalido recíproco eliminado durante abertura protrusiva
Direito Esquerdo
0
0
1
1
8
8
Sim
Não
NA
6. Excursões
a. Excursão lateral direita __ __ mm
b. Excursão lateral esquerda __ __ mm
c. Protrusão __ __ mm
Tabela abaixo: Para os itens “a” , “b” e “c”
DOR MUSCULAR
DOR ARTICULAR
nenhuma direito esquerdo ambos nenhuma direito esquerdo ambos
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
d. Desvio de linha média __ __ mm
Direito
Esquerdo
NA
1
2
8
189
7. Ruídos articulares nas excursões
Ruídos direito
Nenhum
Excursão Direita
Excursão Esquerda
Protrusão
Estalido
Crepitação grosseira
0
0
0
1
1
1
2
2
2
Crepitação leve
3
3
3
Ruídos esquerdo
Nenhuma
Excursão Direita
Excursão Esquerda
Protrusão
Estalido
0
0
0
Crepitação grosseira
1
2
1
2
1
2
Crepitação leve
3
3
3
INSTRUÇÕES, ÍTENS 8-10
O examinador irá palpar (tocando) diferentes áreas da sua face, cabeça e
pescoço. Nós gostaríamos que você indicasse se você não sente dor ou apenas
sente pressão (0), ou dor (1-3). Por favor, classifique o quanto de dor você sente
para cada uma das palpações de acordo com a escala abaixo. Circule o número que
corresponde à quantidade de dor que você sente. Nós gostaríamos que você fizesse
uma classificação separada para as palpações direita e esquerda.
0 = Sem dor / somente pressão
1 = dor leve
2 = dor moderada
3 = dor severa 8.
8. Dor muscular extra-oral com palpação
a. Temporal (posterior)
“parte de trás da têmpora”
DIREITO
0123
ESQUERDO
0123
b. Temporal (médio)
“meio da têmpora”
0123
0123
c. Temporal (anterior)
“parte anterior da têmpora”
0123
0123
d. Masseter (superior)
“bochecha/abaixo do zigoma”
0123
0123
e. Masseter (médio)
“bochecha/lado da face”
0123
0123
190
f. Masseter (inferior)
“bochecha/linha da mandíbula”
0123
0123
g. Região mandibular posterior
(estilo-hióide/região posterior do digástrico)
“mandíbula/região da garganta”
0123
0123
h. Região submandibular
(pterigoide medial/supra-hióide/região
anterior do digástrico) “abaixo do queixo”
0123
0123
9. Dor articular com palpação
a. Pólo lateral
“por fora”
b. Ligamento posterior
“dentro do ouvido”
DIREITO
ESQUERDO
0123
0123
0123
0123
10. Dor muscular intra-oral com palpação
DIREITO
ESQUERDO
a. Área do pterigoide lateral
“atrás dos molares superiores”
0123
0123
b. Tendão do temporal
“tendão”
0123
0123
191
ANEXO C - Protocolo de Algorítimos
Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Desordens Temporomandibulares
AXIS II: PROTOCOLO DE PONTUAÇÃO PARA GRADUAÇÃO DE DOR CRÔNICA
ID#__________________
Data:----------/-------------/-------ALGUMA DOR RELATADA NO MÊS PASSADO? (Questionário de história, Questão 3)
Se NÃO, Graduação da dor Crônica (GDC)=0
Se SIM, Continuar
CARACTERÍSTICAS DE INTENSIDADE DA DOR (CID): (GDC) Escala, Questões 7, 8, e 9).
Calcular abaixo:
CID = ___________ + ____ _______ + __________ = ________ dividir por 3 = _______ x 10 =
(Questão #7.)
(Questão #8.)
(Questão #9.)
PONTOS DE INCAPACIDADE:
Dias de incapacidade: (GDC Escala, Questão 10)
Pontuação de incapacidade:
(GDCP Escala, Questões 11,12 and 13)
Número de dias incapacitados = ___________.
___________ + __________ + ___________ = ______
(Questão #10.)
(Questão #11.)
(Questão #12.)
(Questãn #13)
dividir por 3 = ______
x 10 = ______
0- 6
dias = 0 Pontos de incapacidade Pontuação de 0 - 29 = 0 Pontos de incapacidade
7-14
dias = 1 Pontos de incapacidade Pontuação de 30- 49 = 1 Pontos de incapacidade
15 - 30 dias = 2 Pontos de incapacidade Pontuação de 50- 69 = 2 Pontos de incapacidade
31+
dias = 3 Pontos de incapacidade Pontuação de 70+ = 3 Pontos de incapacidade
________________
+
_____________
(Pontos por dia de incapacidade)
=
(PONTOS DE INCAPACIDADE)
(Pontos por dia de incapacidade)
CLASSIFICAÇÃO DE GRADUAÇÃO DA DOR CRÔNICA:
Grau 0
Sem dor nos últimos 6 meses
Baixa Incapacidade
Grau I Baixa Intensidade Característica da intensidade da dor < 50, e menos do que 3 pontos de incapacidade
Grau II Alta Intesidade
Característica da intensidade da dor > 50, e menos do que 3 pontos de incapacidade
Alta Incapacidade
Grau III Limitação Moderada 3 a 4 Pontos de incapacidade, independente da característica de intensidade de dor
Grau IV Limitação Severa 5 a 6 Pontos de incapacidade, independente da característica de intensidade de dor
192
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA PESQUISA DAS
DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES
AXIS II: PONTUANDO OS ÌTENS DA ESCALA
1) Somar os ítens respondidos. Anote o “Total de ítens” abaixo na terceira coluna. Se o número total
de ítens for menor que o número mínimo indicado na primeira coluna a escala nao poderá ser
pontuada e deverá ser registrada como anulada.
2) Some os ítens respondidos para todos os ítens respondidos: Nem um pouco = 0; um pouco = 1;
Moderadamente = 2; muito = 3; Extremamente = 4. Anote a “Pontuação total” abaixo.
3)
Divida a pontuação obtida pelo número de itens respondidos.
Anote a “Pontuação da Escala” abaixo.
4) Utilize o guia abaixo para classificar o paciente em cada escala.
Número
mínimo
Pontuação
total
(20)
[dividido por]
Total
Itens
[igual]
=
÷
Depressão:
Ítens: b, e, h, i, k, l, m, n, v,
y, cc, dd, ee, f, g, q, z, aa, bb, ff
Sintomas físicos
não específicos (incluíndo
ítens de dor):
(12)
=
Ítens: a, c, d, j, o, p, r, s,
t, u, w, x
Sintomas físicos
não específicos (excluíndo
ítens de dor):
Ítens: c, r, s, t, u, w, x
(7)
÷
=
Pontuação
da escala
193
GRUPO I
NÃO
Q3 Dor em andamento?
SIM
E8 + E10
rt. lt.
total
# sítios musculares sensíveis ___+____= ____
3 + Totais de sítios
NÃO
E1 Dor em andamento no mesmo lado da
palpação?
SIM
Abertura sem dor
___+____=_____mm
E4a E4d
<40mm
> 40mm
Estiramento passivo
___- ___= ____mm
E4c E4a
< 5 mm
5 mm+
la
Dor miofascial
ib
Dor miofascial com
Limitação de abertura
Sem diagnóstico
I dx
194
GRUPO II - Articulação Direita
SEM CLICK NO MOVIMENTO VERTICAL
Click na abertura vertical
E5a click lado esquerdo na abertura?
E5b click lado esquerdo na abertura?
Click tanto em abertura
e fechamento
Q14b
Historia de limitação
significante na abertura?
NUNCA
Abert. Max sem auxílio
Click na abertura ou no
fechamento
____ + _____ = _____
E4b
E4d
MAX
---------------------------------------------------------------------
Passive Stretch
Medida do click Abert/Fech
_____ - ______ = ______
E4c
E4b
STR
____ - _____ = _____
E5a E5b
Diff.
rtmm rtmm
(abert) (fech)
Dif.
NÃO
> 5mm
MAX < 35mm
NÃO
E
ESTIRAMENTO < 4mm
Dif. < 5mm
E5c Click eliminado no movimento
protusivo?
E7
click Esq. Na excursão
NÂO
Dir or Esq ou Protrusão?
Max > 35mm E
ESTIRAMENTO > 4mm
ALGUMA OUTRA
COMBINAÇÃO
E6b
*(Corrigida) Excursão dir.
> 7mm?
E6b
SIM
* (Corrigida) Excursão dir.
< 7mm
SIM
SIM
NO
SIM
E3
Desvio Lateral esquerdo (não
corrigido)?
E5, E7 Sons articulares
esquerdo presente?
NÃO
NÂO
SIM
SIM
lla
Desl.Disco com redução lado
Esquerdo
llb
Desl.Disco sem redução lado
esquerdo com limitação de abertura
___________________
________________________
llc
Desl.Disco com redução lado
esquerdo sem limitação de abertura
________________________
*Quantidade de desvio da linha média ___ ___
6
d
Se linha média = “00” continue o preenchimentodos algorítimos/diagramas acima
Se a linha média = “01” ou mais:
Para desvio da linha média a direita
Para desvio da linha média a esquerda
Excursão esquerda =
Excursão esquerda =
_____+______= corrigida
_____ - _____= corrigida
6b
6d
6b
6d
l
Sem diagnóstico
No grupo II ATM Direita
____________________
195
GRUPO II - Articulação Esquerda
Click na abertura vertical
E5a click lado esquerdo na abertura?
E5b click lado esquerdo na abertura?
Click tanto em abertura
e fechamento
Q14b
Historia de limitação
significante na abertura?
SEM CLICK NO MOVIMENTO VERTICAL
NUNCA
Abert. Max sem auxílio
Click na abertura ou no
fechamento
____ + _____ = _____
E4b E4d
MAX
---------------------------------------------------------------------
Passive Stretch
Medida do click Abert/Fech
_____ - ______ = ______
E4c
E4b
STR
____ - _____ = _____
E5a E5b
Diff.
rtmm rtmm
(abert) (fech)
Dif.
> 5mm
MAX < 35mm
NÃO
E
ESTIRAMENTO < 4mm
Dif. < 5mm
E5c Click eliminado no movimento
protusivo?
E7
click Esq. Na excursão
NÂO
Dir or Esq ou Protrusão?
NÃO
Max > 35mm E
ESTIRAMENTO > 4mm
ALGUMA OUTRA
COMBINAÇÃO
E6b
*(Corrigida) Excursão dir.
> 7mm?
E6b
SIM
* (Corrigida) Excursão dir.
< 7mm
SIM
SIM
NO
SIM
E3
Desvio Lateral esquerdo (não
corrigido)?
E5, E7 Sons articulares
esquerdo presente?
NÃO
NÂO
SIM
SIM
lla
Desl.Disco com redução lado
Esquerdo
__________ ___________
_
llb
Desl.Disco sem redução lado
esquerdo com limitação de abertura
________________________
llc
Desl.Disco com redução lado
esquerdo sem limitação de abertura
________________________
*Quantidade de desvio da linha média ___ ___
6
d
Se linha média = “00” continue o preenchimentodos algorítimos/diagramas acima
Se a linha média = “01” ou mais:
Para desvio da linha média a direita
Para desvio da linha média a esquerda
Excursão esquerda =
Excursão esquerda =
_____+______= corrigida
_____ - _____= corrigida
6b
6d
6b
6d
l
Sem diagnóstico
No grupo II ATM Direita
____________________
196
Grupo III: Articulação Esquerda
Dor a Palpação:
E9a, E9b dor a palpação na ATM esquerda
Relato de dor:
E2
dor em andamento ATM esquerda?
OU
E4b, E4c
Dor a ATM esquerda na abertura?
OU
E6a, E6b
Dor a ATM esquerda na excursão?
TANTO Dor a palpação
NEM Dor a palpação
OU dor a
palpação
NEM
OU
Relato de dor
Relato de dor, mas não
E
Relato de dor
ambos
E5a, b; 7a, b, c.
E5a, b; 7a, b, c.
Alguma crepitação grosseira na ATM
Alguma crepitação grosseira na
esquerda durante qualquer movimento?
ATM esquerda durante
qualquer movimento?
NÃO
NÃO
IIIa.
Artralgia esquerda
____________
___________
SIM
SIM
IlIb. Osteoartrite esquerda
____________
____________
197
GRUPO III - Articulação Direita
Dor a Palpação:
E9a, E9b dor a palpação na ATM direita
Relato de dor:
E2
dor em andamento ATM direita?
OU
E4b, E4c
Dor a ATM direita na abertura?
OU
E6a, E6b
Dor a ATM direita na excursão?
TANTO Dor a palpação
palpação
E
Relato de dor
ambos
NEM Dor a palpação
NEM
Relato de dor
OU
Relato de dor, mas não
E5a, b; 7a, b, c.
E5a, b; 7a, b, c.
Alguma crepitação grosseira na ATM
Alguma crepitação grosseira na
direita durante qualquer movimento?
ATM direita durante qualquer
movimento?
NÃO
IIIa.
Artralgia direita
____________
____________
SIM
IlIb. Osteoartrite
direita
____________
OU dor a
NÃO
SIM
IlIc. Osteoartrose
direita
____________
Sem diagnóstico para o
grupo III
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